Diabetes mellitus bij ouderen: protocol en praktijk

Jaap Krulder, klinisch geriater

3 november 2010

verantwoording

• Vergoedingen ontvangen voor adviseurschap resp. voordrachten van

• Janssen-Cilag

• Novartis

• Lundbeck

• Servier

Take home messages

• Overbehandelen is erger dan onderbehandelen, met name op de korte termijn (hypo’s!)

• Cardiovasculair risico groter dan bij jongeren (macrovasculaire complicaties bij bijkomende hypertensie)

epidemiologie

• Levensverwachting bij geboorte:– m 78,3 jr; v 82,3 jr

m v– Op 80j lft 7,3 9– Op 85j lft 5,1 6,3 – Op 90j lft 3,6 4,3– Op 95j lft 2,6 2,9

Prevalentie DM

• Bij 75-plussers:

• Mannen 17,4%

• Vrouwen 18,2%

• DM2 10x vaker dan DM1 bij vrouwen, 30x vaker bij mannen

regionale verschillen prevalentie

0

10

20

30

40

50

60

Men Women

Per

cen

t

Total Non-Hispanic WhiteNon-Hispanic Black Hispanic

Narayan et al, JAMA, 2003

Estimated lifetime risk of developing diabetes for individuals born in the United States in 2000

behandeldoelen

• Als bij jonger volwassenen

• Maar…

• Hyperglycemie beter getolereerd, maar leidt tot uitdroging, vermindert visus, cognitie

• Hypoglycemie valrisico, neurologische en cardiovasculaire complicaties

• Streef HbA1c < 64 mmol/mol (8%) (Accord trial)

behandeldoelen

• Absoluut risico op micro/macrovasculaire complicaties groter

• Meer comorbiditeit

• Meer polyfarmacie

• Meer (I)ADL beperkingen, en afhankelijk van mantelzorg, thuiszorg, verpleging

• Ander eetgedrag, minder mobiliteit

medicatie

• SU derivaten

• Metformine

• Thiozalidinedionen

• Meglitiniden

• Acarbose

• Incretine mimetica

• DPP-4 remmers

• Insuline

werkingsmechanismen

SU derivaten

• Stimuleren insuline secretie

• Kunnen hypo’s veroorzaken; cave langwerkend zoals glibenclamide, glimepiride, gliclazide slow release

• “gouwe ouwen”

metformine

• Remt glucoseproductie in lever en perifere glucose verbruik

• Geen kans op hypo’s

• Gastro-intestinale bijwerkingen

• Nierfunctiecontrole, cave nsaids, contrast

• Lactaatacidose bij ziekte

thiazolidinedionen

• Verhogen insuline gevoelighied

• rosiglitazon cardiale bijwerkingen (infarct, hartfalen)

• Klasse effect?

• duur

meglitiniden

• Stimuleren insuline secretie, werken kort

• Risico hypoglycemie

• Contra indicatie nierf stn

• Veel hypo’s gerapporteerd in studie Berger (1998): tot 36%

acarbose

• Vertraagt splitsing complexe koolhydraten in darm

• Geen risico hypo

• Flatulentie, diarree

Incretine mimetica, DPP-4 remmers

• Byetta (sc), Januvia (po)

• Weinig gegevens bij ouderen

• Verhogen insuline secretie, verlagen glucagon secretie

• Werken alleen “als het nodig is”

insuline

• Indien mogelijk 1dd langwerkend,

• Of 2dd mengvorm

• Samen met metformine, SU derivaat

Behandeladvies UK

• Dieet, lichaamsbeweging• Bij nuchter bloedsuiker• >16,7 insuline (+/- metformine)• >11,1 +adipeus: metformine, anders SU/insuline• >7,8 +adipeus: metformine anders acarbose,

SU, meglitinide• <7,8 PP>10: acarbose of meglitinide

• Diabetes in old age, Sinclair et al, 2001

Behandeladvies NL

• Start low, go slow• Tolbutamide 1-2x500, max 2000mg• Gliclazide 1x80, max 3x80mg • Glibenclamide 1x2,5mg, max 15mg• Metformine 2x500, max 2x850mg• Acarbose 3x50, max 3x200mg• Insuline langwerkend, als >20E, 2dd meng

• Geriatrie formularium, Jansen et al, 2007

Behandeladvies UpToDate

• HbA1c <8.0• Vermijd hypo’s• Metformine 1e keus, bij contraindicatie

kortwerkend SU als glipizide• Alternatief repaglinide• Denk aan slechte compliance door bijv

cognitieve stoornis of bijwerking bij uitblijven effect

• UpToDate, McCulloch et al, 2010

Protocol diabeteszorg V&V

• Algemene adviezen dieet, controles, streefwaarden, voetcontrole, fundus screening max 1x/2j

• Beleid bij hypo, hyperglycemie• Nuchter 5-8 mmol/l, PP 5-12 mmol/l• Voorkeurmiddelen tolbutamide, gliclazide,

metformine• Statines >80j niet standaard starten, wel

doorgaan of start bij CV incident

• Diabeteszorg hoogbejaarden, Verhoeven et al, 2009

Risico’s hyperglycemie

• “Acuut”: uitdroging, uwi, visusklachten (vallen), wondgenezing

• “chronisch”: micro- en macrovasculaire complicaties, neuropathie, ook autonoom met orthostase, mictieproblemen, gewichtsverlies

Risico’s hypoglycemie

• Bewustzijnsverlies, vallen, coma, CVA

• Hypo tgv (vooral) glibenclamide kan ook na glucose toediening lang aanhouden!

• Val: 1% kans op heupfractuur

• Val 7% dementen heup#

• 25-30% overlijdt < 1 jr na heupfractuur

• 70% dementen overlijdt < 1j na heup#

Samenvattend

• DM 2 komt veel voor bij bejaarden

• Vaak comorbide aandoeningen

• Lange termijn complicaties minder belangrijk

• Hoger CV risico, met name bij hypertensie

• Acute effecten hyper- veel minder schadelijk dan hypoglycemie

• Streef naar glucose 5-15, HbA1c < 64