27-3-2015

1

Prof dr Jacques Vanobbergen

Mondzorg in de palliatieve fase

25 maart 2015

Iedere persoon, hoe kwetsbaar ook, heeft recht-

baat op een goed uitgewerkt mondzorgplan

(≠ behandelplan)

• Het belang van de patiënt is de

eerste prioriteit. Kwaliteit van

leven, infectie- en pijnbestrijding

zijn belangrijke aspecten

• Respect voor de autonomie,

zover als mogelijk.

• Goede mondgezondheid heeft

positieve effecten op

gezondheid, waardigheid, self-

esteem en sociale interactie.

Inhoud

• Casus

• Situatieschets mondgezondheid palliatieve

patiënt

• Evidence relatie mondgezondheid – algemene

gezondheid

• Mondzorgplan

JVO - 27 maart 2015 3

27-3-2015

2

HIS, 2015

Vlaanderen – tandeloosheid per leeftijd

JV

O - 2

7 m

aart 2

01

5

5

Com

mu

nity

Den

tistry

Tandeloosheid

87%

LO HM LM HO

13%

11%

6%

1%

Dataregistratiesysteem – mondgezondheid

Belgische bevolking, juni 2011

Status mondgezondheid

• Cariës

• Parodontitis – gingivitis

• Mucositis – stomatitis

• Osteoradionecrose

• Candidiasis

• Halitosis

• Xerostomie

• Smaakveranderingen

27-3-2015

3

Status mondgezondheid

Michael Wiseman, 2000

Impact van

• Ziekte

• Behandeling

van ziekte

mondgezondheid

Radiatie cariës

Roeland De Moor, 2011

27-3-2015

4

Gingivitis - parodontitis

Gingivitis - parodontitis

Risicofactoren voor cariës (paro)

• Lage speeksel secretie (medicatie – xerostomie)

• Grote restauraties

• Recessie van de gingiva (blootliggende

wortelvlakken)

• Hoge plaques scores (mondhygiëne)

• Cognitieve en motorische beperkingen (zorggraad)

• Gebrek aan goede mondhygiëne – wegvallen

zelfzorg

• Gebrek aan professionele zorg

De Visschere & Vanobbergen, 2012

27-3-2015

5

Mucositis – gingivitis

Mucositis – gingivitis

Standaard dosis chemo 15 tot 40%

Hogere dosis 76 tot 100%

Radiotherapie hoofd nek 100%

Radiotherapie GI tractus 100%

• Veel voorkomend bij radiotherapie en

chemotherapie (5-fluorouracil – methotrexaat)

patiënten

• Aantasting van cellen met een hoog mitotisch

vermogen

Xerostomie

• Veel voorkomend bij palliatieve patiënten

• Oorzaak is bijna steeds medicatiegebruik en/of

radiotherapie van hoofd- en halsstreek

• Verhoogde kans op cariës, drukpunten onder

prothese, hechting prothese, …

• Problemen bij slikken, kauwen, spreken, …

27-3-2015

6

Xerostomie

• Veel voorkomend bij palliatieve patiënten

• Oorzaak is bijna steeds medicatiegebruik en/of

radiotherapie van hoofd- en halsstreek

• Verhoogde kans op cariës, drukpunten onder

prothese, hechting prothese, …

• Problemen bij slikken, kauwen, spreken, …

Oorzaken:

Medicamenteus:

anticholinergica (atropine,

buscopan)

antihypertensiva (captopril)

diuretica (furosemide/Lasix)

antidepressiva (fluoxetine-

Prozac)

antianxiolitica (diazepam)

anti-parkinson medicatie

antiemetica, …

Candidiasis

• Prevalentie bij palliatieve patiënten 70% tot 85%

• Pseudomembraneus (afveegbaar), erythemateus,

soms hyperplastisch

• Verhoogde kans bij dragers van uitneembare

gebitsprothese

Risico: dysfunctie speekselklier

antibiotica - corticosteroïden

slechte mondhygiëne

immunosuppressiva

diabetes

Candidiasis

• Prevalentie bij palliatieve patiënten 70% tot 85%

• Pseudomembraneus (afveegbaar), erythemateus,

soms hyperplastisch.

27-3-2015

7

Candidiasis

• Prevalentie bij palliatieve patiënten 70% tot 85%

• Pseudomembraneus (afveegbaar), erythemateus,

soms hyperplastisch.

• Branderig gevoel.

Candidiasis

• Aandacht voor de gebitsprothese

• Aandacht voor uitbreiding naar cheilitis angularis

Osteoradionecrose

• Aandachtspunt voor patiënten onder bisfosfonaten

• Aandacht voor radiotherapie hoofd en hals

27-3-2015

8

Osteoradionecrose

• Aandachtspunt voor patiënten onder bisfosfonaten

• Aandacht voor radiotherapie hoofd en hals

• Indicatie:

• IV: botmetastasen, hypocalcemie, ziekte van Paget

• Per os: Osteoporose, ziekte van Paget

• Risico:

• IV > per os (20 maal groter)

• Zoledronaat (Zometa) > Pamidronaat (Aredia) > Alendronaat

(Fosamax)

• Duur: > 3 (volgens anderen 5) jaar per os. Bij minder lang is het risico

zeer laag

• Risico stijgt wanneer combinatie met steroïden (Prednisone ,

corticosteroïden)

Osteoradionecrose

• Aandachtspunt voor patiënten onder bisfosfonaten

• Aandacht voor radiotherapie hoofd en hals

• Bestralingsdosis van minstens 50 Gy in combinatie met trauma :

• (vb. extractie – drukplaatsen door een prothese – maar ook spontaan!)

• Risicofactoren:

• slechte mondhygiëne,

• slechte algemene toestand,

• alcoholconsumptie en roken.

Inhoud

JVO - 27 maart 2015 24

Startmoment & stralingsdosis

27-3-2015

9

Halitosis – smaak – nausea - dysfagie

• Halitosis: tongbeslag – paro

• Smaakveranderingen: 20-50%

van palliatieve zorg patiënten

met als belangrijke aspecten:

xerostomie, zink deficiëntie.

• Nausea en braken en impact op

mucositis, erosie, …

• Anti-emetica en neveneffecten

(xerostomie)

Inhoud

• Casus

• Situatieschets mondgezondheid palliatieve

patiënt

• Evidence relatie mondgezondheid – algemene

gezondheid

• Mondzorgplan

JVO - 27 maart 2015 26

De pathogene microbiota in de mond zijn zeer

divers, en zij kunnen doordringen tot in meerdere

systemen en daar inflammatie stimuleren.

27-3-2015

10

Evidence

Correlation Impact of oral treatment

ASVD ++ -

Pneumonia ++ +

Diabetes ++ ++

Malnutrition + -

Mondgezondheid en algemene gezondheid

Inhoud

• Casus

• Situatieschets mondgezondheid palliatieve

patiënt

• Evidence relatie mondgezondheid – algemene

gezondheid

• Mondzorgplan

JVO - 27 maart 2015 29

JVO - 27 maart 2015 30

• “Patient centered

care”

• Preventie

• Infectie en pijn

verwijderen

• Comfort, welzijn,

kwaliteit van leven

verhogen

• Team werk -

multidisciplinair

Sleutelwoorden

27-3-2015

11

• Mondzorg: materialen en producten

Basisadvies mondzorg

De natuurlijke tanden

Frequentie: driemaal per dag alle tandvlakken en éénmaal per dag de tussenvlakken. De frequentie dient per individu aangepast te worden in functie van het risicoprofiel

Tandenborstel: kleine borstelkop met nylonharen (hardheid: medium of zacht).

Tandzijde, ragers of interdentaalborsteltjes, tandenstokers: voor het reinigen van de tussenvlakken of tussenruimten

Tandpasta: minder dan 1 cm (de grootte van een erwt )

Poetstijd (ifv. het aantal resterende natuurlijke tanden): 1 tot 2 minuten met 1 tot 2 minuten extra voor het reinigen tussen de tanden.

Spoelen: na het poetsen wordt slechts éénmaal nagespoeld met een kleine hoeveelheid water.

Nuttige tips: borstel grondig spoelen na gebruik en met borstelkop naar boven bewaren

Tandenborstel

27-3-2015

12

Tandenborstel

Tandpasta

Fluoride bevatten

Aangename smaak

Therapeutisch

Plak en tandsteen bestrijdend

Niet irriterend

Tandzijde

1 keer per dag de tussenvlakken

27-3-2015

13

Interdentaalborstels (ragers)

Interdentaalborstels (ragers)

Tandenstokers

27-3-2015

14

Tandenstokers

Basisadvies mondzorg

De tong

Frequentie: minimum éénmaal per dag borstelen en/of schrapen van de

tongrug en zijkanten

Tandenborstel: kleine borstelkop met nylonharen (hardheid medium of zacht).

Tongschraper: lus- of rakelvormig

Poetstijd: 5 tot 10 borstel- of trekbewegingen

Spoelen borstel en/of schraper: tijdens en na reinigen met stromend water

Tongschraper

27-3-2015

15

Tongschraper

Het tandvlees en de slijmvliezen

Frequentie: minimum éénmaal per dag borstelen van alle oppervlakken

Tandenborstel: kleine borstelkop met nylonharen.

Wanneer nog natuurlijke tanden aanwezig zijn hardheid: medium of zacht.

Indien geen natuurlijke tanden aanwezig hardheid: zacht

Poetstijd: minstens 1 minuut

Spoelen: na het borstelen wordt nagespoeld

Basisadvies mondzorg

27-3-2015

16

Mondspoelmiddel

Enkel op advies

Zonder alcohol

De gebitsprothese(n)

Frequentie: driemaal per dag borstelen van alle vlakken met vooral aandacht voor de binnenzijde van de gebitsprothese(n). De frequentie dient per individu aangepast te worden in functie van het

risicoprofiel.

Gebitsprotheseborstel: kleinste kop voor de binnenzijde

Zeep: niet geparfumeerd (vloeibaar of vast)

Poetstijd: minstens 2 minuten. Het poetsen gebeurt best boven een wasbekken gevuld met water.

Chemische reiniging: bij een goede dagelijkse hygiëne is een aanvullende chemische reiniging niet

noodzakelijk

Spoelen: na het reinigen wordt de gebitsprothese goed nagespoeld

Nuttige tips: de gebitsprothese wordt ’s nachts uit de mond gelaten en bij voorkeur bewaard in een

gebitsdoosje met enkel onderin zuiver water (onmiddellijk contact met water vermijden om

kalkafzetting te voorkomen). Bij schimmelinfectie droog bewaren.

Basisadvies mondzorg

27-3-2015

17

LDV - 27 maart 2015

49

Maatschappelijke

Mondzorg, Vakgroep

Tandheelkunde, Universiteit

Gent

Na elke maaltijd de patiënt:

-stimuleren tot spoelen

- opvolgen van spoelen

-helpen bij spoelen

Protheseborstel

27-3-2015

18

Zeep

Reinigingspasta

Chemische reiniging?

27-3-2015

19

Maximum 30 minuten

Goed naspoelen met water

Chemische reiniging?

Inhoud

• Casus

• Situatieschets mondgezondheid palliatieve

patiënt

• Evidence relatie mondgezondheid – algemene

gezondheid

• Mondzorgplan

– Bijzondere aandachtspunten

JVO - 27 maart 2015 56

JVO maatschappelijke tandheelkunde

PREVENTIE

Mucositis – gingivitis

BEHANDELING

Zeer goede mondhygiëne

Aloë Vera

Cryotherapie

Honing

Mondspoeling met sucralfaat, allopurinol

Xylocaïne spray

Low laser therapie

Mondspoeling met allopurinol

Worthington et , 2011 Cochrane meta analysis

Clarkson et al, 2010 Cochrane meta analysus

Song JJ et al, Evidence based Dentistry, 2012

Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE)

27-3-2015

20

JVO - 27 maart 2015 58

Community Dentistry

JVO - 27 maart 2015 58

Community Dentistry

JVO maatschappelijke tandheelkunde

TOPISCH

Candidiasis

SYSTEMISCH

Miconazol (Daktarin ® )

Ketoconazol (Nizoral® )

Cryotherapie

(Nystatine)

Fluconazol

Ketoconazol

(opgelet interacties – INR,…) Pinaar et al., 2010 Cochrane meta analysis

Wiseman, 2006 J Can Dent Assoc

Federaal Kenniscentrum Gezondheidszorg

Topisch

(systemisch)

Nystatine ®

100.000 IE

Orale suspensie 24 ml 4 maal daags 1 ml in de mond

laten druppelen

Nilstat ®

(nystatine)

Druppels 30 ml 4 à 6 ml 4 maal daags – zo lang

mogelijk in de mond

Daktarin ®

(miconazol)

Orale gel 40 gr 1 maatlepel 4 maal daags – zo

lang mogelijk in de mond

Tibozole ®

(miconazol)

Muco-adhesieve compr

10 mg (7)

10 mg per dag gedurende 1 week

(laten smelten in de mond)

Nizoral ®

(ketoconazol)

Crème 30g Cheilitis angularis

Systemisch

Fluconazol EG Caps 50 mg 2 weken 100 mg per dag

Itraconazol EG Caps 100 mg 2 weken 100 mg per dag

Worthington HV, Clarkson JE, Khalid T, Meyer S, McCabe M – Cochrane systematic review, 2010

Candidiasis

27-3-2015

21

JVO maatschappelijke tandheelkunde

TOPISCH Xerostomie

SYSTEMISCH

Water spray

Bevochtigen met speeksel substituut

(Caphosol – xerostomie, mucositis)

Vaseline

Alcohol

koffie

Pilocarpine

Wiseman, 2006 J Can Dent Assoc

Orale problematiek tgv van radiotherapie & chemotherapie

Patiënten met Hoofd- en Halstumoren

PREVENTIE van dentale complicaties en

osteoradionecrose voor radiotherapie

Grondige sanering van de mond voor het opstarten

van de behandeling

Osteoradionecrose

Orale problematiek tgv van radiotherapie & chemotherapie

Patiënten met Hoofd- en Halstumoren

PREVENTIE van dentale complicaties en

osteoradionecrose na start radiotherapie

Opstarten van een preventief regime:

◆ 3x daags poetsen (minimum)

◆ interdentale hygiëne

◆ fluoridatietrays

◆ oefeningen behoud mondopening

◆ eventueel andere fluorsupplementen / (chloorhexidine)

Voedingsadvies ifv. cariës

Osteoradionecrose

27-3-2015

22

Orale problematiek tgv van radiotherapie & chemotherapie

Patiënten met Hoofd- en Halstumoren

Neutrale fluoride gel

Orale problematiek tgv van radiotherapie & chemotherapie

Patiënten met Hoofd- en Halstumoren

PREVENTIE van dentale complicaties en

osteoradionecrose na radiotherapie

Preventie van complicaties NA de radiotherapie:

◆ regelmatig tandartsbezoek

◆ om de 2 maand eerste 6 maand

erna om de 3 maand

◆ nazicht

◆ gebits- en mondreiniging

◆ levenslang toepassen preventief regime

◆ prothese: ten vroegste 3 maand post-radio

Cavé: verminderde genezingscapaciteit!!

Osteoradionecrose

JVO - 27 maart 2015 66

Community Dentistry

http://www.uzgent.be/nl/home/Lists/PDFs%20patienteninformatiefolders/PIB_Neveneffecten_

radiotherapie.pdf

Neveneffecten van radiotherapie bij hoofd- en halskanker

27-3-2015

23

JVO - 27 maart 2015 67

Community Dentistry

Bedankt voor uw aandacht