www.khk.be

EBN: Praktijkimpressies

Lieven De Maesschalck

Lier, 12 maart 2009

www.khk.be

Inhoud

• Inleiding

• Voorbeelden

• Hinderpalen

• Besluit

www.khk.be

Inleiding

• EBN een evidentie?

• Nood aan randvoorwaarden

• Brug tussen theorie en praktijk

• (onderzoeks)tijd?

www.khk.be

Voorbeeld

• Pijn in de zorg voor personen met dementie

Auguste D. (A. Alzheimer)

www.khk.be

1. Definiëring dementie

2. Begripsdefiniëring: pijn/discomfort/ongemak

3. Dementie en pijnassessment

4. Pijnassessment en betrouwbaarheid en validiteit

Inhoud

www.khk.be

Definiëring via DSM-criteria

Definiëring via Reisberg et al.

• Fase van dementie

– Global Deterioration Scale stadium 7

– Functional Assessment Staging stadium 7b-7f

Dementie

www.khk.be

AD: a progressive CNS disorderimpairing patients‟ ability to function

INCREASED SEVERITY INCREASED BURDEN

Stage 7 – very severe

Stage 6 – severe

Stage 6 – severe

Stage 5 – moderately severe

Stage 4 – moderate

Stage 3 – mild

Stage 2 – very mild

Stage 1 – appears normal

Years after onset

0 5 10 15 20

Loss of speech, locomotion,

consciousness; death

Full-time care needed;

institutionalised

Can no longer care for self;

incontinent, depressed

Can no longer manage personal affairs;

agitated, care needed

Family and friends notice problems

Normal

No noticeable cognitive decline

Mild function deficit – ‘forgetful’

Definitions from the Global Deterioration Scale Reisberg B et al., 1982

www.khk.be

DEMENTIE : evolutie

• Ernstig gevorderd stadium : stadium 7 (GDS)

• Functional Assesment STaging (FAST :

7a : ability to speak limited (1 to 5 words a day)

7b : all intelligible vocabulary lost

7c : nonambulatory

7d : unable to sit up independently

7 e : unable to smile

7 f : unable to hold head up

Reisberg B et al., 1982

www.khk.be

DEMENTIE :Terminaal stadium

FAST : 7c tot 7 f

• Bedlegerig, slikstoornissen, immobiliteit, pijnproblematiek

• Terminaal stadium : overlijden binnen +/- 6 maanden

• Palliatieve comfort-zorg 3 à 6 maanden voor verwacht overlijden

Reisberg B et al., 1982

www.khk.be

• Pijn - discomfort - ongemak

– Definitie pijn

– Definitie discomfort

– Definitie ongemak

Begripsdefiniëring:pijn?/discomfort?/ongemak?

www.khk.be

• “Pijn = datgene wat een persoon die het ervaart zegt dat het is en is aanwezig wanneer hij/zij zegt dat het aanwezig is.” (McCaffery & Beebe, 1989)

• “Pijn = een onaangename sensorische en emotionele gewaarwording die verband houdt met feitelijke of mogelijke weefselschade, of wordt beschreven in termen van weefselschade. Pijn is altijd subjectief. Ieder individu leert het woord pijn te gebruiken op basis van ervaringen met weefselschade vroeg in het leven.” (International Association for the Study of Pain)

• “ Acute pijn = sterk onaangename gewaarwording die één seconde tot nog geen zes maanden duurt.” (NANDA, 2002)

• “ Chronische pijn = aanhoudende of intermitterende sterk onaangename gewaarwording die langer dan zes maanden duurt.” (NANDA, 2002)

Definitie pijn

www.khk.be

• Van Dale: “discomfort” niet gekend

• “Comfort = gemak” (Van Dale, 2007)

Definitie discomfort

www.khk.be

• “Ongemak = een onaangename gewaarwording.” (NANDA,2002)

• “Ongemak =

– hinder

– kwaal of gebrek aan het lichaam.” (Van Dale, 2007)

Definitie ongemak

www.khk.be

Pijnassesment

• Gebruik van pijnschalen

– Zelfrapportage

– Observatieschaal

– Fysiologische parameters (hartslag, bloeddruk, coritsolspiegel, …)

• Systematische pijnbeoordeling en registratie van pijnscores

• Meten van pijn

www.khk.beZelfrapportage:VAS

_______________________________

0 10

geen pijn ondraaglijke pijn

www.khk.be

Zelfrapportage: „Pain faces scale‟

Scherder en van Manen, 2005

www.khk.be

0

1

2

3

-Normaal gedrag

-Herhaalde gedragsproblemen bij toenadering

-Permanente gedragsproblemen bij toenadering

-Permanente gedragsproblemen (zonder aanleiding/externe stimulus)

10. Gedragsproblemen

scoreLichamelijke reactiesDOLOPLUS schaal-2 gedragsmatige pijnbeoordeling

DOLOPLUS-2 (Wary et al 1999), Dutch version (translation and validation) by University of Maastricht (Zwakhalen et al 2004)

Psychosociale reacties

0

1

2

3

-Geen verandering in gebruikelijke mogelijkheden

-Gebruikelijke mogelijkheden zijn beperkt (verzorgen en/of aankleden is moeilijk maar wel volledig mogelijk)

- Gebruikelijke mogelijkheden zijn zeer beperkt (verzorgen en/of aankleden is moeilijk en maar gedeeltelijk mogelijk)

-Verzorgen en/of aankleden is onmogelijk, de patiënt verzet zich bij elke poging

6. Verzorgen en aankleden

Psychomotorische reacties

0

1

2

3

-Normale gelaatsuitdrukking

-Pijnlijke gelaatsuitdrukking bij toenadering

-Pijnlijke gelaatsuitdrukking ook zonder toenadering

-Voortdurend ongebruikelijke uitdrukkingsloze gelaatsuitdrukking

4. Gelaatsuitdrukking

Observatieschaal

www.khk.be

Systematische pijnbeoordeling

• Goed klinisch toepasbaar

• Leiden niet tot overschatting van pijn of toenname van pijnklachten

• Verbetering van pijninschatting door verpleegkundigen

• Verbetering toedienen pijnstillers

• Reductie van pijn intensiteit!

www.khk.be

Meten van pijn

• Cognitieve metingen– Zelfrapportage (VAS)

• Fysiologische meting– o.a. hartslag, bloeddruk, cortisolspiegel

• Gedragsmatige metingen– observatie van gedrag (van

gezichtsuitdrukkingen en huilen tot lichaamsbewegingen)

www.khk.be

• Pain Assessment Model

• Keuze pijnschalen

Dementie en pijnassessment

www.khk.be

PijnschalenADD The Assessment of Discomfort in

Dementia Protocol

CNPI Checklist of Nonverbal Pain Indicators

CBS Comfort Behavior Scale

CPG Checklist Pijngedrag (kind met ernstige verstandelijke handicap)

Doloplus-2 Behavioral Pain Assessment in the Elderly

DS-DAT Discomfort in Dementia of the Alzheimer‟s Type

NOPPAIN Non-Communicative Patients‟s Pain Assessment Instrument

PACSLAC

PACSLAC-D

The Pain Assessment Scale for Seniors with Severe Dementia

PADE Pain Assessment for the Dementing Elderly

PAINAD The Pain Assessment in Advanced Dementia Scale

REPOS Rotterdam Elderly Pain Observation Scale

www.khk.be

schaal faciale component score Nederl.?

PACSLAC

Grimas*

aan-/afwezig

ja

Verdrietige blik**

Vertrokken gezicht

Gemene blik

Verandering in de ogen (scheel kijken, mat, helder, meer bewegingen)

Wenkbrauwen fronsen***

Uitdrukking van pijn

Donkere blik

Verbijten (kaken op elkaar klemmen)

Huiveren

Mond openen

Rimpels in het voorhoofd

Neus optrekken

PACSLAC-D

Uitdrukking van pijn

aan-/afwezig ja

Een specifiek geluid of uiting van pijn ‘au’ of ‘oef’

Wenkbrauwen fronsen

Grimas

Rimpels in het voorhoofd

Kreunen en kermen

Verandering in de ogen (scheel kijken, mat, helder, meer bewegingen)

Pijnlijke plek aanraken en vasthouden

Pijnlijke plek beschermen

Terugrekken

www.khk.be

schaal faciale component score Nederl.?

DS-DAT

tevreden gelaatsuitdrukking***** i.f.v. frequentie, duur en intensiteit van de gedragskenmerken: 0 (geen), 1 (minimaal), 2 (matig), 3 (extreem), nvt

ja (in aanvraag)

bedroefde gelaatsuitdrukking**

wenkbrouwen fronsen***

angstige gelaatsuitdrukking****

PAINAD

glimlachend of nietszeggend (neutraal, ontspannen)***** 0

jaDroevig**, bang**** 1

Fronsen***, grimas* 2

CPG

Gespannen gezicht

Niet aanwezig: 0

Soms aanwezig: 1

Vaak aanwezig: 2

Continu aanwezig: 3

ja

Onrustige gezichtstrekken, tics

Grimas

Mondhoeken naar beneden

Ogen dicht knijpen

Verdrietige blik, bijna in tranen

Angstig kijken

Lijn tussen neus en mondhoek dieper

Trillende kin

DOLOPLUS-2

normale gelaatsuitdrukking 0

ja

pijnlijke gelaatsuitdrukking bij toenadering 1

pijnlijke gelaatsuitdrukking ook zonder toenadering 2

voortdurend ongebruikelijke, uitdrukkingsloze gelaatsuitdrukking 3

www.khk.be

• Validiteit (vermijden systematische fouten)

– Face-validiteit

– Begripsvaliditeit

– Criteriumvaliditeit

• Betrouwbaarheid (vermijden toevalsfouten)

– Insensitiviteit

– Test-hertestbetrouwbaarheid

– Interbeoordelaars-betrouwbaarheid

– Consistentie (intern/extern)

Pijnassessment: validiteit en betrouwbaarheid

www.khk.be

• Wordt getest d.m.v. proefmeting met het meetinstrument (pilootstudie)

• Volgende vragen worden gesteld: – Is dit instrument voor het beoogde doel van

de meting te gebruiken?

– Lijkt dit ergens op?

– Begrijpt u de vragen, uitspraken, of beoordelingsinstructies?

– Mist u belangrijke zaken?

• Op basis van oordeel gebruikers conclusie instrument wel of geen face-validiteit en/of eventuele wijzigingen nodig?

Face-validiteit

www.khk.be

Techniek van convergentie: Bij dezelfde groep wordt een meting uitgevoerd met verschillende vergelijkbare meetinstrumenten.

„touchscreen instrument‟ (gelaat) wordt vergeleken met PACSLAC, DS-DAT en PAINAD

(zie ook externe consistentie)

Begripsvaliditeit

www.khk.be

Berekenen van samenhang van de scores van het meetinstrument met scores op „objectief‟ vast te stellen criteria: medicatiegebruik: analgetica (+ adjuvans)

Criteriumvaliditeit

www.khk.be

Meetresultaten blijven dezelfde bij variatie in de situationele omstandigheden(S1=S2) terwijl alle andere elementen van het meetproces (meetinstrument, observator,

waarnemingseenheid, tijdstip) gelijk of constant blijven. Situationele omstandigheden zijn vb. de plaats (land, regio, stad, platteland, ziekenhuis,

verpleeghuis, thuis) het tijdstip van meting (maand, dag, week, uur), de aanwezigheid van andere personen, omgevingsT°, omgevingslawaai, lichtsterkte, ...

Insensitiviteit

www.khk.be

Meetresultaten blijven dezelfde bij variatie in tijd (T1=T2) terwijl alle andere elementen van het meetproces (meetinstrument, observator,

waarnemingseenheid, situatie) gelijk of constant blijven. Deze betrouwbaarheid is enkel aangewezen als het te meten kenmerk zelf van blijvende aard is of enigermate stabiel is.

Test-hertest betrouwbaarheid (THB)

www.khk.be

Meetresultaten blijven dezelfde bij variatie in onderzoekers (O1 = O2) wanneer alle andere elementen bij meetprocedures (meetinstrument, tijdstip,

waarnemingseenheid, situatie) gelijk of constant blijven.

IB is in principe enkel mogelijk bij gedragsobservatie en niet bij zelfrapportages en kennistesten.

IB is noodzakelijk voor betrouwbare gedragsobservatie.

Interbeoordelaars-betrouwbaarheid (IB)

www.khk.be

Meetresultaten blijven dezelfde bij variatie van de instrumenten (I1 = I2), wanneer alle andere elementen van het meetproces (observator, tijdstip, waarnemingseenheid, situatie) gelijk of constant blijven.

Consistentie: intern (IC) extern (EC)

IC: van belang bij samengestelde unidimensionele schalen en subschalen

EC: wanneer een nieuw instrument vergeleken wordt met een bestaand meetinstrument, dat beschouwd kan worden als gouden standaard

www.khk.be

Andere voorbeelden

• MZG met registratie via betrouwbaar en valide schalen

• VINCA: telematica in de thuiszorg

• Kwaliteitszorg (bv. WZC)

• EB Stappenplannen (protocollen)

www.khk.be

Hinderpalen

• Is elke verpleegkundige in staat om alles op te zoeken?

• Kennisexplosie

• Toegang tot wetenschappelijke literatuur

• Taal

www.khk.be

Besluit

• Nood aan toegang tot de literatuur

• Nood aan uniforme verpleegkundige taal

• Nood aan betrouwbaar en valide onderzoek

• Komen tot differentiatie?