Universiteit Gent

Faculteit Psychologie en Pedagogische Wetenschappen

Academiejaar 2011-2012

Eerste examenperiode

De therapeutische relatie zoals beschreven in gevalstudies: een

vergelijking tussen drie

psychotherapeutische stromingen.

Masterproef neergelegd tot het behalen van de graad van master in de psychologie,

afstudeerrichting Klinische Psychologie door Benthe van Wezel

Promotor : Prof Dr. Stijn Vanheule

Begeleiding: Dr. Ruth Inslegers

ii

Ondergetekende, Benthe van Wezel, geeft toelating tot het raadplegen van de scriptie

door derden.

iii

Dankwoord

Vooraf wil ik enkele mensen bedanken die het mogelijk gemaakt hebben om deze

masterproef te realiseren.

Allereerst wil ik mijn begeleidster Dr. Ruth Inslegers bedanken voor het steeds

beantwoorden van mijn vragen, het helpen af te bakenen van mijn onderwerp alsook

het meermaals voorzien van een uitvoerige feedback. Ook wil ik Virginie Debaere en

de medestudenten uit mijn thesisgroepje bedanken voor het kritisch nalezen en

becommentariëren van mijn masterproef. Verder gaat er ook dank uit naar Prof. Dr.

Stijn Vanheule voor het beschikbaar stellen van het onderwerp.

Tenslotte wil ik mijn persoonlijke vrienden en familie bedanken die mij bijzonder

gesteund hebben bij het schrijven van deze masterproef. Steeds vonden ze zich bereid

tot discussie en dit gaf aanleiding tot vernieuwde perspectieven. Daarbij gaat speciale

dank uit naar enkele medestudenten in de faculteit psychologie en pedagogische

wetenschappen die voor mij de opleiding tot klinisch psycholoog een aangename en

onvergetelijke ervaring maakte.

iv

Abstract

Ondanks het feit dat er over de therapeutische relatie al veel geschreven is door verschillende

onderzoekers, bestaan er nog steeds onduidelijkheden en vooroordelen over hoe de

verschillende stromingen in psychotherapie de therapeutische relatie juist definiëren en

opbouwen. Deze literatuurstudie poogt een overzicht te bieden van een aantal gelijkenissen

en verschilpunten bij drie grote therapiestromingen uit de literatuur zijnde de psychoanalyse,

de cognitieve gedragstherapie en de systeemtherapie. We bekijken de therapeutische relatie

vanuit de verschillende perspectieven en bespreken deze vanaf de allereerste conceptualisatie

tot hoe deze momenteel beschreven wordt. Daarnaast bekijken we ook welke uitdagingen er

nog voor de toekomst staan te wachten. In deze paper wordt een ruime definitie van de

therapeutische relatie gehanteerd en er worden bijgevolg ook technieken, settingfactoren,

therapeut- en cliëntfactoren mee in rekening gebracht. De bevindingen in een theoretisch deel

1 van de masterproef worden exploratief onderzocht met behulp van vijf gevalstudies uit elke

stroming in deel 2 van de masterproef. Beide delen worden geïntegreerd in de discussie en

samenvatting. Hierbij worden ook de beperkingen van de studie besproken.

v

Inhoudstabel

Dankwoord ................................................................................................................................... iii

Abstract .........................................................................................................................................iv

Inhoudstabel ................................................................................................................................. v

Inleiding ......................................................................................................................................... 1

Deel 1: Theoretische beschouwingen en empirisch onderzoek ................................................... 3

Definiëring van de therapeutische relatie ................................................................................ 3

Facetten van de therapeutische relatie .................................................................................... 8

therapeutische relatie in therapeutische setting .................................................................. 8

therapeutfactoren ................................................................................................................. 9

cliëntfactoren ...................................................................................................................... 11

specifieke factoren en specifieke visies .............................................................................. 15

Uitdagingen voor de toekomst ............................................................................................... 19

Deel 2: Gevalstudies .................................................................................................................... 22

Methode .................................................................................................................................. 23

Gevalstudies uit de psychoanalyse ......................................................................................... 24

selectie ................................................................................................................................ 24

rapportering ........................................................................................................................ 25

specifieke kenmerken ......................................................................................................... 26

cliënt en therapeutfactoren ................................................................................................ 33

hantering definitie Bordin ................................................................................................... 34

Gevalstudies uit de cognitieve gedragstherapie ..................................................................... 36

selectie ................................................................................................................................ 36

rapportering ........................................................................................................................ 36

specifieke kenmerken ......................................................................................................... 37

cliënt en therapeutfactoren ................................................................................................ 45

hantering definitie Bordin ................................................................................................... 47

Gevalstudies uit de systeemtherapie ...................................................................................... 48

selectie ................................................................................................................................ 48

rapportering ........................................................................................................................ 49

specifieke kenmerken ......................................................................................................... 49

vi

cliënt en therapeutfactoren ................................................................................................ 55

hantering definitie Bordin ................................................................................................... 59

Samenvatting en discussie .......................................................................................................... 61

Referenties .................................................................................................................................. 69

1

Inleiding

De therapeutische relatie kent vele verschillende benamingen en metaforen.

Verschillende benamingen worden door elkaar gebruikt of zijn verweven met elkaar en

vaak zijn onderzoekers het oneens over de precieze invulling ervan. Echter, iedereen is

het er over eens dat het belang van de therapeutische relatie niet meer te ontkennen

valt. Het is de meest onderzochte factor van verandering in empirisch onderzoek

(Castonguay & Constantino, 2006) en het effect tussen de kwaliteit van de

therapeutische relatie en de outcome werd meermaals aangetoond (oa. Horvath &

Luborsky, 1993). Zonder een goede therapeutische relatie kunnen interventies, uit

eender welke psychotherapeutische stroming, hun gewenst effect niet bereiken. Een

interventie dient altijd gedragen te worden door een therapeutische context waarin de

verhouding tussen hulpverlener en cliënt centraal staat. Verder bepaalt de

therapeutische relatie ook of de cliënt de therapie wel of niet verder zet. Een meta-

analyse van elf studies onderzocht de relatie tussen drop-out van individuele

psychotherapie en de therapeutische alliantie, ze vonden een gemiddeld tot sterk

verband (gemiddeld gewicht d = 0,55). Dit betekent dat cliënten met een zwakkere

therapeutische alliantie eerder de therapie zullen stopzetten. De effect sizes van de

relatie tussen cliënt demografische variabelen en drop-out waren daarentegen eerder

klein tot gemiddeld (Sharf, Primavera & Diener, 2010).

Ook blijkt uit onderzoek dat er steeds een complexe verwevenheid bestaat tussen

verschillende behandelmethodes en de therapeutische relatie. Het is niet mogelijk de

therapeutische relatie als iets losstaand te zien, deze vindt steeds plaats in een

bepaalde context van methodes en theorieën. De omgekeerde relatie geldt hier

natuurlijk ook en is even belangrijk, een interventie zonder kwalitatieve therapeutische

relatie heeft weinig tot geen waarde (Norcross & Lambert, 2011). Deze vastgestelde

verwevenheid maakt de vraag interessant hoe de verschillende psychotherapieën deze

therapeutische relatie theoretisch invullen. Deze masterproef heeft als doel de

therapeutische relatie zo goed mogelijk te begrijpen en te vergelijken binnen drie

2

grote stromingen van de psychotherapie, namelijk de psychoanalytische

psychotherapie, cognitieve- gedragstherapie en systeemtherapie. Deze therapieën

worden nog al eens contrasterend tegenover elkaar geplaatst, waarbij de verschillende

stromingen het tegenover elkaar moeten ontgelden. Een dergelijk contrasteren is

maar al te vaak gebaseerd op stereotiepen die ver van de waarheid afliggen. De

gedragstherapeut wordt daarbij bijvoorbeeld gezien als de “koele”, meer

oppervlakkige therapeut die haast mechanisch omgaat met zijn cliënt (Keijsers, Schaap

& Hoogduin, 2000, p.268 ). De psychoanalyticus wordt daarentegen gezien als een

zwijgende persoon die slechts af en toe knikt of de persoon die je zegt wat je dromen

betekenen. Over systeemtherapeuten zijn misschien minder stereotiepen gevormd

maar vele mensen hebben hier wel het idee dat een vrouwelijke therapeute

onmiddellijk met de vrouw zal socialiseren, terwijl een mannelijke therapeut enkel

voor de mannelijke kant in therapie zal kiezen (Savenije, van Lawick, Reijmers (red.),

2008). In mijn masterproef zal ik deze veronderstellingen onderzoeken en de visies van

de verschillende stromingen met betrekking tot de therapeutische relatie vergelijken.

Concreet is de onderzoeksvraag in deze scriptie: Wat zijn de verschilpunten en

raakpunten in de visies over de therapeut-cliënt verhouding in drie verschillende

stromingen in de psychotherapie, met name de psychoanalytische therapie,

cognitieve- gedragstherapie en systeemtherapie? Het antwoord hierop wordt gegeven

door het beantwoorden van drie deelvragen. 1) Hoe werd deze therapeutische

verhouding, vanaf zijn erkenning als belangrijk voor een geslaagde therapie,

geconceptualiseerd in de drie stromingen en heeft er een evolutie plaatsgevonden

naar hoe deze er nu uitziet? 2) Waar legt elke stroming de nadruk op binnen de

therapeutische verhouding, waar situeren zich de verschillen en/of raakpunten? 3)

Wat zijn de uitdagingen voor de therapeutische relatie in de toekomst? In een

theoretisch deel 1 zoeken we aan de hand van bestaande literatuur een antwoord op

deze vragen. In een tweede deel van deze masterproef zal ik aan de hand van

gevalstudies de therapeutische relatie zoals die besproken werd in het theoretische

deel exploratief verder onderzoeken. In de discussie en samenvatting worden beide

delen geïntegreerd.

3

Deel 1: Theoretische beschouwingen en empirisch onderzoek

Definiëring van de therapeutische relatie

De conceptualisatie van de therapeutische relatie en zijn multiple facetten is steeds

een probleem geweest binnen de psychologie. In dit deel zullen we de pogingen tot

definiëring bespreken in achtereenvolgens de drie verschillende psychotherapeutische

stromingen. We starten bij de psychoanalyse omdat daar het belang van de

therapeutische relatie voor het eerst werd benadrukt door Freud. Deze legde hierin

wel vooral het accent op de overdracht en de daarbij aansluitende overdrachtsanalyse

(Freud, 1912). De term therapeutische alliantie echter, werd gelanceerd door Zetzel in

1956. Ze baseerde zich hiervoor deels op het werk van Sterba. Deze laatste stelde dat

er voor een alliantie een positieve identificatie van de cliënt met de therapeut nodig

was waarbij beide dezelfde therapeutische doelen nastreven. Dit zou mogelijk zijn

door een ego-split waarbij er een rationeel deel van het ego zou bestaan en dat deel

zou zich dan identificeren met de therapeut. Het andere deel, benoemde hij als

irrationeel, en diende overwonnen te worden door het teamverband van het rationele

ego en de therapeut (Sterba, 1934 in Paolino, 1981). Zetzel nam dit idee gedeeltelijk

over maar benadrukte dat de omgekeerde identificatie, van psychoanalyticus naar

analysant even belangrijk was. Ze maakte de vergelijking van de therapeutische

situatie met de diadische verzorger-kind verhouding en stelde dat deze diadische

verhouding hernomen wordt in therapie (Zetzel,1956, 1966-169 in Hausner, 2000).

Verder beargumenteerde ze dat opdat een alliantie tot ontwikkeling zou kunnen

komen, de capaciteit om een stabiele, vertrouwensrelatie op te bouwen bij de patiënt

aanwezig moest zijn. Wanneer hier niet aan voldaan is, zou de analyticus alles in

werking moeten stellen om de totstandkoming van deze alliantie toch te faciliteren

(Zetzel , 1956, 1966 in Safran & Muran ,2000 ). We kunnen ons echter afvragen wat de

capaciteit bij de analysant dan precies is om een stabiele, vertrouwensrelatie op te

bouwen?

Greenson kwam later met de term working alliance en voegde er ook het concept de

‘echte relatie’ aan toe. De echte relatie zoals geconceptualiseerd door Greenson en de

4

opsplitsing van rationeel en irrationeel door Sterba, waren beide pogingen om het

objectieve en rationele in therapie te benadrukken (Safran & Muran, 2000). De echte

relatie zou hierbij te onderscheiden zijn van de overdrachtsneurose, want deze zou in

tegenstelling tot de overdrachtsneurose in overeenstemming zijn met actuele,

observeerbare fenomenen en niet beïnvloed worden door relaties in het verleden

(Paolino, 1981). We kunnen ons echter de vraag stellen of er wel een echt gedeelte

van de relatie kan bestaan? Is het immers niet zo dat elke perceptie van een actuele

ervaring wordt bepaald door ons verleden?

Paolino (1981) noemt bij de echte relatie voorbeelden op als meubilair, ziekte, stijl van

praten, manier van kleden en financiële zaken maar we zouden ook kunnen stellen dat

elke patiënt hier op een verschillende manier mee omgaat, uitgaande van zijn eigen

ervaringen met die zaken. De bruikbaarheid van een opdeling in ‘echt’ en ‘niet echt’,

wordt in vraag gesteld wanneer we ervan uitgaan dat een observatie niet neutraal kan

zijn omdat deze steeds gekleurd wordt door de individuele cliënt. Ook Freud (1915)

ondersteunde het idee van de echte relatie niet. Er werden hem met betrekking tot de

overdracht (op dit begrip wordt later verder in gegaan) vragen gesteld over de

echtheid van overdrachtsgevoelens. Een van de argumenten was dat overdrachtsliefde

niet reëel zou zijn omdat deze uit nieuwe versies van oude trekken bestaat en

infantiele reacties herhaalt. Hier tegenover stelde Freud dat er geen enkele

verliefdheid is die geen infantiele voorbeelden herhaalt. Dit is eenzelfde kritiek die ik

hierboven ook aangaf en geeft nogmaals aan dat we geen zwart-wit opdeling kunnen

maken tussen wat echt en niet echt is binnen een relatie.

De Interpersoonlijke stroming binnen de psychoanalytische theorie sluit aan bij deze

laatste bedenking. Er kwam een andere kijk op objectiviteit en een notie van

participant-observator werd gelanceerd door Harry Stack Sullivan. Het relationele

denken (oa. Mitchell, 1988) ging hier op verder en versterkte de nadruk op therapeut

participatie en subjectiviteit (Safran & Muran, 2000).

Safran en Murran (2000) stelden het als volgt:

Relationeel denken gaat in tegen de rigide opsplitsing tussen subject en

object, tussen observator en degene die geobserveerd wordt, met zijn

5

nadruk op reden en rationaliteit. Wat echt is, of onecht, waar of onwaar,

wordt vervangen door de erkenning dat er meerdere waarheden zijn en

dat deze waarheden sociaal geconstrueerd worden. De opsplitsing

tussen overdracht en de echte aspecten van de relatie worden dan

betekenisloos. (p. 10)

Binnen de systeemtherapie kwam er een soortgelijke evolutie tot stand. Savenije, van

Lawick en Reijmers (2008) bieden een goed overzicht van deze evolutie. De

systeemtheorie werd sterk beïnvloed door de ideeën van de cybernetica. Er heerste

een ontevredenheid over het werken met één individu, een individu is immers ingebed

in een context van een gezin en familie. Men ging op zoek naar een andere manier om

zo’n complex systeem te onderzoeken, want een optelsom van individuen volstond

volgens hen niet. ‘Het geheel is meer dan de som van de delen’ was een meer

bruikbare stelling. Ook verwierp de cybernetica het idee van lineair causaal denken, ze

stelden een circulaire causaliteit daarvoor in de plaats. Implicaties van deze theorie

worden later in deze masterproef nog verder besproken. De ideeën van de eerste

cybernetici werden aangevuld door wat later tweede-orde cybernetica genoemd zou

worden, een term geïntroduceerd door de constructivisten. Zoals bij de relationele

stroming binnen de psychoanalyse, lieten zij het idee van een objectieve wereld vallen.

Er is slechts een perceptie van de werkelijkheid. We kunnen de werkelijkheid van een

ander dus ook nooit rechtstreeks kennen (Von Foester, 1981; Maturna & Varela, 1980

in Savenije et al., 2008). Zij zetten zo tevens de therapeut uit zijn observatorpositie.

Een therapeut maakt immers deel uit van het therapeutisch systeem en kan de

werkelijkheid niet los zien van de context waarin een individu is ingebed (Hoffman,

1993 in Savenije et al., 2008). We kunnen deze stelling ook herkennen in de notie van

participant-observator van Sullivan. Hoewel deze nieuwe ideeën al veel verandering

brachten, voldeden ze niet om sociale systemen te omschrijven. De cybernetica ging

over mechanismen en organismen en dat was niet zomaar toepasbaar op sociale

fenomenen (Maturana & Varela, 1987; Varela, 1989 in Savenije et al., 2008).

6

Samen met de opkomst van een postmoderne cultuur werden alle waarheidsclaims en

elke poging om een eindpunt te definiëren, verworpen. Er is niet iets zoals een

universele of essentialistische kennis. Taal werd hier ook een sleutelpositie toegekend,

want deze creëert realiteiten, is contextgebonden en niet eenduidig. De narratieve

therapieën maakten hier sterk gebruik van en gebruikten verhalen om een meer

leefbare realiteit voor patiënten te construeren.

Omdat het puur constructionisme geen theorie had over de grenzen en beperkingen

van ons lichaam en over onze wijze van samenleven en sociale context (Lananamann,

1998 in Savenije, van Lawick & Reijmers, 2008) werd dit gedachtegoed verlaten voor

het sociaal constructionisme. Niets werd hier beschouwd als ding op zich, maar ieder

idee, uiting of actie is ingebed in een sociale context. We kunnen dus stellen dat de

systeemtherapie de notie van het rationeel ego en de echte relatie zoals besproken

door Greenson en Sterba verwerpt. In die zin komt de relationele stroming binnen de

psychoanalytische psychotherapie overeen met de ontwikkeling die de

systeemtherapie doormaakte.

Binnen de gedragstherapeutische stroming was er gedurende lange tijd geen of weinig

aandacht voor de therapeutische relatie, zowel in onderzoek als opleiding. Vooral

taakaspecten werden benadrukt en de therapeutische relatie werd eerder als

vanzelfsprekend aanzien (Hermans, Eelen & Orlemans, 2007). Gedragstherapeuten

stelden dat het niet nodig was om uit te weiden over de functie van de therapeutische

relatie aangezien het verwerven van nieuwe en aangepaste vaardigheden om

problemen op te lossen, werd beschouwd als het belangrijkste in een therapie (Sweet,

1914; Wilson & Evans, 1977 in Keijsers et al., 2000). Het artikel van Keijsers et al.

(2000) stelt dat met het opkomend onderzoek van ‘common therapeutic factors’ rond

1970, er hier verandering in kwam. Veel studies brachten toen evidentie aan dat de

kwaliteit van de therapeutische relatie een grote impact had op de outcome van

therapie, zo ook dus bij cognitieve-gedragstherapie (CBT), voorbeelden van deze

studies vinden we bij Frank (1982); Sweet (1984); Mitchell, Bozarth en Krauft (1977).

Wel stelt de gedragstherapie duidelijk dat alhoewel ze het belang van de

therapeutische relatie nu wel onderkennen, de therapeutische relatie niet voldoende

7

is voor het slagen van een therapie (Hermans et al., 2007), dit is ook een opvatting die

zich situeert in het ‘specific therapeutic factors’ onderzoek.

De initiële focus op taakaspecten bij de gedragstherapie heeft er misschien toe geleid

dat de relatie tussen therapeut en cliënt bij CBT soms nog steeds benoemd wordt als

een leerling-meester verhouding. Hermans et al. (2007) verzetten zich tegen deze visie

van cognitieve-gedrags therapeuten. Zij zien de therapeut liever als gids of ‘wegwijzer’.

Deze zogenoemde meesterverhouding is ook andere stromingen niet vreemd. Het is

zelfs zo dat therapeuten vaak geduwd worden in die positie in de zin van “Zeg wat er

mis met mij is en vertel mij hoe het anders moet”. Freud formuleerde al eerder dat

genezen tot één van de drie onmogelijke beroepen behoort juist omdat er die

garanderende antwoorden van de therapeut verwacht worden. Dit werkt misschien

voor even, maar kan niet volstaan en is gedoemd om te mislukken (Freud, 1937 in

Verhaeghe, 2011). Verhaeghe stelde dat er binnen één psychotherapie verschillende

discours aan bod komen waaronder dus ook het meesterdiscours. Dit meesterdiscours

is niet volledig te verwerpen maar slechts zinvol wanneer het op een passende manier

gehanteerd wordt en er nog voldoende plaats is voor een circulatie van andere

discours (Verhaeghe, 2002)1.

Nadat er binnen de stromingen buiten de psychoanalyse ook aandacht was voor de

therapeutische relatie, gingen onderzoekers op zoek naar een nieuwe definitie voor de

therapeutische relatie die meer theorieneutraal kon toegepast worden. Bordin (1979)

deed een poging om dit te realiseren. Hij stelde dat de werkalliantie tussen therapeut

en cliënt drie kenmerken kon onderscheiden: een overeenkomst over doelen, het

geven van taken om deze doelen te realiseren en de ontwikkeling van een band tussen

cliënt en therapeut. De doelen, taken en de ontwikkelde band kunnen hierbij

verschillend ingevuld worden door elke psychotherapeutische stroming. Bij

gedragstherapie kunnen we bijvoorbeeld een bepaalde observatieopdracht bij zichzelf

en het eigen gedrag als taak noemen. Bij psychoanalytische psychotherapie is de vrije

associatie van de patiënt een belangrijke taak tot succes van de therapie (Horvath,

1 De discourstheorie is ontwikkeld door Jacques Lacan en omvat vier verschillende discours: het

hysterische discours, het meesterdiscours, het universitair discours en het analytisch discours. Voor een heldere bespreking van deze theorie verwijs ik de geïnteresseerde lezer verder naar het boek van Verhaeghe(2002).

8

1994).

Bij de gevalstudies zal ik de definitie zoals die gegeven is door Bordin (1979) ook laten

terugkomen omdat deze definitie de meest gebruikte is bij het rapporteren over de

therapeutische alliantie bij de verschillende therapieën en daarnaast ook zoals vermeld

theorieneutraal is. Hoewel deze definitie de meest gebruikte is, ze daarom niet

noodzakelijk de meest geschikte. We zullen mogelijke limiteringen van deze definitie

verder in deze masterproef bespreken. Bij de gevalstudies zal ik ook de therapeutische

relatie in een ruimere context plaatsen. Hierbij zal ik elementen betrekken die vooral

in het volgende theoriegedeelte besproken worden.

Facetten van de therapeutische relatie

In wat volgt, hanteer ik een ruim begrip van de therapeutische relatie. Naast de

verhouding tussen therapeut en cliënt, bespreek ik tevens het kader van de

therapeutische setting en de aparte therapeut en cliënt factoren.

therapeutische relatie in therapeutische setting De therapeutische setting is een factor die soms onderschat wordt in zijn effect naar

de cliënt toe. Voor vele patiënten is het de eerste keer dat ze in een dergelijke situatie

terecht komen. Prof. Verhaeghe stelde het in een college op deze manier: “In therapie

is het zo dat er één persoon is die veel praat en een andere persoon die veel luistert.

Aan een normaal gesprek nemen ook twee personen deel waarbij twee personen

praten en niemand luistert.” Er heersen in een therapieruimte dus andere

omgangsnormen dan degene die we in het dagelijkse leven gewend zijn. De therapeut

en de cliënt nemen beide een bepaalde positie in waarbij de ene wordt verondersteld

op één of andere manier een antwoord te bieden op de problemen of vragen die de

andere persoon heeft. Er is vanuit de cliënt een bepaalde verwachting van de therapie,

deze verwachting heeft een aandeel van 15% in de verbetering bij de outcome

(Lambert & Barley, 2001).

We zouden kunnen stellen dat de therapeutische setting een kenmerk is dat meer

algemeen is en weinig verschilt over verschillende therapieën. Echter we kunnen ons

afvragen in welke mate dat de cliënt besef heeft van de verschillende stromingen en

9

hij of zij hier al dan niet bewust voor kiest. Dan wordt de vraag belangrijk in welke

mate de voorkeur van de cliënt voor een bepaalde therapievorm de verwachting over

het therapieproces, de therapeut en de outcome mee beïnvloed. Hierboven heeft de

systeemtherapie nog extra creatieve mogelijkheden in vergelijking met andere

settings. De setting wordt bij systeemtherapie opgevat als het cliëntensysteem

waarmee gewerkt wordt. Door af te wegen wie uitgenodigd wordt voor de sessies (de

gehele familie versus 1 individu bijvoorbeeld), kan de therapeut het therapieverloop

beïnvloeden. De systeemtherapeut moet hierin wel een weloverwogen beslissing

maken omdat thuisgebleven cliënten zich over het hoofd gekeken kunnen voelen.

Duidelijk overleg met de cliënten is dus noodzakelijk (Savenije et al., 2008).

We kunnen besluiten uit therapiesetting dat therapie a priori een bepaalde

verwachting oproept, deze verwachting lijkt op het eerste gezicht uniform te zijn over

alle therapiestromingen. De systeemtherapie kan echter nog op een meer actievere

manier met de setting omgaan door te kiezen welke leden van het systeem zij voor de

sessies uitnodigen. Merk op dat ik bij systeemtherapie in de volgende delen soms ook

onderzoek of literatuur aanhaal dat handelt over de relatie- en familietherapie in het

algemeen. Telkens worden hierbij de corresponderende namen gebruikt vanuit de

oorspronkelijke bron.

therapeutfactoren Therapeutfactoren maken een belangrijk deel uit in het onderzoek naar de verbetering

van de therapeutische relatie en de outcome van therapie. Bij het onderzoek naar

interpersoonlijk gedrag van de therapeut werden vooral de Rogeriaanse

therapeutische condities veel bestudeerd (Keijsers et al., 2000). De

therapeutvariabelen warmte, empathie en oprechtheid werden door Rogers (Rogers,

1957 in Keijsers et al., 2000) naar voren geschoven als zijnde nodig voor

therapeutische verandering. Voor deze variabelen bestaat voldoende empirische

evidentie om te suggereren dat ze een consistente impact hebben op de outcome van

therapie bij verschillende patiënten (Keijsers et al., 2000). Er wordt ook gesteld dat de

variabelen van Rogers een aanzienlijke overlap vertonen met het concept van

therapeutische alliantie zoals gedefinieerd door Bordin (1979).

10

Bij de gedragstherpie was men ook geïnteresseerd in onderzoek naar

therapeutfactoren. Men stelde soms dat gedragstherapeuten koeler waren dan

therapeuten uit de andere stromingen, ze zouden zelfs haast mechanisch te werk gaan

(Keijsers et al., 2000). Deze stelling is onterecht, zo concludeerde verschillende

onderzoeken. In het overzichtsartikel van Keisers et al. (2000) wordt hierbij het

onderzoek van Brunink en Schroeder (1979) vermeld. Zij vonden in hun onderzoek dat

psychoanalytisch georiënteerde, gedrags- en gestalttherapeuten vergelijkbaar zijn in

hun communicatie van empathie, ze gebruiken beiden de techniek van facilitatie

significant meer en directe aansturing significant minder dan gestalttherapeuten.

Gedragstherapeuten vertoonden daarbovenop significant meer directe aansturing in

vergelijking met psychoanalytisch georiënteerde therapeuten. In tegenstelling tot de

verwachte nadruk op het verleden bij psychoanalytische therapeuten, hadden alle

therapeuten een sterke focus op het heden. Ook vonden de onderzoekers dat er bij

zowel gedragstherapeuten als psychoanalytische therapeuten minder sprake was van

zelfonthullingen vergeleken met gestalttherapeuten. Verder waren initiatiefname, het

gebruik van verschillende soorten communicatie (waaronder taakgeoriënteerde

communicatie) en het therapeutisch klimaat, vergelijkbaar bij psychoanalytisch

georiënteerde therapeuten en gedragstherapeuten. Wel vonden de onderzoekers dat

gedragstherapeuten significant meer steungevende communicaties vertoonden dan

psychoanalytisch en gestalttherapeuten. Over het gehele onderzoek kunnen we

vaststellen dat het gedrag van een gedragstherapeut en een psychoanalytisch

therapeut in therapie eerder vergelijkbaar is, steungevende communicaties en directe

aansturing uitgezonderd. In dit onderzoek is er wel een duidelijk onderscheid op te

merken met gestalttherapeuten.

Ook een andere Amerikaanse studie, vermeld in het overzichtsartikel, onder leiding

van onderzoekers Greenwald, Kornblith, Hersen, Bellack en Himmelhoch (1981), vond

dat gedragstherapeuten significant meer directief en structurerend waren. Daarboven,

bleken gedragstherapeuten meer initiatief te vertonen en een beter therapeutisch

klimaat tot stand te brengen, vergeleken met de meer dynamisch georiënteerde

therapeuten. Er werd geen significant verschil bevonden in het aantal vragen dat werd

11

gesteld. Deze studie wijst dus op dat er bij een dynamisch georiënteerde therapie niet

noodzakelijk een zwijgzame therapeut hoort. We moeten echter bij deze vergelijkende

onderzoeken wel rekening houden met een mogelijk allegiance effect waarbij de

voorkeursstroming van de onderzoeker er steeds beter uitkomt dan de andere

stromingen. Tevens is er bij het onderzoek van Greenwald en collega’s zowel sprake

van een klein aantal proefpersonen als van een klein aantal therapeuten,

respectievelijk 20 proefpersonen en 2 psychologen in elke conditie. Toch kunnen we

besluiten dat er geen indicaties zijn gevonden die het stereotiepe beeld van de koele

gedragstherapeut zouden bevestigen. Zoals vooral bleek uit het onderzoek van Brunink

en Schroeder (1979), kunnen we vaststellen dat gedragstherapeuten en

psychoanalytische therapeuten in hun interpersoonlijk gedrag meer gelijkenissen

vertonen dan verschillen.

Een aantal therapeutkarakteristieken kunnen we benoemen als belangrijk voor een

goede therapeutische relatie ongeacht de therapiestroming. Zo onderzocht een studie

uit Noorwegen (Hersoug, Hoglend, Havik, von der Lippe & Monsen, 2009) welke

therapeutkarakteristieken invloed hebben op de working alliance bij lange termijn

psychotherapieën tot 120 sessies. De kwaliteit van de working alliance werd

beoordeeld door zowel de cliënten als de therapeuten. De onderzoekers vonden dat

een interpersoonlijke stijl van de therapeut gekarakteriseerd als afstandelijk en

onverschillig de sterkste en meest consistente negatieve impact had op de kwaliteit

van de working alliance zowel wanneer beoordeeld door de cliënt als door de

therapeut.

cliëntfactoren Vergeleken met het extensieve onderzoek dat werd gedaan naar interpersoonlijk

therapeutgedrag werd het onderzoek naar interpersoonlijk patiënt gedrag eerder

genegeerd (Keijsers et al., 2000). Vroeger werden patiënten namelijk vaak gezien als

slechts recipiënten van de therapie in plaats van actoren die een eigen rol hebben in

het creëren van een faciliterende atmosfeer tijdens de behandeling.

Omdat cognitieve gedragstherapeuten gedragsverandering contribueerden aan een

succesvol toepassen van de juiste gedragstechnieken, waren zij vooral geïnteresseerd

12

naar onderzoek in verband met patiëntmotivatie en weerstandsgedrag. Ander

onderzoek ging ook naar mate van zelfonthulling, probleemomschrijving door de

patiënt, zelfexploratie en inzicht (Keijsers et al., 2000).

verder is er onderzoek gedaan naar de vraag of cliëntgedragsfactoren, die de outcome

kunnen beïnvloeden, ook verschillen in diverse behandelingen. Stiles et al. (1988)

vonden in hun onderzoek dat dit verschil wel bestaat maar eerder klein is. Zij

gebruikten verbale respons profielen om het communicatief gedrag van therapeuten

en hun patiënten te onderzoeken. Elke verbale uitspraak van cliënt of therapeut wordt

hierbij geclassificeerd in één van de acht elkaar uitsluitende categorieën: onthulling,

vraag, erkenning, verklaring, bevestiging, advies, interpretatie, bedenking en de

categorie onbenoembaar. Uit hun onderzoek bleek dat het verschil in het verbaal

respons profiel tussen therapeuten van dynamisch/ interpersoonlijke oriëntatie en

cognitieve gedragstherapeuten groter was dan het verschil in het verbaal respons

profiel tussen de patiënten over de therapieën. Hoewel het verschil in patiëntgedrag

klein was, bleef het wel significant maar dit was volgens de onderzoekers vooral te

wijten aan de interactie met de therapeuten. Patiënten zouden zich dus eerder

uniform opstellen in hun patroon van communicatie. De meest gebruikte verbale

uitingen bij patiënten waren onthulling gevolgd door verklaring en erkenning.

Hierop aansluitend, werd er onderzoek gedaan naar het verband tussen zelfonthulling,

probleembeschrijvingen en de outcome van therapie. Orlinsky en Howard vonden in

hun review veertien van de zestien studies die een positieve associatie aantoonden

tussen de openheid van een patiënt en de psychotherapie outcome. Ook vonden deze

onderzoekers een significante positieve relatie tussen outcome en actief engagement

van de patiënt in dertien van de achttien empirische studies en tussen outcome en

motivatie van de patiënt in vijf van de zeven empirische studies (Orlinsky & Howard,

1986, in Keijsers et al., 2000).

Naast interpersoonlijk gedrag als cliëntfactor in een therapie zijn er ook nog de

persoonlijkheidskenmerken van een cliënt. Deze persoonlijkheidskenmerken kunnen

maken dat de ene therapie hen wat meer ‘ligt’ dan andere therapievormen. Beutler,

Harwood, Alimohamed en Malik hebben onderzoek gedaan naar de interactie van

13

cliënttype en behandeling. Cliënten die meer zelfreflectief, introspectief of introvert

waren, hadden meer kans om voordeel te halen uit inzicht georiënteerde

behandelingen. Cliënten die daarentegen meer impulsief en agressief waren, deden

het beter wanneer zij met vaardigheid opbouwende technieken en technieken

gefocust op het symptoom werden behandeld (Beutler, Harwood, Alimohamed &

Malik, 2002 in Sprenkle & Blow, 2004).

In het voorgaande merken we op dat de systeemtherapie nog maar weinig aan bod is

gekomen. De reden hiervoor is dat er initieel weinig aandacht ging naar het common

factors onderzoek bij relatie en familietherapie in het algemeen. Dit common factors

onderzoek focust op de gemeenschappelijke werkingsmechanismen van elke soort

therapie zoals dus ook de therapeutische relatie, cliëntfactoren en therapeutfactoren.

Dit zou deels komen door de druk die er heerst in onderzoek om verschillen eerder

dan gelijkenissen te benadrukken (Sprenkle & Blow, 2004). Familietherapie onderzoek

legde daarom zijn focus bij outcome onderzoek ten koste van het onderzoek naar

andere variabelen (bijvoorbeeld de therapeutische relatie) die de effectiviteit van

therapie kunnen verhogen (Pinsof & Wynne, 2000). Dat er een flinke inhaalbeweging

ingezet is, bewijst onder meer het onderzoek van Escudero, Friedlander, Verela en

Abascal (2008). Zij hebben in hun Spaanse studie een interessant onderzoek gedaan

naar de positieve en negatieve alliantie gerelateerde gedragingen bij 37 families in

Brief family therapy. Zij gebruikten als instrumenten onder andere het ‘system for

observing family therapy alliances’ ofwel SOFTA (Friedlander, Escudero &

Heatherington, 2006a; Friedlander et al., 2006b). SOFTA is een instrument om specifiek

gedrag van cliënten systematisch te observeren tijdens therapeutische gesprekken.

Deze observaties worden dan gebruikt om de interne gezinsalliantie en de alliantie van

elk gezinslid met de therapeut na te gaan. De bijdrage van de SOFTA voor het

onderzoek naar de therapeutische alliantie is van belang2. Dit onderzoek is tot op

heden immers vooral gebaseerd op zelfrapportage en dus vormt observatieonderzoek

een belangrijke aanvulling hierop (Escudero et al., 2008). De observaties door middel

2 Naast de SOFTA zijn er ook andere belangrijke metingen van de therapeutische alliantie. De

geïnteresseerde lezer verwijs ik graag naar het artikel van Elvins en Green (2008) voor een compleet overzicht.

14

van SOFTA worden samengebracht in vier dimensies: 1) betrokkenheid in het

therapeutisch proces, 2) emotionele verbondenheid met de therapeut, 3) veiligheid

binnen het therapeutisch systeem en 4) gedeelde doelgerichtheid van de gezinsleden.

De eerste twee dimensies reflecteren de alliantie zoals geconceptualiseerd door Bordin

(1979) en de laatste twee reflecteren de unieke aspecten van het werken met families

en koppels. De studie van Escudero et al. (2008) toont de centrale rol aan van de

vierde SOFTA dimensie, namelijk het gevoel van de cliënten dat ze gemeenschappelijke

doelen nastreven als manier om hun familieproblemen op te lossen. Dit was de enige

dimensie die de vooruitgang in therapie, gepercipieerd door de therapeut, voorspelde

op beide meetmomenten (sessie 3 en sessie 6) en het was ook de enige

gedragsvariabele die verbeterde over de tijd heen. Ook belangrijk waren veiligheid en

de emotionele verbondenheid die de zelfgerapporteerde alliantie van de cliënten

voorspelde. Alhoewel veiligheid belangrijk is bij alle therapievormen neemt het bij

relatie en gezinstherapie een speciale plaats in. Cliënten moeten hier namelijk pijnlijke

informatie delen met niet alleen de therapeut maar ook met familieleden die niet altijd

een garanderende, empathische houding innemen.

Tenslotte is er ook een belangrijke invloed van diagnose of structuur op de

therapeutische relatie, hiermee wordt dan vooral het onderscheid tussen psychose en

andere problematieken bedoeld. Als er sprake is van een psychose is er een duidelijk

verschillende manier van hoe een therapeut zich tot zijn cliënt verhoudt. Vooral in de

psychodynamische strekking wordt hier sterk over nagedacht omdat zij die opdeling

maken in verschillende structuren. Interessant is bijvoorbeeld het idee van de rol van

therapeut als andere Ander in de psychoanalyse. Dit wil zeggen dat de therapeut niet

tegenover het psychotisch subject staat, want dat is immers bedreigend, maar naast

de cliënt. Hier kijkt de therapeut samen met het psychotisch subject naar datgene dat

voor hem bedreigend is en zoeken ze samen middelen om dit te begrenzen (Lysy-

Stevens, A., 2003). Een meer uitgebreide bespreking hiervan valt echter buiten het

bestek van deze masterproef.

15

specifieke factoren en specifieke visies In dit deel zullen we enkele vakspecifieke termen aanhalen die verbonden zijn met het

concept therapeutische relatie. Deze termen zijn belangrijk omdat ze gedeeltelijk ook

de visie weergeven over welke plaats de therapeutische relatie inneemt in therapie,

hoe deze gevormd moet worden en op welke manier zij invloed uitoefent. Tevens

zullen de concepten die nu aangehaald worden, noodzakelijk zijn bij het begrijpen van

de gevalstudies die nog aan bod komen.

De gedragstherapeutische stroming had vanuit zijn traditie weinig te zeggen over het

belang van de therapeutische relatie, zij legden de nadruk bijna uitsluitend op de

ontwikkeling van therapeutische technieken en op het experimentele karakter van de

therapie. Therapeuten werden in die context op een bepaald moment zelfs beschreven

als sociale bekrachtigingsmachines (Kasner, 1962 in Raue & Godfried, 1994). Omdat de

interventietechniek als enige factor verantwoordelijk werd gehouden voor het

therapeutisch succes, beschouwden ze de identiteit en het gedrag van de therapeut als

irrelevant (Schaap, Bennun, Schindler & Hoogduin, 1993). Vanuit deze stelling werden

er zelfs pogingen ondernomen om het therapeutisch proces volledig te automatiseren

en daarbij de therapeut als persoon uit te schakelen. Een voorbeeld hiervan is het

gebruik van op geluidsband opgenomen instructies voor systematische desensitisatie

(Lang, Melamed, & Hart, 1970). Later volgde wel een duidelijke erkenning van de

therapeutische relatie.

Goldfried en Davison (1976) rapporteerden dit zo als volgt (zoals geciteerd door Raue

& Goldfried, 1994, p. 131):

Any behavior therapist who maintains that principles of learning and

social influence are all one needs to know in order to bring about

behavior change is out of contact with clinical reality. We have seen

therapists capable of conceptualizing problems along behavioral lines

and adept at the implementation of the various behavior techniques, but

they have few opportunities to demonstrate their effectiveness; they

often have difficulty keeping their clients in therapy, let alone getting

them to follow through on behavioral assignments. (p. 55)

16

Alhoewel nu het belang wel wordt erkend, wordt de therapeutische relatie vaak nog

als secundair gezien aan de specifieke technieken (Raue & Godfried, 1994) . Nochtans

werd door verschillende onderzoeken aangetoond dat specifieke technieken slechts

een aandeel van 15 % kennen in de verbetering in patiënten terwijl de

gemeenschappelijke factoren, waaronder de therapeutische relatie, 30 % bepalen van

de outcome in therapie (Lambert & Barley, 2001).

We kunnen stellen dat bij cognitieve- gedragstherapie de functie van de relatie tussen

therapeut en cliënt eerder als facilitator van andere elementen van verandering wordt

gezien terwijl het bij psychoanalytische psychotherapie een meer centrale positie

inneemt.

Verder neemt bij psychoanalytische psychotherapie, de overdracht een prominente

plaats in. De overdracht is de manier waarop iemand insisterend zijn interpersoonlijke

relaties installeert. Het is gebaseerd op een interne structuur op basis van de

levensgeschiedenis met significante personen. Daarbovenop is het de manier om, om

te gaan met angst, verlangen en genot (Verhaeghe, 2007).

Freud (1912) definieert het op deze manier:

Laat ons duidelijk voor ogen houden dat ieder mens door het

samenwerken van aangeboren dispositie en invloeden van buitenaf

gedurende zijn kinderjaren een karakteristieke manier ontwikkeld heeft

om zijn liefdesleven in praktijk te brengen, dus welke

liefdesvoorwaarden hij stelt, welke driften hij daarbij bevredigt en welke

doelen hij nastreeft. Dit levert om zo te zetten een cliché op (of ook wel

meer dan één), dat in de loop van het leven regelmatig herhaald,

opnieuw afgedrukt wordt. (p.73-74)

Het idee van overdracht is dat die verhouding van een persoon, tegenover het tekort3

en het verlangen tegenover de ander, wordt getransponeerd naar andere figuren, het

3 Het tekort is een term die werd geïntroduceerd door Lacan. Hiermee bedoelt men te zeggen dat er iets

is dat niet door taal gevat kan worden. Daarbij is er in de taal zelf ook een tekort omdat de symbolische tekens van taal geen rechtstreekse verbinding kennen met het betekende. Daarentegen bestaan er een schat aan betekenaars die ook onderling door het tekort in de taal kunnen verschuiven (Stroeken, 2008).

17

wordt dus overgedragen. Dit gebeurt ook naar de psychoanalyticus toe en hij of zij

gaat dan met de overdracht werken om iets nieuws te bewerkstelligen. Er gebeurt in

het leven van de cliënt een herhaling van een bepaalde verhouding en het probleem

begint wanneer die verhouding verstart. Daarom is de therapeutische finaliteit bij de

psychoanalytische therapie ook dat die verhouding moet veranderen op een

structurele manier. Er zit een bepaalde onvrijheid in de herhaling en die moet gestopt

worden opdat het subject andere keuzes kan maken. Symptomen verliezen hun functie

en verdwijnen bijgevolg vanzelf wanneer er een structurele verandering in de

verhouding plaatsvindt (Verhaeghe, 2007).

In de psychologie is er veel gediscussieerd omtrent de plaats die overdracht inneemt

binnen of buiten de therapeutische alliantie. Brenner bijvoorbeeld, argumenteerde dat

er niets bestaat zoals alliantie, de gehele relatie van de patiënten en de therapeut zou

een uitdrukking van overdracht zijn (Brenner, 1979 in Gaston, 1990).

Naast de overdracht wordt er in de psychoanalyse ook het begrip tegenoverdracht

gebruikt. Dit zou dan het geheel van onbewuste reacties van de analyticus op de

analysant en diens overdracht inhouden. Vooreerst werd dit beschouwd als iets zeer

negatiefs, de neutraliteit van de therapeut zou hierbij aangetast worden. Het was voor

de analyticus van belang deze tegenoverdracht steeds grondig bij zichzelf te

onderkennen en trachten te controleren. Andere auteurs poneren dat

tegenoverdracht juist een actief instrument kan worden in de behandeling. Hierbij

maakt de therapeut gebruik van complementaire reacties op de overdracht van de

cliënt (Stroeken, 2008).

Bij de relatie en gezinstherapie wordt de overdracht wel erkend maar Bowen (1976)

stelt dat therapeuten zich buiten die overdracht moeten houden en aldus moeten

vermijden dat ze zelf door de familie beïnvloed worden (Bowen, 1976 in Rait, 2000).

Hij pleit hier dus voor een meer objectieve, differentiërende rol voor de therapeut. Dit

terwijl andere relatie en gezinstherapeuten duidelijk stellen dat de familie, de

therapeut opneemt in zijn systeem. Hij kan deze objectiverende positie niet blijven

vasthouden maar kan wel enige neutraliteit behouden. Hiermee bedoelt men volgens

mij niet neutraliteit als zonder enig gevoel maar eerder de notie neutraliteit, zoals die

18

in de psychoanalyse ook bestaat, namelijk het buitenspel zetten van je eigen verlangen

als therapeut in de therapie. Belangrijk is de cliënt of de familie centraal staat terwijl er

steeds erkend wordt dat er altijd enige beïnvloeding plaatsvindt van de familie of cliënt

op de behandelaar zelf.

Wanneer we de systeemtherapie verder bekijken zijn er een aantal kenmerken die

sterk verschillen tegenover de andere twee therapieën. Alhoewel systeemtherapie niet

uitsluitend met meerdere personen werkt is dit vaak wel het geval. Dit maakt de

therapeutische relatie hierbij ook zo bijzonder, er zijn namelijk meer actoren om

rekening mee te houden. In de relatie- en gezinstherapie wordt dit een meervoudige

alliantie genoemd (Rait, 2000). Een meervoudige alliantie betekent ook een andere

manier van interactie, namelijk binnen een groepssysteem waar de therapeut zelf ook

deel van uitmaakt. Verder kenmerkend hierbij is dat er rekening wordt gehouden met

alle personen in therapie zelfs indien deze personen niet fysiek aanwezig zijn tijdens de

sessie. Dit wordt ook wel meerzijdige partijdigheid genoemd, een begrip komende

vanuit de contextuele hoek binnen de systeemtherapie. Verschillende loyaliteiten die

gezinsleden tegen over elkaar kunnen hebben komen zo minder in het gedrang dan

wanneer de therapeut slechts één familielid als boosdoener en de rest als slachtoffers

zou zien (Dillen, 2004).

Gaston (1990) poneerde vier dimensies als belangrijk in de therapeutische relatie

zijnde: de affectieve relatie van de patiënt met de therapeut, de capaciteit van de

patiënt om doelmatig mee te werken aan de therapie, het empathisch begrijpen en de

betrokkenheid van de therapeut en als laatste de overeenstemming tussen patiënt en

therapeut op de doelen en taken van de behandeling. We kunnen in deze dimensies

ook de invloed van Bordin (1979) herkennen die een gelijkaardige opdeling van de

therapeutische alliantie vooropstelde. Rait (2000) stelde dat deze vier dimensies ook

gelden voor de relatie- en gezinstherapie. Hij geeft ook direct een aantal zaken aan die

de therapie voor de therapeut kunnen bemoeilijken. We kunnen namelijk stellen dat

niet alle leden van het systeem naar de therapie komen met evenveel motivatie,

dezelfde doelen of dezelfde overtuigingen. Vaak zijn er leden van het gezin die zelfs

zeer weigerachtig staan tegenover behandeling. Het is hierdoor ook nodig om extra

19

aandacht te besteden aan de beginnende fase van therapie om het vroegtijdig stoppen

van therapie te voorkomen, adviseert hij. Wat verder belangrijk is, is de invloed van

het systeem op de therapeut zelf. Rait rapporteert hierbij verder dat koppels en

families vaak gekarakteriseerd worden door een inherent conservatisme voor hun

eigen geprefereerde gedragspatronen en ze die dus zo lang mogelijk willen

aanhouden. De introductie van de therapeut in het systeem is hier geen uitzondering

op, de familie zal blijven trachten het systeem te laten terugkeren tot het oude

functioneren.

Een citaat van Rait (2000) illustreert deze problematiek:

The therapist subsequently finds him of herself in the paradoxical

position of trying to perform the impossible task of helping the couple or

family to change their situation while simultaneously operating under

the same rules of interaction that have preserved the problematic

situation. (p.215)

Uitdagingen voor de toekomst

Vanuit de vorige twee delen is al duidelijk geworden dat de therapeutische relatie een

sterke evolutie heeft gekend naar hoe deze er vandaag uitziet. Er is ook geen reden om

aan te nemen dat deze evolutie ooit zal stoppen. In tegendeel, er zijn al duidelijke

verschuivingen merkbaar in de literatuur rond de therapeutische relatie en de klinische

praktijk. Ruimer bekeken zijn er in de maatschappij zelf ook evoluties die de visie op de

therapeutische relatie weer kunnen doen veranderen. Zo zijn er bijvoorbeeld ook

evoluties op vlak van economie, de gezinsstructuur en het maatschappelijk denken in

het algemeen. Deze hebben allen invloed op de manier waarop er naar therapie

gekeken en bijgevolg ook naar de therapeutische relatie.

Als eerste is er de onrechtstreekse invloed van economische motieven op de

therapeutische relatie. In België is deze nog niet zo uitgebreid maar we kunnen deze

invloed in Nederland al sterk opmerken. Vanaf 1 januari 2008 werd hier namelijk een

Diagnose Behandelings Combinatie vooropgesteld (afkorting DBC) in ruil voor

20

vergoeding van ziektekostenverzekeraars (Roelofs, 2008). Hiermee wilt men met het

gebruik van de Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders ofwel DSM

(American Psychiatric Association, 2000) een classificatie op As I en As II verkrijgen en

daar een standaardbehandeling aan koppelen. Vervolgens biedt de verzekeraar dan

een all-in prijs aan voor iedere DBC van diagnostiek tot en met nazorg. Er zijn ook

regels verbonden aan zo’n DBC. Zo moet er een hoofddiagnose zijn als reden voor

behandeling maar wanneer er sprake is van meerdere diagnoses kunnen er ook

tegelijk meerdere DBC’s van start gaan, met een maximum van drie. Elk traject mag

niet langer dan 1 jaar duren. Op As I mag geen Diagnose uitgesteld worden genoteerd

maar op As II wel. Voor die DBC’s werden vervolgens zorgprogramma’s ontwikkeld.

Concreet zijn dit draaiboeken waarbij de hulpverlener een compleet therapieplan kan

terugvinden.

Er kunnen meerdere problemen met deze manier van omgaan met therapie

geformuleerd worden. Deze problemen kunnen we al vaststellen bij de diagnostiek

gebaseerd op de DSM. Er zijn meerdere kritieken geuit op het gebruik van de DSM om

diagnoses te stellen. Een diagnose uit de DSM biedt slechts een naam voor

gedragsomschrijvingen zonder er oorzaken of concrete oplossingen aan te koppelen.

Verder zijn de labels ook niet waterdicht omdat er voor elke diagnose aan een aantal

criteria moet voldaan worden waarvan criteria van verschillende stoornissen kunnen

overlappen en criteria binnen eenzelfde diagnose sterk kunnen verschillen (Roelofs,

2008). Tot slot zijn er ook maatschappelijke belangen met de totstandkoming van de

diagnoses gemoeid en gebeurt het niet zelden dat een commissielid, verantwoordelijk

voor de update van de DSM, financiële belangen heeft in de farmaceutische industrie

(Cosgrove, Krimsk, Vijayaraghavan, & Schneider, 2006). Recent publiceerde de Morgen

een artikel waaruit bleek dat maar liefst 69% van de voorzitters in het opstellen van de

DSM banden hebben in de farmaceutische industrie (Delrue, 2012).

Deze kritiekpunten in acht genomen, blijkt dat men toch voorzichtig dient te zijn

wanneer men de DSM gebruikt voor diagnostiek. Een behandeling dient steeds

maatwerk te zijn en niet een vorm van kookboektherapie waarbij men bij een diagnose

het juiste ‘recept’ voor therapie vindt. De individualiteit van de cliënt dient steeds

21

vooropgesteld te worden en het is belangrijk om zijn of haar unieke verhaal te horen.

Het gevaar van de DBC’s is dat therapeuten misschien meer geneigd zullen zijn om

cliënten met vaste en gefixeerde schema’s te benaderen (Roelofs, 2008). Die vaste

schema’s van kijken naar een cliënt gaan ook op voor de behandeling zelf die in een

protocol wordt vastgelegd. Voor protocollen geldt hetzelfde als voor een DSM

diagnostiek. Deze dient niet star te worden toegepast, men moet er flexibel mee om

kunnen gaan.

Een ander probleem van een DBC is het vaste aantal sessies dat in acht moet worden

genomen tot genezing. Daarna wordt het immers niet meer terugbetaald. De patiënt

en psycholoog werken dus onder een zekere tijdsdruk terwijl die tijd juist zo nodig is

om een vertrouwensrelatie op te bouwen. Zo lijkt het erop dat we meer en meer gaan

voor een quick fix oplossing. De voorkeur voor een dergelijke ‘snelle’

oplossingsmethode lijkt echter niet alleen te komen door van bovenaf opgelegde

maatregelen maar ook vanuit de cliënten zelf. In een maatschappij waar alles sneller

moet gaan, verwachten veel cliënten snelle vooruitgang zonder daarvoor al te veel

moeite te hoeven doen. Psychologen hebben dan de tijd niet meer om zich af te

vragen waarom iemand nu juist deze problemen krijgt en wat deze in stand houden.

Het enige dat bij zo’n behandeling van belang is, zijn vaak de symptomen waar de

patiënt mee komt. Terwijl in de praktijk vaak blijkt dat het symptoom slechts het

puntje van de ijsberg is. Niet alleen voor de psychologen zijn de vastgestelde sessies

een probleem, ook voor de cliënt. Die krijgt immers het idee dat hij over x-aantal

sessies genezen moet zijn. Als dit niet zo blijkt, heerst er een onzekerheidsgevoel. De

patiënt heeft dan de keuze om zichzelf of zijn psycholoog de schuld te geven van zijn

‘mislukking’ (Verhaeghe, 2009).

De kijk op therapie is dus veranderd en dat blijkt ook op andere gebieden. Door het

meer mondig worden van cliënten en een meer gedigitaliseerde maatschappij, is er

een opkomst van websites zoals http://www.healthgrades.com. Deze site biedt

patiënten de mogelijkheid om hun psycholoog te scoren en te vergelijken met andere

psychologen al betrof het een merk van een digitale camera. Patiënten scoren hun

psycholoog dan op bijvoorbeeld level van vertrouwen, tijd gespendeerd met patiënt,

http://www.healthgrades.com/

22

de duur van het wachten in de wachtkamer, etc. Uiteraard bestond er altijd al een

zekere vorm van mondelinge ‘reclame’ door patiënten en collega psychologen maar dit

soort sites gaan nog een stapje verder en laten psychologen verworden tot een

alledaags consumptiegoed. Het sluit echter wel aan bij de hedendaagse tijdsgeest om

informatie op internet te zoeken over potentiële werknemers, elektriciens, ‘vrienden

van vrienden’ en dus ook therapeuten. Het grootste probleem hiermee is dat de

specifieke match tussen psycholoog en cliënt compleet uit het oog wordt verloren.

Wat bij de ene cliënt niet werkt, werkt bij de andere cliënt misschien wel. Er is geen

universele, strikte opdeling voor wat een goede behandeling is en wat een slechte

behandeling is per diagnose. Sprenkle en Blow (2004) stelden al dat: “…some

approaches may be more helpful for certain types of clients, with certain types of

problems, by certain therapists, under certain sets of circumstances” (p. 119).

Deel 2: Gevalstudies

In het tweede luik van deze masterproef, zal ik een aantal zaken die we besproken

hebben in het eerste deel onderzoeken met gevalstudies. Dat gevalstudies zeer nuttig

zijn om onderzoeksbevindingen te ondersteunen is gebleken door het onderzoek van

Stewart en Chambless (2010). Zij probeerden bevindingen van ander onderzoek te

repliceren dat vond dat klinisch psychologen hun beslissingen meer baseren op eigen

eerdere ervaring in plaats van op empirically supported treatments (ESTs) (Stewart &

Chambless, 2007). Er werd gesteld dat psychologen de outcome data misschien

verwierpen omwille van het geloof dat zulke behandelingen misschien werken voor de

algemene patiënt in labo settings maar niet voor de complexe problematiek van

patiënten die ze in hun dagelijkse praktijk tegenkwamen. De informatie in gevalstudies

zou concreter zijn. In het onderzoeksopzet werd het belang van de statistische

informatie tegenover het belang van een gevalstudie van een behandeling gesteld, bij

de beslissing om voor een EST te gaan. Hieruit bleek dat de statistische informatie geen

meerwaarde had boven de informatie van de gevalstudie. Dit effect bleef bestaan

ondanks de theoretische oriëntatie, de nadruk op wetenschappelijk onderzoek in

23

opleiding of het jaar van afstuderen. We kunnen besluiten uit deze studie dat

gevalstudies belangrijk zijn als aanvulling op outcome onderzoek omwille van de

betekenisvolheid en beïnvloedende kracht die ze hebben. Jones (1993) stelde al dat

gevalstudie- gebaseerd onderzoek een belangrijke plaats inneemt in het dichten van

de kloof tussen onderzoek en praktijk.

Methode

Bij het zoeken naar gevalstudies van psychoanalytische therapieën gebruikte ik de

zoekwoorden “psychoanalys*” AND “case study” aan de hand van de databank Web of

Science. Merk op dat de zoekwoorden die ik gebruik telkens gekozen zijn om zo

relevant mogelijke artikels te verkrijgen maar dat andere zoekwoorden ook een optie

zijn en bijgevolg zouden leiden tot andere zoekresultaten. Ik selecteerde uit deze lijst

opeenvolgend 5 artikels die voldeden aan de volgende voorwaarden: Engelstaligheid

(omwille van de leesbaarheid) en de aanwezigheid van een gevalstudie die meer

inhield dan enkel achtergrond informatie zoals demografische informatie of een

probleemomschrijving. Concreet keek ik of het artikel een dialoogtranscript of

omschrijving van het therapieverloop en interventies bevatte, waardoor het mogelijk

was om iets af te leiden van de therapeutische relatie. Dit laatste criterium werd ook

gehanteerd bij het selecteren van gevalstudies uit de andere twee stromingen.

Bij het zoeken naar gevalstudies uit de cognitieve gedragstherapie gebruikte ik op Web

of Science de zoekwoorden “cognitive behavioral therapy” AND “case study”. Ik

selecteerde weer op Engelstaligheid en ook op social sciences en hanteerde het

uitsluitingcriterium van overlapping van therapievormen. Met dit laatste bedoel ik

bijvoorbeeld een combinatietherapie met systemische en cognitieve

gedragstherapeutische interventies.

Voor de gevalstudie uit de systeemtherapie gebruikte ik voor 3 artikels de

zoekwoorden: “therapy*” AND “family*” AND “case*” en voor 2 artikels de

zoekwoorden: “couple” AND “therapy*” AND “case*”. Dit omdat ik langs de ene kant

gevalstudies met families en langs de andere kant ook gevalstudies met koppels wou.

Ik filterde de zoekresultaten weer op social sciences en Engelstaligheid. Bij het

24

selecteren van relevante artikels koos ik voor therapieën die vanuit een systemische

traditie werkten en dus geen mengvormen tussen bijvoorbeeld cognitieve

gedragstherapie en familietherapie.

Bij alle gevalstudies sloot ik ook studies uit waarbij organische zaken de basis vormden

van de problemen of medicatiegebruik. Ook werd psychose uitgesloten omdat dit

buiten het bestek viel van deze thesis. Tevens kunnen we opmerken dat alle

gevalstudies werden geselecteerd op datum omdat ik telkens startte in de zoeklijst

vanaf de meest recente artikels. Er gebeurde geen selectie met betrekking tot de opzet

van de studie, het onderzoeksonderwerp of diagnose van de cliënt.

Gevalstudies uit de psychoanalyse

selectie De gevalstudies van de psychoanalyse handelen over verschillende onderwerpen. Ik ga

deze hieronder kort vermelden omdat het onderzoeksonderwerp mogelijk een rol

speelt in de therapeutische relatie die naar voor wordt geschoven in de artikels. Het

eerste artikel door Webart en Levander (2011) gaat over het verschil in het ideeën

over genezing tussen analyticus en analysant en bevat de gevalstudie van Elisabeth. De

volgende gevalsstudie is die van Giovanna en het artikel probeert door empirisch

onderzoek en klinisch materiaal tegemoet te komen aan de critici van gevalstudies

(Lingiardi, Gazzillo & Waldron, 2010). Het derde artikel bevat twee gevalstudies en

handelt over therapieën ten tijde van de oorlog en de invloed hiervan op zowel

therapeut als patiënt (Shoshani, Shoshani & Shinar, 2010). Het vierde artikel bevat een

gevalstudie die handelt over het effect dat het uiterlijk van de analyticus kan hebben

op zijn analysant (Tintner, 2009). Het laatste artikel is speciaal in die zin dat het geen

psychoanalyse is in de conventionele vorm maar het aansluit bij de interpersoonlijke

stroming binnen de psychoanalyse, ontwikkeld onder de invloed van Harry Stack

Sullivan (Kasper, Hill & Kivlighan Jr., 2008). Het artikel gaat over de effecten van het

openlijk bespreken van de hier-en-nu therapeutische relatie tussen de therapeut en de

patiënt.

25

rapportering Bij de vergelijking van gevalstudies uit de psychodynamische stroming en andere

stromingen, is het eerste verschil dat opvalt, het verschil in rapportering. Waar bij de

psychodynamische rapportering veel ruimte is voor uitgebreide beschrijving van

sessies waarin soms volledige stukken dialoog tussen cliënt en therapeut in zijn

opgenomen, vind je bij de rapportage van bijvoorbeeld een gedragstherapeutische

behandeling een veel minder gedetailleerde en meer thematische beschrijving. De

vorm van rapportage binnen de psychodynamische gevalstudie kan je grotendeels

terugvinden in de cases, zoals Freud ze aan het begin van de ingebruikname van lange

gevalstudies rapporteerde. Freud introduceerde toen 3 verschillen in rapportage met

voorgaande gevalstudies (Sealey, 2011). Als eerste veranderde hij de structuur, hij

verliet de thematische presentatie van cases en ook de chronologische volgorde in het

verhaal van de patiënt. In de plaats daarvan werd er een narratief gebruikt dat

aansloot bij de volgorde van behandeling, dus de opeenvolgende sessies. Ten tweede

werd de hoeveelheid detail sterk vergroot, dit om de theorie van etiologie te

weerspiegelen en ten derde vermelde hij ook zichzelf in de gevalstudie als een soort

van medespeler. Als laatste kenmerk hadden de gevalstudies van Freud een langdurige

follow-up, deze werd later toegevoegd door middel van voetnoten.

Het derde verschil is belangrijk in het kader van deze masterproef. Dat de therapeut op

een zodanige manier mee in het verhaal opgenomen wordt, impliceert namelijk dat de

overdracht een centrale plaats wordt toegekend. In het theoretische gedeelte werd al

vermeld dat dit het meest specifieke kenmerk was van een therapeutische relatie in de

psychoanalytische therapie. De medespelerrol die de therapeut in de psychoanalyse

wordt toebedeeld, uit zich ook in de uiterlijke vorm van de gevalstudie. Vaak zijn hier

de therapeut en de auteur van de gevalsstudie dezelfde, bij mijn selectie van artikels

komt dit twee keer voor, respectievelijk in de gevalstudie Shoshani et al. (2010) en die

van Tintner (2009). Bij de artikels van Kasper et al. (2008) en Werbart en Levander

(2011) wordt in plaats hiervan door bevraging van patiënt en therapeut nog

persoonlijke reflecties gegeven op het therapeutisch proces.

26

specifieke kenmerken Dat de therapeutische relatie in deze gevalstudies een zeer centrale plaats inneemt is

volgens mij niet toevallig. De therapeutische relatie is in een psychoanalytische

therapie het belangrijkste werkingsmechanisme. In elke gevalstudie die we

selecteerden vanuit de psychoanalyse wordt er in de rapportage het concept

overdracht gebruikt. Deze term hadden we al eerder besproken in het

theoriegedeelte. Wanneer men werkt met de overdracht probeert men door

veranderingen in de therapeutische relatie ook met veranderingen in het leven van de

patiënt te bekomen.

Tintner (2009) stelde hetzelfde vast in haar therapie met Clare:

Shifts in the therapeutic relationship are accompanied by changes in the quality

of her other relationships. She says she is less “black and white” and links this

shift to what transpired between us: “Because of our interaction I learned I

could have both,”(p. 541)

Shoshani et al. (2010) beweren dat het in therapie zelfs een stapje verder kan gaan dan

overdracht. Namelijk een werkelijke herhaling van het initiële trauma in de therapie.

Ze geven hierbij het voorbeeld van Shirley die haar therapeut ten tijde van de oorlog

vraagt of deze laatste haar zal verlaten wanneer er plots gevaar dreigt om zijn familie

eerst te helpen. Wanneer de therapeut aangeeft dat dit tot de mogelijkheden behoort

wordt Shirley woedend en dreigt ze de therapie te verlaten. Ze is immers zelf al eens

verlaten geweest door haar moeder toen ze maar amper vier jaar was.

De therapeut (shoshani et al., 2010) rapporteert deze situatie zo:

What was happening was not that I in the transference was like her mother,

but that I was actually the mother. The potential of my leaving her and going to

my family was not a symbolic desertion; rather, for Shirley it was a reliving of

the actual desertion. (p. 289)

27

Een kritische blik hierop zegt ons dat een letterlijke herhaling van het trauma echter

niet mogelijk is. Een situatie kan zich nooit exact twee keer hetzelfde voordoen. De

situatie is anders, de personen zijn anders en het is gewoon onjuist om te stellen dat

de therapeut letterlijk de moeder wordt. De auteurs hadden hier beter gesteld dat het

voor de cliënt de mogelijke verlating een extra trigger betekende waarbij de

herinnering aan het trauma terug werd opgeroepen. Zoals de situatie hier omschreven

wordt, lijkt het mij dat het nog steeds behoort tot de overdracht zoals we die eerder

gedefinieerd hadden.

Niettegenstaande deze kritische bemerking blijft het een interessant gevalsfragment.

De mislukking, die ervoor zorgde dat deze zaken van mogelijke verlating niet eerder

besproken of voorbereid konden worden, ligt bij de analyticus zelf. Langs de ene kant

speelt zijn vroegere ervaring mee met zijn eigen analyse. Hij werd hierbij bekritiseerd

omdat hij zijn analyticus belde ten tijde van de eerste golfoorlog. Zijn analyticus

beschuldigde hem ervan het analytisch kader te proberen kapot te maken door de

grenzen hiervan niet te aanvaarden. Het was pas veel later toen hij zelf als analyticus

werd gebeld door zijn patiënten en hij de tegenoverdrachtsreacties hierbij ervaarde,

dat hij besefte dat hij in die eerdere ervaring niet de indringer geweest was maar het

slachtoffer. Nu de rollen met zijn patiënten werden omgedraaid, werd hij op zijn beurt

weer de actieve verwerpende partij in plaats van de passieve verworpene. De patiënte

Shirley, voelde zich verlaten op dezelfde manier dat hij zich verlaten had gevoeld. Een

andere reden voor de mislukking was dat hij zijn technisch kader wilde behouden ook

al paste dit niet meer goed. De reden van dit zo hardnekkig vasthouden was omdat dit

het enige was dat nog overeind kon worden gehouden. De rest van de realiteit leek

wel drijfzand. Zo was het dat hij en Shirley bij sirenes van bomwaarschuwingen hun

gasmaskers opgezet hadden en de therapie probeerden voort te zetten alsof er niets

aan de hand was (Shoshani et al., 2010). We merken dus dat eigen ervaringen,

associaties van de psychoanalyticus en de tegenoverdracht van de psychoanalyticus

een aanzienlijke invloed kunnen hebben op de relatie tussen therapeut en cliënt en bij

gevolg ook op het verloop van de therapie.

28

De tweede gevalsstudie in hetzelfde artikel van Shoshani et al. (2010) is hier ook een

voorbeeld van. Dit is tevens een therapie die kadert in een oorlogssituatie, dit was

namelijk het onderwerp van het artikel. In deze gevalstudie ontkent de patiënt ook

maar enige vorm van angst te voelen.

Dat dit het moeilijk maakt voor de therapeut blijkt uit het volgende (Shoshani et al.,

2010):

I found myself annoyed, angry, and alone in my fear and worries. I felt we had

reached a dead end: Ron was deeply entrenched in his dissociation from fear

and the grim realities of the war, and therefore, I thought, I could not reach

him. (p. 293)

Tijdens de therapie komt het tot een discussie over het moeten leren van angst onder

ogen te zien. Later vraagt Ron, de patiënt, waarom het voor de analyticus zo belangrijk

is om toe te geven dat hij angst voelt. De analyticus voelt hierop schaamte maar ook

opluchting. Ron had een blokkage, zowel intrapsychisch als interpersoonlijk,

opgeheven hier. De therapeut neemt deze gelegenheid aan om over zijn familie, die op

dat moment vecht in de oorlog, en zijn eigen traumatische ervaringen, bij het in dienst

zijn, te vertellen. Doordat de analyticus de zwakkere delen in zichzelf kon zien

(bijvoorbeeld zijn eigen angsten in verband met eerdere ervaringen in oorlog, zijn

familielid dat in mogelijk gevaar was) en hij deze kon delen met Ron, besefte hij meer

en meer hoe Ron zijn manische en dissociatieve verdedigingsmechanismen nodig had

om zichzelf in de hand te houden. Hierna kon hij zijn attitude ten aanzien van Ron

wijzigen. De therapeut rapporteert bij dit voorval: “The more I was able to accept my

fears, the more I was able to accept his inability to expierence fear” (Shoshani et al.,

2010, p. 296.).

We herkennen bij de gevalstudies van Shoshani et al. (2010) maar ook bij Shirley

(Tintner, 2009) de herhaling van het trauma bij de analysant en zelfs de herhaling van

het trauma van de analyticus. Stern (Stern, 1994 in Shoshani, 2010) wordt hierbij

geparafraseerd door de auteur. Hij stelde dat de analyticus het getraumatiseerde kind

29

in zichzelf en in de patiënt herkend. Voor de patiënt is de relatie met de analyticus

weer een andere versie van het herbeleven van zijn vroegere trauma. Echter nu heeft

de analyticus de mogelijkheid om een nieuwe affectieve respons te bieden en zo de

vicieuze cirkel te beëindigen. De analyticus treedt hierbij op als nieuw object voor de

patiënt.

In de gevalstudie van Giovanna (Lingiardi et al., 2010) wordt het voorgaand besproken

proces, waarbij de analyticus optreedt als een nieuw object en zo voor het oude

trauma een ander antwoord kan bieden, benoemd als de “corrective emotional

experience”:

From this perspective, the emotionally attuned and nonjudgmental attitude of

Giovanna’s psychoanalyst toward sex-related subjects seems to be a sort of

“corrective emotional experience” that has facilitated her psychological

development and the questioning of her representation of “all men” as dirty

and lustful and of her internal mother and her boss as inevitably unattuned and

hypercritical authorities. (p. 206)

Een verdere lezing aan de hand van Verhaeghe (2011) over het concept “corrective

emotional experience” leert ons dat dit begrip stamt uit de egopsychologie. Men gaat

nu deels tegen dit concept in, in de mate dat het begrip aanleunt bij de therapeut die

zijn patiënt wil herscheppen naar zijn wereldbeeld. Denk hierbij aan de uitspraak van

Lacan: “Je veux le bien des autres à l’ image de mien.” (Lacan, 1989 (1959-1960), p.

220). Verhaeghe (2011) argumenteert wel dat één of andere vorm van sturend proces

nooit vermeden kan worden omdat de analyticus de positie van “sujet-supposé-

savoir”4 krijgt toegeschreven door de analysant en deze laatste zich daarom

identificeert met de verlangens van de therapeut in een idealiserende overdracht5.

4 Deze term werd tevens geïntroduceerd door Lacan in 1964 en kan vertaald worden naar verondersteld

wetend subject. Het gaat hierbij om een primaire band van vertrouwen waarbij de analyticus een positie wordt toegeschreven waarin hij geacht wordt te weten wat de problemen van het subject zijn en hoe deze op te lossen (Stroeken, 2008). 5 De analyticus kan deze positie nooit helemaal waarmaken maar dient ze ook niet af te weren want het

verlangen naar een wetend subject zal ook de motor vormen van de therapeutische relatie. De psychoanalyse probeert wel uiteindelijk een context te bieden waar de cliënt zich los kan maken van aliënerende antwoorden en eigen oplossingen kan construeren (Verhaeghe, 2011;Kroon, 1994).

30

Merk op dat het herbeleven van trauma met een ander antwoord van de

psychoanalyticus eraan gekoppeld erg gelijkaardig is met de narratieve therapie

ontstaan vanuit systemische hoek. Hierbij construeert de patiënt een nieuw verhaal bij

zijn traumatische verleden en geeft er op die manier een andere betekenis aan. De

narratieve therapie, in een andere vorm, komt verder nog aan bod bij de gevalstudies

binnen de systeemtherapie.

Uit al het vorige blijkt ook dat de psychoanalyticus zichzelf steeds moet blootgeven in

therapie, of hij dit nu wil of niet. Het is geen therapie die vanuit een ivoren toren kan

opereren en de patiënt kan ‘bespelen’ of opdrachten geven zonder zelf geraakt te

worden. Ferenczi (1949), ook geciteerd in één van de gevalstudies (Tintner, 2009) stelt

hetzelfde vast. Hij geeft aan dat patiënten een zeer grote gevoeligheid hebben voor de

wensen, sympathieën en antipathieën van de analyticus. Zelfs wanneer deze laatste

zich daar onbewust van is. Hij stelt dat we bij de associaties van de patiënt dus niet

alleen hun eigen verleden te horen krijgen maar ook hun (onderdrukte) kritiek

tegenover de analyticus. Hierbij krijgen we ook te maken met de weerstand van de

analyticus zelf om deze kritiek te beluisteren. Hij argumenteert dat een eigen analyse

ervoor moet zorgen dat we onze eigen minder aantrekkelijke externe en interne

kanten leren kennen zodat we als analyticus voorbereid zijn wanneer we hier opnieuw

mee geconfronteerd worden bij de associaties van de patiënt.

In vrijwel elke geselecteerde gevalsstudie komt dit aspect van een psychoanalytische

therapie duidelijk naar voren. De volgende gevalsfragmenten uit deze gevalstudies

illustreren dit verder:

Tintner (2009) stelt het volgende bij de invloed van haar overgewicht op de relatie

tussen haar en haar patiënt Clare:

This question of how we cope with our blind spots, our shortcomings, our

vulnerabilities, or our life crises is, I believe, crucial. It is so frightening for us, as

analysts, to be so exposed, especially when we do not even realize what our

patients see. One of my regrets in this case is my failure to address these issues

when I was heavier, and I am frightened about what will happen if I gain weight

again. It disturbs me that I needed to feel better to address the problematic,

31

when what may be crucial is to provide space to verbalize the problems when

they are at their worst. Maybe our doing so would nullify or at least mute our

potentially negative impact. (p. 543)

De gevalstudie van Kasper et al. (2008) handelt over het in therapie bespreken van hoe

de therapeut zich voelt over de cliënt, zijn of haar relatie tot de cliënt of de

therapeutische relatie in het hier-en-nu. Dit onderwerp raakt aan de zaken die we al

eerder besproken hebben. De therapeut reflecteert openlijk over de therapeutische

relatie met de cliënt en schuwt daarbij geen persoonlijke gevoelens. De therapeut

weet dat hij of zij invloed heeft op de cliënt en andersom. Een gedeelte van deze

invloed gebeurt onbewust. Door het openlijk bespreken wordt de wederkerige invloed

in plaats van hinderpaal gebruikt als instrument in de therapie voor het verbeteren van

de therapeutische relatie. De auteurs beschouwen dit fenomeen als gelijkaardig maar

toch verschillend van overdracht. Ze stellen dat “immediacy” (zo wordt het fenomeen

benoemd) de hier-en-nu bewustwording wilt promoten van problematische

interpersoonlijke patronen. Daarbij zorgt het voor het creëren van een correctieve

emotionele ervaring door het vestigen van nieuwe interpersoonlijke patronen. Ze

geven dan verder aan dat overdrachtsinterpretaties een inzicht willen brengen in de

oorzaak van disfunctionele interactionele patronen door het geven van een explicatie

of reden van de gedragingen (Kasper et al., 2008). Ik zie zelf nog steeds weinig verschil

tussen de twee. De auteurs lijken te willen zeggen dat overdrachtsinterpretaties

slechts inzicht bieden in de interpersoonlijke patronen, terwijl “immediacy” deze dan

rechtstreeks zou aanpassen door nieuwe patronen met de analyticus te

bewerkstelligen. Bij de voorgaande gevalsstudies werd echter al bewezen dat er met

overdracht ook een correctieve emotionele ervaring mogelijk is.

Het resultaat van het gebruik van “immediacy” heeft een positieve kant en een

negatieve kant. Aan de ene kant leidde het meer openlijke bediscussiëren van de

therapeutische relatie langs de therapeut zijn kant mogelijk tot hetzelfde bij de cliënt.

In deze gevalstudie werd de cliënt ook meer open en uitte gevoelens die ze eerst niet

geneigd was te delen. Ze voelde zich dichter tot de therapeut, voelde dat de therapeut

32

om haar gaf en voelde zich tevreden met de sessie. Langs de andere kant had het soms

het effect dat ze zich gekwetst, uitgedaagd, raar of gedwongen voelde om te

antwoorden op de vraag van de therapeut.

Het volgende stukje dialoog onderstreept ook dit mogelijke negatieve effect. Merk

tevens op dat de therapeut specifiek gekozen werd in deze studie om zijn veelvuldig

gebruik van immediacy. (Kasper et al., 2008):

Dr. N: So sometimes when I would ask about our relationship it felt like it was

[moves hands away]?

Lily: Kind of a little unconnected, like sometimes I could see how the two were

connected, but sometimes I didn’t. So it felt like maybe that, it just came across

as a little bit artificialish. . . I didn’t consider it to be unhelpful, just neutral.

Dr. N: It’s interesting because in some ways, it is part of the study, but in some

ways not in the ways you’re thinking. It’s more that the reason I’m in the study

is because that’s what I do rather than the study asked me to do something.

But that’s something I would normally do. I always think it’s important to look

at our relationship. (p.292)

Wel wordt gesteld in het artikel dat een mogelijke reden voor de ongemakkelijkheid,

bij het openlijk bespreken van de therapeutische relatie, zou kunnen zijn dat het om

een mannelijke therapeut en een vrouwelijke patiënt ging. Lily (de patiënt) gaf aan dat

ze bepaalde ongemakkelijke gevoelens misschien niet had gehad, als het een

vrouwelijke therapeut was geweest. De therapeut geeft aan dat het een cruciale fout is

geweest om dit verschil in geslacht niet te bespreken in de therapie.

Naast overdracht hadden we vrije associatie ook besproken in het theoretisch gedeelte

van specifieke kenmerken. Dit is een techniek die we niet duidelijk uitgelegd zien in de

gevalsstudies die geselecteerd zijn maar omdat het zo kenmerkend is voor

psychoanalyse voeg ik deze opmerking toch toe. Een typische instructie van vrije

associatie houdt bijvoorbeeld in: “Vertel alles wat in je opkomt en laat daarbij niets

achterwege”. Kenmerkend aan vrije associatie is dus ook het springen van hak-op-de-

33

tak in de dialoog met de therapeut. Het is duidelijk dat dit aanleiding geeft tot een

weinig gestructureerde therapiesessie. De cognitieve gedragstherapie en ook

systeemtherapie hebben meer regels omtrent communicatie merken we in de

verschillende gevalstudies die we nog gaan bespreken. Structurerende therapie hoeft

overigens niet een negatieve bijklank te hebben, dit hangt ook samen met de voorkeur

van de cliënt en de therapeut zelf. Ik kan mij bijvoorbeeld voorstellen dat voor veel

cliënten het idee van vrije associatie eerder vrij beangstigend is in vergelijking met het

beantwoorden van afgelijnde vragen of het maken van huiswerkopdrachten.

cliënt en therapeutfactoren Typisch bij een psychoanalytische therapie is een neutrale manier van luisteren. Er is

geen sprake van een overheersende meester-leerling verhouding, de therapeut zegt

niet wat de cliënt hoort te doen, hij probeert daarentegen onbevooroordeeld te

luisteren. Dit vinden we uitermate terug bij de gevalsstudie van Webart en Levander

(2011).

Zij rapporteren bij de gevalsstudie van Elisabeth het volgende (Webart& Leva