Chronisch benzodiazepinegebruik

Preventie in eerste en tweede lijn mbv richtlijn

Terugdringen in eerste en tweede lijn

mbv webbased minimale interventie

FTO: Datum:

Martine Kruijtbosch (SIR), projectleider FKOPL

Joost de Kanter, huisarts (REOS Zorg, voorzitter FKOPL

Inleiding - landelijke cijfers 2004• 1,86 miljoen gebruikers van slaap- of

kalmeringsmiddelen. Dit is 12% van de bevolking. (pw, de Valk 2004, ev)

• 12 miljoen recepten uitgeschreven• Aantal verstrekkingen stijgt 0,4% per

jaar, 25% gebruikt chronisch (>90 stuks per jaar) (Bron: SFK, 2007)

• Benzodiazepinen Oxazepam 3e plaats en Temazepam 5e plaats in top 10 voorgeschreven geneesmiddelen (Bron: LINH, 2005)

• 2/3 is vrouw• 40% zijn ouderen vanaf 65 jaar

Inleiding - kenmerken

Voordelen •Snel effect + wordt goed verdragen

Nadelen•Sedatie•Verminderd cognitief functioneren•Snelle afhankelijkheid•Vallen door spierzwakte•Retrograde amnesie•Versterking alcoholeffect

Doel project ‘Terugdringen chronisch benzodiazepinegebruik via FT(T)O’

Via transmurale samenwerking:

• Rationeel (eerste) voorschrijven te bevorderen;

• Terugdringen aantal chronisch benzodiazepinegebruikers

Interventie instrumenten

• Preventie- Regionale Richtlijn (opgesteld met

expertgroep);- NHG Patiëntbrieven;- Protocollen APO EU/TU (afspraak

FTO);- Psychiater als consulent in huisartsen

FTO

Interventie instrumenten

• Terugdringen- Minimale interventie: webbased

voorlichtingsinstrument via website www.stoppenmetpillen.nl;

- Verwijsbrief naar webbased instrument;- NHG Patiëntbrieven;- (Afbouwschema’s: facultatief);- Psychiater als consulent in huisartsen

FTO

Interventie instrumentenOnderzoek Universiteit Leiden 2005: Effectiviteit voorlichtingsinstrument ‘geindividualiseerd advies

op maat’ getoetst ten opzichte van ‘huisartsenstopbrief’

Advies op maat

N=171

Stopbrief

N=183

Gebruik gestopt 25% 16%Subgroepen gestopt:• Leeftijd < 62 jaar

• Hoge intentie om te stoppen

• Hoge controle over behoefte van gebruik benzo

34%

52%

40%

11%

18%

20,5%

Gebruik geminderd 35% 24%Subgroep geminderd:• Hoge intentie om te stoppen

70% 26%

Resultaten:• Geïndividualiseerde voorlichting

op maat is 2 tot 4 maal (odds ratios) zo effectief als de huisartsenstopbrief wanneer het gaat om het stoppen of verminderen van chronisch benzodiazepinegebruik;

• 69% was vrouw;• Gemiddelde leeftijd was 62 jaar;• 53% bleek vooraf geen positieve

controle te ervaren over de behoefte om benzodiazepinen te gebruiken;

• Bijna 90% van de respondenten was vooraf niet gemotiveerd om te stoppen.

Interventie instrumenten

Interventie instrumenten

FTO benzodiazepinen

- Regionale Richtlijn

- Prescriptiecijfers

- Afspraken

- Resultaatdoelstelling

Regionale Richtlijn Eerste Voorschrift Benzodiazepinen

Rijnland&Midden-Holland

• Slaapproblemen• Angststoornissen

Doelgroepen richtlijn

Voorschrijvers: • voorschrijvers in de eerste lijn:

– huisartsen• voorschrijvers in de tweede lijn:

– psychiaters en somatisch specialisten Patiëntgroepen• níet gericht op ernstige psychiatrische

beelden – (zeer angstig, ernstige depressie,

suïcidegevaar, schizofrenie, etc.)• níet gericht op oncologische patiënten

Algemene voorzorgen bij benzodiazepinen (1/2)

• Combinatie van verschillende benzodiazepinen is ongewenst

• Combinatie hypnotica met andere middelen met effect op het centrale zenuwstelsel is ongewenst

• Beperk de hoeveelheid zoals bij het eerste voorschrift

• Ga niet in op (eerste) verzoek om benzodiazepine als deurknopfenomeen: bestel de patiënt terug

• Eerste voorschrift: overweeg per week afleveren

Algemene voorzorgen bij benzodiazepinen (2/2)

• Eventuele herhalingen uitsluitend via het spreekuur en niet via assistente (eerste lijn)

• Voorschrijven benzodiazepinen niet delegeren aan nurse practitioners of vglb. functionarissen (tweede lijn)

Benzodiazepinen bij slaapstoornissen (1/3)

• Slaapstoornis: indien functioneren overdag gestoord

Benzodiazepinen bij slaapstoornissen (2/3)

Indien korter dan drie weken:

•Eventueel slaapmiddel– Temazepam 10 – 20 mg. ; ouderen 10 mg– Zolpidem 10 mg.; ouderen 5 mg

•Niet meer dan 5 tot 10 tabletten

•Alléén langwerkende middelen indien sedatie overdag gewenst – Diazepam 2 – 10 mg; ouderen 2 mg.

Slaapstoornis langer dan drie weken:

• Er is géén indicatie voor het geven van een slaapmiddel

Benzodiazepinen bij slaapstoornissen (3/3)

Benzodiazepinen bij angststoornissen

• Acute angst- en spanningstoestanden – Kortdurend – Vaste dosering of intermitterend; – “Zo Nodig” alleen bij incidenteel gebruik

• Geen blijvende behandeling met uitsluitend benzodiazepinen

• Benzodiazepine langer dan vier tot zes weken alleen indien zicht op verdere behandeling met SSRI’s en/of psychotherapie– Serotonerge tricyclische antidepressiva

en SSRI’s (zie Regionale Richtlijn)

Benzodiazepinen bij angststoornissenTweede lijn

• Voor de tweede lijn bij paniekstoornis als vierde of vijfde keus:

- Alprazolam start 0,75-1,5 dd, max. 3 mg dd; ouderen max. 1,5 mg dd; lever- en nierf.st. max. 0,75 mg dd

• Voor de tweede lijn bij angststoornis: - Lorazepam start 3dd 1mg; ouderen en

bij lever- en nierf. stoornissen 3 dd 0,5 mg

Benzodiazepinen bij angststoornissenspecifieke indicaties (1/2)

Indicatie: Angst- en slaapstoornissen bij psychiatrische co-morbiditeit

(Depressie, Manie, Psychose)• Alleen bij ernstige agitatie,

angst(stoornis) of slapeloosheid• Zo kort mogelijk gebruiken (cave

verergering depressie, psychose)• Uitsluipen na herstel

Benzodiazepinen bij angststoornissen specifieke indicaties (2/2)

Indicatie: Delier• Alcoholonthoudingsdelier: primaire

behandeling onttrekkingsverschijnselen

• Andere vorm van delier: zo nodig als comedicatie naast antipsychoticum bij onvoldoende sedatie of bij autonome hyperreactiviteit

• Uitsluipen na verdwijnen delier (cave verhoogd risico op afhankelijkheid)

Transmurale communicatie rond benzodiazepine voorschriften

(regionale richtlijn)

Communicatie vanuit Apotheek

Apotheek(team) • signaleert toenemend gebruik;

communiceert dit met de behandelaar. • geeft EU (Eerste Uitgifte) en TU

(Tweede Uitgifte) informatie volgens Regionale Richtlijn

• selecteert periodiek potentiële patiënten uit SFK search voor advies-op-maat (web)

• overlegt met behandelaar of deze patiënten benaderd moeten worden.

• monitort afbouwschema.

Communicatie behandelaar-apothekerBehandelaar • meldt apotheek indien voorschrift anders dan

Regionale Richtlijn• communiceert met apotheek welke patiënt in

aanmerking komt voor advies-op-maat (web)• spreekt af met de apotheek wie zonodig hulp

biedt bij het invullen van web vragenlijst• (HA/PSY) geeft bereikbaarheid aan aan

apotheek

Communicatie tussen behandelaars

• Psychiater schrijft psychomedicatie voor tenzij deze dat anders afspreekt met de huisarts

• HA/PSY geven bereikbaarheid aan voor elkaar

• Maken afspraken over (medicamenteuze) behandeling in wachttijd

FTO benzodiazepinen

- Regionale Richtlijn

- Prescriptiecijfers tweede lijn (Helaas niet voorhanden)

- Afspraken

- Resultaatdoelstelling

FTO benzodiazepinen

- Regionale Richtlijn

- Prescriptiecijfers

- Afspraken

- Resultaatdoelstelling

Afspraken ‘eerste voorschrift’

• Overweeg alternatief • ‘Eerste keus’ benzo per indicatie• Eerste recept max ____ tabletten • Herhaalrecept alleen via contact

behandelaar • Afspraken communicatie

transmuraal (zie Regionale Richtlijn)• Afspraken communicatie patiënt:

bijvoorbeeld NHG patiëntenbrieven / ander materiaal

Afspraken ‘chronisch gebruik’Minimale interventie via website www.stoppenmetpillen.nl:

•Apotheker deelt per huisarts lijst uit met daarop patiënten met > 90

tabletten gebruik per jaar

•Huisartsen screenen aangeleverde lijst en selecteren patiënten voor

website

•Gescreende patiënten krijgen verwijsbrief voor geïndividualiseerd

advies / of papieren versie vragenlijst (spreek af wie verwijsbrieven

verstuurt)

•Spreek af wie patiënt helpt met invullen papieren versie vragenlijst

•Spreek af wie ingevulde papieren vragenlijsten invoert op de website

Communicatie:

•Afspraken communicatie transmuraal (zie Regionale Richtlijn)

•Afspraken communicatie patiënt: bijv. NHG patiëntenbrieven /

afbouwschema’s

FTO benzodiazepinen

- Regionale Richtlijn

- Prescriptiecijfers

- Afspraken

- Resultaatdoelstelling

Resultaatdoelstelling ‘eerste voorschrift’

Binnen 12 maanden na interventie:

1. __% minder eerste voorschriften

2. __% minder 2de recepten

3. __% eerste voorschriften ‘eerste keus’

benzodiazepine uit FTO afspraak

4. __% minder aantal nieuwe chron.

gebruikers (Na 3 maanden

tussenmeting)

Resultaatdoelstelling ‘chronisch gebruik’

Binnen 12 maanden na interventie:

1. __% minder langdurige episodische

gebruikers

2. __% minder langdurige continue

gebruikers

3. __% benzodiazpinegebruikers per huisarts

naar web instrument verwezen

(Na 3 maanden tussenmeting)

Chronisch benzodiazepinegebruik

begint

met het eerste voorschrift !

Take home message: