Richtlijn Ziekten van Adenoïd en Tonsillen in de Tweede lijnmed-info.nl/Richtlijnen/KNO/Adenoid en...

Richtlijn Ziekten van Adenoïd en Tonsillen

in de Tweede lijn

Initiatief Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied Organisatie Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO Mandaterende Verenigingen / Instanties Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland Nederlands Huisartsen Genootschap Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie Vereniging Kind en Ziekenhuis Financiering Deze richtlijn is tot stand gekomen met financiële steun van de Orde van Medisch Specialisten in het kader van het programma ‘Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO).’

Colofon Richtlijn Ziekten van Adenoïd en Tonsillen in de Tweede lijn

© Copyright 2007 Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied Mercatorlaan 1200 3528 BL Utrecht Tel.: 030-2823410 E-mail: [email protected] www.kno.nl De richtlijn ‘Ziekten van Adenoïd en Tonsillen in de Tweede lijn’ is mede totstandgekomen door het programma Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO) van de Orde van Medisch Specialisten. Alle rechten voorbehouden. De tekst uit deze publicatie mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën of enige andere manier, echter uitsluitend na voorafgaande toestemming van de uitgever. Toestemming voor gebruik van tekst(gedeelten) kunt u schriftelijk of per e-mail en uitsluitend bij de uitgever aanvragen. Adres en e-mailadres: zie boven. In Nederland werken de meeste KNO-artsen in ziekenhuizen en zijn aangesloten bij de medische staf van dat ziekenhuis. In de ziekenhuizen functioneren vele kwaliteitsbevorderende commissies. Voorbeelden daarvan zijn de toetsingscommissie, de medisch-ethische commissie en de patiëntenklachtencommissie. Vrijwel alle kno-artsen zijn aangesloten bij de (wetenschappelijke) ‘Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied’. Ook is men meestal lid van de landelijke Orde van Medisch Specialisten. De Wetenschappelijke Vereniging en speciale opleidingsklinieken (waaronder alle academische ziekenhuizen) organiseren landelijke congressen en cursussen ten behoeve van de bij- en nascholing van kno-artsen. Ook worden de ziekenhuizen regelmatig door de Wetenschappelijke Vereniging en de Specialisten Registratie Commissie bezocht om ze te controleren op kwaliteit en doelmatigheid. Op deze manier is er sprake van een voortdurende beoordeling van het werk van de kno-arts met als doel de kwaliteit en doelmatigheid optimaal te houden. Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, gevestigd in Utrecht, heeft tot doel individuele beroepsbeoefenaren, hun beroepsverenigingen en zorginstellingen te ondersteunen bij het verbeteren van de patiëntenzorg. Het CBO biedt via programma’s en projecten ondersteuning en begeleiding bij systematisch en gestructureerd meten, verbeteren en borgen van kwaliteit van de patiëntenzorg.

INHOUDSOPGAVE

SAMENSTELLING WERKGROEP .......................................................................................1 SAMENSTELLING VAN DE KLANKBORDGROEP.............................................................2 Hoofdstuk 1: Algemene inleiding .......................................................................................3 Hoofdstuk 2: Epidemiologie en Etiologie ..........................................................................9

2.1. Wat is de geschatte incidentie van de aandoeningen van adenoïd en tonsillen?..........................................................................................................9

2.2. Wanneer is verwijzing naar de tweede lijn geïndiceerd bij aandoeningen van adenoïd en tonsillen?.....................................................................................11

Hoofdstuk 3: Diagnostiek..................................................................................................13 3.1. Wat is de rol van lichamelijk onderzoek voor de differentiatie van

aandoeningen van adenoïd en tonsillen (in de tweede lijn)?.........................13 3.2. Wat is de rol van microbiologische diagnostiek bij acute / recidiverende /

chronische faryngotonsillitis (in de tweede lijn)?............................................16 Hoofdstuk 4: Behandeling – niet invasief........................................................................23

4.1. Wanneer is antibiotische behandeling geïndiceerd bij faryngotonsillitis? ......23 Hoofdstuk 5: Indicatie voor (Adeno)Tonsillectomie.......................................................25

5.1. Wanneer is adenotomie geïndiceerd? ...........................................................25 5.2. Wanneer is (adeno)tonsillectomie geïndiceerd bij kinderen met recidiverende

tonsillitiden? ...................................................................................................26 5.3. Wanneer is (adeno)tonsillectomie geïndiceerd bij kinderen met recidiverende

bovenste luchtweginfecties?..........................................................................28 5.4. Wanneer is (adeno)tonsillectomie geïndiceerd bij kinderen met astma? ......29 5.5. Beïnvloedt (adeno)tonsillectomie articulatiestoornissen door tonsilhypertrofie

bij kinderen? ..................................................................................................30 5.6. Zijn eetstoornissen door tonsilhypertrofie bij kinderen een indicatie voor

(adeno)tonsillectomie?...................................................................................31 5.7. Wanneer is (adeno)tonsillectomie geïndiceerd bij kinderen met obstructief

slaapapneu syndroom en snurken?...............................................................32 5.8. Wanneer is tonsillectomie geïndiceerd bij volwassenen?..............................34 5.9. Wanneer is tonsillectomie geïndiceerd bij peritonsillair abces?.....................36

Hoofdstuk 6: Behandeling – chirurgie – anesthesiologie..............................................39 6.1. Wat is het preoperatief vereiste onderzoek bij (adeno)tonsillectomie? .........39 6.2. Wanneer wordt voor welke operatietechniek gekozen bij

(adeno)tonsillectomie? Speelt leeftijd hierbij een rol? ...................................41 6.3 Welke anesthesietechniek en positie wordt gekozen bij (adeno)tonsillectomie

bij kinderen? ..................................................................................................44 6.4. Is overleg met kinderarts, aanwezigheid van anesthesioloog met

aandachtsgebied kinderen, aanwezigheid kinderafdeling noodzakelijk indien een kind (adeno)tonsillectomie ondergaat?...................................................48

6.5. Wat is het beleid ten aanzien van nuchter blijven voor (adeno)tonsillectomie? ............................................................................................................49

6.6. Is premedicatie met sedativa noodzakelijk als voorbereiding voor een (adeno)tonsillectomie?...................................................................................51

6.7. Zijn pijnstillers geïndiceerd voor en na (adeno)tonsillectomie? Zo ja welke? 51 6.8. Is medicatie voor misselijkheid of braken geïndiceerd na

(adeno)tonsillectomie? Zo ja, welke? ............................................................56 Hoofdstuk 7: Nabehandeling / Complicaties en Risico’s...............................................59

7.1. Welke complicaties zijn mogelijk na (adeno)tonsillectomie en wat is de incidentie hiervan?.........................................................................................59

7.2. Hoe lang moet de observatieperiode zijn na een (adeno)tonsillectomie? .....63 7.3. Is inspectie van de mondholte na (adeno)tonsillectomie vereist en zo ja, op

welk tijdstip na de ingreep moet dit plaatsvinden? ........................................66 7.4. Welke leefregels en dieetadviezen moeten worden aangereikt aan (de ouders

van) een patiënt na (adeno)tonsillectomie?...................................................66 7.5. Wanneer kan (adeno)tonsillectomie in dagbehandeling plaatsvinden en

wanneer in een klinische opname? ...............................................................69 7.6. Wanneer vindt poliklinische controle na (adeno)tonsillectomie plaats, wat moet

worden gecontroleerd, door wie en hoe vaak?..............................................71 Hoofdstuk 8: Voorlichting .................................................................................................73

8.1. Hoe is de voorlichting aan patiënten en/of hun ouders geregeld?.................73 8.2. Hoe dient de toestemmingsprocedure (m.b.t. tonsillectomie en/of adenotomie

inclusief anesthesie) te worden geregeld? ....................................................77 Hoofdstuk 9: Organisatie van zorg ..................................................................................81

9.1. Op welke wijze wordt de ingreep gepland (dag van de ingreep, tijdstip, routing door ziekenhuis)? ..........................................................................................81

Hoofdstuk 10. Implementatie van de richtlijn en indicatoren ........................................85 10.1. Hoe kan de implementatie van deze richtlijn bevorderd worden? .................85 10.2. Ontwikkeling indicatoren Ziekten van Adenoïd en Tonsillen in de Tweede lijn

.......................................................................................................................87 Afkortingen.........................................................................................................................91 Bijlage 1: Checklist ............................................................................................................93 Bijlage 2: Bewijstabellen ...................................................................................................95

SAMENSTELLING WERKGROEP Kernredactie • Dr. H.P. Verschuur, KNO-arts, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag • Mw.dr. E.H. van den Akker, KNO-arts, Meander Medisch Centrum, Amersfoort • Mw.dr. C.J.I. Raats, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO,

Utrecht • Mw.drs. C.J.G.M. Rosenbrand, senior-adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de

Gezondheidszorg CBO, Utrecht Werkgroep • Dr. G.J. van Asselt, arts-microbioloog, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag • Mw. M.E.A. van Bergen-Rodts, directeur, Vereniging Kind en Ziekenhuis, Dordrecht • Mw.drs. L.W. Boland, arts jeugdgezondheidszorg, GGD Amstelland-de Meerlanden,

Amstelveen • Dr. L. Bont, Fellow Kinderinfectieziekten, Universitair Medisch Centrum Utrecht • Dr. G.W. van Deelen, KNO-arts, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam • Dr. R.J.H. Ensink, KNO-arts, Gelre Ziekenhuizen, Zutphen • Drs. J.P.C.M. van der Hulst, kinderarts, Zaans Medisch Centrum, Zaandam • Dr. F.W. van der Meulen, KNO-arts, Academisch Medisch Centrum, Universiteit van

Amsterdam • Dr. H.J. Rosingh, KNO-arts, Isala Klinieken, Zwolle • Drs. J.G.H.M. Schlooz, anesthesioloog, VieCuri Medisch Centrum voor Noord-

Limburg, Venlo • Mw.drs. E. Sjögren, KNO-arts, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden • Mw.dr. B.K. van Staaij, huisarts te Amersfoort • Dr. E.J.J.M. Theunissen, KNO-arts, VieCuri Medisch Centrum voor Noord-Limburg,

Venlo • Mw.dr. M. Wagenaar, KNO-arts, Medisch Centrum Leeuwarden • Mw.drs. D.B.M. van der Werff, anesthesioloog, Universitair Medisch Centrum, Locatie

Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht

Richtlijn Ziekten van Adenoïd en Tonsillen in de Tweede lijn, 2007 1

SAMENSTELLING VAN DE KLANKBORDGROEP

Klankbordgroep Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie • Prof.dr. H.E.M. Kerkkamp • Mw.dr. A.W.M.M. Koopman-van Gemert • Mw.dr. R. Nijholt Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland • Mw.dr. E. Anten • Mw.drs. B. Carmiggelt • Mw.drs. N. Leeuwenburg • Mw.dr. C. Scheenstra Nederlandse Vereniging voor KNO-kunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied • Dr. P.P.G. van Benthem • Mw.drs. E.M. Bolhuis • Drs. J.A.M. Engel • Dr. L.J. Hoeve • Dr. F.J.A. van den Hoogen • Drs. J.M. Kruijt • Dr. H.F. Nijdam • Dr. M.G.A.C.C. Tilanus Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde • Drs. P.F. Eskes • Dr. N. van der Lelij

2 Richtlijn Ziekten van Adenoïd enTonsillen in de Tweede lijn, 2007

HOOFDSTUK 1: ALGEMENE INLEIDING Aanleiding Per jaar worden in Nederland ruim 40.000 patiënten geopereerd aan tonsillen en ruim 20.000 aan het adenoïd. Dit is ongeveer 25% van een geboorte-cohort. Het merendeel van deze ingrepen wordt bij kinderen verricht. Er is internationaal en nationaal een grote spreiding ten aanzien van de incidentie van ingrepen aan adenoïd en tonsillen. Het verschijnen van de resultaten van de NATAN-trial (Netherlands Adenotonsillectomy Tonsillectomie Adenotomie Nederland) heeft in de landelijke media veel discussie veroorzaakt over dit onderwerp. Hierdoor is er onrust ontstaan in de spreekkamer van de huisarts, KNO-arts en kinderarts rondom de indicatiestelling van deze ingreep. Aangezien de ingreep in het B-segment van de Diagnose Behandel Combinaties (DBC's) is ingedeeld, verlopen onderhandelingen tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars over de desbetreffende DBC's zeer moeizaam en verwarrend. Bovengenoemde overwegingen waren voor de Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied aanleiding een multidisciplinaire, ‘evidence-based’ richtlijn te ontwikkelen voor het beleid bij ziekten van adenoïd en tonsillen in de tweede lijn. Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO verleende hierbij methodologische expertise. In deze richtlijn worden de volgende onderwerpen niet behandeld: - Maligniteiten in het hoofd-hals gebied; over dit onderwerp zijn diverse andere

richtlijnen beschikbaar. - Obstructief slaapapneusyndroom (OSAS) bij volwassenen; zie de CBO-richtlijn

‘Diagnostiek en behandeling van het obstructieve slaapapneusyndroom bij volwassenen’ (2001). Eind 2007 verschijnt de herziene versie van deze richtlijn.

- Kinderen met obstructieve klachten of OSAS door een craniofaciale malformatie, Down syndroom, neurologisch bepaalde hypotonie van de farynxmusculatuur, of stapelingsziekten.

- De relatie met aandoeningen van het middenoor. In 2009 wordt de richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van otitis media acuta (OMA) en otitis media met effusie (OME)’ verwacht.

Doelstelling Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming, gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. Er wordt aangegeven wat in het algemeen de beste zorg is voor patiënten met ziekten van adenoïd en tonsillen in de tweede lijn. De richtlijn geeft aanbevelingen over de diagnostiek, behandelindicaties, behandeling, voorlichting en begeleiding van (ouders van) patiënten met ziekten van adenoïd en tonsillen in de tweede lijn.


De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten en hun ouders. Ook biedt de richtlijn aanknopingspunten voor bijvoorbeeld transmurale afspraken of lokale protocollen ter bevordering van de implementatie. Specifieke doelen van deze richtlijn zijn het verkrijgen van uniformiteit met betrekking tot de diagnostiek, behandeling en begeleiding in de diverse centra en het definiëren van de kaders waarbinnen de multidisciplinaire zorg van patiënten met ziekten van adenoïd en tonsillen dient plaats te vinden. In het bijzonder zal worden ingegaan op de indicaties voor afwachtend beleid, niet-invasieve behandeling en invasieve behandeling van patiënten met ziekten van adenoïd en tonsillen in de tweede lijn. Deze richtlijn zal tevens kunnen bijdragen aan verbeterde communicatie tussen behandelaars en (ouders van) patiënten en tussen behandelaars onderling. Doelgroep De richtlijn is bedoeld voor alle zorgverleners die bij de behandeling van patiënten met ‘ziekten van adenoïd en tonsillen in de tweede lijn’ betrokken zijn: huisartsen, KNO-artsen, kinderartsen, anesthesiologen, artsen jeugdgezondheidszorg, medisch microbiologen, (kinder-) verpleegkundigen en apothekers. Samenstelling van de werkgroep en de klankbordgroep Voor het ontwikkelen van deze richtlijn is in 2005 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van de belangrijkste bij de diagnostiek en behandeling van patiënten met ziekten van adenoïd en tonsillen betrokken medische disciplines, de Landelijke Vereniging Kind en Ziekenhuis en het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (zie ‘Samenstelling van de werkgroep en klankbordgroep’). Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, met een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende betrokken verenigingen en instanties, evenals met een spreiding al dan niet in academische en niet-academische ziekenhuizen. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun vereniging. Tevens is een klankbordgroep samengesteld uit de bovengenoemde disciplines. Deze klankbordgroep is gevraagd om met extra aandacht de conceptrichtlijn op inhoudelijke en tekstuele punten te becommentariëren. Er zijn geen voor deze richtlijn relevante relaties van werkgroepleden met farmaceutische en/of hulpmiddelenindustrie gemeld. Werkwijze van de werkgroep en de klankbordgroep Gezien de omvang van het werk werd een aantal subgroepen gevormd met vertegenwoordigers van relevante disciplines. Daarnaast zorgde een redactieteam, bestaande uit de voorzitter, een werkgroeplid en de adviseurs van het CBO voor de coördinatie en onderlinge afstemming van de subgroepen. De werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer anderhalf jaar gewerkt aan de tekst voor de conceptrichtlijn. De werkgroepleden schreven afzonderlijk of in de subgroepen teksten die tijdens plenaire vergaderingen werden besproken en na verwerking van de commentaren werden geaccordeerd. De voltallige werkgroep is 12 maal bijeen geweest om de resultaten van de subgroepen in onderling verband te bespreken. De teksten van de subgroepen zijn door het redactieteam samengevoegd en op elkaar afgestemd tot één


document: de conceptrichtlijn. De conceptrichtlijn werd vervolgens aan alle leden van de klankbordgroep toegestuurd ter becommentariëring alsmede aan alle deelnemers van de landelijke richtlijnbijeenkomst op 30 maart 2007. Na verwerking van het commentaar is de richtlijn op 23 mei 2007 door de voltallige werkgroep vastgesteld en ter autorisatie naar de relevante beroepsverenigingen gestuurd. Wetenschappelijke bewijsvoering De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden gezocht door het verrichten van systematische zoekacties in de Cochrane Library, Medline, Embase, Cinahl en Psychinfo. Hierbij werd de taal gelimiteerd tot Nederlands, Engels, Duits, Frans, Spaans, Italiaans en Pools. Daarnaast werden handmatige zoekacties verricht. Er werd gezocht vanaf 1966 (Medline) of 1973 (Embase) tot en met 2006. Als trefwoorden voor de patiëntenpopulatie werden gebruikt: de MESH (Medical Subject Heading) termen pharynx, hypopharynx, nasopharynx, oropharynx, pharyngeal-diseases, nasopharyngeal-diseases, peritonsillar-abscess, pharyngitis, retropharyngeal-abscess, tonsillitis, velopharyngeal-insufficiency. Verder werd gezocht met de vrije tekstwoorden adenoidectom*, tonsillectom* en met de MESH termen otorhinolaryngologic-surgical-procedures, adenoidectomy, tonsillectomy, adenoids-surgery, tonsil-surgery. Belangrijke selectiecriteria hierbij waren: vergelijkend onderzoek met hoge bewijskracht, zoals meta-analyses, systematische reviews, randomised controlled trials (RCT’s) en controlled trials (CT’s). Waar deze niet voorhanden waren, werd verder gezocht naar vergelijkend cohort-onderzoek, vergelijkende patiënt-controle studies of niet vergelijkend onderzoek. De kwaliteit van deze artikelen werd door de werkgroepleden beoordeeld aan de hand van ‘evidence-based richtlijnontwikkeling’ (EBRO)-beoordelingsformulieren. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies in de richtlijn staan vermeld. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens gegradeerd naar de mate van bewijs, waarbij de volgende indeling is gebruikt (Tabel 1). De mate van bewijskracht en niveau van bewijs zijn in de conclusies van de verschillende hoofdstukken weergegeven. De belangrijkste literatuur waarop de conclusies zijn gebaseerd, is daarbij vermeld. De beschrijving en beoordeling van de verschillende artikelen staan in de verschillende teksten onder het kopje ‘Wetenschappelijke onderbouwing’. Het wetenschappelijk bewijs is samengevat in een ‘Conclusie’, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Totstandkoming van de aanbevelingen Voor het komen tot een aanbeveling zijn er, naast het wetenschappelijk bewijs vaak andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, beschikbaarheid van speciale technieken of expertise, organisatorische aspecten, maatschappelijke consequenties of kosten. Deze aspecten worden besproken na de ‘Conclusie’ in de ‘Overige overwegingen’. Hierin wordt de conclusie op basis van de literatuur in de context van de dagelijkse praktijk


geplaatst en vindt een afweging plaats van de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties. De uiteindelijk geformuleerde aanbeveling is het resultaat van het beschikbare bewijs in combinatie met deze overwegingen. Het volgen van deze procedure en het opstellen van de richtlijn in dit ‘format’ heeft als doel de transparantie van de richtlijn te verhogen. Het biedt ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen en vergroot bovendien de helderheid voor de gebruiker van de richtlijn. Implementatie en evaluatie In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn ter publicatie aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en zal er in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Daarnaast wordt de integrale tekst van de richtlijn op de CBO-website geplaatst. Juridische betekenis van richtlijnen Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, moet dit echter beargumenteerd, gedocumenteerd en, waar nodig, in overleg met de patiënt worden gedaan. Herziening Uiterlijk in 2012 wordt door de Nederlandse Vereniging voor KNO-Heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied, na raadpleging van of op advies van andere aan de richtlijn participerende verenigingen, bepaald of deze richtlijn nog actueel is. Zonodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om (delen van) de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.


Tabel 1. Indeling van methodologische kwaliteit van individuele studies Interventie Diagnostisch accuratesse onderzoek Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose* A1 Systematische review van tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau A2 Gerandomiseerd dubbelblind ver-

gelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang

Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controle onderzoek, cohort-onderzoek)

Onderzoek ten opzichte van een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiënt-controle onderzoek

C Niet-vergelijkend onderzoek D Mening van deskundigen * Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies. Niveau van conclusies

Conclusie gebaseerd op 1 Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2, met consistent resultaat 2 1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B 3 1 onderzoek van niveau B of C 4 Mening van deskundigen


HOOFDSTUK 2: EPIDEMIOLOGIE EN ETIOLOGIE Uitgangsvragen: 2.1. Wat is de geschatte incidentie van aandoeningen van adenoïd en tonsillen? 2.2. Wanneer is verwijzing naar de tweede lijn geïndiceerd bij aandoeningen van adenoïd

en tonsillen? 2.1. Wat is de geschatte incidentie van de aandoeningen van adenoïd en tonsillen? Wetenschappelijke onderbouwing De exacte incidentie van ziekten van tonsillen en adenoïd in Nederland is niet bekend omdat deze niet eensluidend gedefinieerd zijn. Uit een onderzoek onder huisartsen is wel bekend dat aandoeningen betreffende de bovenste luchtwegen, keel, adenoïd en tonsillen in de huisartsenpraktijk frequent voorkomen (bron: Nivel 2004). De incidentie is gedefinieerd als het aantal episoden in de onderzoekspopulatie in een jaar. Eén patiënt kan dus in deze periode meerdere keren met klachten bij de huisarts zijn geweest. Incidentie totale bevolking Code Omschrijving Totale

incidentie Totaal aantal mensen uitgaande van totale bevolking van 16.250.000 eind 2004 (Centraal Bureau voor Statistiek, CBS)

R 21 Symptomen/klachten keel 11,5/1000 187.000 R 22 Symptomen/klachten tonsillen 2/1000 32.500 R 74 Acute bovenste

luchtweginfectie 51/1000 829.000

R 76 Acute tonsillitis 10/1000 162.500 R 90 Hypertrofie/chron. infectie

tonsillen/adenoïd 2/1000 32.500

Totaal 1.243.500 (Bron: Nivel 2004) Incidentie bij kinderen tot en met 14 jaar Code Omschrijving Totale

incidentie Totaal aantal kinderen uitgaande van totaal 3.000.000 eind 2004 (CBS)

R 21 Symptomen/klachten keel 9/1000 27.000 R 22 Symptomen/klachten tonsillen 3/1000 9.000 R 74 Acute bovenste luchtweginfectie 114/1000 342.000 R 76 Acute tonsillitis 20/1000 60.000 R 90 Hypertrofie/chron. infectie

tonsillen/adenoïd 10/1000 30.000

Totaal 468.000 (Bron: Nivel 2004)


De prevalentie is gedefinieerd als het absolute aantal zieken dat tegelijkertijd, op dezelfde dag in de populatie aanwezig is. In 2004 was de prevalentie, voor aandoeningen van de bovenste luchtwegen en ziekten van adenoïd en tonsillen 286.000 in de Nederlandse bevolking. Op grond van deze grote aantallen kan geconcludeerd worden dat klachten van de bovenste luchtwegen vaak voorkomen. Het is de meest voorkomende klacht waarmee patiënten zich richten tot hun huisarts. Er is geen landelijke registratie van poliklinische diagnoses of verrichtingen, zodat niet bekend is hoeveel patiënten zich per jaar in de tweede lijn melden met klachten van adenoïd en/of tonsillen. De behandeling van een peritonsillair abces vindt voor het overgrote deel poliklinisch plaats en aangezien de poliklinische diagnoses niet worden geregistreerd zijn de cijfers van het aantal peritonsillaire abcessen niet betrouwbaar. DBC’s worden niet landelijk geregistreerd, zodat ook via deze weg niet bekend is hoeveel patiënten met ziekten van adenoïd en tonsillen in de tweede lijn worden behandeld. Bovendien zijn DBC’s niet inzichtelijk omdat er maar één aandoening per keer geregistreerd wordt. Wanneer bijvoorbeeld een aandoening van het adenoïd, in combinatie met een otitis media met effusie voorkomt, wordt slechts één van beide diagnoses geregistreerd en wordt het aantal DBC’s (ziekten van adenoïd en tonsillen) ondergewaardeerd. Prismant registreert jaarlijks de aantallen ingrepen die in dagbehandeling of klinisch in Nederland worden uitgevoerd. In 2004 werd in Nederland 43.594 maal een tonsillectomie, al of niet in combinatie met een adenotomie, uitgevoerd en 27.878 alleen een adenotomie. Over de jaren 2000-2004 werden gemiddeld per jaar 42.250 tonsillectomieën al of niet in combinatie met een adenotomie verricht en 29.500 adenotomieën alleen (bron: Prismant). Overige overwegingen Het totaal aantal patiënten, die met ziekten van adenoïd en/of tonsillen in de tweede lijn worden behandeld, conservatief en/of chirurgisch, is onbekend. Ziekten van adenoïd en tonsillen komen in de huisartsenpraktijk zeer frequent voor. In Nederland worden jaarlijks circa 42.500 (adeno)tonsillectomieën en bijna 30.000 adenotomieën uitgevoerd. Literatuur - Linden MW van der, GP Westert, D de Bakker, F Schellevis. Tweede Nationale Studie naar

ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk: klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. Utrecht: Nivel; 2004.

- Prismant. Gegevens uit de Landelijke Medische Registratie. Beschikbaar via www.prismant.nl


2.2. Wanneer is verwijzing naar de tweede lijn geïndiceerd bij aandoeningen van

adenoïd en tonsillen? Wetenschappelijke onderbouwing Omtrent verwijzing naar de tweede lijn zijn weinig publicaties gevonden. Uit de literatuur blijkt dat er grote verschillen zijn in verwijzingsgedrag en behandeling van tonsillitiden (Capper 2001). Uit een studie in Canada blijkt dat 60% van de verwijzingen wegens tonsillitiden bij kinderen naar de tweede lijn geschiedt op aandringen van de ouders (Carr 1997). De standaard van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) “Acute keelpijn” (1999) gaf aan dat verwezen moest worden bij: - peritonsillair abces - (verdenking op) zeldzame aandoeningen als:

- abcederende lymfadenitis - sepsis - agranulocytose - leukemie

Bij recidiverende ernstige keelinfecties (meer dan drie per jaar) kon verwijzing voor een tonsillectomie worden overwogen. De NHG-standaard, die in 2007 herzien is, vermeldt dat verwijzing kan worden overwogen bij vijf of meer tonsillitiden per jaar. Met betrekking tot nasale klachten geeft de NHG-standaard “Rhinosinusitis” (2005) aan dat verwijzing naar de tweede lijn overwogen kan worden bij patiënten met een (verhoogd risico op een) afwijkend beloop die bij herhaling niet of onvoldoende reageren op de ingezette behandeling. Er is geen literatuur gevonden over verwijzing naar de tweede lijn voor aandoeningen van het adenoïd zonder middenoorproblemen. Conclusie Op basis van literatuur zijn er geen harde uitspraken mogelijk over de vraag wanneer verwijzing naar de tweede lijn geïndiceerd is. Wel geven de NHG-standaarden aanbevelingen voor verwijzing. De adviezen in deze richtlijn komen grotendeels overeen met de NHG-standaarden.

Niveau 4

De werkgroep is van mening dat de huisarts patiënten met keelklachten of nasale klachten, in overleg met patiënt en/of ouders, dient te verwijzen conform de NHG standaarden Acute keelpijn (2007) en Rhinosinusitis (2005). D Werkgroep


Aanbeveling De werkgroep adviseert patiënten met keelklachten of nasale klachten te verwijzen conform de NHG-standaarden Acute keelpijn en Rhinosinusitis. NHG-standaard 2007 De huisarts verwijst patiënten met keelklachten en: - vijf of meer tonsillitiden in het afgelopen jaar of drie of meer tonsillitiden per jaar in de

afgelopen twee jaar - peritonsillair abces - (verdenking op) zeldzame aandoeningen als:

- abcederende lymfadenitis - sepsis - agranulocytose - leukemie

Bij patiënten met nasale klachten en een (verhoogd risico op) een afwijkend beloop die bij herhaling niet of onvoldoende reageren op de ingezette behandeling kan verwijzing naar de tweede lijn overwogen worden. Literatuur - Capper R, Canter RJ. Is there agreement among general practitioners, peadiatricians and

otolaryngologists about the management of children with recurrent tonsillitis. Clin Otolaryngol Allied Sci 2001;26:371-8.

- Carr MM, Kolenda J, Clarke KD. Tonsillectomy: indications for referral by family physicians versus indications for surgery by otolaryngologists. J Otolaryngol 1997;26:225-8.

- Dagnelie CF, Zwart S, Balder FA, Romeijnders ACM, Geijer RMM. NHG Standaard Acute keelpijn. Huisarts Wet 1999;33:323-6.

- NHG Standaard Rhinosinusitis. 2005. Beschikbaar via nhg.artsennet.nl - Zwart S, Dagnelie CF, Van Staaij BK, Balder FA, Boukes FS, Starreveld JS. NHG Standaard

Acute Keelpijn. Huisarts Wet 2007:50:59-68.


HOOFDSTUK 3: DIAGNOSTIEK Uitgangsvragen 3.1. Wat is de rol van lichamelijk onderzoek voor de differentiatie van aandoeningen van

ziekten van adenoïd en tonsillen (in de tweede lijn)? 3.2. Wat is de rol van microbiologische diagnostiek bij acute / recidiverende / chronische

faryngotonsillitis (in de tweede lijn)? 3.1. Wat is de rol van lichamelijk onderzoek voor de differentiatie van aandoeningen

van adenoïd en tonsillen (in de tweede lijn)? Inleiding Tonsillitis is een infectie van het slijmvlies en parenchym van de tonsilla palatina. Faryngitis is een infectie van de slijmvliezen van de farynx. Tonsillitis kan geïsoleerd voorkomen of als onderdeel van een algehele faryngitis. Het onderscheid tussen deze twee entiteiten is echter zowel klinisch als in de literatuur onduidelijk. Daarom wordt er vaak gesproken van “acute faryngotonsillitis” of simpelweg “acute keelpijn” (NHG-standaard 2007). Daar waar in deze richtlijn wordt gesproken van tonsillitis wordt bedoeld tonsillitis of faryngotonsillitis. Er wordt in de literatuur een onderscheid gemaakt tussen acute faryngotonsillitis, recidiverende acute faryngotonsillitis en soms chronische faryngotonsillitis. Als laatste is er het peritonsillair abces, waarbij uitbreiding van de tonsillitis leidt tot infiltraat en uiteindelijk abcesvorming tussen het tonsilkapsel en de laterale farynxwand. Met name voor de eerste drie beelden zijn de definities niet eenduidig. Hieronder worden de definities van het overzichtsartikel van Shah (2006) gebruikt. Diagnose Acute faryngotonsillitis Klinisch beeld Koorts, keelpijn, slikklachten en pijnlijke cervicale lymfklieren met mogelijke

luchtwegobstructie die tot uiting komt in mondademhaling, snurken en/of apneus.

Tijdsduur De NHG standaard definieert acuut als korter dan 14 dagen bestaand. Verder worden wisselende omschrijvingen in de literatuur gevonden zoals: “toenemende klachten gedurende 72 uur” of “symptomen verminderen na 3-4 dagen maar kunnen tot twee weken aanhouden”.

Diagnose Recidiverende acute faryngotonsillitis Klinisch beeld Als acute faryngotonsillitis Tijdsduur De tijdsdefinitie van acuut recidiverende faryngotonsillitis is wisselend. Gelet

wordt op het aantal episoden per jaar of per opvolgende jaren. Voorbeelden van definities zijn: “minstens 5 invaliderende episoden per jaar gedurende minstens 1 jaar” (Scottisch Intercollegiate Guidelines) en “meer dan 6 episoden per jaar of meer dan 3 episoden in twee opeenvolgende jaren” (Richardson 1999).


Diagnose Chronische faryngotonsillitis Klinisch beeld Langdurige (milde) keelpijn, foetor, persisterende lymfadenopathie. Tijdsduur Geen Diagnose Peritonsillair abces Klinisch beeld Ernstige keelpijn, piekende koorts, kwijlen, foetor, trismus en

stemverandering (aardappelspraak). Tijdsduur Geen Lichamelijk onderzoek speelt bij zowel faryngotonsillitis als peritonsillair abces een cruciale rol, aangezien beide diagnoses op basis van het klinisch beeld worden gesteld. Lichamelijk onderzoek alleen kan geen onderscheid maken ten aanzien van de verwekker van faryngotonsillitis, die zowel viraal als bacterieel kan zijn. Ook kan lichamelijk onderzoek, zonder proefaspiratie, een peritonsillair infiltraat niet betrouwbaar onderscheiden van een peritonsillair abces. Wetenschappelijke onderbouwing Acute faryngotonsillitis De literatuur over het lichamelijk onderzoek bij acute faryngotonsillitis is vrijwel uitsluitend gericht op het identificeren van de groep A beta-hemolytische streptokok, kortweg groep A streptokok (gAs) als verwekker. Dit omdat deze streptokok traditioneel behandeld diende te worden om complicaties zoals acuut reuma en glomerulonefritis te voorkomen. Inmiddels zijn zowel acuut reuma als glomerulonefritis als gevolg van een acute faryngotonsillitis zo zeldzaam geworden dat de kans dat antibiotica deze complicaties zal voorkomen vergelijkbaar is geworden met de kans op een ernstige anafylactische reactie op penicilline (NHG-standaard 2007; zie ook hoofdstuk 4.1 antibiotische behandeling). Om de voorspellende waarde van anamnese en lichamelijk onderzoek ten aanzien van de verwekker van acute faryngotonsillitis te verhogen zijn meerdere scoringssystemen ontwikkeld. Deze hanteren bepaalde “voorspellende” kenmerken om de kans op een bacteriële verwekker meer of minder waarschijnlijk te maken. Het meest bekende scoringssysteem is dat van Centor (1981), die bij 286 volwassenen die met keelpijn de Spoedeisende Hulp bezochten vier kenmerken met voorspellende waarde aantoonde (koorts, exudaat, afwezigheid van hoest en drukpijnlijke cervicale lymfklieren). De kans op een positieve keelkweek voor de gAs was 56% bij aanwezigheid van vier kenmerken, 32% bij drie kenmerken en 15% bij twee kenmerken. Dat er geen pathognomonisch kenmerk is voor een bacteriële verwekker bleek ook uit het onderzoek van Steinhoff (1997) bij 451 opeenvolgende kinderen met keelpijn in een pediatrische kliniek in Cairo (tabel 2).


Tabel 2 Symptoom sensitiviteit (%) specificiteit (%) Koorts > 38 37 66 Exudaat 31 81 Vergrote lymfklier 81 45 Pijnlijke lymfklier 34 82 geen rhinorrhoe 51 63 geen hoesten 57 62 Samenvattend laten sensitiviteit en specificiteit in de literatuur zien dat, afgaand op lichamelijk onderzoek, 25-50% van patiënten fout-negatief en 20-40% van patiënten fout-positief voor gAs infectie zullen zijn, afhankelijk van de prevalentie in de bevolking. Het hanteren van de Centor-criteria is in de NHG-standaard daarom ook verlaten. Peritonsillair abces Bij (eenzijdige) acute keelpijn, asymmetrie van de voorste farynxboog, deviatie van de uvula en trismus bestaat er op klinische gronden verdenking op peritonsillair infiltraat danwel abces. Echter, voor het onderscheid tussen peritonsillair infiltraat en abces is er bij lichamelijk onderzoek zonder proefaspiratie geen pathognomonisch kenmerk. In een retrospectief onderzoek van Szuhay (1998) bij 185 kinderen met peritonsillair infiltraat of abces bleken slechts 52% van de kinderen met bewezen abces deviatie van de uvula te hebben en 30% trismus. Ook in de infiltraatgroep kwamen beide symptomen voor. Deze bevindingen worden ondersteund door soortgelijke bevindingen van Schraff (2001) in zijn studie van 83 kinderen met bewezen peritonsillair abces. Beeldvorming De diagnoses faryngotonsillitis en peritonsillair abces worden op klinische gronden gesteld. Hierin is geen routinematige rol voor beeldvorming. Wel kan beeldvorming aangewezen zijn bij verdenking op (Shah 2006): - uitbreiding van de infectie naar de diepe hals loges - atypische presentatie van peritonsillair abces (b.v. onderpool) - patiënten met stollingsstoornis - indicatie voor door beeldvorming geleide drainage Bij atypische presentatie kan beeldvorming eerder overwogen worden. Conclusies

Niveau 4

De definities van acute faryngotonsillitis, acuut recidiverende faryngotonsillitis en chronische faryngotonsillitis zijn arbitrair en worden wisselend beschreven in de literatuur. D Werkgroep

Niveau 3 Er zijn aanwijzingen dat het hanteren van de vier Centor-criteria onvoldoende


voorspellende waarde heeft voor het vaststellen van de verwekker van een acute faryngotonsillitis. C Steinhoff 1997, Centor 1981

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat er geen symptoom pathognomonisch is voor het onderscheid tussen peritonsillair infiltraat en peritonsillair abces. C Szuhay 1998, Schraff 2001

Aanbeveling De werkgroep adviseert geen gebruik te maken van Centor-criteria of andere scoringssystemen voor het vaststellen van acute faryngotonsillitis, omdat deze van onvoldoende waarde zijn voor het onderscheid tussen een bacteriële en een virale verwekker. Literatuur - Centor RM, Witherspoon JM, Dalton HP. The diagnosis of strep throat in adults in the

emergency room. Med Dec Making 1981;1:239-46 - Richardson MA. Sore throat, tonsillitis and adenoiditis. Med Clin North Am 1999;83:75-83. - Schraff S, McGinn JD, Derkay CS. Peritonsillar abcess in children: a 10-year review of

diagnosis and management. Int J Ped Ororhinolaryngol 2001;57:213-8. - Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of Sore Throat and Indications for

Tonsillectomy. 1999. Beschikbaar via www.sign.ac.uk/guidelines - Shah UK. Tonsillitis and Peritonsillar Abcess. Emedicine (website), last update 30 March 2006. - Steinhoff MC, El Khalek MKA, Khallaf N, Hamza HS, El Ayadi A, Orabi A et al. Effectiveness of

clinical guidelines for the presumptive treatment of streptococcal faryngitis in Egyptian children. Lancet 1997;350:918-21.

- Szuhay G. Twefik TL. Peritonsillar Abcess or Cellulitis? A Clinical Comparative Paediatric Study. J Otolaryngol 1998;27:206-12.

- Zwart S, Dagnelie CF, Van Staaij BK, Balder FA, Boukes FS, Starreveld JS. NHG Standaard Acute Keelpijn. Huisarts Wet 2007:50:59-68.

3.2. Wat is de rol van microbiologische diagnostiek bij acute / recidiverende /

chronische faryngotonsillitis (in de tweede lijn)? Verwekkers Bij 70% van de 598 Nederlandse acute faryngotonsillitis-patiënten worden één of meer micro-organismen uit de keel gekweekt (Dagnelie 1994). Bij 11,4% van de eerstelijns patiënten met keelpijn in Nieuw Zeeland is de oorzaak viraal (Kljakovic 2005). De literatuur over de diagnostiek van acute faryngotonsillitis is voornamelijk gericht op het identificeren van de gAs als verwekker. De oorzaak is in de meeste gevallen viraal; het betreft één van de vele verkoudheidsvirussen en soms het Epstein-Barr virus (EBV). De gAs is de belangrijkste bacteriële oorzaak van faryngotonsillitis. Het is niet mogelijk op basis van het klinisch beeld (dus ook niet op het aspect van de keel) met zekerheid te differentiëren tussen een bacteriële en een virale oorzaak van een


faryngotonsillitis. Het is belangrijk te beseffen dat de gAs ook vóórkomt in keelkweken van gezonde controlegroepen. Zwart vond bij 6,5% van de volwassen controlegroep asymptomatisch dragerschap en bij de controlegroep op de kinderleeftijd 30,4% dragerschap (Zwart 2000). Virale en bacteriële verwekkers acute faryngotonsillitis in de tweede lijn (Internationale data, Bisno 2001): - Rhinovirus 20% - Coronavirus ≥ 5% - Adenovirus 5% - Herpes simplex virus 4% - Parainfluenza virus 2% - Influenza virus 2% - EBV < 1% - Groep A streptokok 15-30% - Groep C streptokok 5% - Neisseria gonorrhoeae < 1% Bacteriële verwekkers acute faryngotonsillitis in de eerste lijn (Nederlandse data, Dagnelie 1994): - Haemolytische streptokok 48% - groep A 32% - groep C 7% - groep G 4% - andere 5% - Enterobacteriaceae 5% - Candida albicans 5% - Staphylococcus aureus 4% - Diverse andere microorganismen 8% - Kweek negatief 30% In deze studie is niet naar virussen gekeken. Conclusie

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat acute faryngotonsillitis voornamelijk door virussen wordt veroorzaakt. Van de bacteriële verwekkers is de groep A streptokok de belangrijkste. C Bisno 2001, Dagnelie 1994


Testmethoden voor het aantonen of uitsluiten van faryngotonsillitis veroorzaakt door de groep A streptokok Exacte vaststelling van de diagnostische waarde van alle hierna genoemde testen is moeilijk vanwege het ontbreken van een gouden standaard. Kweek De keelkweek vormt geen gouden standaard voor een streptokokkeninfectie: er bestaat streptokokkendragerschap (toevallige aanwezigheid van streptokokken), waarbij geen relatie bestaat tussen de aanwezigheid van streptokokken in de kweek en keelklachten (bij ongeveer 10% van de mensen). Daarom is in het geval van een positieve keelkweek bij een patiënt met keelpijn aanwezigheid van niet-pathogene streptokokken niet goed te onderscheiden van aanwezigheid van pathogene streptokokken. De keelkweek heeft een sensitiviteit van ≥ 90% volgens studies met keelkweken in duplo (Bisno 2001). In het algemeen wordt ongeveer 10% van de keelkweken als fout-negatief beschouwd (Dagnelie 1998). De oppervlakkige flora kan verschillen van de dieper verkregen flora, daarom is een slecht afgenomen kweek van weinig waarde. Bij recidiverende tonsillitis is ‘fine-needle aspiration’ een optie (Timon 1991). Nieuwere technieken (PCR) zijn mogelijk meer valide, maar in de praktijk in Nederland nog niet beschikbaar. Conclusies

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat de keelkweek geen gouden standaard vormt voor de diagnostiek van groep A streptokokken door apathogeen dragerschap in de keel bij gezonde mensen. C Dagnelie 1998

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat de sensitiviteit en specificiteit van een keelkweek bij acute of chronische faryngotonsillitis sterk verschilt bij kinderen en volwassenen, per aantal symptomen, door verschillende kweekafnametechnieken en door verschillende laboratoriumtechnieken. C Bisno 2001

Overige overwegingen Een keelkweek is geïndiceerd bij atypisch beloop. Bij het vinden van bijvoorbeeld Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus of Candida albicans kunnen specifieke antibiotica of antimycotica gegeven worden. Aanbeveling Een keelkweek is bij faryngotonsillitis niet geïndiceerd, tenzij er sprake is van een atypisch beeld en/of een immuungecompromitteerde patiënt. Antistreptolysine titer / anti-DNase B


Een stijging van antistreptolysine titer wordt niet beschouwd als de gouden standaard. Bij een positieve keelkweek op de gAs vertoont slechts ongeveer de helft van de patiënten een stijging van de antistreptolysine titer. Behandeling met penicilline kan de antistreptolysine titerstijging onderdrukken en bij een te kort interval tussen de bepalingen kan een eventuele stijging van de antistoftiters nog niet meetbaar zijn. Herhaalde antistreptolysine titerbepaling geeft geen onderscheid tussen de aanwezigheid van pathogene gAs en dragerschap. In twee eerstelijnsonderzoeken is bij 54 en 66% van de positieve keelkweken sprake van het uitblijven van adequate titerstijging (Dagnelie 1994, Gerber 1988). Bovendien is de positief voorspellende waarde van een positieve antistreptolysine titer of anti-DNase-B-test gering (Dagnelie 1994). De anti-DNase-B-test is iets specifieker, minder gebruikt en duurder vergeleken met de antistreptolysine titer. Conclusies

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat een antistreptolysine titer of anti-DNase-B-test van geringe waarde is als diagnosticum bij acute faryngotonsillitis. C Dagnelie 1994, Gerber 1988

Aanbeveling De werkgroep raadt de antistreptolysine titer of anti-DNaseB-test af als diagnosticum bij acute faryngotonsillitis. Snelle antigeendetectie Met de antigeendetectie test (soms ‘streptest’ genoemd) kunnen via een enzym-gebonden immuunreactie aanwezige streptokokken binnen 5 tot 20 minuten worden gedetecteerd. De sensitiviteit van de diverse antigeentesten ten opzichte van de keelkweek schommelt in allerlei patiëntenpopulaties tussen de 60 en 97%, bij een specificiteit van 95% of meer (Gerber 2004, Hoffmann 1990, Dagnelie 1998, Lindbaek 2004). Er is geen goed vergelijkend onderzoek tussen de verschillende antigeentesten. Voorts blijkt uit onderzoek dat toepassing in de onderzoekskamer afhankelijk is van de klinische setting (Gerber 2004). Conclusie

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat een antigeentest ter snelle aantoning van de groep A streptokok (“streptest”) van geringe waarde is. C Gerber 2004, Hoffmann 1990, Lindbaek 2004

Overige overwegingen Exacte vaststelling van de diagnostische waarde van alle genoemde testen is moeilijk vanwege het ontbreken van een gouden standaard. Bovendien is de klinische relevantie van deze testen klein, aangezien de uitslag niet van belang is voor het bepalen van de therapie.

Aanbeveling


De werkgroep raadt de antigeentest ter snelle aantoning van de groep A streptokok bij acute faryngotonsillitis af. Mononucleosis infectiosa De incidentie van mononucleosis infectiosa in de VS is 0,45 per 1000 inwoners per jaar (Mandell). Epstein-Barr virus kan worden aangetoond bij <1-2% van de faryngotonsillitiden (Ebell 2004) en bij 1,6-6% van de peritonsillaire abcessen (Ryan 2004, Arkilla 1998). De gouden standaard voor het vaststellen van mononucleosis infectiosa is een ELISA nl. de VCA-IgM (IgM antistoffen tegen het "virus capside antigen"), bijvoorkeur in combinatie met de VCA-IgG en EBNA-IgG test (IgG antistoffen tegen het Epstein-Barr nuclear antigen). Als kanttekening kan geplaatst worden dat de VCA-IgM ELISA in een laag percentage fout-positief kan zijn door infectie met een ander herpesvirus als cytomegalovirus. De combinatie van VCA-IgG en VCA-IgM levert een sensitiviteitswinst van 2% op omdat soms de IgG eerder verhoogd is dan de IgM. Bij een recent primo-infect wordt in het algemeen eerst de IgM en later de IgG positief. De EBNA-IgG test wordt pas positief ná de acute fase van een infectie. Het percentage VCA-IgG positieven neemt toe met de leeftijd (50% bij 5-jarigen; 90-95% bij jongvolwassenen (Mandell). Fleuren (1991) vindt bij de leucocytentelling met differentiatie (>10% atypische lymfocyten) een sensitiviteit en specificiteit van 75%, resp 95%. Brigden (1999) beschrijft een sensitiviteit en specificiteit van 75%, resp 92%. De monosticon en in mindere mate de Paul Bunnell-test worden als obsoleet beschouwd, vanwege te geringe sensitiviteit en specificiteit (zie NHG-standaard). De monosticon en de Paul Bunnell-test kunnen fout-negatief zijn bij kinderen < 12 jaar. Conclusies

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat de diagnose mononucleosis infectiosa gesteld kan worden bij een positieve uitslag van de VCA-IgM test. C Fleuren 1991

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat een laag aantal atypische lymfocyten (< 10 %) voldoende is om de diagnose mononucleosis infectiosa uit te sluiten. B Brigden 1999 C Fleuren 1991

Overige overwegingen


In het late verloop van mononucleosis infectiosa kunnen de atypische lymfocyten afwezig zijn. Bij het ontbreken van een positieve VCA-IgM bij klachten behorende bij mononucleosis infectiosa moet een infectie met cytomegalovirus of toxoplasmose worden overwogen. Aanbeveling De werkgroep adviseert bij verdenking op mononucleosis infectiosa als eerste diagnosticum de lymfocytentelling met differentiatie. Indien zekerheid moet worden verkregen is de VCA-IgM test geïndiceerd, bij voorkeur in combinatie met de VCA-IgG en de EBNA-IgG test. Literatuur - Bisno AL. Acute Pharyngitis. N Engl J Med 2001;344:205-11. - Brigden ML, Au S, Thompson, S, Brigden S, Doyle p, Tsapara T. Infectious mononucleosis in

an outpatient population: diagnostic utility of 2 automated hematology analyzers. Arch Pathol Lab Med 1999;123:875-81.

- Dagnelie CF, Bartelink ML, van der Graaf Y, Goessens W, de Melker RA. Towards a better diagnosis of throat infections (with group A ß-haemolytic streptococcus) in general practice. Br J Gen Pract 1998;48:959-962.

- Dagnelie CF, Zwart S, Balder FA, Romeijnders ACM, Geijer RMM. NHG Standaard Acute keelpijn. Huisarts Wet 1999;33:323-6.

- Dagnelie CF. Sore throat in general practice [dissertatie]. Utrecht: Universiteit Utrecht, 1994. - Ebell MK. Epstein-Barr virus infectious mononucleosis. Am Fam Physic 2004;70:1279-87. - Fleuren HLJM, van Oers RJM, Hoorn RKJ. Laboratoriumdiagnostiek van mononucleosis

infectiosa: is EBV-serologie meer waard dan bloedbeeld en heterofiele antistoffen tests? Tijdschrift NVKC 1991;16:3-12.

- Gerber MA, Randolph MF, Mayo DR. The group A streptococcal carrier state. A reexamination. Am J Dis Child 1988;142:562-5.

- Gerber MA, Shulman ST. Rapid diagnosis of pharyngitis caused by group A streptococci. Clin Microbiol Rev 2004;17:571-80.

- Hoffmann S. Detection of group A streptococcal antigen from throat swabs with five diagnostic kits in general practice. Diagn Microbiol Infect Dis 1990;13:209-15

- Kljakovic M, Crampton P. Sore throat management in New Zealand general practice. N Z Med J 2005;118:U1609.

- Lindbaek M, Hoiby EA, Lermark G, Steinsholt IM, Hjortdahl P. Which is the best method to trace group A streptococci in sore throat patients: culture or GAS antigen test? Scand J Prim Health Care 2004:22:233-8.

- Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors. Mandell’s Principles and practice of infectious diseases. 6th ed. 2006 (online versie).

- McIsaac WJ, Kellner JD. Emperical validation of guidelines for the management of pharyngitis in children and adults. JAMA 2004;291:1587-95.

- Timon CI, Cafferkeyb MT, Walsh M. Fine-needle aspiration in recurrent tonsillitis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991;117:653-6.

- Zwart S, Ruijs GJHM, Sachs APE, Van Leeuwen WJ, Gubbels JW, De Melker RA. Beta-haemolytic streptococci isolated from acute sore-throat patients: cause or coincidence? A case-control study in general practice. Scand J Infect Dis 2000;32:377-84.


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Retrieve&dopt=AbstractPlus&list_uids=15765639&query_hl=18&itool=pubmed_docsum

HOOFDSTUK 4: BEHANDELING – NIET INVASIEF Uitgangsvraag: 4.1. Wanneer is antibiotische behandeling geïndiceerd bij faryngotonsillitis? 4.1. Wanneer is antibiotische behandeling geïndiceerd bij faryngotonsillitis? Inleiding Met het voorschrijven van antibiotica bij faryngotonsillitis wordt beoogd de ziekteduur te bekorten, het besmettingsgevaar te verminderen door eradicatie van de bacteriële verwekker en/of complicaties zoals peritonsillair abces, acuut reuma en glomerulonefritis te voorkomen. Echter, het nut van antibiotische behandeling is omstreden. Ten eerste is er slechts een beperkte invloed op de ziekteduur (Del Mar, 2006). Ten tweede zijn de gevreesde complicaties (acuut reuma of glomerulonefritis) zo zeldzaam geworden dat de risicoreductie die antibioticagebruik met zich meebrengt in de praktijk verwaarloosbaar wordt (NHG-standaard Acute keelpijn 2007). De NHG-standaard Acute keelpijn raadt het voorschrijven van antibiotica af, tenzij er sprake is van een ernstige keelinfectie of van een verhoogd risico op complicaties. Penicilline is dan de eerste keuze. Voor de tweede lijn bestaat geen consensus. Wetenschappelijke onderbouwing Effect van antibiotica op ziekteduur (bewijstabel 4.1) Del Mar (2006) onderzocht in een meta-analyse het effect van antibiotica versus placebo of geen behandeling op de ziekteduur bij patiënten met acute keelpijn in de eerste lijn. Zevenentwintig gerandomiseerde studies met in totaal 12.835 patiënten werden geëvalueerd. Gekeken werd o.a. naar de aanwezigheid van symptomen (keelpijn of koorts) op dag drie en zeven en naar complicaties. Del Mar laat zien dat behandeling met antibiotica slechts een beperkt effect heeft op de ziekteduur. Dit effect is het grootste rond de derde dag. De absolute symptoom-reductie over de gehele ziekte-episode voor keelpijn bij antibioticagebruik wordt door hem geschat op 16 uur. Na een week was 90% van de patiënten, ongeacht behandeling, klachtenvrij. Subanalyses om de heterogeniteit van de studies te compenseren lieten geen significante verschillen zien Als kritiek op deze meta-analyse kan gegeven worden dat de zoekvraag van de auteur niet duidelijk is omdat “sore throat” en “primary care” niet nader worden gedefinieerd. Verder zijn de geïncludeerde studies heterogeen, waarbij het randomisatieproces van de verschillende studies niet altijd vrij van bias is, niet alle studies geblindeerd zijn, niet alle studies een placebo als controlebehandeling gebruiken, er zowel sprake is van eerste als tweedelijnssetting, sommige studies symptomatische behandeling in de vorm van NSAID’s toelaten en kinderen en volwassenen niet gescheiden worden. Zodoende wordt het moeilijker om uit deze meta-analyse een definitief advies betreffende antibioticagebruik vast te stellen.


Antibiotica-gerelateerde complicaties Del Mar (2006) onderzocht in zijn meta-analyse (zie boven) ook het effect van antibiotica op het optreden van complicaties. Voor peritonsillair abces vond hij in acht studies een relatief risico van 0,15 met een 95% betrouwbaarheidsinterval (BI) van 0,05 – 0,47. Dit komt overeen met een number needed to treat (NNT) van 45. Zijn bevindingen omtrent glomerulonefritis en acuut reuma worden hier niet weergegeven omdat deze in de studies na 1975, ook in de controlegroep, vrijwel niet voorkwamen. De NHG-standaard geeft een overzichtelijke samenvatting van de huidige situatie omtrent glomerulonefritis en acuut reuma. In de Verenigde Staten is de incidentie van acuut reuma gedaald van 25 tot 60 per 100.000 in de jaren vijftig naar 0,49 tot 1,88 per 100.000 rond 1980. Verbeterde levensomstandigheden en een veranderde immunopathogeniteit van de streptokok lijken bij de daling een belangrijke rol te hebben gespeeld. De rol van penicilline bij deze daling is waarschijnlijk niet groot. De incidentie van beide aandoeningen wordt in Nederland geschat op 1:30.000 gevallen van keelpijn. Theoretisch geeft penicilline bij keelpijn met een positieve streptokokkenkweek een risicoreductie van 10-25% op acuut reuma. Hierdoor zou de kans dalen van 1:30.000 naar 1:40.000. Echter, Van der Does stelt op basis van een theoretisch rekenmodel dat een miljoen patiënten 10 dagen antibiotica zouden moeten gebruiken om mogelijk twee gevallen van acuut reuma te voorkomen (Van der Does 1988). Concluderend is de incidentie van deze complicaties dermate laag geworden dat het gebruik van penicilline om ze te voorkomen nauwelijks nog van belang kan worden geacht (NHG-standaard 2007). Conclusie

Niveau 2

Het is aannemelijk dat antibiotische behandeling bij ongeselecteerde patiënten met keelpijn de symptoomduur met ongeveer 16 uur vermindert. Het effect is groter bij een aangetoonde infectie met groep A streptokokken. A2 Del Mar 2006

Aanbevelingen De werkgroep is van mening dat het niet nodig is een ongecompliceerde, acute faryngotonsillitis te behandelen met antibiotica. De werkgroep is van mening dat antibiotische behandeling zinvol kan zijn indien er sprake is van atypisch beloop van acute faryngotonsillitis of bij patiënten met een verhoogd risico op complicaties. Literatuur - Del Mar CB, Glasziou PP, Spinks AB. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database Syst Rev

2006;CD000023. - Does Van der E, Masurel N. Acute virale infecties. Alphen a/d Rijn: Samson Stafleu, 1988. - Zwart S, Dagnelie CF, Van Staaij BK, Balder FA, Boukes FS, Starreveld JS. NHG Standaard

Acute Keelpijn. Huisarts Wet 2007:50:59-68.


HOOFDSTUK 5: INDICATIE VOOR (ADENO)TONSILLECTOMIE Uitgangsvragen: 5.1. Wanneer is adenotomie geïndiceerd? 5.2. Wanneer is (adeno)tonsillectomie geïndiceerd bij kinderen? 5.3. Wanneer is (adeno)tonsillectomie geïndiceerd bij kinderen met recidiverende

bovenste luchtweginfecties? 5.4. Wanneer is (adeno)tonsillectomie geïndiceerd bij kinderen met astma? 5.5. Beïnvloedt (adeno)tonsillectomie articulatiestoonissen door tonsilhypertrofie bij

kinderen? 5.6. Zijn eetstoornissen door tonsilhypertrofie bij kinderen een indicatie voor

(adeno)tonsillectomie? 5.7. Wanneer is (adeno)tonsillectomie geïndiceerd bij kinderen met obstructief

slaapapneu syndroom en snurken? 5.8. Wanneer is (adeno)tonsillectomie geïndiceerd bij volwassenen? 5.9. Wanneer is (adeno)tonsillectomie geïndiceerd bij peritonsillair abces? 5.1. Wanneer is adenotomie geïndiceerd? Inleiding In Nederland werd volgens onderzoek van Prismant in 2004 ongeveer 30.000 maal per jaar een adenotomie uitgevoerd bij kinderen. In veel gevallen is dit in combinatie met een ingreep aan de oren en/of de tonsillen. De adenotomie alleen vindt doorgaans plaats op basis van recidiverende bovenste luchtweginfecties, nasale obstructie, snurken of slecht eetgedrag. In deze richtlijn wordt de combinatie adenotomie met ziekten van het middenoor en ingrepen in dat gebied buiten beschouwing gelaten. In de loop van 2008 zal een aparte richtlijn verschijnen over otitis media acuta en otitis media met effusie bij kinderen. Wetenschappelijke onderbouwing Behalve voor de behandeling van de pathologie van het middenoor zijn weinig artikelen gevonden waarin expliciet de adenotomie en de indicatie daartoe worden beschreven. In een oud prospectief gecontroleerd onderzoek werd het effect van adenotomie vergeleken met afwachtend beleid. Het betreft een kleine studie met resp. 37 en 33 kinderen in de adenotomie- en controlegroep. Er werd geen verschil gevonden tussen de twee groepen kinderen wat betreft het voorkomen van rhinosinusitis en otitis media (Rynnel-Dagöö, 1978). Een review-artikel laat zien dat er in de literatuur weinig overeenstemming heerst over definities, gebruikt om indicaties te stellen voor adenotomie (duur of frequentie van rhinosinusitis) (Jones, 1999).


Conclusie

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat een afwachtend beleid even effectief is als adenotomie bij kinderen met rhinosinusitis. B Rynnel-Dagöö 1978

Overige overwegingen Indicaties voor adenotomie bij problemen betreffende het middenoor en bij drainage van het middenoor valt buiten deze richtlijn. Er is geen literatuur gevonden over het effect van adenotomie bij nasale obstructie en snurken. Aanbevelingen Gezien het grote aantal ingrepen enerzijds en de geringe kwaliteit van het onderzoek anderzijds, adviseert de werkgroep vergelijkend gecontroleerd onderzoek te verrichten naar de effectiviteit van adenotomie. De werkgroep adviseert terughoudendheid te betrachten met het verrichten van adenotomie bij patiënten met alleen recidiverende rhinosinusitis. Adenotomie kan worden overwogen bij ernstige geassocieerde symptomen, zoals therapieresistente recidiverende rhinosinusitis en ernstige nasale obstructie. Literatuur - Jones NS. Current concepts in the management of paediatric rhinosinusitis. J Laryngol Otol

1999;113:1-9. - Prismant. Gegevens uit de Landelijke Medische Registratie. Beschikbaar via www.prismant.nl - Rynnel-Dagöö B, Ahlbom A, Schiratzki H. Effects of adenoidectomy. Ann Otol Rhinol Laryngol

1978;87:272-8. 5.2. Wanneer is (adeno)tonsillectomie geïndiceerd bij kinderen met recidiverende

tonsillitiden? Inleiding Tonsillectomie, al dan niet gecombineerd met adenotomie is een van de meest frequent uitgevoerde operaties bij kinderen. Opvallend is dat de operatie in ons land vaker wordt uitgevoerd dan in andere westerse landen. In 1998, bijvoorbeeld, werden bij 115 per 10.000 kinderen in Nederland de neus- en keelamandelen verwijderd, resulterend in 33.000 ingrepen per jaar. In Engeland was dit aantal 65 per 10.000 en in Amerika 50 per 10.000 kinderen (Van den Akker, 2004). Deze variatie wordt enerzijds verklaard door een cultureel bepaalde voorkeur voor chirurgische danwel antibiotische behandeling van bovenste luchtweginfecties en anderzijds door het ontbreken van internationaal geaccepteerde richtlijnen omtrent de indicaties voor adenotonsillectomie (ATE).


Wetenschappelijke onderbouwing (bewijstabel 5.2) Er werden drie systematische reviews (Burton 1998, Marshall 1998, Van Staaij 2005) en zes studies gevonden die de effectiviteit van ATE bij kinderen bestudeerden (McKee 1963, McKee 1963, Mawson 1967, Paradise 1984, Paradise 2002, Van Staaij 2004). De inclusiecriteria van de studies varieerden van relatief milde klachten en niet-specifieke criteria (McKee 1963, McKee 1963, Mawson 1967, Van Staaij 2004) tot ernstige klachten en zeer strikte criteria (Paradise 1984, Paradise 2002). Er bestonden tussen de studies grote verschillen in de inclusieperiode: de studie van McKee (1963) deed zes maanden over de inclusie van de kinderen, terwijl Paradise (1984) 11 jaar over de inclusie deed. Gemiddelde leeftijd bij inclusie lag tussen 4,5 en 8,1 jaar. In alle trials (behalve McKee 1963b) was de loss-to-follow-up aanzienlijk, namelijk tussen de 8 en 39%. De studie van Paradise laat zien dat bij kinderen met zeer frequente keelontstekingen (adeno)tonsillectomie resulteert in een reductie van 1,2 (95% BI 0,8 - 1,7) keelontstekingen per persoonsjaar, vergeleken met een niet-chirurgisch beleid. Zeer frequent werd gedefinieerd als zeven keelontstekingen of meer in het afgelopen jaar, vijf of meer in elk van de afgelopen twee jaren, of drie of meer in elk van de afgelopen drie jaren (Paradise 1984). Bij kinderen, die vanwege minder ernstige klachten (4-6 tonsillitiden per jaar) de ingreep ondergaan, zijn de voordelen van de ingreep in vergelijking met een niet-chirurgisch beleid voor deze groep als geheel klein (McKee 1963a, 1963b, Mawson 1967, Paradise 2002, Van Staaij 2004). Conclusies

Niveau 2

Het is aannemelijk dat kinderen met 7 of meer tonsillitiden per jaar of 5 tonsillitiden per jaar in de afgelopen twee jaar na (adeno)tonsillectomie minder bovenste luchtweginfecties en/of keelonstekingen hebben. A2 Paradise 1984

Niveau 1

Het is aangetoond dat (adeno)tonsillectomie bij matig ernstige klachten (4 tot 6 tonsillitiden per jaar) een beperkte winst oplevert betreffende keelontstekingen en bovenste luchtweginfecties in vergelijking met een afwachtend beleid. A2 Paradise 2002, Van Staaij 2004

Overige overwegingen De Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) heeft een richtlijn ontwikkeld voor de behandeling van keelpijn. Op basis van de beschikbare literatuur en consensus adviseren zij bij een kind een tonsillectomie te verrichten indien een kind voldoet aan elk van de volgende criteria (SIGN 1999): 1. Keelpijnepisoden die worden veroorzaakt door tonsillitis 2. Vijf of meer keelpijnepisoden in het afgelopen jaar 3. Symptomen gedurende ten minste één jaar 4. Ernstige keelpijnepisoden die leiden tot verstoring van dagelijkse activiteiten


Aanbevelingen Bij kinderen met zeer frequent recidiverende tonsillitiden (7 of meer tonsillitiden per jaar of 5 tonsillitiden per jaar in de afgelopen twee jaar) is een (adeno)tonsillectomie geïndiceerd. Bij kinderen met frequent recidiverende tonsillitiden (4 tot 6 tonsillitiden per jaar) met ernstige morbiditeit kan een (adeno)tonsillectomie worden overwogen. Bij kinderen met minder ernstige of minder frequente klachten is een afwachtend beleid geïndiceerd. Literatuur - Akker van den EH, Hoes AW, Burton MJ, Schilder AG. Large international differences in

(adeno)tonsillectomy rates. Clin Otolaryngol Allied Sci 2004;29:161-4. - Burton MJ, Towler B, Glasziou P. Tonsillectomy versus non-surgical treatment for chronic /

recurrent acute tonsillitis. Cochrane Database Syst Rev 2000;CD001802. - Marshall T. A review of tonsillectomy for recurrent throat infection. Br J Gen Pract

1998;48:1331-5. - Mawson SR, Adlington P, Evans M. A controlled study evaluation of adeno-tonsillectomy in

children. J Laryngol Otol 1967;81:777-90. - McKee WJE. A controlled study of the effects of tonsillectomy and adenoidectomy in children.

Brit J Prev Soc Med 1963a;17:49-69. - McKee WJE. The part played by adenoidectomy in the combined operation of tonsillectomy

with adenoidectomy. Second part of a controlled study in children. Brit J Prev Soc Med 1963b;17:133-40.

- Paradise JL, Bluestone CD, Bachman RZ, Colborn DK, Bernard BS, Taylor FH, et al. Efficacy of tonsillectomy for recurrent throat infection in severely affected children. Results of parallel randomized and nonrandomized clinical trials. N Engl J Med 1984;310:674-83.

- Paradise JL, Bluestone CD, Colborn DK, Bernard BS, Rockette HE, Kurs-Lasky M. Tonsillectomy and adenotonsillectomy for recurrent throat infection in moderately affected children. Pediatrics 2002;110:7-15.

- Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of Sore Throat and Indications for Tonsillectomy. 1999. Beschikbaar via www.sign.ac.uk/guidelines

- Staaij van BK, van den Akker EH, Rovers MM, Hordijk GJ, Hoes AW, Schilder AG. Effectiveness of adenotonsillectomy in children with mild symptoms of throat infections or adenotonsillar hypertrophy: open, randomised controlled trial. BMJ 2004;329:651.

- Staaij van BK, van den Akker EH, van der Heijden GJ, Schilder AG, Hoes AW. Adenotonsillectomy for upper respiratory infections: evidence based? Arch Dis Child 2005;90:19-25.

5.3. Wanneer is (adeno)tonsillectomie geïndiceerd bij kinderen met recidiverende

bovenste luchtweginfecties? Wetenschappelijke onderbouwing (bewijstabel 5.3) Er werden één systematische review en vier studies gevonden over de effectiviteit van (A)TE bij kinderen voor recidiverende bovenste luchtweginfecties (Van Staaij 2005, McKee 1963, McKee 1963, Mawson 1967, Van Staaij 2004). De gemiddelde leeftijd bij inclusie lag tussen 4,5 en 8,1 jaar. Alle studies laten hetzelfde beeld zien: (A)TE ten opzichte van een niet-chirurgisch beleid bij kinderen geeft een geringe afname van het aantal bovenste luchtweginfecties. Zo laat de trial van McKee (1964) zien


dat het aantal bovenste luchtweginfecties in de chirurgische groep ten opzichte van de niet-chirurgische groep afneemt met -0,4 (95% BI -0,7 tot -0,2) bovenste luchtweginfecties per persoonsjaar. Conclusie

Niveau 1

Het is aangetoond dat (A)TE in vergelijking met een afwachtend beleid een beperkte winst oplevert betreffende recidiverende bovenste luchtweginfecties bij kinderen. A1 Van Staaij 2005

Aanbeveling De werkgroep is van mening dat bij kinderen met recidiverende bovenste luchtweginfecties een (adeno)tonsillectomie over het algemeen niet geïndiceerd is. Literatuur - Mawson SR, Adlington P, Evans M. A controlled study evaluation of adeno-tonsillectomy in

children. J Laryngol Otol 1967;81:777-90. - McKee WJE. A controlled study of the effects of tonsillectomy and adenoidectomy in children.

Brit J Prev Soc Med 1963;17:49-69. - McKee WJE. The part played by adenoidectomy in the combined operation of tonsillectomy

with adenoidectomy. Second part of a controlled study in children. Brit J Prev Soc Med 1963;17:133-40.

- Staaij van BK, van den Akker EH, Rovers MM, Hordijk GJ, Hoes AW, Schilder AG. Effectiveness of adenotonsillectomy in children with mild symptoms of throat infections or adenotonsillar hypertrophy: open, randomised controlled trial. BMJ 2004;329:651.

- Staaij van BK, van den Akker EH, van der Heijden GJ, Schilder AG, Hoes AW. Adenotonsillectomy for upper respiratory infections: evidence based? Arch Dis Child 2005;90:19-25.

5.4. Wanneer is (adeno)tonsillectomie geïndiceerd bij kinderen met astma? Wetenschappelijke onderbouwing (bewijstabel 5.4) Er werd één cohortstudie van goede kwaliteit gevonden die onderzocht of het ondergaan van een adenotomie en/of tonsillectomie geassocieerd is met atopische ziekten op latere leeftijd (Van Hattum 2006). Deze studie had een follow-up van 21 jaar. Uit deze studie blijkt dat het voorkomen van atopische ziekten op latere leeftijd niet verschilde tussen de groep die (A)TE onderging in vergelijking met de groep die geen (A)TE onderging. In drie niet-vergelijkende studies werd de effectiviteit van (A)TE op het beloop van astma bij kinderen bestudeerd. Deze studies waren echter van matige kwaliteit, zodat hieruit geen conclusies getrokken kunnen worden (Griffin 1994, Hoffmann 2003, Saito 1996).


Conclusie

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat het ondergaan van een (A)TE niet geassocieerd is met atopische ziekten op latere leeftijd. B Van Hattum 2006

Overige overwegingen In de klinische praktijk bestaat de indruk dat (A)TE het beloop van instabiel astma bij kinderen gunstig kan beïnvloeden. Er zijn echter geen gegevens over het effect van (A)TE op het beloop van astma bij kinderen. Aanbeveling De werkgroep is van mening dat bij kinderen met astma in het algemeen (adeno)tonsillectomie geen indicatie is om het beloop hiervan te beïnvloeden. Literatuur - Griffin JL, Ramadan HH, Adham RE. Prevalence of IgE-mediated hypersensitivity in children

with adenotonsillar disease. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1994;120:150-3. - Hattum van ES, Balemans WA, Rovers MM, Zielhuis GA, Schilder AG, van der Ent CK.

Adenoidectomy and/or tonsillectomy in childhood is not associated with atopic disease later in life. Clin Exp Allergy 2006;36:40-43.

- Hofmann T, Lackner A, Berghold A, Lang-Loidolt D. Influence of sensitization to inhalative allergens on adenotonsillar disease. Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129:11-5.

- Saito H, Asakura K, Hata M, Kataura A, Morimoto K. Does adenotonsillectomy affect the course of bronchial asthma and nasal allergy? Acta Otolaryngol Suppl 1996;523:212-5.

5.5. Beïnvloedt (adeno)tonsillectomie articulatiestoornissen door tonsilhypertrofie

bij kinderen? Wetenschappelijke onderbouwing Er werden weinig bruikbare artikelen gevonden. De meeste artikelen waren of case-reports of gebaseerd op kleine voor-na studies zonder controlegroep. Er werd een overzichtsartikel gevonden van matige kwaliteit (Maryn 2004). Conclusies van dit review artikel zijn: Er zijn in de literatuur aanwijzingen dat vergrote tonsillen tot drie soorten articulatiestoornissen kunnen leiden: 1. Pathologisch vergrote tonsillen kunnen hypernasaliteit veroorzaken. 2. Pathologisch vergrote tonsillen kunnen een aardappelspraak veroorzaken. 3. Vergrote tonsillen kunnen een afwijkend articulatiepatroon veroorzaken doordat bij het

spreken de tong naar voren wordt verplaatst. Het review beschrijft enkele ongecontroleerde voor-na studies die beschrijven dat tonsillectomie leidt tot een vermindering van de hypernasaliteit, de aardappelspraak en de articulatieproblemen. Echter, aanhoudende hypernasaliteit (> 1 jaar) is een bekende


complicatie van adenotomie (incidentie rond de 1:1500) en adenotonsillectomie (Stewart 2002). Conclusies

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat articulatiestoornissen bij kinderen samen kunnen hangen met vergrote tonsillen. C Maryn 2004

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat na (A)TE bij kinderen aanhoudende hypernasaliteit kan optreden. C Maryn 2004

Aanbeveling De werkgroep adviseert terughoudend te zijn om articulatieproblemen bij kinderen te behandelen met behulp van(adeno)tonsillectomie. Literatuur - Maryn Y, Van Lierde K, De Bodt M, Van Cauwenberge P. The effects of adenoidectomy and

tonsillectomy on speech and nasal resonance. Folia Phoniatr Logop 2004;56:182-91. - Stewart KJ, Ahmad T, Razzell RE, Watson AC. Altered speech following adenoidectomy: a 20

year experience. Br J Plast Surg 2002;55:469-73. 5.6. Zijn eetstoornissen door tonsilhypertrofie bij kinderen een indicatie voor

(adeno)tonsillectomie? Wetenschappelijke onderbouwing Er werden één randomised controlled trial (van Staaij 2004) en enkele niet gerandomiseerde studies (o.a. Camilleri 1995, Conlon 1997, Dualibi 2002, Rastad 1991) gevonden. De studie van Van Staaij (2004) laat zien dat bij kinderen met relatief milde klachten van recidiverende tonsillitiden en/of adenotonsillaire hypertrofie er geen verschil in lengte en gewicht kan worden aangetoond gedurende een follow-up van 2 jaar tussen de ATE-groep en de niet-chirurgische groep. De studies van Camilleri (1994), Conlon (1997), Dualibi (2002) tonen aan dat kinderen met recidiverende tonsillitiden niet kleiner of lichter zijn dan de standaardpopulatie. De studie van Ahlqvist-Rastad (1992) toont aan dat lengte en gewicht bij de meeste kinderen met milde obstructieve klachten, voorafgaande aan een ATE, nauwelijks afwijken van de standaardpopulatie. In de literatuur zijn er aanwijzingen dat bij kinderen met een ernstige vorm van OSAS lengte en gewicht mogelijk achterblijven bij de standaardpopulatie, maar deze groep valt buiten het bestek van deze richtlijn. Verschillende studies maken er melding van dat het gewicht na adenotonsillectomie toeneemt en dat ATE zelfs kan leiden tot overgewicht (Camilleri 1995, Conlon 1997, Dualibi 2002). Geen van de studies maakt melding van een versnelling van de lengtegroei na ATE.


Conclusies

Niveau 2

Het is aannemelijk dat lengte en gewicht van kinderen met recidiverende tonsillitiden niet verschilt van de standaardpopulatie. A2 Van Staaij 2004 C Camilleri 1994, Conlon 1997, Dualibi 2002

Niveau 3 Er zijn aanwijzingen dat na een ATE geen versnelde lengtegroei optreedt. C Camilleri 1994, Conlon 1997, Dualibi 2002

Aanbeveling De werkgroep is van mening dat bij kinderen met eetstoornissen of groeiachterstand eerst gezocht moet worden naar andere oorzaken dan tonsilhypertrofie, alvorens (A)TE te overwegen. Literatuur - Ahlqvist-Rastad J, Hultcrantz E, Melander H, Svanholm H. Body growth in relation to tonsillar

enlargement and tonsillectomy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1992;24:55-61. - Camilleri AE, MacKenzie K, Gatehouse S. The effect of recurrent tonsillitis and tonsillectomy on

growth in childhood. Clin Otolaryngol Allied Sci 1995;20:153-7. - Conlon BJ, Donnelly MJ, McShane DP. Tonsillitis, tonsillectomy and weight disturbance. Int J

Pediatr Otorhinolaryngol 1997;42:17-23. - Dualibi AP, Pignatari SS, Weckx LL. Nutritional evaluation in surgical treatment of children with

hypertrophic tonsils and or adenoids. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2002;66:107-13. - Staaij van BK, van den Akker EH, Rovers MM, Hordijk GJ, Hoes AW, Schilder AG.

Effectiveness of adenotonsillectomy in children with mild symptoms of throat infections or adenotonsillar hypertrophy: open, randomised controlled trial. BMJ 2004;329:651.

5.7. Wanneer is (adeno)tonsillectomie geïndiceerd bij kinderen met obstructief

slaapapneu syndroom en snurken? Inleiding Er is veel literatuur beschikbaar over de diagnostiek en de behandeling van obstructief slaapapneu syndroom (OSAS) en snurken bij kinderen en volwassenen. Daarbij speelt tonsilhypertrofie en (A)TE een belangrijke rol. De richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van het obstructieve slaapapneu syndroom bij volwassenen’ uit 2001 wordt geactualiseerd; deze komt naar verwachting eind 2007 beschikbaar. Er is (nog) geen richtlijn over OSAS en snurken bij kinderen. Wel bestaan er evidence-based richtlijnen van de American Academy of Pediatrics uit 2002 en van de Paediatric Society of New Zealand uit 2005.


Prevalentie van OSAS en snurken bij kinderen In bovengenoemde richtlijnen wordt een prevalentie van snurken bij kinderen 2-12% genoemd. De incidentie van OSAS bij kinderen zou ongeveer 2% zijn. Er is geen verschil tussen de seksen. Gevolgen van OSAS OSAS kan, ten gevolge van de chronische en intermitterende hypoxie, ernstige morbiditeit veroorzaken: groeistoornissen (“failure to thrive”), cardiopulmonale stoornissen (hypertensie, cor pulmonale) en psychosociale ontwikkelingsachterstanden. De frequentie van deze complicaties is onbekend. Door de toenemende bewustwording van het ziektebeeld en de behandeling ervan bij de eerste- en de tweede-lijn, neemt de frequentie van complicaties door OSAS waarschijnlijk af. Diagnostiek Anamnese en lichamelijk onderzoek zijn van belang voor screening op OSAS. Het ontbreken van snurken maakt de diagnose OSAS onwaarschijnlijk. Onrustig slapen, arousals, opnieuw bedplassen, slaperigheid overdag, concentratieproblemen op school zijn aanwijzingen voor OSAS. De grootte van de tonsillen zou geen relatie hebben met het voorkomen van OSAS. De gouden standaard voor de differentiatie tussen snurken en OSAS is de polysomnografie. Dit is echter in Nederland een ongebruikelijk onderzoek bij kinderen zonder andere afwijkingen dan verdenking op OSAS. Audio of video opnamen en vragenlijsten kunnen ook een rol hebben in de diagnostiek. De waarde hiervan is nog onduidelijk. Behandeling Bij patiëntenseries waarbij er zowel voor als na de adenotonsillectomie polysomnografie is verricht, bleek OSAS verdwenen te zijn bij 75-100% van de patiënten. Adipeuze kinderen hebben lagere succeskansen. Conclusies

Niveau 4

De prevalentie van snurken bij kinderen is 2-12%. De incidentie van OSAS bij kinderen is ongeveer 2%. D Am Acad Pediatr 2002, Paediatr Soc New Zealand 2005

Niveau 4

De gevolgen van onbehandeld OSAS kunnen ernstig zijn, zoals groeistoornissen (“failure to thrive”), cardiopulmonale stoornissen (hypertensie, cor pulmonale) en psychosociale ontwikkelingsachterstanden. D Am Acad Pediatr 2002, Paediatr Soc New Zealand 2005


Niveau 4

Anamnese en lichamelijk onderzoek zijn van belang voor differentiatie tussen snurken en OSAS. D Am Acad Pediatr 2002, Paediatr Soc New Zealand 2005

Niveau 4 Polysomnografie is de gouden standaard voor het vaststellen van OSAS. D Am Acad Pediatr 2002, Paediatr Soc New Zealand 2005

Niveau 4

De behandeling van kinderen met OSAS met adenotonsillectomie heeft een hoge succeskans. D Am Acad Pediatr 2002, Paediatr Soc New Zealand 2005

Overige overwegingen Er zijn enkele bezwaren tegen het overnemen van de conclusies en aanbevelingen uit deze richtlijnen. Deze richtlijnen zijn gebaseerd op de lokale gewoonten en infrastructuur in de Verenigde Staten en Nieuw Zeeland. Ze zijn geschreven vanuit het standpunt van de kinderartsen die in deze landen een andere – meer eerstelijns – rol hebben dan in Nederland. Er wordt geen gewag gemaakt van de overlap met recidiverende tonsillitis. Aanbeveling De werkgroep is van mening dat bij kinderen met verdenking op OSAS een (adeno)tonsillectomie geïndiceerd is. De werkgroep is van mening dat er een aparte richtlijn ontwikkeld moet worden over obstructief slaapapneu syndroom en snurken bij kinderen, vanwege de omvang van het probleem en de hoeveelheid literatuur over dit onderwerp. Literatuur - American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline: diagnosis and management of

childhood obstructive sleep apnea syndrome. Pediatrics 2002;109:704-12. - Paediatric Society of New Zealand. Assessment of sleep-disordered breathing in childhood.

2005. Beschikbaar via: www.pediatrics.org.nz 5.8. Wanneer is tonsillectomie geïndiceerd bij volwassenen? Inleiding Er zijn geen internationaal geaccepteerde richtlijnen omtrent de indicaties voor tonsillectomie (TE) bij volwassenen. Sinds 2007 wordt in Nederland door de NHG-standaard (2007) als indicatie voor een TE aangehouden vijf of meer tonsillitiden in het afgelopen jaar. Ook de Schotse richtlijn van SIGN (1999) adviseert TE bij vijf of meer tonsillitiden in het afgelopen jaar.


http://www.pediatrics.org.nz/

Wetenschappelijke onderbouwing (bewijstabel 5.8) Er werd één gerandomiseerde trial gevonden die de effectiviteit van TE bij recidiverende tonsillitiden bestudeerde (Stafford 1986). Deze trial was van goede kwaliteit, maar de omvang was beperkt (n=40 patiënten). Als uitkomstmaat werd genomen het aantal patiënten dat zelf aangaf geen klachten meer te hebben. Het verschil tussen beide groepen was klein: 18 van de 20 patiënten in de geopereerde groep versus 14 van de 20 patiënten in de niet-geopereerde groep gaven aan geen klachten meer te hebben (number needed to treat = 5; 95% BI 2-25). Lildholdt (2003) bestudeerde in een gerandomiseerde trial of behandeling met azithromycine versus placebo het natuurlijke beloop van recidiverende tonsillitiden beïnvloedde. In deze studie werden patiënten geïncludeerd die in elk van de afgelopen twee jaar minimaal drie tonsillitiden per jaar hadden. Tijdens de follow-up van 12 maanden kreeg 45% van de patiënten een tonsillitis. Laing (1989) bestudeerde de patiënttevredenheid van patiënten die een TE ondergingen versus patiënten die gedurende twee jaar op de wachtlijst voor TE stonden. Patiënttevredenheid in de TE groep was hoog; 98,8% was na één jaar tevreden en na drie jaar zelfs 100%. Bij 8% van de patiënten op de wachtlijst trad een verbetering op na twee jaar. In een retrospectief onderzoek werd onderzocht hoeveel patiënten op een wachtlijst voor TE in de afgelopen zes maanden een tonsillitis hadden gehad; hij vond dit bij 83% van de volwassenen en 86% van de kinderen (Fox 2006). Wachtlijstonderzoeken hebben echter beperkingen. Bhattacharyya (2001, 2002) onderzocht in een niet-gecontroleerde studie de kwaliteit van leven bij patiënten die een TE ondergingen. Door middel van een vragenlijst ondervroeg hij de patiënten hoe de 12 maanden voor de TE waren geweest vergeleken met de 12 maanden erna. Hij vond een grote verbetering in de kwaliteit van leven na TE. Conclusies

Niveau 2

Het is aannemelijk dat het natuurlijk beloop van recidiverende tonsillitiden bij volwassenen gunstig kan zijn. B Lildholdt 2003, Stafford 1986

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat de effectiviteit van TE bij volwassenen met recidiverende tonsillitiden (vier of meer per jaar) een klein voordeel biedt ten opzichte van afwachtend beleid. B Stafford 1986

Aanbevelingen Bij volwassenen met frequent recidiverende tonsillitiden (vier of meer tonsillitiden per jaar) met ernstige morbiditeit kan een tonsillectomie worden overwogen. Bij patiënten met minder ernstige of minder frequente klachten is een afwachtend beleid geïndiceerd. Literatuur


- Bhattacharyya N, Kepnes LJ, Shapiro J. Efficacy and quality-of-life impact of adult tonsillectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001;127:1347-50.

- Bhattacharyya N, Kepnes LJ. Economic benefit of tonsillectomy in adults with chronic tonsillitis. Ann Otol Rhinol Laryngol 2002;111:983-8.

- Fox R, Tomkinson A, Myers P. Morbidity in patients waiting for tonsillectomy in Cardiff: a cross-sectional study. J Laryngol Otol 2006;120:214-8.

- Laing MR, McKerrow WS. Adult tonsillectomy. Clin Otolaryngol Allied Sci 1991;16:21-4. - Lildholdt T, Doessing H, Lyster M, Outzen KE. The natural history of recurrent acute tonsillitis

and a clinical trial of azithromycin for antibiotic prophylaxis. Clin Otolaryngol Allied Sci 2003;28:371-3.

- Stafford N, von Haacke N, Sene A, Croft C. The treatment of recurrent tonsillitis in adults. J Laryngol Otol 1986;100:175-7.

5.9. Wanneer is tonsillectomie geïndiceerd bij peritonsillair abces? Inleiding Een peritonsillair abces kan in de tweede lijn op verschillende wijzen behandeld worden: punctie met aspiratie, incisie/spreiden en drainage en een directe tonsillectomie (à chaud). Wetenschappelijke onderbouwing Er werden twee systematische reviews, enkele randomized controlled trials van beperkte omvang en enkele observationele studies gevonden. In de systematische review van Johnson (2003) betreffende de behandeling van een peritonsillair abces worden drie onderzoeksvragen behandeld: betreffende indicatie voor tonsillectomie, techniek van tonsillectomie en nut van behandeling met corticosteroïden. Vijf RCT’s tonen aan dat verschillende technieken even effectief waren als initiële behandeling, nl. naaldaspiratie, incisie plus drainage en tonsillectomie à chaud. Er worden geen data gegeven over de pijnscores van de respectievelijke behandelingen. In de studie van Johnson zijn er geen gegevens over het gebruik van corticosteroïden. De overall recidiefkans voor een peritonsillair abces is 10-15 %. Een tonsillectomie à froid is afhankelijk van persoonlijke voorkeur. Deze review maakt geen onderscheid tussen kinderen en volwassenen. De review van Herzon (1995) omvat vier meta-analyses betreffende de verschillende behandelingsmogelijkheden voor een peritonsillair abces, een cohort studie van 123 patiënten en een nationale enquête bij 2000 leden van de American Academy of Otolaryngology met een respons van 73%. Bij de meta-analyse uitgevoerd in de Verenigde Staten, was het succespercentage voor punctie met aspiratie 94% en het recidiefpercentage 10%. Dit percentage is lager dan in de rest van de wereld dat geschat wordt op 15%. In de cohort studie werden alle 123 patiënten met een peritonsillair abces behandeld met punctie en aspiratie waarbij 96% direct verbeterde. Uit de enquête bleek dat de incidentie in 1995 ongeveer 30 per 100.000 personen per jaar was. Omgerekend voor Nederland is dit een incidentie van 4800 patiënten per jaar. Uit de enquête bleek verder dat peritonsillaire abcessen op verschillende manieren werden behandeld.


Conclusies

Niveau 2

Het is aannemelijk dat er geen verschil in effectiviteit is tussen punctie met aspiratie, incisie met drainage en tonsillectomie à chaud als initiële behandeling van een peritonsillair abces. A2 Johnson 2003

Niveau 2

Het succespercentage van punctie met aspiratie voor de behandeling van een peritonsillair abces is 94%. A2 Herzon 1995

Niveau 1

Het recidiefpercentage van peritonsillair abces na behandeling door punctie met aspiratie of incisie met drainage is 10-15%. A2 Johnson 2003, Herzon 1995

Overige overwegingen In bovengenoemde studies zijn geen pijnscores gerapporteerd. De werkgroep is echter van mening dat punctie het minst pijnlijk is en bij gelijke effectiviteit de voorkeur geniet. Er zijn geen studies van goede kwaliteit over het gebruik van antibiotica na punctie of drainage van een peritonsillair abces. De werkgroep is van mening dat het geven van antibiotica zinvol is, gezien de ernst van de aandoening en mogelijke complicaties. Aanbevelingen Voor de behandeling van een peritonsillair abces adviseert de werkgroep punctie met aspiratie. Een tonsillectomie à chaud is te overwegen in gevallen waarbij de patiënt niet onder lokale anesthesie te behandelen is, bijvoorbeeld bij kinderen, of indien er een indicatie is voor tonsillectomie, bijvoorbeeld vanwege recidief van een peritonsillair abces. De werkgroep is van mening dat postoperatieve behandeling met antibiotica moet worden overwogen. Literatuur - Herzon FS, Harris P. Mosher Award thesis. Peritonsillar absces: incidence, current

management practices, and a proposal for treatment guidelines. Laryngoscope 1995;105:1-17. - Johnson RF, Stewart MG, Wright CC. An evidence-based review of the treatment of

peritonsillar abscess. Otolaryngol Head Neck Surg 2003;128:332-43.


HOOFDSTUK 6: BEHANDELING – CHIRURGIE – ANESTHESIOLOGIE

Uitgangsvragen: 6.1. Wat is het preoperatief vereiste onderzoek bij (adeno)tonsillectomie? 6.2. Wanneer wordt voor welke operatietechniek gekozen bij (adeno)tonsillectomie?

Speelt leeftijd hierbij een rol? 6.3. Welke anesthesietechniek en positie wordt gekozen bij (adeno)tonsillectomie bij

kinderen? 6.4. Is overleg met kinderarts, aanwezigheid van anesthesioloog met aandachtsgebied

kinderen, aanwezigheid kinderafdeling noodzakelijk indien een kind (adeno)tonsillectomie ondergaat?

6.5. Wat is het beleid ten aanzien van nuchter blijven voor (adeno)tonsillectomie? 6.6. Is premedicatie noodzakelijk (sedatie, atropine)? 6.7. Zijn pijnstillers geïndiceerd voor en na (adeno)tonsillectomie? Zo ja welke? 6.8. Is medicatie voor misselijkheid of braken geïndiceerd na (adeno)tonsillectomie? Zo

ja, welke? 6.1. Wat is het preoperatief vereiste onderzoek bij (adeno)tonsillectomie? Inleiding Er is onder KNO-artsen geen consensus over de noodzaak tot het uitvoeren van preoperatief bloedonderzoek naar eventuele verhoogde kans op een bloeding bij een (adeno)tonsillectomie. Sommige behandelaars zijn van mening dat dit onderzoek noodzakelijk is omdat de meeste kinderen voor de eerste maal worden blootgesteld aan een dergelijk risico tijdens het ondergaan van een adenotonsillectomie. Ook wordt het onderzoek noodzakelijk geacht om juridische redenen. Anderen menen dat preoperatief bloedonderzoek niet nodig is en dat een dergelijke kostenverhoging niet gewenst is. Wetenschappelijke onderbouwing Nigam (1989) heeft onderzocht hoe vaak anemie preoperatief voorkwam bij 250 kinderen van 3 tot 12 jaar die een adenotomie of adenotonsillectomie ondergingen. Slechts twee kinderen bleken preoperatief anemisch. Deze kinderen hadden thalassemia minor. Een twaalfjarig kind kreeg een nabloeding na (adeno)tonsillectomie, waarbij het hemoglobine gehalte daalde van 8,2 tot 6,7 mmol/L. Bloedtransfusie was niet nodig. Asaf (2001) heeft de waarde onderzocht van routine preoperatief stollingsonderzoek bij kinderen die een adenotomie of tonsillectomie ondergingen, maar verder gezond waren. In een retrospectieve studie zijn 416 patiënten onderzocht. Gekeken is of er een relatie bestond tussen de protrombinetijd / partiële tromboplastinetijd / international normalized ratio (PT/PTT/INR) en het krijgen van een postoperatieve bloeding. Sensitiviteit, specificiteit, positief en negatief voorspellende waarden zijn berekend (zie tabel 3). De auteur vindt geen voorspellende waarde van de tests voor een nabloeding en concludeert dat een preoperatief stollingsonderzoek niet zinvol is bij kinderen die anamnestisch niet verdacht zijn voor


stollingstoornissen. Er wordt geadviseerd een vragenlijst te gebruiken om mogelijke stollingstoornissen te detecteren. Zwack (1997) onderzochten retrospectief 4373 kinderen in de leeftijd 2-17 jaar. Slechts 0,98% had een nabloeding. Preoperatief bloedonderzoek bleek geen voorspellende waarde te hebben. Zij concluderen dat preoperatief PT/PTT onderzoek niet zinvol is. Er is geen literatuur gevonden over de waarde van preoperatief bloedonderzoek bij volwassenen. Voor het preoperatief onderzoek wordt verwezen naar het standpunt van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie ‘Standpunt over de anesthesiologische zorgverlening’ (2004) en het rapport van de Gezondheidsraad ‘Preoperatief onderzoek. Een herijking van uitgangspunten’ (1997). Tabel 3 Waarden preoperatief stollingsonderzoek (Asaf 2001)

PT INR PTT bloeding

tijdens OK*

bloeding <1 maand postop

bloeding tijdens OK*

bloeding <1 maand postop

bloeding tijdens OK*

bloeding <1maand postop

n 22 35 22 35 22 35 sensitiviteit 20 43,7 15 13 26,3 13,3 specificiteit 66,8 68 82 82 82,8 82,1 positief voorspellende waarde

3,3 5,7 5 3 8,1 3,2

negatief voorspellende waarde

93,6 96,4 94 95,7 95 95,4

Van de 416 patienten hadden 35 patiënten een bloeding in de eerste maand postoperatief. Een heropname was nodig voor 17 patiënten vanwege deze postoperatieve bloeding; voor 15 patiënten was opname nodig vanwege weigering van voedsel- en vochtinname; 3 patiënten werden opgenomen vanwege een secundaire infectie. Er zijn geen patiënten overleden. * N.B. Het is onduidelijk wat bedoeld wordt met ‘bleeding during surgery’. Conclusie

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat preoperatief bepalen van het hemoglobine gehalte en preoperatief onderzoek naar stollingsstoornissen niet zinvol is bij kinderen. C Asaf 2001, Nigam 1989, Zwack 1997

Overige overwegingen Nigam bediscussiëert dat preoperatieve bepaling van het hemoglobine gehalte niet nodig is aangezien de incidentie van nabloeding niet hoog is en het postoperatieve hemoglobine geen goede indicator is (Nigam 1989). Klinisch beeld zal bepalen of transfusie nodig is. Voor de indicatie tot bloedtransfusie wordt verwezen naar richtlijn Bloedtransfusie (CBO, Richtlijn Bloedtransfusie 2004). Het niet uitvoeren van preoperatief bloedonderzoek kan een kostenbesparing opleveren. Ook hoeft er geen venapunctie te worden verricht bij de kinderen.


In de Verenigde Staten bestaat geen consensus over preoperatief, operatief en postoperatief beleid bij kinderen die een (A)TE ondergaan blijkens een aldaar verrichte inventarisatie (Kay 2003). De American Academy of Otolaryngology, Head and Neck Surgery beveelt aan om uitsluitend bij een vermoeden op een stollingsafwijking of, indien er geen genetische informatie voorhanden is een preoperatief bloedonderzoek te doen. Aanbevelingen Het preoperatief onderzoek bij gezonde patiënten, die een adenotomie of (adeno)tonsillectomie zullen ondergaan, moet bestaan uit anamnese en lichamelijk onderzoek. Laboratoriumonderzoek moet alleen op indicatie worden verricht. Preoperatief bloedonderzoek wordt wel aanbevolen bij anamnestische verdenking op anemie of stollingsstoornissen. Voor anamnese en lichamelijk onderzoek wordt verwezen naar het ‘Standpunt Anesthesiologische zorgverlening’ van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie en het rapport ‘Preoperatief onderzoek: een herijking van uitgangspunten’ van de Gezondheidsraad. Literatuur - Am Acad Otolaryngol Head Neck Surg. Clinical indicators compendium. Alexandria (VA);1999. - Asaf T, Reuveni H, Yermiahu T, Leiberman A, Gurman G, Porat A, et al. The need for routine

pre-operative coagulation screening tests (prothrombin time PT/partial thromboplastin time PTT) for healthy children undergoing elective tonsillectomy and/or adenoidectomy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2001;61:217-22.

- Gezondheidsraad: Commissie Preoperatief onderzoek. Rapport ‘Preoperatief onderzoek. 1997/02.

- Kay DJ, Mehta V, Goldsmith AJ. Perioperative adenotonsillectomy management in children: current practices. Laryngoscope 2003;113:592-7.

- Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn Bloedtransfusie. 2004. Beschikbaar via www.cbo.nl

- Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie. Standpunt Anesthesiologische zorgverlening. 2004. Beschikbaar via www.anesthesiologie.nl/verenigingsstandpunten

- Nigam A, Ahmed K, Drake-Lee AB. The value of preoperative estimation of haemoglobin in children undergoing tonsillectomy. Clin Otolaryngol Allied Sci 1990;15:549-51.

- Zwack GC, Derkay CS. The utility of preoperative hemostatic assessment in adenotonsillectomy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1997;39:67-76.

6.2. Wanneer wordt voor welke operatietechniek gekozen bij (adeno)tonsillectomie?

Speelt leeftijd hierbij een rol? Wetenschappelijke onderbouwing (bewijstabel 6.2) Bij het selecteren van artikelen is gekozen voor een vergelijking van de twee meest gebruikte technieken in ons land: de dissectietechniek en de guillotinetechniek, deze wordt ook wel Sludertechniek genoemd. Zes artikelen voldeden aan dit criterium.


Leeftijd In een prospectief gerandomiseerd onderzoek, waarbij guillotine-tonsillectomie werd vergeleken met de dissectietechniek bij kinderen en volwassenen, werd bij kinderen minder nabloedingen en minder pijn vastgesteld met de guillotinetechniek in vergelijking met de dissectietechniek (Wake 1989). De guillotinetechniek verliep sneller. De studie bij volwassenen werd gestaakt; het is onduidelijk waarom. De literatuur vermeldt vooral gegevens over de guillotine methode bij kinderen < 15 jaar (Kerr 1978, Wake 1998, Walsh 1997, Homer 2000). (Na)bloedingen In een gerandomiseerd onderzoek bij kinderen is de guillotinetechniek (n=50) vergeleken met de dissectietechniek (n=50) (Wake 1998). Bij gebruik van de guillotinetechniek trad minder vaak een nabloeding op dan bij de dissectietechniek. In dit onderzoek zijn beide technieken ook bij volwassenen vergeleken, maar het aantal patiënten is te klein om een uitspraak te kunnen doen. Roberts (1992) vergeleek de guillotinetechniek (n=312) met de dissectietechniek (n=638) en vond geen verschil met betrekking tot nabloedingen . In een prospectieve studie werd bij kinderen jonger dan 20 jaar aan de ene zijde een guillotine-tonsillectomie en aan de andere zijde een dissectietonsillectomie verricht (Weligodapola 1983). Er waren minder nabloedingen aan de guillotinezijde. Postoperatieve pijn Patiënten die een guillotinetonsillectomie ondergingen bleken minder postoperatieve pijn te hebben dan patiënten die een dissectietonsillectomie ondergingen (Weligodapola 1983, Wake 1989). In een prospectief gerandomiseerd onderzoek werd de postoperatieve pijn bij kinderen die een dissectie- of guillotinetonsillectomie ondergingen vergeleken (Homer 2000). Kinderen bleken minder pijn te hebben na een guillotinetonsillectomie en gebruikten minder analgetica 8 en 24 uur na de ingreep. Tonsilresten Slechts één studie (Wake 1989) kijkt naar het voorkomen van tonsilresten en concludeert dat er geen significant verschil is tussen de twee technieken met betrekking tot het voorkomen van tonsilresten. Bacteriëmie Er is geen verschil gevonden in het ontstaan van een bacteriëmie (Walsh 1997) of koorts (Kerr 1978) tussen de guillotinetechniek en de dissectietechniek. Operatieduur In een prospectieve gerandomiseerde studie verloopt de guillotinetechniek sneller dan de dissectietechniek (Wake 1998). Conclusies


Niveau 3

Er zijn aanwijzijngen dat er minder nabloedingen voorkomen bij de guillotinetechniek dan bij de dissectietechniek. B Wake 1989 C Roberts 1992, Weligodapola 1983

Niveau 2

Het is aannemelijk dat kinderen die een tonsillectomie ondergaan minder postoperatieve pijn hebben na de guillotinetechniek dan na de dissectietechniek. B Homer 2000, Wake 1989 C Weligodapola 1983

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat er geen verschillen zijn tussen de dissectietechniek en guillotinetechniek met betrekking tot het achterblijven van tonsilresten. B Wake 1989

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat er geen verschillen zijn tussen de dissectietechniek en guillotinetechniek met betrekking tot het optreden van bacteriëmie. B Walsh 1997

Niveau 4

Er zijn aanwijzingen dat er geen verschillen zijn tussen de dissectietechniek en guillotinetechniek met betrekking tot het optreden van koorts. D Kerr 1978

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat de operatietijd bij de guillotinetonsillectomie bij kinderen korter is dan bij de dissectietonsillectomie. B Wake 1989

Overige overwegingen Er is geen literatuur gevonden over welke chirurgische techniek bij welke leeftijd de voorkeur geniet. Klinisch bestaat de indruk dat bij adolescenten en volwassenen de guillotinetechniek lastiger is dan de dissectietechniek. Voor anesthesietechniek wordt verwezen naar Hoofdstuk 6.3. Aanbevelingen De werkgroep adviseert de guillotine techniek te gebruiken bij patiënten tot en met 15 jaar omdat deze techniek minder postoperatieve pijn geeft en sneller verloopt dan de dissectie tonsillectomie. De werkgroep adviseert bij patiënten vanaf 16 jaar de dissectietechniek te gebruiken.


Literatuur - Homer JJ, Williams BT, Semple P, Swanepoel A, Knight LC. Tonsillectomy by guillotine is less

painful than by dissection. Int J Ped Oto Rhino Laryngol 2000;52:25-9. - Kerr AIG, Brodie SW. Guillotine tonsillectomie Anachronism or pragmatism. J Laryngol Otol

1978;97:317-20. - Roberts C, Jayaramachandran S, Raine CH. A prospective study of factors which may

predispose to post-opertive tonsillar fossa hemorrhage. Clin Otolaryngol Allied Sci 1992;17:13-7.

- Wake M, Glossop P. Guillotine and dissection tonsillectomy compared. J Laryngol Otol 1989;103: 588-91.

- Walsh RM, Kumar BN, Tse A, Jones PW, Wilson PS. Post-tonsillectomy bacteraemia in children. J Laryngol Otol 1997;111:950-2.

- Weligodapola GS. Comparative study of tonsillectomy performed by guillotine and dissection methods. J Laryngol Otol 1983;97:605-6.

6.3 Welke anesthesietechniek en positie wordt gekozen bij (adeno)tonsillectomie bij

kinderen? Inleiding In Nederland wordt de (A)TE bij kinderen in de meeste gevallen uitgevoerd met de guillotinetechniek. In het verleden werd deze ingreep veelal in zittende houding onder inhalatieanesthesie, zonder intubatie of intraveneuze toegangsweg verricht. De anesthesietechniek is al vele jaren een punt van discussie. Wetenschappelijke onderbouwing Anesthesietechniek: houding en intubatie Er zijn twee kleine gerandomiseerde studies en één retrospectief onderzoek gevonden met betrekking tot intubatie bij kinderen. Knape (1988) vergeleek in een prospectieve, gerandomiseerde studie een groep patiënten die zittend, niet-geïntubeerd een ATE onderging (n=42) met een groep die geïntubeerd een ATE onderging (n=42) en een groep die niet-geïntubeerd een circumcisie onderging (n=38). Vanaf het begin van de ingreep tot het moment dat het kind weer wakker was, werd elke 20 seconden de zuurstofsaturatie met behulp van een pulseoximeter geregistreerd. In de zittend, niet-geïntubeerde ATE groep werden 188 periodes van hypoxemie (SaO2 < 90%) met 49 periodes van ernstige hypoxemie (SaO2 < 75%) gevonden, terwijl in de geïntubeerde ATE en de controlegroep 12 periodes van hypoxemie werden gevonden. De kans op hypoxemie was in de zittend, niet-geïntubeerde ATE groep 14 keer hoger dan in de geïntubeerde groep. In een andere prospectieve gerandomiseerde studie werden patiënten die liggend, niet-geïntubeerd ATE (n=20) of AD (n=20) of ATE met middenoordrainage ondergingen vergeleken met 20 patiënten die alleen middenoordrainage ondergingen (Van der Werff 1991). Alle patiënten kregen inhalatieanesthesie met een zuurstof-lachgas mengsel in halothaan en een intraveneuze toegangsweg. In geen van de groepen werd een zeer ernstige hypoxemie (SaO2 < 75%) waargenomen. In de groep die ATE met middenoordrainage onderging, was de gemiddelde minimale SaO2 significant lager dan in de overige groepen (94% versus 97%).


In een retrospectief onderzoek in academische setting bij kinderen die een ATE met de guillotinetechniek ondergingen, werd zittend, niet-geïntubeerd opereren (n=511) vergeleken met geïntubeerd opereren (n=500) (Mulder 1995). Uitkomstmaten waren het optreden van nabloedingen, het achterblijven van tonsilresten, de duur van de ingreep (incl. verkoevertijd), het optreden van braken, koorts en stoornissen in de spraak. In de groep niet-geïntubeerde kinderen bleek vaker een tonsilrest achter te blijven (11,7% vs. 3,8%), de ingreep incl. verkoeverperiode zelden langer dan 15 min te duren (16,8% vs. 79,6%) en minder frequent postoperatief koorts op te treden (12,3% vs. 19,4 %). Bij de overige uitkomsten (aantal nabloedingen, incidentie van braken en spraakstoornissen) was er geen verschil tussen de groepen. Anesthesie techniek: larynxmasker Het ‘reinforced’ larynxmasker (rLMA) is een speciale uitvoering van het larynxmasker waarbij de tube flexibeler is, maar door een speciale bewapening met metaaldraad beveiligd is tegen afknikken. Voordelen van de rLMA zijn het eenvoudig inbrengen, geen instrumentatie van de luchtweg, geringere stimulatie van cardiovasculaire en respiratoire reflexen en beter verdraagbaar voor patiënten. Tevens is er een goede afdichting van de larynx tegen secreten uit de mond-keelholte en zijn er geen spierrelaxantia nodig. Nadeel van het LMA is dat het onvoldoende bescherming biedt tegen aspiratie van maaginhoud. Er is slechts één metanalyse van Kretz (2000) van vijf vergelijkende onderzoeken tussen rLMA en endotracheale intubatie bij patiënten die een adenotonsillectomie (middels dissectie) ondergaan. Bij kinderen, die een adenotonsillectomie met behulp van een rLMA ondergingen bevond zich geen bloed in trachea en/of larynx. Dit was wel het geval bij de geïntubeerde (ongecuffte tube) kinderen, bij 33,3% van de kinderen zat bloed in de larynx, bij 20,5% zat bloed in zowel trachea als larynx. Ook traden bij de kinderen met een rLMA duidelijk minder hoesten, laryngospasme en saturatiedalingen op. Het wakker worden verliep rustiger. De incidentie van laryngospasme gedurende het gehele perioperatieve (van inleiding tot verlaten verkoeverkamer) traject was hoger bij de geïntubeerde patiënten. Oorzaak hiervan is het aantal laryngospasmen na detubatie; tussen 9,6 en 14,3 % terwijl dit bij patiënten met een rLMA varieerde tussen 5,5 tot 6,3 %. Anesthesie techniek: intraveneuze toegangsweg Er is geen literatuur gevonden waarin het wel of niet aanbrengen van een intraveneuze toegangsweg is onderzocht.


Conclusies

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat, bij het ondergaan van een ATE met de guillotinetechniek, de kans op hypoxemie (SaO2 < 90%) en ernstige hypoxemie (SaO2 < 75%) groter is wanneer dit zittend, niet-geïntubeerd gebeurt dan wanneer dit geïntubeerd gebeurt. B Knape 1988

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat de kans op hypoxemie groter is bij liggend, niet-geïntubeerde kinderen, die een combinatie ondergaan van ATE met de guillotinetechniek met middenoordrainage, dan wanneer alleen ATE wordt verricht. B Van der Werff 1991

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat bij zittend, niet-geïntubeerde kinderen, vaker een tonsilrest achterblijft dan bij geïntubeerde kinderen, die een ATE met de guillotinetechniek ondergaan. B Mulder 1995

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat het gebruik van het rLMA bij dissectie ATE met minder complicaties gepaard gaat dan met endotracheale intubatie. C Kretz 2000

Er zijn geen gegevens betreffende het toepassen van een intraveneuze

toegangsweg versus geen intraveneuze toegangsweg bij patiënten die een ATE ondergaan met de guillotinetechniek.

Overige overwegingen Houding en intubatie De beschikbare literatuur geeft aanwijzingen dat het zittend niet geïntubeerd uitvoeren van ATE onder inhalatie-anesthesie en bij combinatie van ingrepen in liggende houding minder gunstig is. De literatuur geeft geen uitsluitsel of het gewenst is om te intuberen. Echter de auteurs spreken wel de voorkeur uit voor intubatie. Intubatie garandeert een vrije luchtweg, voorkomt aspiratie en passage van debris en bloed (misselijkheid) en geeft de mogelijkheid tot het toepassen van peroperatieve opiaten. Bovendien heeft de operateur meer tijd, waardoor de ingreep zorgvuldiger kan worden uitgevoerd met mogelijk minder kans op tonsilresten en de mogelijkheid tot hemostase. Daarnaast voorkomt intubatie overmatige blootstelling van operateur, anesthesioloog en operatiekamerpersoneel aan narcosedampen en –gassen.


Intraveneuze toegangsweg Het inbrengen van een intraveneuze toegangsweg dient de beslissing van de anesthesioloog te zijn. In geval van calamiteit kan snel intraveneuze medicatie worden toegediend. Daarnaast kan het toedienen van intraveneus vocht bijdragen tot minder misselijkheid en is er de mogelijkheid om perioperatief kortwerkende opiaten toe te dienen voor pijnstilling (Hoofdstuk 6.7 en 6.8). Aanbevelingen De werkgroep is van mening dat het zittend, niet-geïntubeerd uitvoeren van adenotonsillectomie onder inhalatieanesthesie, gezien de kans op ernstige hypoxemie, niet de voorkeur verdient. De werkgroep is van mening dat, indien gekozen wordt voor niet-geïntubeerd uitvoeren van adenotonsillectomie onder inhalatieanesthesie, gekozen moet worden voor een liggende houding. De werkgroep is van mening dat in een opleidingssituatie, waar KNO-artsen (i.o.) de guillotinetechniek aanleren, de patiënten geïntubeerd moeten worden. Wanneer de KNO-arts (i.o.) heeft bewezen de techniek goed te beheersen, kan tijdens de opleiding, na overleg met de anesthesiologie, worden overgegaan op het niet-geïntubeerd uitvoeren van guillotine-adenotonsillectomie onder inhalatieanesthesie. De werkgroep is van mening dat de mogelijkheid van het geïntubeerd uitvoeren van adenotonsillectomie moet worden overwogen. De werkgroep is van mening dat het gebruik van het ‘reinforced’ larynxmasker voor dissectie adenotonsillectomie kan worden overwogen. De werkgroep is van mening dat de anesthesioloog beslist of er bij kinderen, die een adenotonsillectomie ondergaan, een intraveneuze toegangsweg wordt ingebracht. De anesthesioloog heeft hierover beslissingsbevoegdheid. Literatuur - Knape JTA. Het verloop van de arteriële zuurstofsaturatie bij twee anesthesietechnieken voor

(adeno)tonsillectomie bij kinderen Ned Tijdschr Geneesk 1988;132:919-22. - Kretz FJ, Reimann B, Stelzner J, Heumann H, Lange-Stumpf U. Die Larynxmaske bei

Adenotonsillectomie bei Kindern. Anaesthesist 2000;49:706-12. - Mulder JJS, de Monnink JP, de Grood PMRM. Adenotonsillectomie volgens Sluder: met of

zonder intubatie? Ned Tijdschr Geneesk 1995;139:2730-2. - Werff van der DBM, Zuurmond WWA. Meting van de arteriële zuurstofsaturatie bij kleine KNO-

ingrepen onder inhalatie-anesthesie bij kinderen. Ned Tijdschr Anesth 1991;2:63-5.


6.4. Is overleg met kinderarts, aanwezigheid van anesthesioloog met aandachts-gebied kinderen, aanwezigheid kinderafdeling noodzakelijk indien een kind (adeno)tonsillectomie ondergaat?

Inleiding De chirurgische behandeling van ziekten van adenoïd en/of tonsillen kan zowel klinisch als in dagbehandeling geschieden. Bij kinderen vindt dit veelal plaats in dagbehandeling. Een klinische opname van één of meer dagen kan noodzakelijk zijn bij co-morbiditeit. Ook kan bij complicaties na een procedure die in dagbehandeling wordt uitgevoerd, alsnog klinische opname noodzakelijk zijn. Wanneer ziekenhuizen fuseren en disciplines geconcentreerd worden op één bepaalde ziekenhuislocatie kan dit consequenties hebben voor de chirurgische behandeling van ziekten van adenoïd en/of tonsillen, omdat OK-faciliteit en kinderafdeling op verschillende locaties aanwezig zijn. Wetenschappelijke onderbouwing Er zijn geen artikelen gevonden die de aanwezigheid van kinderarts, anesthesioloog met aandachtsgebied kinderen en kinderafdeling onderzocht hebben. Wel zijn artikelen gevonden waarin complicaties besproken worden die gerelateerd zijn aan de anesthesie. In Nederland is op 18 september 2003 een discussiemiddag gehouden met als onderwerp “Chirurgie bij kinderen in ziekenhuizen zonder kinderafdeling”. Uitgangspunt van de discussie was dat dagchirurgie bij kinderen zonder kinderafdeling onder bepaalde voorwaarden mogelijk moet zijn. Vertegenwoordigers van de volgende verenigingen hebben hun medewerking verleend: - Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde - Nederlandse Vereniging voor Heelkunde - Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-

Halsgebied - Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie Het standpunt luidt dat in ziekenhuizen, die niet beschikken over een kinderafdeling, waar 24 uur zorg kan worden verleend, uitsluitend nog anesthesiologische zorg aan kinderen in dagbehandeling kan worden gegeven, als aan de bepaalde criteria wordt voldaan: - Er moet een aparte kinderafdeling dagopname aanwezig zijn - Er mogen alleen electieve ingrepen plaatsvinden bij kinderen ouder dan 1 jaar met een

ASA I en II - Er moeten schriftelijke afspraken zijn over opvang op een naburige kinderafdeling - Anesthesiologen dienen ruime ervaring te hebben in anesthesie bij kinderen


Conclusies / Aanbevelingen De werkgroep is van mening dat voor het uitvoeren van A(TE) bij kinderen aan de volgende voorwaarden moet worden voldaan: - Er moeten OK-faciliteiten zijn specifiek voor kinderen. - Op de afdeling moeten kinderverpleegkundigen of verpleegkundigen met

verpleegkundige ervaring met kinderen aanwezig zijn. - Anesthesiologisch en chirurgisch personeel dient ervaring te hebben met kinderen. - Het betreft geplande chirurgie in dagbehandeling bij ASA I en II kinderen die ouder dan

één jaar zijn. - Kinderen jonger dan een jaar en/of ASA III en IV worden behandeld in

ziekenhuislocaties met een kinderafdeling. - De kinderen hebben recht op privacy in een kindgerichte omgeving, o.a. aparte

verkoeverfaciliteiten en verpleegfaciliteiten. - Er moeten duidelijke schriftelijke afspraken gemaakt zijn over de

verantwoordelijkheden bij complicaties met betrekking tot opvang en transport, de beschikbaarheid van een (dienstdoende) kinderarts en klinische opnamecapaciteit.

6.5. Wat is het beleid ten aanzien van nuchter blijven voor (adeno)tonsillectomie? Inleiding Het nuchterbeleid bij adenotonsillectomie onder algehele anesthesie heeft een tweeledig belang. Het is van belang voor de patiënt dat hij nuchter is zodat er geen aspiratie van maaginhoud plaatsvindt bij de inleiding van de anesthesie, waardoor aspiratiepneumonie kan optreden met morbiditeit en eventueel mortaliteit tot gevolg. De incidentie van anesthesie gerelateerde aspiratie van maaginhoud varieert van 4 tot 10 op de 10.000 bij kinderen (Borland 1998, Ng 2001, Warner 1999). De consequenties van aspiratie kunnen zijn: onverwachte ziekenhuisopname, uitstel van de ingreep, intubatie met beademing en opname op een Intensive Care Unit. In ongeveer 4% van de gevallen overlijden patiënten ten gevolge van aspiratie. Daarnaast dient het nuchterbeleid ook het comfort van de patiënt. Het niet te lang nuchter hoeven zijn voor de anesthesie geeft meer comfort voor de patiënt (minder dorst en hongergevoel) en minimaliseert de kans, met name bij kleine kinderen, op hypovolemie en/of hypoglycemie. Wetenschappelijke onderbouwing Voor het nuchterbeleid bij kinderen en volwassenen wordt in de meerderheid van de ziekenhuizen de richtlijnen van de American Society of Anesthesiologists (ASA-criteria) aangehouden (ASA-richtlijnen 1999). Daarnaast komt in 2007 de EBRO-richtlijn Perioperatieve voeding beschikbaar.In de Cochrane review van Brady (2005) worden 23 trials beschreven met in totaal 2350 kinderen (0-18 jaar). In drie trials werden meer dan 150 kinderen gerandomiseerd. Vijf studies onderzochten kinderen onder de leeftijd van één jaar. Er waren geen studies bij kinderen met een verhoogd risico op aspiratie.


De uitkomstmaten waren regurgitatie/aspiratie, volume en/of pH van maaginhoud en concentratie van kleurstof als indicator voor maagontlediging als primaire eindpunten na inductie van anesthesie en intubatie en dorst/hongergevoel, gedrag, comfort en braken als secundaire eindpunten. Er werd één geval van aspiratie gemeld, welke volgens de auteurs gerelateerd was aan verkeerd luchtwegmanagement. Bij enkele studies werd gebruik gemaakt van kleurstof als indicator, hierbij werd in de meeste gevallen minder dan 5% van het concentraat teruggevonden. Kinderen die tot twee uur voor de ingreep vrij mochten drinken voelden zich meer comfortabel door minder dorst- en hongergevoel dan kinderen die zes uur preoperatief geen orale intake mochten gebruiken. Er werden geen gegevens gevonden omtrent kinderen met een verhoogd risico op aspiratie zoals kinderen met maag-darm problemen, overgewicht of na trauma. Conclusie

Niveau 1

Het is aangetoond dat, bij kinderen zonder verhoogd risico op aspiratie, vrij drinken van heldere vloeistoffen tot twee uur voor de ingreep het risico op aspiratie niet verhoogt en dat dit leidt tot minder dorst- en hongergevoel. A1 Brady 2005

Overige overwegingen In een klein aantal studies werd gekeken naar het percentage achtergebleven maagconcentraat met behulp van een kleurvloeistof. Hiervan werd bij de meeste kinderen minder dan 5% teruggevonden. Bij een nabloeding na (A)TE zou bij het drinken van rood gekleurde limonade eventueel het gevaar bestaan dat er onduidelijkheid is over de aard van het braaksel. Gezien bovenvermelde resultaten lijkt het echter niet bezwaarlijk om rood gekleurde vloeistoffen te laten drinken. Aanbeveling De werkgroep beveelt het volgende preoperatieve nuchterbeleid aan: - tot 6 uur voor de ingreep melkvoeding, lichte maaltijd - tot 4 uur voor de ingreep borstvoeding - tot 2 uur voor de ingreep helder vloeibaar drinken Aanvulling Onder melkvoeding wordt verstaan: koemelk, aanmaakmelk en sondevoeding. Onder een lichte maaltijd wordt verstaan: brood, crackers of beschuit met zoet beleg, geen vleeswaren, aangevuld met melkproducten (borstvoeding, aangemaakte melk, koemelk, pap etc). Maaltijden die gebakken of vet voedsel of vlees bevatten vertragen de maag-ontlediging, hiervoor geldt een minimale nuchtere periode van 8 uur. Onder heldere vloeistoffen wordt verstaan: Water (met aanmaaksiroop), vruchtensappen zonder pulp of vruchtvlees, koolzuurhoudende


dranken, thee, zwarte koffie. Literatuur - American Academy of Pediatrics Section on Anesthesiology. Guidelines for the pediatric

perioperative anesthesia environment. Pediatrics 1999;103:512-5. - Borland LM, Sereika SM, Woelfel SK, et al. Pulmonary aspiration in pediatric patients during

general anesthesia: incidence and outcome. J Clin Anesth 1998;10: 95–102. - Brady M, Kinn S, O'Rourke N, Randhawa N, Stuart P. Preoperative fasting for preventing - Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Conceptrichtlijn Perioperatieve voeding.

2007. Beschikbaar via www.cbo.nl - Ng A, Smith G. Gastroesophageal reflux and aspiration of gastric contents in anesthetic

practice. Anesth Analg 2001;93:494-513. - post-operative complications in children. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005.

CD005285. - Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the

risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures. Anesthesiol 1999;90:896-905.

- Warner MA et al. Perioperative pulmonary aspiration in infants and children. Anesthesiol 1999;90:66-71.

6.6. Is premedicatie met sedativa noodzakelijk als voorbereiding voor een

(adeno)tonsillectomie? Er zijn geen vergelijkende studies van goede kwaliteit gevonden ten aanzien van het nut van het routinematig voorschrijven van sedativa als premedicatie bij een (adeno)tonsillectomie. Conclusie

Niveau 4

De werkgroep is van mening dat er onvoldoende bewijs is voor het routinematig voorschrijven van sedativa als premedicatie bij een (adeno)tonsillectomie. D Werkgroep

Aanbeveling De werkgroep raadt het routinematig voorschrijven van sedativa als premedicatie bij een (adeno)tonsillectomie af. 6.7. Zijn pijnstillers geïndiceerd voor en na (adeno)tonsillectomie? Zo ja welke? Inleiding Er zijn twee evidence-based richtlijnen over postoperatieve pijnbehandeling bij kinderen. Deze geven aanbevelingen voor het gebruik en de dosering van medicamenten voor de pijnbehandeling bij kinderen (Richtlijn postoperatieve pijnbehandeling 2003, Conceptrichtlijn Pijnbehandeling bij kinderen 2007). Een aantal vragen heeft specifiek betrekking op de pijnbehandeling bij ATE met de guillotinetechniek.


Is paracetamol alleen voldoende bij ATE met de guillotinetechniek of is een combinatie van middelen gewenst? Daarnaast is het van belang te onderzoeken of er in de literatuur duidelijke aanwijzingen zijn dat het gebruik van NSAID’s bij ATE zou kunnen leiden tot een verhoogde kans op nabloeding en of daarmee de voorkeur wordt gegeven aan opiaten. Indien opiaten zijn gewenst, geven deze dan meer kans op misselijkheid bij deze ingreep, die zou kunnen bijdragen aan het aantal klinische opnames na ATE ? Is het gebruik van ketamine zinvol bij ATE? Wetenschappelijke onderbouwing Acetaminophen (paracetamol) In de literatuur werd één artikel gevonden dat daadwerkelijk betrekking heeft op pijnbestrijding bij adenotonsillectomie met de guillotinetechniek. Hierin werd een vergelijking gemaakt tussen paracetamol en een combinatie van paracetamol en codeïne rectaal. Hierbij vond men hoge pijnscores met name in het eerste uur postoperatief en kon een additief effect van codeïne niet duidelijk worden aangetoond (Boelen-van der Loo 1992).De overige artikelen hebben betrekking op tonsillectomie door middel van dissectie. Paracetamol kan als basis voor ATE worden gebruikt bij lichte tot matige pijn in orale, rectale en intraveneuze toedieningsvorm. Paracetamol of NSAID’s alleen zijn echter niet voldoende bij ATE (o.a. Boelen-van der Loo 1992) en een groot aantal artikelen met diverse combinaties zijn in de laatste jaren verschenen. NSAID’s en opiaten Er werden vier reviews gevonden met betrekking tot NSAID’S’s en de kans op nabloeding, pijnstilling, misselijkheid en braken. Een meta-analyse van Krishna (2001) omvat zeven artikelen bij TE bij volwassenen en kinderen, waarvan drie dubbelblind gerandomiseerd van opzet. Van de in totaal 1368 patiënten kreeg het merendeel (1038) aspirine en 285 patiënten ibuprofen en diclofenac. Hij komt tot de conclusie dat het gebruik van aspirine een verhoogd risico op bloeding na TE veroorzaakt, maar dat dit voor de andere NSAID’s niet het geval is. Het gebruik van aspirine, dat voor postoperatieve pijnstilling met name bij kinderen niet geschikt is, wordt in deze richtlijn buiten beschouwing gelaten (Conceptrichtlijn Pijnbehandeling bij kinderen 2007). Moiniche (2003) doen een systematische review van studies met betrekking tot perioperatieve bloeding met als secundaire uitkomstmaat de kwaliteit van pijnstilling en de incidentie van postoperatieve misselijkheid en braken. Zij vonden 25 studies, waarvan negen studies bij volwassenen, 14 bij kinderen en twee gecombineerd. In totaal werden acht verschillende NSAID’s onderzocht en vergeleken met placebo of geen behandeling (11 studies), zes verschillende opiaten (negen studies) en drie studies met paracetamol of een combinatie van paracetamol met codeïne. In totaal betrof het 1853 patiënten, waarvan 970 een NSAID’s toegediend kregen. Het gebruik van perioperatieve NSAID’s zou het risico van re-operatie kunnen verhogen (number needed to treat = 60), in het bijzonder wanneer NSAID’s worden gegeven in de postoperatieve periode. Er is echter geen bewijs dat NSAID’s het risico op intra-operatief of postoperatief bloedverlies of de kans op heropname ten gevolge van bloeding verhogen. In vergelijking met opiaten waren NSAID’s in de meerderheid van de studies equi-analgetisch en leiden tot minder perioperatieve nausea en vomitus (PONV; NNT9).


Dit betekent dat van iedere 100 patiënten die een tonsillectomie ondergaan, minder dan 2 een re-operatie zullen ondergaan, die zij niet hadden ondergaan als zij geen NSAID’s hadden gekregen en dat 11 van deze 100 patiënten geen symptomen van PONV zullen hebben, die zij wel hadden gehad bij het gebruik van opiaten. Het effect hiervan is echter klein ten opzichte van therapie met anti-emetica. De auteurs concluderen dat deze resultaten aantonen dat NSAID’s bij tonsillectomie voorzichtig dienen te worden gebruikt totdat verdere data beschikbaar zijn. In 2003 verschijnt ook een meta-analyse van Marret (2003), die vindt dat één op iedere 29 patiënten, die NSAID’s krijgen een re-operatie zullen ondergaan. Hij concludeert dat het gebruik van NSAID’s bij ATE zou moeten worden verlaten. In 2005 verschijnt een Cochrane review van Cardwell, die het gebruik van NSAID’s bestuderen bij tonsillectomie in 13 studies van in totaal 955 kinderen. Zij concluderen dat er geen aanwijzingen zijn dat NSAID’s een statistisch significante verhoging geven van de kans op bloeding, die een chirurgische interventie noodzakelijk maken. Hun resultaten tonen een groot betrouwbaarheidsinterval (0,42-4,28), wat er op duidt dat het aantal bestudeerde patiënten onvoldoende is en verdere studie noodzakelijk is. Er was minder postoperatieve misselijkheid en braken bij het gebruik van NSAID’s, dan bij het gebruik van opiaten. In een aantal studies, van mindere kwaliteit, worden morfine met zwakwerkende opiaten (tramadol, codeïne) en met kortwerkende opiaten (fentanyl), met en zonder het gebruik van paracetamol en NSAID’s, vergeleken (White 2005, Ozalevli 2005, Antilla 2006). Hierbij zou het gebruik van zwakwerkende opiaten en fentanyl in de perioperatieve periode een even sterke pijnstilling, maar minder PONV dan bij het gebruik van morfine, kunnen geven. De resultaten van de studies zijn echter weinig consistent en moeilijk met elkaar vergelijkbaar. Ketamine Ketamine is een hypnoticum met analgetische eigenschappen. Het blokkeert de NMDA (N-methyl-D-aspartaat) receptor, welke een rol speelt bij de transmissie van pijn. In een aantal onderzoeken werd het effect van ketamine onderzocht op de pijnstilling na tonsillectomie. Het nadeel van ketamine zou het optreden van nare dromen en hallucinaties zijn. In een gerandomiseerd onderzoek bij 90 kinderen die tonsillectomie ondergingen werd na premedicatie met paracetamol en diclofenac (in lage dosering), ketamine (0,5 mg/kg) voor en aan het einde van de ingreep vergeleken met een controlegroep. Alle kinderen kregen dexamethason en ondansetron iv peroperatief en als rescue medicatie werd morfine 0,01 mg/kg gegeven. Ketamine gaf in beide groepen een significante reductie van pijn . Alleen in de groep, die ketamine bij inductie van anesthesie kreeg, was geen rescue medicatie nodig. Er traden geen hallucinaties op. Er waren geen verschillen in misselijkheid en braken in de drie groepen (Da Conceicao 2006). In een onderzoek bij kinderen waarbij ketamine iv en ketamine peritonsillair werd vergeleken met placebo, werd een betere pijnstilling gevonden met ketamine (Umuroglu 2004). In een dubbelblind gerandomiseerde studie van 60 kinderen (5-12jr) werd intraveneus toegediend ketamine (0,5 mg/kg), morfine 0,1 mg/kg, tramadol (1,5 mg/kg) of fysiologsich zout met elkaar vergeleken. Alleen morfine, bij inductie van anesthesie, gaf een effectieve reductie van pijn ten opzichte van de andere groepen, met minder misselijkheid (20%) dan ketamine (40%) (Aspinall 2001). Aspinall vergeleek ook intraveneus morfine en ketamine bij


inductie van anesthesie in deze doseringen en vond een equi-analgetisch effect in een groep van totaal 50 kinderen van 1-16 jaar voor ATE. Alle kinderen kregen diclofenac 1mg/kg rectaal en er werden geen bijwerkingen gezien (O’Flaherty 2003). In een dubbelblind gerandomiseerde placebo gecontroleerde studie, waarbij een lage dosering ketamine (0,15 mg/kg ) al of niet gecombineerd met magnesium (30 mg/kg) bij 80 kinderen van 3-12 jaar werd onderzocht, vond men geen verschil in pijnscores of bijwerkingen (Dal 2007). In een onderzoek bij volwassenen, die ATE ondergingen, kon geen additief effect op de pijn worden aangetoond voor ketamine (Van Elstraete 2004).

Conclusies

Niveau 4

De werkgroep is van mening dat paracetamol effectief is voor de behandeling van lichte tot matige pijn bij (A)TE. D Richtlijn postoperatieve pijnbehandeling. 2003

Er bestaat een controverse in de literatuur over het gebruik van NSAID’s en/of

opiaten bij tonsillectomie bij kinderen en volwassenen in relatie tot een verhoogde kans op het veroorzaken van een nabloeding en perioperatieve nausea en vomitus, met name in de postoperatieve periode. A1 Krishna 2003, Moiniche 2003, Marret 2003, Cardwell 2005

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat zwakwerkende en/of kortwerkende opiaten effectief zijn als pijnstilling bij ATE. B White 2005, Ozalevli 2005, Antilla 2006

Niveau 3 Er zijn aanwijzingen dat ketamine effectief is in de pijnstilling bij ATE. B Aspinall 2001, Da Conceicao 2006

Overige overwegingen Bij rectale toediening van paracetamol moet men rekening houden met een lange inwerkingsduur van 2-3 uur. Gezien de duur van de ingreep verdient de orale vorm van paracetamol (inwerkingsduur 1 uur), in de premedicatie toegepast, of de intraveneuze vorm (toegediend in 15 minuten) indien de duur van de ingreep dit toelaat, de voorkeur. Er zijn aanvullende data noodzakelijk om een goede uitspraak hierover te doen over NSAID’s en perioperatieve nausea en vomitus. In het merendeel van de reviews zijn de auteurs van mening dat bij TE het voordeel van het gebruik van NSAID’s met betrekking tot pijnstilling en de reductie van perioperatieve nausea en vomitus ten opzichte van opiaten opwegen tegen de mogelijk verhoogde kans op re-operatie. Aanbevelingen


De werkgroep adviseert om alle patiënten voorafgaande aan een (adeno)tonsillectomie, paracetamol te geven als basis voor de pijnstilling. De werkgroep is van mening dat matige tot ernstige pijn ten gevolge van een (adeno)tonsillectomie kan worden behandeld met een NSAID (zoals diclofenac en ibuprofen). Hierbij moet men bedacht zijn op een mogelijk verhoogde kans op een nabloeding. De werkgroep is van mening dat perioperatief gebruik van zwakwerkende opiaten (zoals tramadol) of kortwerkende opiaten (fentanyl) of ketamine een alternatief zijn voor NSAID’s voor pijnstilling bij (adeno)tonsillectomie. Literatuur - Antilla H, Manner T, Kuurila K, Salantera S, Kujal R, Aantaa R. Ketoprofen and tramadol for

analgesia during early recovery aftertonsillectomy in children. Paediatr Anaesth 2006;16:548-53.

- Aspinall RL, Major A. A prospective randomised controlled study of the efficacy of ketamine for postoperative pain relief. Paediatr Anaesth 2001;11:333-6.

- Boelen-van der Loo WJ, Driessen FG. Pijnpreventie en pijnbestrijding bij (adeno)tonsillectomie. Ned Tijdschr Geneesk 1992;136:1409-13.

- Cardwell M, Siviter G, Smith A. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and perioperative bleeding in paediatric tonsillectomy (review). Cochrane Database Syst Rev 2005;CD003591.

- Da Conceicao MJ, Bruggeman Da Conceicao D, Carneiro Leao C. Effect of intravenous single dose of ketamine on postoperative pain in tonsillectomy patients Paediatr Anaesth 2006;16:962-7.

- Dal D, Celebi N, Elvan GE, Ceiker V, Aypar U. The efficiency of intravenous or peritonsillair infiltration of ketamine for postoperative painrelief in children following adenotonsillectomy. Paediatr Anaesth 2007;17:263-9.

- Krishna S, Hughes LF, Lin SY. Postoperative hemorrhage with nonsteroidal anti-inflammatory drug use after tonsillectomy: a meta-analysis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129:1086-9.

- Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Conceptrichtlijn Pijnbehandeling bij kinderen. 2007.

- Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn postoperatieve pijnbehandeling. 2003.

- Marret E, Flahault A Samama CM, Bonnet F. Effect of postoperative nonsteroidal anti-inflammatory drugs on bleeding riskafter tonsillectomy. Meta-analysis of randomised controlled trials. Anesthesiology 2003;98:1497-1502.

- Moiniche S, Romsing J, Dahl JB, Tramer MR. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and the risk of operative site bleeding after tonsillectomy: a quantative systematic review. Anesth Analg 2003;96:68-77.

- O’Flaherty JE, Lin CX. Does Ketamine or magnesium affect posttonsillectomy pain in children. Paediatr Anaesth 2003;13:413-21.

- Ozalevli M, Unlugenc H, Tuncer U, Gunes Y, Ocgengiz D. Comparison of morphine and tramadol by patient–controlled analgesiaafter tonsillectomy in children. Paediatr Anaesth 2005;15;979-84.

- Umuroglu T, Zeynep E, Hatice C Gocus FY. Analgesia for adenotonsillectomy in children: a comparison of morphine, ketamine and tramadol. Paediatr Anaesth 2004;14:568-73.

- Van Elstraete AC, Lebrun T, Sandero I, Polijn B. Ketamine does not decrease postoperative pain after remi-fentanyl based anaesthesia for tonsillectomy in adults. Acta Anaesthesiol Scand 2004;48:756-60.


- White MC, Nolan JA. An evaluation of pain and postoperative nausea and vomiting followingintroduction of guidelines for tonsillectomy. Paediatr Anaesth 2005;15:683-8.

6.8. Is medicatie voor misselijkheid of braken geïndiceerd na (adeno)tonsillectomie?

Zo ja, welke? Inleiding Adenotonsillectomie staat bekend als een ingreep waarbij een hoge kans op perioperatieve nausea en vomitus (PONV) bestaat. In de literatuur worden getallen aangegeven tussen de 30 en 70%. PONV blijkt de meest voorkomende oorzaak van vertraagd ontslag te zijn. Het blijkt ook gepaard te gaan met een verhoogde kans op nabloedingen, aspiratie van maaginhoud en elektrolytstoornissen. Wetenschappelijke onderbouwing Bolton publiceerde in 2006 een systematische review naar de profylaxe van PONV bij kinderen na tonsillectomie. Behandeling met dexamethason en de serotonine antagonisten ondansetron, granisetron, tropisetron en dolasetron bleken werkzaam te zijn als profylaxe bij PONV na tonsillectomie bij kinderen. Niet effectief waren dimenhydrinaat, perphenazine en droperidol. Aspiratie van maaginhoud en acupunctuur waren niet effectief. Een gerandomiseerd, placebo-gecontroleerd, dubbelblind onderzoek van Hamid (1998) naar effectiviteit van ondansetron en dimenhydrinaat tegen PONV bij adenotonsillectomie bij kinderen maakte echter melding van een maskeren van braken bij een nabloeding bij adenotonsillectomie bij twee patiënten in de groep die profylaxe met ondansetron ontving. Bij beide patiënten werd het braken opgewekt door instrumentatie van de farynx door de KNO-arts. Dit was reden voor de onderzoekers om de trial vervroegd af te breken. White (2005) heeft een evaluatie gedaan van postoperatieve pijn en misselijkheid na tonsillectomie. Na analyse van het op dat moment vigerende beleid bij 34 patiënten, werden richtlijnen opgesteld met als doel het vermijden van morfine en antiemetica als routine. Hieruit bleek dat met een combinatie van preoperatief paracetamol, peroperatief fentanyl en diclofenac, en postoperatief paracetamol en ibuprofen een goede analgesie en een lage incidentie van postoperatief braken bereikt kan worden. Twee reviews (Steward 2006 en Goldman 2000) tonen het effect van éénmalige peroperatieve intraveneuze toediening van steroïden op de vermindering van nausea en braken postoperatief aan. Steward toont aan dat steroïden bij kinderen (<18 jaar) een vermindering van nausea en braken geeft ten opzichte van placebo (RR 0,54 (95% BI 0,42-0,69). Goldman toont aan dat bij patiënten van alle leeftijden een afname van 27% in nausea en braken wordt gezien (95% BI 12%-42%). Beide studies tonen ook aan dat de orale intake sneller hervat kan worden. Ewah (2006) deed een prospectief onderzoek naar postoperatieve pijn en braken bij honderd kinderen die een (adenoto)tonsillectomie moesten ondergaan. Er werd gebruik gemaakt van een vast behandelprotocol. Peroperatieve pijnstilling vond plaats met diclofenac, paracetamol en codeïne, geen opiaten. PONV-profylaxe bestond uit ondansetron en dexamethason iv. Als postoperatieve pijnstilling werd ibuprofen, partacetamol en codeïne gegeven. Met dit beleid waren slechts twee kinderen misselijk op de dag van de operatie.


De dagen hierna nam de incidentie van misselijkheid en braken iets toe, maar werd nooit hoger dan respectievelijk 12% en 5% op dag 1. Conclusies

Niveau 1

Het is aangetoond dat corticosteroïden en serotonine antagonisten het meest effectief zijn voor de profylaxe van perioperatieve nausea en vomitus bij patiënten die een tonsillectomie ondergaan. A1 Bolton 2006, Goldman 2000, Steward 2003

Niveau 2

Het is aannemelijk dat door het profylactisch gebruik van anti-emetica symptomen die kunnen wijzen op een nabloeding worden vertraagd. A2 Hamid 1998

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat met een goede aanpak van het perioperatieve beleid het voorkomen van perioperatieve nausea en vomitus bij patiënten die een adenotonsillectomie ondergaan is te beperken. C White 2005, C Ewah 2006

Overige overwegingen De studie van Hamid (1998) en verschillende case reports zijn reden geweest voor de Sectie Kinderanesthesiologie van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie om in haar optie het advies te geven bij ingrepen waarbij sprake is van bloed in het mondkeelgebied terughoudend te zijn met PONV-profylaxe. Aanbevelingen De werkgroep is van mening dat het geven van anti-emetica bij ATE zorgvuldig moet worden overwogen, aangezien het profylactisch toedienen van anti-emetica, de symptomen die kunnen wijzen op een nabloeding kan vertragen. Dexamethason en serotonine antagonisten (ondansetron) zijn eerste keus als anti-emetica profylaxe bij ATE. De werkgroep is van mening dat ter voorkoming van misselijkheid na ATE aandacht moet worden besteed aan perioperatieve vochttoediening en een zorgvuldige keuze in het gebruik van opiaten en andere pijnstillers.


Literatuur - Bolton CM, Myles PS, Nolan T, Sterne JA. Prohylaxis of postoperative vomiting in children

undergoing tonsillectomy: a systematic review and meta analysis. Br J Anaesth 2006;97:593-604.

- Ewah BN, Robb PJ, Raw M. Postoperative pain, nausea and vomiting following paediatric day-case tonsillectomy. Anaesthesia 2006;61:116-22.

- Goldman AC, Govindaraj S, Rosenfeld RM. A meta-analysis of dexamethasone use with tonsillectomy. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;123:682-6.

- Hamid SK, Selby IR, Sikich N, Lerman. Vomiting after adenotonsillectomy in children: a comparison of ondansetron, dimenhydrate and placebo. Anesth Analg 1998;86:496-500.

- Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn postoperatieve pijnbehandeling. 2003. beschikbaar via www.cbo.nl

- Steward DL, Welge JA, Myer CM. Steroids for improving recovery following tonsillectomy in children. Cochrane Database Syst Rev. 2003;CD003997.

- White MC, Nolan J. An evaluation of pain and postoperative nausea and vomiting following the introduction of guidelines for tonsillectomy. Paediatr Anaesth 2005;15:683-8.


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_AbstractPlus&term=%22Goldman+AC%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_AbstractPlus&term=%22Govindaraj+S%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_AbstractPlus&term=%22Rosenfeld+RM%22%5BAuthor%5D

HOOFDSTUK 7: NABEHANDELING / COMPLICATIES EN RISICO’S Uitgangsvragen: 7.1. Welke complicaties zijn mogelijk na (adeno)tonsillectomie en wat is de incidentie

hiervan? 7.2. Hoe lang moet de observatieperiode zijn na een (adeno)tonsillectomie? 7.3. Is inspectie van de mondholte na (adeno)tonsillectomie vereist en zo ja, op welk

tijdstip na de ingreep moet dit plaatsvinden? 7.4. Welke leefregels en dieetadviezen moeten worden aangereikt aan (de ouders van)

een patiënt na (adeno)tonsillectomie? 7.5. Wanneer kan (adeno)tonsillectomie in dagbehandeling plaatsvinden en wanneer in

een klinische opname? 7.6. Wanneer vindt poliklinische controle na (adeno)tonsillectomie plaats, wat moet

worden gecontroleerd, door wie en hoe vaak? 7.1. Welke complicaties zijn mogelijk na (adeno)tonsillectomie en wat is de

incidentie hiervan? Inleiding Nausea en braken komt voor bij 30 tot 70% van de patiënten en is daarmee de meest voorkomende ‘complicatie’ na (A)TE. Nausea en braken zijn het gevolg van ingestie van bloed peroperatief en bepaalde anesthetica. Voor de behandeling van nausea en braken wordt verwezen naar hoofdstuk 6.8. De belangrijkste complicatie van (A)TE is nabloeding. Nabloeding is verdeeld in primaire (binnen 24 uur na de ingreep) en secundaire nabloedingen (meer dan 24 uur na de ingreep). De belangrijkste risicofactor voor een secundaire nabloeding is de keuze van haemostase. Cauterisatie van het wondbed is zeer effectief in het voorkomen van primaire bloedingen, maar het leidt wel tot een diepere en uitgebreidere zone van wondnecrose met blootstelling van meer en grotere bloedvaten wanneer het wonddebris afgestoten wordt (Collison 2000). In de meeste studies worden primaire en secundaire nabloedingen echter samengevoegd in de analyses omdat de incidentie van beide soorten nabloedingen laag is. Wetenschappelijke onderbouwing Nabloeding Aangezien de definitie van nabloeding variabel is, loopt de incidentie uiteen van 1,4 tot 3,5% (Windfuhr 2005, Royal College of Surgeons 2005). De meeste studies maken geen onderscheid tussen kinderen en volwassenen. De grootste retrospectieve studie (Windfuhr 2002), waarin dit onderscheid wel gemaakt wordt, beschrijft bij 2567 kinderen 1,6% nabloedingen en bij 2281 volwassenen 3,9% nabloedingen. Windfuhr (2002) beschreef dat nabloedingen bij volwassenen in 82,9% van gevallen primair waren en in 17,1% secundair. Bij kinderen lag het aantal secundaire nabloedingen naar verhouding hoger: 34,1% vs. 65,9%). Bennett (2005) vond in een meta-analyse dat 99,9% van de primaire bloedingen binnen 8 uur plaatsvond (zie figuur 1).


Figuur 1: Bennet et al. 2005

Oudere leeftijd is geassocieerd met het risico op nabloeding na tonsillectomie (Wei 2000, Myssiorek 1996, Windfuhr 2001a, 2002, 2005). Er zijn hierover geen prospectieve studies gevonden. Myssiorek toonde een incidentie van re-operatie wegens nabloeding van 6% onder 1138 patiënten >10 jaar versus 2% bij patiënten <10 jaar. Windfuhr (2001) vond een incidentie van re-operatie wegens nabloeding bij 1467 kinderen <6 jaar en 863 kinderen van 6-12 jaar van 1 respectievelijk 2.3%. Ook in een andere retrospectieve studie van Windfuhr (2002) werd een lage incidentie van re-operatie wegens nabloeding bij 2567 kinderen versus 2281 volwassenen gevonden van 1,6 versus 3,9%. In een andere studie was het risico op nabloedingen (waarvoor re-operatie in 47%) bij 4662 patiënten (3615 kinderen) die tonsillectomie ondergingen wegens recidiverende tonsillitis lager bij kinderen dan bij volwassenen (1.9 versus 3.6%) (Wei 2000). Voor mogelijke risico’s van gebruik van NSAID’s wordt verwezen naar hoofdstuk 6.7. Lehnerdt (2005) beschreef in een retrospectieve vergelijkende studie tussen 350 patiënten met een peritonsillair abces die een TE à chaud ondergingen en 311 patienten die een electieve tonsillectomie ondergingen dat de kans op nabloeding bij een TE à chaud vanwege peritonsillair abces kleiner is dan bij een electieve tonsillectomie (2,6% vs. 5,5%). In de vergelijking tussen een TE à chaud en TE à froid bij een peritonsillair abces schrijft Windfuhr (2001b) dat er geen verschil is in de kans op nabloeding (à chaud 2.8% vs. à froid 2.9%; n=6329). Co-morbiditeit Co-morbiditeit wordt verondersteld een risicofactor te zijn voor complicaties, maar vergelijkende literatuur ontbreekt. In een groep van 87 kinderen met Down Syndroom is een duidelijk verhoogd risico op postoperatieve complicaties, inclusief postoperatieve bloedingen en bedreigende post-extubatiestridor, aangetoond ten opzichte van 64 normale controles (Goldstein 1998). Dit geldt ook voor kinderen met Down Syndroom zonder evident ernstige


co-morbiditeit. Om deze reden wordt hospitalisatie aangeraden voor AD/ATE bij kinderen met Down Syndroom. Mogelijk zijn ook andere syndromale afwijkingen en vormen van co-morbiditeit, zoals ernstige psychomotore retardatie, geassocieerd met gecompliceerd postoperatief beloop. Mortaliteit De schattingen van de mortaliteit lopen uiteen van 0,06% tot 0,007%. (Peeters 2001, Windfuhr 2003) Er zijn geen aparte cijfers voor kinderen en volwassenen. Collosin (2000) meldt dat de mortaliteit hoger is bij secundaire bloedingen dan bij primaire bloedingen. Respiratoire complicaties Lalakea (1999) vond in een retrospectieve studie (n=134) dat in 8% van de gevallen een langere opname nodig was. De belangrijkste reden hiervoor waren respiratoire complicaties. Bij 91% van de kinderen was er sprake van een OSAS-indicatie, al dan niet in combinatie met tonsillitis klachten. 20% van de kinderen was jonger dan drie jaar. De adenotonsillectomie werd geïntubeerd verricht. Overige complicaties Velofaryngeale insufficiëntie en spraakstoornissen zijn een zeldzame complicatie na adenotomie en (A)TE (Stewart 2002, Shaikh 1976, Saunders 2004). De incidentie van velofaryngeale insufficiëntie na (A)TE wordt geraamd op 1: 1500. In ruim een derde van de gevallen bleek dit te berusten op preoperatief niet vastgestelde palatumpathologie (Saunders 2004, Stewart 2002, Donnelly 1994, Witzel 1986). In een onderzoek bij een groep van 15 kinderen met een velofaryngeale insufficiëntie, werden voor en na (A)TE spraak- en velumfunctie vergeleken (D’Antonio 1996). Er werd geen verslechtering van de spraak gemeten; echter de selectie van de kinderen is onduidelijk. In een ander onderzoek werd bij 24 kinderen het palatumdefect operatief hersteld en tevens een adenotomie verricht en bij 25 kinderen werd alleen het palatumdefect hersteld. Postoperatief werd in de groep kinderen die ook een adenotomie ondergingen meer hypernasaliteit vastgesteld dan bij de groep bij wie alleen het palatumdefect werd hersteld (Haapanen 1993). Conclusies

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat de mortaliteit ten gevolge van een TE varieert van 0,06% tot 0,007%. C Peeters 2001, Windfuhr 2003

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat de kans op nabloeding na een (A)TE varieert van 1,4% tot 3,5%. C Windfuhr 2005, Royal College of Surgeons 2005


Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat het risico op nabloeding na tonsillectomie toeneemt met de leeftijd. C Myssiorek 1996, Windfuhr 2005, Wei 2000

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat de kans op nabloeding na tonsillectomie voor een peritonsillair abces ongeveer gelijk is aan de kans op nabloeding na een electieve tonsillectomie. B Lehnerdt 2005

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat patiënten met een peritonsillair abces een even grote kans op nabloeding hebben bij een TE à chaud of à froid. C Windfuhr 2001

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat bij patiënten na (A)TE een kleine kans is op respiratoire complicaties. C Lalakea 1999

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat in zeldzame gevallen velofaryngeale insufficiëntie en spraakstoornissen kunnen optreden na adenotomie en (A)TE. C D’Antonio 1996, Haapanen 1993, Stewart 2002, Shaikh 1976, Saunders 2004

Aanbeveling De werkgroep constateert dat de kans op complicaties bij gezonde patiënten na (adeno)tonsillectomie, zoals nabloeding en respiratoire complicaties, klein is. Literatuur - Bennett AM, Clark AB, Bath AP, Montgomery PQ. Meta-analysis of the timing of haemorrhage

after tonsillectomy: an important factor in determining the safety of performing tonsillectomy as a day case procedure. Clin Otolaryngol 2005;30:418-23.

- Collison PJ, Mettler B. Factors associated with post-tonsillectomy hemorrhage. Ear Nose Throat J 2000;79:640-2,644,646.

- D’Antonio LL, Snyder LS, Samadani S. Tonsillectomy in children with or at risk for velopharyngeal insufficiency: Effects on speech. Otolaryngol Head Neck Surg 1996;115:319-23.

- Goldstein NA, Armfield DR, Kingsley LA, Borland LM, Allen GC, Post JC. Postoperative complications after tonsillectomy and adenoidectomy in children with Down syndrome. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998;124:171-6.

- Haapanen ML, Veija M, Pettay M. Speech outcome in cleft palate patients with simultaneous primarypalatal repair and adenoidectomy. Acta Otolaryngol 1993;113:560-2.


- Lehnerdt G. Senska K, Jahnke K, Fischer M. Post-tonsillectomy haemorrhage: a retrospective comparison of abscess- and elective tonsillectomy. Acta Otolaryngol 2005;125:1312-7.

- Myssiorek D, Alvi A. Post-tonsillectomy hemorrhage: an assessment of risk factors. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1996;37:35-43.

- Peeters A, Claes J, Saldien V. Lethal complications after tonsillectomy. Acta Otorhinolaryngol Belg 2001;55:207-13.

- Royal College of Surgeons. National Prospective Tonsillectomy Audit; 2005. Laatst bekeken op 5-11-06: http://www.rcseng.ac.uk/rcseng/content/publications/docs/national_prospective.html

- Saunders NC, Hartley BE, Sell D, Sommerlad B. Velopharyngeal insufficiency following adenoidectomy. Clin Otolaryngol Allied Sci 2004;29:686-8.

- Shaikh W, Vayda E, Feldman W. A systematic review of the literature on evaluative studies of tonsillectomy and adenoidectomy. Pediatrics 1976;57:401-7.

- Stewart KJ, Ahmad T, Razzell RE, Watson AC. Altered speech following adenoidectomy: a 20 year experience. Br J Plast Surg 2002;55:469-73.

- Wei JL, Beatty CW, Gustafson RO. Evaluation of posttonsillectomy hemorrhage and risk factors. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;123:229-35.

- Windfuhr JP, Chen YS, Remmert S. Hemorrhage following tonsillectomy and adenoidectomy - Windfuhr JP, Chen YS. Hemorrhage following pediatric tonsillectomy before puberty. Int J

Pediatr Otorhinolaryngol 2001a;58:197-204. - Windfuhr JP, Chen YS. Immediate abscess tonsillectomy – A safe procedure? Auris Nasus

Larynx 2001b;28:323-7. - Windfuhr JP, Chen YS. Incidence of post-tonsillectomy hemorrhage in children and adults: a

study of 4,848 patients. Ear Nose Throat J 2002;81:626-8,630,632. - Windfuhr JP. Post-tonsillectomy and –adenoidectomy hemorrhage in nonselected patients. Ann

Otol Rhinol Laryngol 2003;112:63-70. 7.2. Hoe lang moet de observatieperiode zijn na een (adeno)tonsillectomie? Wetenschappelijke onderbouwing In een retrospectieve statusstudie (n=134) werd gekeken of een kortere opnameduur even veilig was als 6 uur observatie (Lalakea 1999). Bij 91% van de kinderen was er sprake van een OSAS-indicatie, al dan niet in combinatie met tonsillitisklachten. 20% van de kinderen was jonger dan 3 jaar. De adenotonsillectomie werd geïntubeerd verricht. In 8% van de gevallen was er noodzaak tot langere opname, de belangrijkste reden hiervoor waren respiratoire incidenten met name desaturaties. Bij de kinderen onder de drie jaar was er in 24% reden tot verlengde opname. Met name de kinderen onder de drie jaar hadden meer respiratoire problemen, die direct aansluitend aan de behandeling volgden. Deze werden reeds vroeg in het “verkoeverproces” ontdekt en vormen daarom ook geen reden om het merendeel van de kinderen, ondanks leeftijd of een verdenking OSAS niet in dagbehandeling te opereren. Uitgaande van een aantal criteria, die bepaalden wanneer een kind met ontslag kon, was de gemiddelde verblijftijd (recovery en dagbehandelingkamer) 144 minuten. Het percentage complicaties na ATE was gelijk als vermeld in de literatuur en had geen relatie met de duur van de gemiddelde verblijftijd in het ziekenhuis. De resultaten van Lalakea komen overeen met die van eerdere studies van Mitchell (1997) en Niclaus (1995) en adviseren een veilige verblijfsduur in het ziekenhuis na een adenotonsillectomie die varieert tussen de 2,5 en 4 uur. In een meta-analyse wordt het risico op een primaire nabloeding vergeleken tussen verschillende periodes na een tonsillectomie bij kinderen en volwassenen: 0-8 uur, 8-24 uur


en meer dan 24 uur postoperatief (Bennet 2005). In totaal werden 16 studies geanalyseerd met 27.305 patiënten, vijf studies waren prospectief opgezet. Bloeding uit de adenoïd regio werd geëxcludeerd en in sommige studies werd een primaire nabloeding alleen beschreven als heroperatie noodzakelijk was. Het overall risico op een primaire nabloeding was 1,4%. Het risico op een nabloeding langer dan 8 uur na de operatie was 0,1% (95% BI 0,08 – 0,016%) (zie figuur 1). Er traden 32 primaire nabloedingen op langer dan acht uur na de operatie. Hierbij was acht maal een heroperatie nodig. In een andere meta-analyse is de kans op complicaties binnen 24 uur na een tonsillectomie onderzocht (Brigger 2006). Er werden 16 studies gevonden met 6698 patiënten. Bij 8,8% (95% BI 5,5 – 12,1%) van de patiënten trad er een complicatie (nabloeding, respiratoire problemen, dehydratie, braken, pijn) op en bij 8,0 % (95% BI 5,3 – 10, 7%) was een ongeplande heropname noodzakelijk. Uit subgroep analyse blijkt dat kinderen onder de drie jaar (n=454) meer kans hebben op complicaties (OR 1,64; 95% BI 1,16 – 2,31%) en ongeplande heropnames (OR 1,71; 95% BI 1,10 – 2,65%) dan oudere kinderen. In een review door Hellier (1999) over een periode van drie jaar (1995-1997) werd 928 keer een (A)TE verricht in dagbehandeling in een academisch ziekenhuis. De meeste kinderen hadden een leeftijd tussen de drie en acht jaar. Bij negen kinderen (0,97%) trad een primaire nabloeding op binnen 6 – 8 uur na de ingreep. Bij drie kinderen was hiervoor, binnen drie uur na de eerste ingreep, een heroperatie noodzakelijk (een bloeding uit de tonsil- en twee uit de adenoïd-regio). Bij 31 kinderen was een ongeplande klinische opname noodzakelijk. Bij 26 kinderen (84%) was dit vanwege misselijkheid en braken of onvoldoende orale intake, bij drie vanwege bloedverlies tijdens de operatie en bij twee kinderen vanwege respiratoire problemen. Bij patiënten die een tonsillectomie moeten ondergaan geeft 80% aan na de ingreep een nacht te willen overblijven (Pringle 1996). Bij patiënten en ouders van hen die daadwerkelijk de ATE hebben ondergaan is nadien 80% van de kinderen en hun ouders tevreden met een dagbehandeling (Stewart 2002). Bij de volwassenen is, na een tonsillectomie in dagbehandeling, 96,8 % tevreden (Shah 2001). Voor de observatieperiode na (A)TE bij kinderen met belangrijke co-morbiditeit, waaronder Down Syndroom en ernstige psychomotore retardatie, wordt verwezen naar hoofdstuk 7.1. Conclusies

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat bij een verblijftijd tussen de 2,5 en 4 uur aansluitend aan een adenotonsillectomie het aantal post-operatieve complicaties aanvaardbaar is. C Lalakea 1999, Mitchell 1997, Niclaus 1995


Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat er geen relatie is tussen de gemiddelde verblijfsduur en het aantal post-operatieve complicaties. C Lalakea 1999

Niveau 1

Het is aangetoond dat nabloedingen meestal optreden binnen acht uur na tonsillectomie. A1 Bennett 2005

Niveau 2

Het is aannemelijk dat bij kinderen jonger dan drie jaar de kans op complicaties hoger is dan bij oudere kinderen. A2 Brigger 2006

Aanbevelingen Een (adeno)tonsilllectomie kan op elke leeftijd in dagbehandeling plaatsvinden. Een goede pre-, peri- en post-operatieve evaluatie van de patiënt na een (adeno)tonsillectomie is essentieel. Daarnaast dienen ook individuele wensen en leef-omstandigheden van de patiënt in deze afweging betrokken te worden. De werkgroep is van mening dat bij kinderen een verblijftijd van 2,5 tot 4 uur aansluitend aan een (adeno)tonsillectomie in de meeste gevallen voldoende is. De werkgroep is van mening dat een observatieperiode van 6-8 uur na dissectie tonsillectomie voldoende is om primaire nabloedingen te ondervangen. Literatuur - Bennet AM, Clark AB, Bath AP, Montgomery PQ. Meta-analysis of the timing of haemorrhage

after tonsillectomy: an important factor in determining the safety of performing tonsillectomy as a day case procedure. Clin Otolaryngol 2005:30;418-23.

- Brigger MT, Brietzke SE. Outpatient tonsillectomy in children: a systematic review. Otolaryngol Head Neck Surg 2006;135:1-7.

- Hellier WP, Knight J, Hern J, Waddell T. Day case paediatric tonsillectomy: a review of three years experience in a dedicated day case unit. Clin Otolaryngol Allied Sci 1999;24:208-12.

- Lalakea L, Marquez-Biggs I, Messner AH. Safety of paediatric short stay tonsillectomy. Archives of Otolaryngol Head Neck Surg. 1999:125;749-752

- Mitchell RB, Pereira KD, Friedman NR, Lazar RH. Outpatient adenotonsillectomy. Archives Otolaryngol Head and Neck Surg. 1997:123;681-683

- Nicklaus PJ, Herzon FS, Steinle EW. Short stay outpatient tonsillectomy. Archives of Otolaryngol Head Neck Surg.1995:121;521-524

- Pringle M, Cosford E, Peasly P. Day-case tonsillectomy: is it appropriate? Clin Otolaryngol Allied Sci 1996:21;504-1.

- Shah C, Shahab R, Robb P. Role of home care team in paediatric day-case tonsillectomy. J Langyngol Otol 2001:115;39-43.


- Stewart PCH, Baines DB, Dalton C. Paediatric day stay tonsillectomy service: development and audit. Anaesth Intensive Care 2002:30;641-6.

7.3. Is inspectie van de mondholte na (adeno)tonsillectomie vereist en zo ja, op welk

tijdstip na de ingreep moet dit plaatsvinden? Wetenschappelijke onderbouwing Er is slechts één artikel gevonden van Crysdale (1986). Dit is een retrospectief verpleegkundig statusonderzoek, waarin inspectie van de mondholte na (A)TE ter sprake komt. In dit artikel wordt slechts geadviseerd onderzoek te initiëren naar inspectie van de mondholte na tonsillectomie. Conclusie Er is geen onderzoek gedaan naar het effect van inspectie van de mondholte

na (A)TE. Overige overwegingen Soms kan het zinvol zijn, ter geruststelling van patiënt en/of ouders, om de mondholte postoperatief na (A)TE te inspecteren. Aanbeveling De werkgroep is van mening dat, afhankelijk van persoonlijke voorkeur (van patiënt, ouders en/of arts), besloten kan worden tot (routinematige) inspectie van de mondholte direct postoperatief na (adeno)tonsillectomie. Literatuur - Crysdale WS, Russel D. Complications of tonsillectomy and adenoidectomy in 9409 children

observed overnight. CMAJ 1986;135:1139-42. 7.4. Welke leefregels en dieetadviezen moeten worden aangereikt aan (de ouders

van) een patiënt na (adeno)tonsillectomie? Wetenschappelijke onderbouwing Postoperatieve pijn Uit drie relevante prospectieve studies (n=99, n=80 en n=80) blijkt dat hevige pijn na (A)TE gemiddeld vijf dagen duurt en dat 97% van de patiënten op dag 14 pijnvrij kan slikken (Murthy 1998, Tawalbeh 2001, Sutters 2004). Patiënten die ’on demand’ pijnstilling ontvingen kregen minder pijnstilling dan patiënten die analgetica op schema ontvingen, terwijl er tussen de groepen geen verschil bestond in pijn, nausea en braken. Postoperatieve koorts Er werd een relevante prospectieve studie gevonden (n=100). Na (A)TE komt koorts voor bij ongeveer een derde van de kinderen (Anand 1999). Er was geen relatie met de operatietechniek, bacteriëmie of positieve kweek uit het wondgebied.


Antibiotica na (A)TE In twee meta-analyses wordt beschreven dat kinderen en volwassenen, die na (A)TE perioperatief antibiotica kregen, één dag eerder een normale voedselinname hadden en normale activiteiten konden hervatten in vergelijking met patiënten die geen antibiotica kregen. Er was geen effect van antibiotica op de pijn na vijf dagen (Burkart 2005, Iyer 2006). Dieet Er werden drie relevante artikelen gevonden. Het aantal patiënten was resp. 150, 92 en 100. In deze artikelen worden gerandomiseerde vergelijkende onderzoeken beschreven waarin vast voedsel, vloeibaar/zacht voedsel en een eigen keuzedieet met elkaar worden vergeleken. Er werd geen significant verschil gevonden tussen de verschillende diëten met betrekking tot pijnbeleving, hoeveelheid pijnmedicatie, complicaties, hervatten activiteiten en hoeveelheid voedselinname (Cook 1992, Brodsky 1993, Hall 1995). Hervatten werkzaamheden Er werden twee relevante retrospectieve onderzoeken gevonden (n=99 en n=132). Met behulp van vragenlijsten werd het hervatten van werk/school geïnventariseerd. In beide studies blijkt ruim 70% twee weken na de (A)TE het werk/school te hervatten. Ruim 5% vindt een herstelperiode van twee weken te lang, 24% vindt deze periode te kort (Murthy 1998, Chidambaram 2001). Conclusies

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat hevige postoperatieve pijn na (A)TE vijf dagen duurt. De meeste patiënten kunnen op dag 14 weer pijnvrij slikken. C Murthy 1998, Tawalbeh 2001, Sutters 2004

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat postoperatieve koorts, zonder andere symptomen, na (A)TE bij ongeveer eenderde van de kinderen voorkomt en dat dit niet veroorzaakt wordt door infectie in het wondgebied. C Anand 1999

Niveau 1

Het is aangetoond dat kinderen en volwassenen die perioperatief antibiotica kregen na (A)TE een dag eerder normaal eten en normale activiteiten kunnen ontplooien, in vergelijking met patiënten die geen antibiotica kregen. Op de pijn had antibiotica geen effect. A1 Burkart 2005, Iyer 2006


Niveau 2

Het is aannemelijk dat het postoperatieve dieet na (A)TE geen effect heeft op de pijnbeleving, hoeveelheid pijnmedicatie, hervatten van activiteiten of het voorkomen van complicaties. Adequate vochtintake en regelmatig eten zijn wel van belang. B Cook 1992, Brodsky 1993, Hall 1995

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat een postoperatieve herstelperiode na (A)TE van twee weken voldoende is C Murthy 1998, Chidambaram 2001

Overige overwegingen In Nederland is het niet de gewoonte om antibiotica te geven na (A)TE. In sommige landen wordt wel perioperatief antibiotica gegeven om complicaties te voorkomen en om het hervatten van school/werk te bespoedigen. De vraag is echter of bij een dergelijk frequente ingreep het beperkte effect van antibiotica opweegt tegen de kosten, de mogelijke bijwerkingen en het ontstaan van resistentie. Aanbevelingen Het is niet nodig speciale postoperatieve dieetadviezen te geven na (adeno)tonsillectomie. Patiënten die een (adeno)tonsillectomie ondergaan moeten geïnformeerd worden over het volgende: 1. Na (adeno)tonsillectomie is een herstelperiode van twee weken over het algemeen

voldoende. 2. Na (adeno)tonsillectomie zijn de pijnklachten de eerste vijf dagen hevig, daarna nemen

deze snel af. 3. Na (adeno)tonsillectomie kan postoperatieve koorts zeker zeven dagen duren, de

koorts is meestal mild en wordt niet veroorzaakt door een infectie in het wondgebied. 4. Rondom de ingreep is het zelden nodig antibiotica te gebruiken. Literatuur - Anand VT, Phillipps JJ, Allen D, Joynson DHM, Fielder HMP. A study of postoperative fever

following paediatric tonsillectomy. Clin Otolaryngol 1999;24:360-4. - Brodsky L. Radomski K, Gendler J. The effect of post-operative instructions on recovery after

tonsillectomy and adenoidectomy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1993;25:133-40. - Burkart CM, Steward DL. Antibiotics for reduction of posttonsillectomy morbidity: a meta-

analysis. Laryngoscope 2005;115:997-1002. - Chidambaram A, Nigam A, Cardozo AAJ. Anticipated absence from work (‘sick leave’)

following routine ENT surgery: are we giving the correct advise? A postal quetionnaire survey. Clin Otolaryngol 2000;26:104-8.

- Cook JA, Murrant NJ, Evans KL, Lavelle RJ. A randomised comparison of three post-tonsillectomy diets. Clin Otolaryngol 1991;17:28-31.

- Hall MD, Brodsky L. The effect of post-operative diet on recovery in the first twelve hours after tonsillectomy and adenoidectomy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1995;31:215-20.


- Iyer S, DeFoor W, Grocela J, Kamholz K, Varughese A, Kenna M. The use of perioperative antibiotics in tonsillectomy: Does it increase morbidity? Int J Ped Otorhinolaryngol 2006;70:853-61.

- Murthy P, Laing MR. Dissection tonsillectomy: pattern of postoperative pain, medication and resumption of normal activity. J Laryngol Otol 1998;112:41-4.

- Sutters KA, Miaskowski C, Holdridge-Zeuner D, Waite S, Paul SM, Savedra MC, et al. A randomized control trial of the effectiveness of a scheduled oral analgesic dosing regimen for the management of postoperative pain in children following tonsillectomy. Pain 2004;110:49-55.

- Tawalbeh MI, Nawasreh OO, Husban AM. Comparative study of diclofenac sodium and paracetamol for treatment of pain after adenotonsillectomy in children. Saudi Med J 2001;22:121-3.

7.5. Wanneer kan (adeno)tonsillectomie in dagbehandeling plaatsvinden en wanneer

in een klinische opname? Inleiding In veel West-Europese landen werd (A)TE in het begin van de jaren negentig nog in een klinische setting verricht. In 1993 verrichtte Benson (1993) een studie onder ouders wiens kind een adenotonsillectomie zou ondergaan in Bristol. Hij vroeg hen of zij de voorkeur gaven aan een dagbehandeling danwel een klinische opname. Achtentwintig procent van de ondervraagde ouders gaf toen een voorkeur aan voor een ATE in dagopname en 46% vond een nachtopname nog te kort. Dat er in de laatste twee decennia toch een grote verschuiving plaatsvond van klinische opnames naar korte dagopnames werd met name ingegeven door kostenreductie (Shott 1987, Maniglia 1989, Pestian 1998, Letts 2001). Er bestaat daarnaast ook de indruk dat korte dagopnames bij kinderen minder psychosociale implicaties voor ouder en kind met zich meebrengen (Maniglia 1989, Kanerva 2003). Wetenschappelijke onderbouwing In een meta-analyse werd gekeken naar de veiligheid van (A)TE bij kinderen/jongeren in dagbehandeling (Brigger 2006). Hierbij werden de data van 16 geselecteerde artikelen uit de literatuur van 1966 tot en met 2004 gepooled. De kans op complicaties binnen 24 uur na een (A)TE bij kinderen (ASA I/II) was 8,9%. Het percentage onverwachte klinische opnames was 8,1%. Bij een onderverdeling naar leeftijd bleek dat de kans op complicaties binnen 24 uur bij kinderen onder de drie jaar 12,3% is en het aantal onverwachte klinische opnames 13,7%. In een cohortstudie (n=355) zijn de risicofactoren voor postoperatieve respiratoire complicaties onderzocht bij patiënten die een adenotomie of tonsillectomie ondergingen voor obstructief slaapapneu (Biavati 1997). De volgende factoren waren geassocieerd met een gecompliceerd postoperatief beloop: cerebrale parese, epilepsie, leeftijd < 3 jaar, congenitale hartaandoening en prematuriteit. Voor de observatieperiode na (A)TE bij kinderen met belangrijke co-morbiditeit, waaronder Down Syndroom en ernstige psychomotore retardatie, wordt verwezen naar Hoofdstuk 7.1.


Conclusies

Niveau 2

Het is aannemelijk dat het verrichten van een (A)TE in dagbehandeling veilig is bij gezonde kinderen die ouder zijn dan drie jaar. A2 Brigger 2006

Niveau 2

Het is aannemelijk dat er bij kinderen jonger dan drie jaar die een (A)TE ondergaan meer complicaties voorkomen dan bij oudere kinderen en dat bij deze kinderen de kans op een ongeplande klinische opname toeneemt. A2 Brigger 2006

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat prematuur geboren kinderen en kinderen met cerebrale parese, epilepsie of een congenitale hartaandoening een grotere kans hebben op respiratoire complicaties. C Biavati 1997, Goldstein 1998

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat (A)TE bij patiënten met het syndroom van Down geassocieerd is met een gecompliceerd postoperatief beloop. C Goldstein 1998

Niveau 4

De werkgroep is van mening dat bij een reistijd naar het ziekenhuis langer dan 30 minuten een nacht opname na een adenotonsillectomie veiliger is. D Werkgroep

Overige overwegingen Het lijkt de werkgroep raadzaam om kinderen met een zwak sociaal vangnet of kinderen die verder dan 30 minuten reizen van het ziekenhuis wonen voor een nachtopname in aanmerking te laten komen. Aanbevelingen De werkgroep is van mening dat een (adeno)tonsillectomie bij kinderen veilig in dagbehandeling kan plaatsvinden mits er de mogelijkheid bestaat om in geval van complicaties de dagopname te verlengen tot een nacht klinische opname. Bij prematuur geboren kinderen en kinderen met cerebrale parese, epilepsie of een congenitale hartaandoening wordt een klinische (nacht)opname geadviseerd. De werkgroep is van mening dat na (adeno)tonsillectomie bij kinderen met belangrijke co-morbiditeit, waaronder Down Syndroom of ernstige psychomotore retardatie, een klinische observatieperiode van ten minste 24 uur dient te worden gehandhaafd.


Voor kinderen met een zwak sociaal vangnet of een reistijd langer dan 30 minuten die een (A)TE ondergaan wordt eveneens een klinische (nacht)opname geadviseerd. Literatuur - Biavati MJ, Manning SC, Phillips DL. Predictive factors for respiratory complications after

tonsillectomy and adenoidectomy in children. Arch Otolaryngol Head and Neck Surg 1997;123:517-21.

- Brigger MT, Brietzke SE. Outpatient tonsillectomy in children: a systematic review. Otolaryngol Head Neck Surg 2006;135:1-7.

- Goldstein NA, Armfield DR, Kingsley LA, Borland LM, Allen GC, Post JC, Armfield DR. Postoperative complications after tonsillectomy and adenoidectomy in children with Down syndrome. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1998;124(2):171-6.

- Kanerva M, Tarkkila P, Pitkaranta A. Day-case tonsillectomy in children: parental attitudes and consultation rates. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2003;67:777-84.

- Letts M, Davidson D, Splinter W, Conway P. Analysis of the efficacy of pediatric day surgery. Can J Surg 2001;44:193-8.

- Maniglia AJ, Kusher H, Cozzi L. Adenotonsillectomy. A safe outpatient procedure. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998;115:92-4.

- Pestian JP, Derkay CS, Ritter C. Outpatient tonsillectomy an adenoidectomy clinical pathways: an evaluative study. Am J Otolaryngol 1998;19:45-9.

- Shott SR, Myer CM 3rd, Cotton RT. Efficiency of tonsillectomy and adenoidectomy as an outpatient procedure: a preliminary report. Int J Ped Otorhinolaryngol 1987;13:157-63.

7.6. Wanneer vindt poliklinische controle na (adeno)tonsillectomie plaats, wat moet

worden gecontroleerd, door wie en hoe vaak? Wetenschappelijke onderbouwing Poliklinische controle na (A)TE kan zinvol zijn voor het vaststellen van lange termijn complicaties of onvoldoende effect van de ingreep. Het voorkomen van lange termijn gevolgen van (A)TE, zoals velofaryngeale insufficiëntie, zijn eerder beschreven in deze richtlijn. Er is geen onderzoek gevonden naar het effect van poliklinische controle na (A)TE. Observationeel tevredenheidsonderzoek na (A)TE bij 110 kinderen van 4-18 jaar toonde dat een telefonische controle 4-8 weken na (A)TE als positief werd gewaardeerd, waarbij slechts 3-4% van de patiënten of hun ouders de voorkeur gaven aan een poliklinische follow-up (Rosbe 2000, Lesperance 2001). Conclusie Er is geen onderzoek gedaan naar het effect van poliklinische controle na

(A)TE. Overige overwegingen Gezien de lage incidentie van lange termijn gevolgen lijkt een telefonische controle geen (medische) meerwaarde te hebben ten opzichte van geen controle. Telefonische controle na (A)TE wordt door ouders wel positief gewaardeerd.


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Search&itool=pubmed_AbstractPlus&term=%22Armfield+DR%22%5BAuthor%5D

Aanbeveling De werkgroep is van mening dat telefonische of poliklinische follow-up 6-8 weken na (adeno)tonsillectomie moet worden aangeboden. Literatuur - Lesperance MM, Schneider B, Garetz SL, Weatherly RA, Koopmann CF, Jr. Substituting a

telephone call for pediatric adenotonsillectomy postoperative visits. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001;127:227-8.

- Rosbe KW, Jones D, Jalisi S, Bray MA. Efficacy of postoperative follow-up telephone calls for patients who underwent adenotonsillectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000;126:718-21.


HOOFDSTUK 8: VOORLICHTING Uitgangsvragen: 8.1. Hoe is de voorlichting aan patiënten en/of hun ouders geregeld? 8.2. Hoe dient de toestemmingsprocedure (m.b.t. tonsillectomie en/of adenotomie

inclusief anesthesie) te worden geregeld? 8.1. Hoe is de voorlichting aan patiënten en/of hun ouders geregeld? Inleiding Als doel van voorlichting wordt gesteld: het optimaliseren van de medewerking aan diagnostiek en behandeling (“compliance”) en het induceren van maximale patiëntentevredenheid. Daarnaast is bij kinderen angstreductie een belangrijke doel. Tenslotte geldt dat de voorlichting moet voldoen aan de door de wet gestelde kaders (WGBO). Informeren is het verstrekken van inhoudelijke gegevens en het verkrijgen van toestemming zoals bepaald in de WGBO. Voorbereiden is het treffen van maatregelen die gericht zijn op de reductie van angst en stress; informatie verschaffen kan hier deel van uitmaken. Voorlichting wordt als overkoepelende term gebruikt. De uitgangsvraag wordt hier gespecificeerd in een drietal subvragen: 1. Wat is het belang van voorlichting mbt compliance en patient-tevredenheid? 2. Wat is het belang van de inhoud van de voorlichting? 3. Wat is het belang van de vorm van de voorlichting? Wetenschappelijke onderbouwing In een gerandomiseerd blind uitgevoerd onderzoek bij 84 kinderen bij wie een TE geïndiceerd was werd de mate van preoperatieve stress en coöperatie onderzocht (Visintainer, 1975). Van de ouders werd angstniveau, appreciatie van de gegeven informatie en tevredenheid gemeten. Het geven van informatie gekoppeld aan voorbereiding (gedetailleerde informatie over wat er gaat gebeuren en zintuigelijke informatie over wat het kind gaat voelen, ruiken, horen, zien d.m.v. boekjes en doktersetje en ondersteunende zorg in het ziekenhuis tijdens de stressmomenten) werd vergeleken met alleen begeleiding of controle (routine gang van zaken). Op het individuele kind afgestemde informatie samen met ondersteunende zorg bij stressvolle handelingen leidde tot significante stressafname bij moeder en kind, betere coöperatie tijdens de behandeling en beter functioneren thuis na de ingreep. Ook voor kinderen van 3 – 6 jaar bleek inhoudelijke informatie met begeleiding effectiever dan emotionele ondersteuning alleen. Gedetailleerde informatie over alle stappen scoorde beter dan globale inlichtingen. In een ander onderzoek werd het effect van voorlichting thuis middels een vier dagen preoperatief verstrekt boekje met medische speelgoedset en voorlichting voor de ouders enerzijds vergeleken met gedetailleerde informatie en uitgebreide begeleiding als in het onderzoek van Visintainer (1975) anderzijds (Wolfer 1979). Deze vorm van voorlichting thuis


bleek even effectief als die gegeven in het ziekenhuis en daarmee ook signifcant effectiever dan de controles. Ouders waardeerden overigens de in het ziekenhuis gegeven informatie hoger dan de thuisverstrekte. Ongeveer een vijfde van de ouders gebruikte het boekje niet; dit resulteerde in een score gelijk aan die van de controle. In een groep van 400 kinderen, gepland voor TE, werd de invloed van een tevoren verstrekt speciaal vervaardigd kinder informatie boekje onderzocht (Felder- Puig,2003). In een niet strict gerandomiseerd onderzoek met deels niet gevalideerde vragenlijsten en niet geblindeerde waarnemers bleek in de experimentele groep bij moeders en kinderen preoperatief minder stress voor te komen dan bij de controles. Moeders in de groep van de voorlichting voelden zich beter geïnformeerd en toonde een actievere betrokkenheid in postoperatieve verzorging dan de controle moeders. Fassler (1980) heeft onderzocht welke aspecten van preoperatieve voorlichting (“ psychological preparation and supportive care”) verantwoordelijk zijn voor het verminderen van stress. Zij deelden 45 kinderen van 6-12 jaar, die een adenotonsillectomie ondergingen, gerandomiseerd in een van drie groepen in: een experimentele groep met uitgebreide voorbereiding: gedetailleerde informatie (verhaaltjes, een dokters speelgoed set en een uitgebreid gesprekje met vragen en discussie) alsmede emotionele ondersteuning; daarnaast een groep kinderen die alleen emotionele steun kregen zonder specifieke informatie en dan nog een controle groep zonder informatie of begeleiding. Uitgebreid voorbereide kinderen waren significant minder angstig dan de alleen geïnformeerde en die weer minder dan de controles. McCord mat bij ouders van kinderen, komend voor een TE, de invloed van meer gedetailleerde informatie versus de standaard procedure: kennis, medewerking en het opvolgen van postoperatieve instructies (McCord, 1990). Betere informatie bleek effectiever. Niet alle onderzoeken wijzen in dezelfde richting: Spicher et al. omschrijven in een kleine groep (n=40) dat preoperatieve voorlichting geen significant verschil maakte in stress ten tijde van de ingreep, postoperatief gedrag van het kind en de opvolging van de postoperatieve instructies door de ouder (Spicher, 1989). De voorlichting bestond uit een diapresentatie en een rondleiding door het ziekenhuis. Boston (2005) inventariseerde het gebruik van internet bij ouders wier kind een TE onderging. Ongeveer de helft vond de informatie nuttig met name betreffende de procedure en de complicaties. Bij twee derde beïnvloedde het mede de beslissing aangaande de behandeling. Slechts 20% besprak deze bevindingen met de arts. Overigens kwam in een keuze van zeven verschillende informatiebronnen de arts naar voren als de belangrijkste. Internet was meer een verificatiemiddel van het advies van de dokter. Slechts twee procent van de artsen verwees daadwerkelijk naar een website.


Conclusies

Niveau 2

Het is aannemelijk dat voorlichting (informatie en voorbereiding) leidt tot reductie van preoperatieve stress bij moeder en kind en tot meer coöperatie voor en tijdens de ingreep, en minder postoperatief reactief gedrag van het kind. Ouders voelen zich beter geïnformeerd en tonen meer tevredenheid dan zonder voorlichting. Hierbij is de inhoud van de informatie gedetailleerd met betrekking tot de te verwachten handelingen en gebeurtenissen. A2 Visintainer 1975 B Fassler 1980, Felder-Puig 2003, McCord, 1990

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat gedetailleerde informatie preoperatief thuis (kinderinformatieboekje, voorbereidend speelgoed en instructie ouders) even effectief is in preoperatieve stressreductie van het kind als het geven van voorlichting en begeleiding bij opname in het ziekenhuis. C Wolfer 1979

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat, naast begeleiding, ook voor kinderen van 3 – 6 jaar inhoudelijke informatie van belang is in de stressreductie. C Visintainer 1975

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat de informatie gegeven door de behandelaar als belangrijkste informatiebron wordt beschouwd; slechts sporadisch verwijst een arts naar internet als informatiebron. C Boston 2005

Overige overwegingen Hoewel een kind, dat nog geen twaalf jaar is, niet zelf toestemming hoeft te geven, heeft het toch een eigen recht op informatie. De wet (WGBO) stelt uitdrukkelijk: 'De hulpverlener licht een patiënt die de leeftijd van twaalf jaren nog niet heeft bereikt op zodanige wijze in als past bij zijn bevattingsvermogen'. Het is echter niet eenvoudig om het bevattingsvermogen van kinderen goed in te schatten indien het contact eenmalig is en kort, zoals doorgaans het geval bij KNO-ingrepen. Om een zinvolle invulling te kunnen geven aan de informatieplicht aan jonge kinderen, is het dan ook aan te bevelen de ouders zodanig te informeren en te faciliteren dat zij op hun beurt hun kind kunnen informeren. De ouders kennen het bevattingsvermogen en het taalgebruik van het kind beter dan de behandelaar en zijn op de hoogte van eerdere ervaringen of familiegebeurtenissen als ziekte en dood. Daardoor kunnen zij verkeerde voorstellingen die het kind zich kan maken, corrigeren en fantasieën afzwakken. Voorlichten houdt naast informeren ook in dat het kind voorbereid wordt op de gang van zaken rondom de (dag)opname, de ingreep en de anesthesie in het betreffende ziekenhuis. Ouders hebben ook hier een belangrijke taak. Herhaling van de informatie en ingaan op


vragen vormen onderdeel van de voorbereiding. Bovendien zijn ouders vaak beter dan een arts, verpleegkundige of pedagogisch medewerker, in staat te beoordelen of het kind begrijpt wat er gaat gebeuren. Als een jong kind wordt voorbereid door een onbekend persoon is de kans groot dat dit niet het gewenste resultaat heeft. Aandacht en energie van het kind worden gericht op het vertrouwd raken met die onbekende. Wat het kind wordt verteld zal grotendeels langs hem heengaan. Kinderen onder de zes jaar zullen minder profiteren van voorbereiding in groepen. Deze vorm van voorbereiden kan bij kinderen vanaf zes jaar wel een goed resultaat hebben (mits vergezeld door een ouder die een en ander thuis nog eens kan herhalen of vragen kan beantwoorden). Deze leeftijdsgroep is beter dan peuters en kleuters in staat informatie van een onbekend persoon op te nemen. Voor de ouders van peuters en kleuters kan een kennismakingsbezoek aan de afdeling, evenals het bijwonen van een informatiebijeenkomst zinvol zijn. Goed voorbereide ouders brengen minder stress over op hun kinderen en kunnen hun kinderen beter helpen met de stressituatie om te gaan. Aanbevelingen Het is aan te bevelen preoperatieve voorlichting (informatie en voorbereiding) te geven aan kinderen en ouders om preoperatieve stress te reduceren, coöperatie tijdens de procedures te verhogen en postoperatieve stress te verminderen, alsmede tevredenheid te verhogen. Het is aan te bevelen gedetailleerde informatie te geven over de gang van zaken; dit geldt ook voor kinderen < 6 jaar. Het is aan te bevelen te kiezen voor materiaal en tekst die is aangepast aan de leeftijd van het kind. De schriftelijke informatie dient te zijn afgestemd op de ouders. Het is aan te bevelen informatie, gebaseerd op evidence based richtlijnen via een internetsite beschikbaar te stellen zodat behandelaars hiernaar kunnen verwijzen. De werkgroep is van mening dat bij (schriftelijke) adviezen na (A)TE aandacht moet worden geschonken aan postoperatieve klachten die bij de ingreep horen en aan het belang van het melden van nabloedingen. Literatuur - Boston MM, Ruwe E, Duggins A, Wilging P. Internet use by parents of children undergoing

outpatient otolaryngology procedures. Arch 2005 , 131,719- 722. - Fassler D. Reducing preoperative anxiety in children: information versus emotional support.

Patient counselling and Health education, 1980,3,130-134. - Felder-Puig R, Maksys A, Noestlinger C, Gadner H, Stark H, Puegler A, Topf R. Using a

children’s book to prepare children and parents for elective ENT surgery: results of a randomized clinical trial. Int Ped Orl 2003,67,35-41.

- McCord AS. Teachting for tonsillectomies: details mean better commpliance. Today’s OR-Nurse; 1990: 12(6), 11-14.

- Spicher CM, Yund C. Effects of pre-admission preparation on compliance with home care instructions. J Pediatric nursing, 1989, 4,2455-262.

- Visintainer MA, Wolfer JA. Psychological preparation for surgical pediatric patients. The effects on children’s and parents stress responses and adjustments. Pediatrics, 1975, 56,187-191.


- Wolfer JA, Visintainer MA. Prehospital psychological preparation for tonsillectomy patients: effects on children’s and parents adjustments. Pediatric, 1979,5,646-655.

8.2. Hoe dient de toestemmingsprocedure (m.b.t. tonsillectomie en/of adenotomie

inclusief anesthesie) te worden geregeld? De toestemmingsprocedure dient conform de WGBO te worden geregeld. Inleiding De Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO), die in 1995 in werking trad, vormt het juridisch kader voor de relatie tussen een hulpverlener en zijn patiënt. De wet regelt de belangrijkste rechten die de patiënt binnen die relatie ten opzichte van zijn hulpverlener heeft. Toestemming van de patiënt en/of diens wettelijk vertegenwoordiger is voor de arts noodzakelijk om een behandeling te kunnen starten (uitzondering: levensbedreigende situatie). Deze toestemming dient de patiënt en/of de wettelijk vertegenwoordiger weloverwogen te verlenen. Adequate informatie van de kant van de arts is daarvoor noodzakelijk. Doel van deze richtlijn is een vertaalslag maken naar de praktijk zoals die zich voordoet in geval de KNO-arts tonsillectomie en/of adenotomie voorstelt. Informed consent: mondelinge informatie door KNO-arts en anesthesioloog Voordat toestemming verkregen kan worden voor de operatie, dient de KNO-arts aan de patiënt en/of wettelijk vertegenwoordiger mondeling informatie te verschaffen over: - de aandoening - de voorgestelde operatie

• doel van de operatie en te verwachten resultaat • aard van de operatie • fysieke gevolgen van de operatie (pijn, leefregels, etc.) • risico’s van de operatie • alternatieven en gevolgen bij niet opereren / gevolgen bij uitstel • degene die de ingreep uitvoert (indien het niet vanzelfsprekend is dat de

geconsulteerde arts ook de operatie uitvoert) - dagbehandeling - te nemen maatregelen voorafgaand aan de opname - verblijf in het ziekenhuis (begeleiding door ouders, al of niet bezoek) - benodigde maatregelen die thuis moeten worden genomen. Informatie over de laatste drie punten kan door iemand anders dan de arts gegeven worden. Voordat toestemming verkregen kan worden voor de anesthesie, dient de anesthesioloog aan de patiënt en/of wettelijk vertegenwoordiger mondeling informatie te verschaffen over: - de voorgestelde vorm van anesthesie - fysieke gevolgen van de voorgestelde vorm van anesthesie

• mogelijke risico’s en problemen als gevolg van de voorgestelde vorm van anesthesie

• alternatieve mogelijkheden


• premedicatie • instructie nuchter blijven • maatregelen ter voorkoming en bestrijding van de pijn • degene die de anesthesie toedient (indien het niet vanzelfsprekend is dat de

geconsulteerde anesthesioloog ook de anesthesie toedient) • mogelijkheid aanwezigheid ouder/begeleider (bij de inleiding en het ontwaken uit

de narcose). De informatie dient te worden afgestemd op het bevattingsvermogen van de patiënt. Hoewel kinderen onder de twaalf jaar niet zelfstandig toestemming hoeven te verlenen hebben zij wel recht op informatie. In de status wordt vastgelegd welke informatie door wie is gegeven. Mondelinge informatie kan worden ondersteund met schriftelijke informatie in voor de patiënt/wettelijk vertegenwoordigers begrijpelijke taal. Informed consent: toestemming Er moet toestemming worden verkregen voor: - de ingreep - de anesthesie - de opname: dagbehandeling of klinisch. De KNO-arts vraagt aan patiënt en/of wettelijk vertegenwoordiger toestemming voor de ingreep en de dagbehandeling; de anesthesioloog vraagt toestemming voor de anesthesie. Toestemming minderjarigen: Patiënten onder de twaalf jaar: De wettelijk vertegenwoordigers (meestal de ouders) moeten toestemming verlenen namens het kind. Indien mogelijk – rekening houdend met het bevattingsvermogen van het kind – wordt de instemming van het kind gevraagd. Patiënten tussen twaalf en zestien jaar Toestemming is zowel van het kind zelf als van de ouders nodig. Indien de ouders toestemming verlenen, maar het kind niet, dient het kind opnieuw goed te worden geïnformeerd over de gevolgen van niet behandelen. Blijft het kind de behandeling weigeren, dan kan de ingreep niet doorgaan. Patiënten vanaf zestien jaar Verlenen zelfstandig toestemming. Uitzondering: wilsonbekwame patiënten In het dossier wordt vastgelegd of en door wie (kind / wettelijke vertegenwoordigers) er toestemming is gegeven voor bovenstaande punten. Aanbeveling


De werkgroep is van mening dat, in het kader van voorlichting volgens de WGBO, de kans op nabloeding als risico van de operatie genoemd dient te worden. Literatuur - Modelrichtlijn voor hulpverleners over informatie en toestemming voor een onderzoek of

behandeling. Van wet naar praktijk, deel 2, informatie en toestemming, Utrecht, KNMG, 2004. - Modelrichtlijn voor hulpverleners over informatie en toestemming voor onderzoek of

behandeling bij een minderjarige patiënt. Van wet naar praktijk, deel 2, informatie en toestemming, Utrecht, KNMG, 2004.

- Norm NEN 7500(nl) Het zorgproces dagbehandeling bij chirurgische ingrepen. ICS 11.020 Nederlands Normalisatie instituut, oktober 2006.

- Preoperatief onderzoek; een herijking van uitgangspunten. Gezondheidsraad, 1997. - WGBO (artikelen 7:448 en 7:450 BW). - Zorg Onderzoek Nederland (ZON), Evaluatie Wet op de geneeskundige

Behandelingsovereenkomst, Den Haag, 2000.


HOOFDSTUK 9: ORGANISATIE VAN ZORG Uitgangsvraag: 9.1. Op welke wijze wordt de ingreep gepland (dag van de ingreep, tijdstip, routing door

ziekenhuis)? 9.1. Op welke wijze wordt de ingreep gepland (dag van de ingreep, tijdstip, routing

door ziekenhuis)? Inleiding Bij planning van de zorg kunnen we verschillende fasen hanteren van planbare parameters in het proces van de zorg rondom de adenotonsillectomie. A: Preoperatieve fase Voorlichting: twee weken tot minimaal een week voor de ingreep moet voorlichting over (adeno)tonsillectomie gegeven worden. In deze preoperatieve fase kan het gebruik van een checklist nuttig zijn. Laboratorium onderzoek: is alleen noodzakelijk op indicatie. Nuchter beleid: Het tijdstip van de ingreep kan eventueel worden aangepast op de intake van de laatste heldere dranken (nuchter beleid 2 uur voor ingreep) . Er zijn echter tot op heden geen studies van goede kwaliteit die laten zien dat kinderen die nog ruim van te voren drinken het postoperatief beter doen. Pijnstilling: adequate perioperatieve pijnstilling is belangrijk (zie 6.7 Pijnstillers) B: perioperatieve fase: Tijdstip ingreep: hierbij is een onderscheid te maken tussen een dagbehandeling of klinische observatie met minimaal een nacht verblijf. Op basis van de huidige literatuur kan geen uitspraak worden gedaan over een voorkeurstijdstip voor het uitvoeren van een (adeno)tonsillectomie in dagbehandeling bij gezonde kinderen. Bij een verblijfsduur van meer dan 8 uur is dagbehandeling een veilige methode voor een adenotonsillectomie (Fenton 1994, Moralee 1995) Bij een adenotonsillectomie in dagbehandeling bij een sterke verdenking op OSAS heeft de ochtend voor een adenotonsillectomie een lichte voorkeur, aangezien er significant meer nachtelijke desaturaties beschreven zijn bij een adenotonsillectomie die in de middag plaats vindt (Koomson 2004).


C: Postoperatieve fase. Pijnstilling: Postoperatief is een combinatie van paracetamol en NSAID’s aangewezen. Eventueel kunnen NSAID’s vervangen worden door kortdurend morfinomimetica. Moment van ontslag en nacontrole: de ontslagzorg rondom de (adeno)tonsillectomie is planbaar: bij duidelijke preoperatieve uitleg blijkt dat 96% van de ouders na een uitgebreid telefonisch consult door een verpleegkundige, drie tot vier weken na de ingreep tevreden is en geen behoefte heeft aan follow-up (Blomgren 2005). Een (adeno)tonsilllectomie kan op elke leeftijd op elk tijdstip in dagbehandeling plaatsvinden. Goede pre-, peri- en postoperatieve evaluatie van de patiënt, maar ook van de faciliteiten die bij het zorgproces rondom de adenotonsillectomie van belang zijn, zijn hierbij essentieel. Daarnaast dienen ook individuele wensen en leefomstandigheden van de patiënt in deze afweging betrokken te worden. Literatuur - Blomgren K, Qvarnberg Y, Valtonen H. Patients preferences for length of stay: valauble in day

case tonsillectomy planning: Eur Arch Otolaryngol 2005;262:943-45. - Fenton JE, O’Dwyer TP. Adult case tonsillectomy : a safe and viable option. Clin Otolaryngol

Allied Sci 1994;6:470-2. - Koomson A, Morin I, Brouilette R, Brwon KA. Children with severe OSAS who have

adenotonsillectmoies in the morning are less likely to have postoperative desaturation than those operated in the afternoon. Can J Anaesth 2004;51:62-7.

- Moralee SJ, Murray JA. Would day case tonsillectomy be safe? J Laryngol Otol 1995;109:1166-7.

- Rosbe KW, Jones D, Jalisi S, Bray MA. Efficiacy of postoperative follow up telephone calls for patients who underwent adenotonsillectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001;127:718-21.

Aanbevelingen voor onderzoek Indicatiestelling - Het overgrote deel van de studies naar de effectiviteit van (A)TE is gedaan bij kinderen

ouder dan vier jaar. Meer onderzoek is nodig naar de effectiveit van (A)TE bij de groep heel jonge kinderen, peuters, crechekinderen.

- Adenotomie wordt zeer frequent uitgevoerd, meestal gerelateerd aan aandoeningen van het middenoor. Er is echter nauwelijks onderzoek gedaan naar de effectiviteit van adenotomie bij kinderen met recidiverende bovenste luchweginfecties en/of chronische neusobstructie. De werkgroep is van mening dat onderzoek naar de effectiviteit van adenotomie voor deze aandoeningen daarom van groot belang is.

Operatieve ingrepen Houding en beademingstechniek tijdens (A)TE bij kinderen. Alle in de literatuur beschikbare onderzoeken zijn: - Gedateerd (10 jaar en ouder) waarbij een ander inhalatieanestheticum (halothaan)

werd gebruikt dan de huidige standaard (sevoflurane) en dus niet zonder meer extrapoleerbaar.


- Zijn uitgevoerd in een academische setting (alwaar een opleidingssituatie bestaat). De ingreep duurt in het algemeen langer en is verschillend ten opzichte van een perifere setting waar een volleerd en ingespeeld team de ingreep verricht.

- De patiëntengroepen zijn dermate klein dat de bewijskracht klein is. Met betrekking tot de aanbeveling (dat indien gekozen wordt voor het niet-geintubeerd uitvoeren van adenotonsillectomie onder inhalatieanesthesie gekozen moet worden voor een liggende houding) kan geen direct bewijs worden aangeleverd. - Samenvattend is de werkgroep van mening dat gezien de bewijskracht (niveau 3), de

verouderde onderzoeken, de kleine patientengroepen en de eenzijdige setting waarin de onderzoeken zijn gedaan er aanvullend onderzoek gedaan moet worden naar houding en beademingstechniek bij (A)TE.

- Een klinisch onderzoek met als primaire uitkomstparameter hypoxemie met de volgende 4 armen zou wenselijk zijn: Zittend, niet-geïntubeerd, liggend, niet-geïntubeerd, liggend, geïntubeerd, liggend met larynxmasker. Van belang is om de dagelijkse (perifere) praktijk zo veel mogelijk te volgen om de invloed van factoren als operatieduur, team samenstelling, etc te minimaliseren.

Complicatie registratie - Er zijn wel (schaarse) gegevens over morbiditeit en mortaliteit bij ongeïntubeerde

(A)TE. Gegevens over morbiditeit en mortaliteit van intubatie bij jonge kinderen ontbreken. Een cohortonderzoek naar het voorkomen van morbiditeit en mortaliteit bij intubatie bij kinderen zou wenselijk zijn.


HOOFDSTUK 10. IMPLEMENTATIE VAN DE RICHTLIJN EN INDICATOREN

Uitgangsvragen: 10.1. Hoe kan de implementatie van deze richtlijn bevorderd worden? 10.2. Ontwikkeling indicatoren Ziekten van Adenoïd en Tonsillen in de Tweede lijn 10.1. Hoe kan de implementatie van deze richtlijn bevorderd worden? Achtergrond De implementatie van multidisciplinaire richtlijnen is in Nederland vooralsnog niet intensief onderzocht. Onderzoek naar de implementatie van standaarden (voor huisartsen) is iets beter beschikbaar. Uit deze onderzoeken kunnen conclusies getrokken worden, die waarschijnlijk ook relevant zijn voor de implementatie van multidisciplinaire richtlijnen. In een onderzoeksrapport ‘Effectieve implementatie: theorieën en strategieën’ zijn belemmerende en bevorderende factoren voor de implementatie van standaarden en richtlijnen weergegeven (Hulscher 2000). In dit onderzoeksrapport en in een eerder rapport worden overzichtsartikelen met betrekking tot verschillende implementatiestrategieën becommentarieerd (Hulscher 2000, Grol 2003). Uit dit onderzoek blijkt dat richtlijnen, die gemaakt en verspreid worden door erkende specialisten op dat gebied, die recht doen aan de gangbare praktijk en die ‘interactief’ verspreid worden relatief succesvol blijken. Uiteraard hebben ook vorm en inhoud van een richtlijn belangrijke invloed op de acceptatie van de richtlijn en - na acceptatie - op de implementatie (Grol 1998). Ideale richtlijnen zijn valide, betrouwbaar, reproduceerbaar, multidisciplinair, toepasbaar en flexibel, duidelijk, eenduidig en goed gedocumenteerd. Verder is het bevorderlijk voor de kwaliteit van een richtlijn dat een testtraject voor implementatie wordt uitgezet, dat de uitvoering ervan evalueerbaar is en op basis daarvan aangepast kan worden. Van belang is tevens dat in de richtlijn, waar relevant, behalve aan het zorgverlenerperspectief ook aandacht wordt geschonken aan patiëntperspectief en aan het maatschappelijk perspectief (bijvoorbeeld: kosten en organisatie van zorg). Tenslotte is het van belang dat de richtlijn na implementatie ook daadwerkelijk geëvalueerd wordt en, indien nodig aangepast aan nieuwe inzichten. Een instrument ter controle van deze items is beschikbaar (AGREE-instrument). De richtlijn Ziekten van Adenoïd en Tonsillen in de Tweede lijn is zoveel mogelijk opgesteld aan de hand van deze AGREE-criteria. De richtlijn is transparant in de argumentatie voor wat betreft de balans tussen wetenschappelijke overwegingen en overige overwegingen, zoals praktijkorganisatie, patiëntwensen en voorkeuren en maatschappijbelang. Naast een intrinsiek optimaal opgestelde richtlijn kunnen meerdere maatregelen de implementatie van de richtlijn bevorderen.


De belangrijkste conclusies ten aanzien van de effectiviteit van implementatiestrategieën van richtlijnen zijn (NHS 1999; Bero 1998; Wensing 1994; Wensing 1998): - Voor optimale implementatie van de richtlijn moet aandacht worden besteed aan

factoren die compliantie met de richtlijn kunnen bevorderen of belemmeren (pér doelgroep en/of setting); een goede analyse van deze bevorderende en belemmerende factoren is noodzakelijk vóór implementatie.

- Er bestaat geen één-op-één relatie tussen de theorieën betreffende de implementatie en de concrete implementatiestrategieën.

- Het is onmogelijk om één optimale interventie (enkelvoudig of samengesteld) aan te bevelen voor het bevorderen van implementatie van vernieuwing of verandering (richtlijn), meerdere strategieën zullen moeten worden gecombineerd.

Implementatie richtlijn Ziekten van Adenoïd en Tonsillen in de Tweede lijn De werkgroep rekent het niet tot haar taak exact weer te geven hoe deze richtlijn geïmplementeerd zal moeten worden. Wel wil zij in deze beknopte bijdrage een aantal voorstellen ter bevordering van de implementatie doen. De volgende activiteiten zijn reeds ondernomen of in gang gezet ter bevordering van de implementatie van de richtlijn diagnostiek en behandeling van Ziekten van Adenoïd en Tonsillen in de Tweede lijn: - Het gebruik van de richtlijn wordt vergemakkelijkt door stroomdiagrammen voor

diagnostiek en behandeling en een samenvatting van de richtlijn op te nemen. - De richtlijn zal zo intensief mogelijk worden verspreid onder de leden van de

verschillende beroepsverenigingen. - Informatie over de richtlijn zal worden verstrekt in publicaties in het Nederlands

Tijdschrift voor Geneeskunde en zo mogelijk in andere tijdschriften. - De Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Heelkunde van het

Hoofd-Halsgebied zal jaarlijks de inhoud van de richtlijn toetsen en beoordelen of gehele of gedeeltelijke bijstelling noodzakelijk is.

- De richtlijn komt integraal op het internet op de website van het CBO (www.cbo.nl). Daar waar mogelijk wordt de richtlijn gepubliceerd op de websites van de betrokken wetenschappelijke verenigingen.

De werkgroep stelt de volgende activiteiten voor ter bevordering van de implementatie van de richtlijn diagnostiek en behandeling van Ziekten van Adenoïd en Tonsillen in de Tweede lijn. - Presentatie van de aanbevelingen van de richtlijn op wetenschappelijke bijeenkomsten

van betrokken beroepsorganisaties. - Op eerstkomende wetenschappelijke jaarvergaderingen van de deelnemende

verenigingen de bespreking van de richtlijn agenderen om ‘startproblemen’ met de richtlijn te inventariseren en bijstelling mogelijk te maken.

- Ontwikkeling en gebruik van hulpmiddelen voor de implementatie van de richtlijn in de dagelijkse praktijk, zoals bijvoorbeeld een PDA-versie van de richtlijn.

- Ontwikkeling van patiëntenvoorlichtingsmateriaal ter ondersteuning van de richtlijn. - De werkgroep adviseert –waar relevant- delen van de richtlijn om te zetten in

protocollen, rekening houdend met locale omstandigheden.


http://www.cbo.nl/

- De locale implementatie van de richtlijn in de locale protocollen zal tijdens visitaties voor kwaliteit van zorg en opleiding worden geëvalueerd.

- Regelmatige evaluatie van de voortgang in implementatie en navolging van de richtlijn; dit kan met de door een andere werkgroep geformuleerde indicatoren (zie volgende paragraaf).

- Formuleren van resterende onderzoeksthema’s en vragen die voor verdere onderbouwing van de richtlijn noodzakelijk zijn en doorspelen daarvan aan de verschillende subsidiegevers en beleidsmakers.

- Gerichte uitleg van de richtlijn in de media, zodat patiënten via eenvoudige en frequent geraadpleegde bronnen (tijdschriften, kranten) op de hoogte zijn van verandering in beleid.

Aanbeveling De werkgroep is van mening dat de uitvoering van de in deze paragraaf genoemde initiatieven en voorstellen zal bijdragen aan implementatie van deze richtlijn en daardoor aan een verbetering van de kwaliteit van zorg. Literatuur - Bero LA, Grilli R, Grimshaw JM, Harvey E, Oxman AD, Thomson MA. Closing the gap between

research and practice: an overview of systematic reviews of interventions to promote the implementation of research findings. The Cochrane Effective Practice and Organization of Care Review Group. BMJ 1998;317:465-8.

- Gezondheidsraad: Van Implementeren naar leren; het belang van tweerichtingsverkeer tussen praktijk en wetenschap in de gezondheidszorg. Gezondheidsraad: Den Haag, 2000 publicatie nr 2000/18.

- Grol R, Dalhuijsen J, Thomas S, Veld C, Rutten G, Mokkink H. Attributes of clinical guidelines that influence use of guidelines in general practice: observational study. BMJ 1998;317:858-61.

- Grol R, Grimshaw J. From best evidence to best practice: effective implementation of change in patients' care. Lancet 2003;362:1225-30.

- Hulscher M, Wensing M, Grol R: Effectieve implementatie: Theorieën en strategieën. Nijmegen: Werkgroep Onderzoek Kwaliteit, 2000.

- NHS centre for reviews and dissemination. Getting evidence into practice. Effect. Health Care 1999. (feb)

- The AGREE collaboration. Agree instrument. www.agreecollaboration.org (NEJM in press 2001).

- Wensing M, Grol R. Single and combined strategies for implementing changes in primary care: a literature review. Int J Qual Health Care 1994;6:115-32.

- Wensing M, Weijden T van der, Grol R. Implementing guidelines and innovations in general practice: which interventions are effective? Br J Gen Pract 1998;48:991-7.

10.2. Ontwikkeling indicatoren Ziekten van Adenoïd en Tonsillen in de Tweede lijn Werkwijze ontwikkeling indicatoren In het project “Kwaliteit van zorg in de etalage” hebben het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en de Orde van Medisch Specialisten, in opdracht van ZonMw aandoeningspecifieke indicatoren ontwikkeld. Dit project werd uitgevoerd in nauwe samenwerking met wetenschappelijke beroepsverenigingen, zorgverzekeraars en consumenten (NPCF en Consumentenbond).


Doel van de gekozen indicatoren Het is de bedoeling dat de komende jaren door alle KNO-artsen in Nederland dezelfde informatie wordt geleverd over de kwaliteit van zorg rond het verwijderen van amandelen aan de hand van de gekozen indicatoren. Deze informatie is openbaar en voor het publiek toegankelijk via de websites van ziekenhuizen en van de overheid (KiesBeter.nl). Patiënten kunnen in de toekomst op basis hiervan vergelijkingen maken en zijn dan mogelijk beter in staat keuzes te maken wat betreft ziekenhuis, behandelaar en behandeling. De gegevens zullen ook gebruikt worden door de zorgverzekeraars voor onderhandelingen met ziekenhuizen. Set van indicatoren De Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebeid heeft samen met de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, de Vereniging Kind en Ziekenhuis en verzekeraars de volgende set van indicatoren gekozen: - Het percentage nabloedingen, waarvoor een heropname of een heroperatie nodig is,

binnen 14 dagen na de ingreep. - De aanwezigheid van een poliklinisch spreekuur voor kinderen (en ouders of

verzorgers) / volwassenen bij wie de amandelen worden verwijderd. - De aanwezigheid van een ouder/ verzorger bij het ontwaken uit de narcose. - Het percentage patiënten dat na de ingreep pijn heeft. - De tijd tussen besluit ingreep en moment van ingreep. Deze indicatorenset is in de najaarsvergadering van 2006 ter autorisatie aangeboden aan de Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied en aangenomen. Deze set wordt in de voorjaarsvergadering van 2007 ter autorisatie aangeboden aan de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie. Indicatoren in relatie tot de richtlijn Ziekten van Adenoïd en Tonsillen in de Tweede lijn De werkgroep externe indicatoren had als opdracht om in het najaar 2006 de indicatorenset Ziekten van Adenoïd en Tonsillen in de Tweede lijn op te leveren aan ZonMw. De indicatorenwerkgroep heeft, met instemming van Zorgverzekeraars Nederland, de afspraak gemaakt dat er geen definitieve set wordt opgeleverd, maar een ‘conceptset’ omdat er nog gewerkt wordt aan de richtlijn voor Ziekten van Adenoïd en Tonsillen in de Tweede lijn. Idealiter worden indicatoren geformuleerd bij de richtlijn. De definitieve indicatorenset komt tot stand na autorisatie van de richtlijn door de KNO-vereniging. Indien uit de richtlijn indicatoren naar voren komen, die meer geschikt zijn dan de indicatoren die in het ‘Kwaliteit van Zorg in de etalage’ project zijn ontwikkeld, dan worden de ontwikkelde indicatoren vervangen door indicatoren die voortkomen uit de richtlijn. In de conceptset zijn bijvoorbeeld geen indicatoren op het gebied van indicatiestelling ontwikkeld. De indicatiestelling wordt opgenomen in de richtlijn en na autorisering van de richtlijn kunnen eventueel indicatoren over indicatiestelling in een definitieve indicatorenset worden opgenomen. De werkgroep externe indicatoren rond ziekten van adenoïd en tonsillen bestond uit de volgende leden:


- Mw. M.E.A. van Bergen-Rodts, Vereniging Kind en Ziekenhuis, Dordrecht - Mw.drs. I.J.M. Harms, Menzis, vertegenwoordiger Zorgverzekeraars Nederland - Mw.drs. A.Schuurhuis, anesthesioloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht - Dr. H.P. Verschuur, voorzitter werkgroep “externe indicatoren ziekten adenoïd en

tonsillen” KNO-arts, Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag - H.J.A. Visser, KNO-arts, 't Lange Land Ziekenhuis, Zoetermeer - Mw.drs. N. Beersen, adviseur CBO, Utrecht - Mw.drs. M. Bennema-Broos, adviseur Orde van Medisch Specialisten, Utrecht


AFKORTINGEN AD adenotomie ASA American Society of Anesthesiologist’s risk classification criteria AST anti-streptolysine titer (A)TE (adeno)tonsillectomie BI betrouwbaarheids interval DBC Diagnose Behandel Combinatie EBRO evidence-based richtlijnontwikkeling EBV Eppstein Barr virus gAs groep A streptokok NATAN Netherlands Adenotonsillectomy Tonsillectomie Adenotomie Nederland NHG Nederlands Huisartsen Genootschap NNT number needed to treat NSAID non steroid anti-inflammatory drug OR odds ratio OSAS obstructief slaapapneu syndroom PONV postoperatieve nausea en vomitus RCT randomised controlled trial rLMA ‘reinforced’ larynxmasker RR relatief risico TE tonsillectomie WGBO Wet op de Geneeskundige BehandelingsOvereenkomst


BIJLAGE 1: CHECKLIST Checklist tonsillectomie Geheugensteun m.b.t. informatie en toestemming voorafgaand aan besluit tot tonsillectomie Informatie KNO-arts • diagnose • prognose • aard van de ingreep (guillotine- of dissectiemethode/) • doel van de ingreep • risico’s van de ingreep (nabloeding) • ingreep al dan niet in combinatie met adenotomie (aard, doel) • fysieke gevolgen van de ingreep (o.a. pijn, koorts, slikklachten, oorpijn) • andere behandelmethoden die in aanmerking komen • gevolgen van niet-behandelen of uitstel van de ingreep • verblijfsduur (poliklinisch, dagbehandeling, klinische opname) • leefregels voorafgaande aan de ingreep (o.a. medicijngebruik) • leefregels na de ingreep (veel drinken, regelmatig eten, medicijngebruik) • informatie over herstelperiode (o.a. werk/schoolverzuim) • informatie over gang van zaken rond de ingreep (o.a. aanwezigheid ouder) • verwijzen naar preoperatief anesthesiespreekuur • arts zal al dan niet zelf behandeling uitvoeren • bij nabloeding contact opnemen met arts/ziekenhuis • wachttijd Toestemming • check of de patiënt/ouder de informatie heeft begrepen • patiënt/ouder geeft toestemming voor ingreep • kind geeft eveneens toestemming voor ingreep (vanaf 12 jaar) Informatie anesthesioloog • aard van de anesthesie (o.a. intubatie of kapje) • premedicatie (geen premedicatie, injectie, druppels, zetpil) • risico’s • inleiding (liggend, zittend, al of niet aanwezigheid ouder) • ontwaken (o.a.al of niet aanwezigheid ouder op verkoeverkamer) • fysieke gevolgen van de narcose • regels m.b.t. nuchter blijven • pijnmedicatie (vooraf thuis – na ingreep) Toestemming • check of de patiënt/ouder de informatie heeft begrepen • patiënt/ouder geeft toestemming voor ingreep • kind geeft eveneens toestemming voor ingreep (vanaf 12 jaar)


BIJLAGE 2: BEWIJSTABELLEN Bewijstabel 4.1 Effectiviteit van antibiotica op ziekteduur van faryngotonsillitis Auteur, Mate Aantal Kenmerken trials Uitkomstmaten Aantal Events Events Reslutaten Conclusies jaartal van trials, (indicatie, leeftijd, ken- studies behandel controle RR of OR met (95% CI) bewijs aantal merken studies) groep en groep en NNT (indien mogelijk en patienten (totaal) (totaal) significant) Del Mar A 27 (12.835) gerandomiseerde studies keelpijn dag 3 15 1009 (2066) 1031 (1555) RR 0.68 (0.59 - 0.79), NNT 5.9 gering voordeel antibiotica op 2006 alle leeftijden keelpijn 1 week 13 246 (1839) 206 (1135) RR 0.49 (0.32 - 0.76), NNT 20.0 symptomen en kans op antibiotica versus placebo of koorts dag 3 7 87 (712) 114 (622) RR 0.71 (0.45 - 1.10) peritonsillair abces geen behandeling koorts 1 week 3 0 (486) 0 (291) geen events in beide groepen risicoreductie op keelpijn tijdens "patients presenting for primary peritonsillair abces 8 2 (1438) 23 (995) 0.15 (0.05 - 0.47), NNT 45.0 hele episode ws < 24 uur care with sore throat" meeste studies met penicilline Casey A 35 (7125) gerandomiseerde trials negatieve keelkweek 35 3677 (3969) 2544 (3156) OR 3.02 (2.49 - 3.67) cefalosporine effectiever 2004 kinderen (<18 jaar) symptoomreductie 30 3378 (3610) 2434 (2838) OR 2.34 (1.84 - 2.97) voor erradicatie groep A positieve keelkweek voor streptokokk uit de keel en groep A streptokokk RR symptoomreductie penicilline versus cefalosporine RR Casey A 9 (2113) gerandomiseerde trials negatieve keelkweek 9 972 (1052) 922 (1061) OR 1.83 (1.37 - 2.44) cefalosporine effectiever 2004 volwassenen (>12 jaar) symptoomreductie 8 970 (1017) 918 (1021) OR 2.29 (1.61 - 3.28) voor erradicatie groep A positieve keelkweek voor streptokokk uit de keel en groep A streptokokk RR symptomreductie penicilline versus cefalosporine RR Casey A 22 (7470) gerandomiseerde trials negative keelkweek voor resultaten zie aparte tabel in text kortdurend cefalosporine 2006 alle leeftijden symptoomreductie (tweede en derde generatie) positieve keelkweek voor effectiever dan langdurig groep A streptokokk peninicilline voor erradicatie kortdurend antibiotica 5-6 dagen van streptokokk uit de keel en versus langdurig antibiotica 10 symptoomreductie dagen (cave resultaat onduidelijk)


Bewijstabel 5.2 Effectiviteit van (adeno)tonsillectomie bij kinderen Auteur, jaartal

Mate van bewijs

Type onderzoek

Populatiekenmerken (indicatie, gemiddelde leeftijd, geslacht, aantal patiënten, exclusiecriteria)

Behandel- groep (aantal patiënten)

Controle groep (aantal patiënten)

Studie duur Uitkomstmaten Risico-verschil met 95% betrouwbaarheidsinterval (episoden/jaar)

Resultaten

McKee I (1963)

A2 RCT > 3 keelontstekingen of BLWI met cervicale lymfadenopathie in afgelopen jaar

231 182 2 jaar - keelpijnepisoden- bovenste luchtweginfecties - dagen schoolverzuim gerelateerd aan keelpijn

-1,2 (-1,3 tot -1,0) -0,4 (-0,7 tot -0,2) -4,1 (-4,4 tot -3,9)

McKee II (1963)


100 100(ondergingen een adenotomie)

1 jaar - keelpijnepisoden - bovenste luchtweginfecties - dagen schoolverzuim gerelateerd aan keelpijn

-1,1 (-1,4 tot -0,9) -0,2 (-0,7 tot 0,3) -3,7 (-4,2 tot -3,2)

Mawson (1967)

A2 RCT Kinderen, die volgens gangbare criteria een ATE zouden ondergaan

202 202 2 jaar - keelpijnepisoden- bovenste luchtweginfecties

-1,3 (-1,5 tot -1,2) -0,6 (-0,9 tot -0,3)

Paradise I (1984)

A2 RCT > 7 keelontstekingen in afgelopen jaar of > 5 keelontstekingen in elk van de afgelopen 2 jaren of > 3 keelontstekingen in elk van de afgelopen 3 jaren

43 48 3 jaar - keelpijnepisoden- dagen schoolverzuim gerelateerd aan keelpijn

-1,2 (-1,7 tot -0,8) -1,9 (-2,6 tot -1,2)

Paradise 3-armige trial (2002)

A2 RCT 4-6 keelpijnepisoden in afgelopen jaar of 3-4 in elk van de afgelopen 2 jaren

ATE 59 TE 58

60 3 jaar - keelpijnepisoden - dagen schoolverzuim gerelateerd aan keelpijn

-1,0 (-1,3 tot -0,7) -1,5 (-1,9 tot -1,1)

Paradise 2-armige trial (2002)

A2 RCT 4-6 keelpijnepisoden in afgelopen jaar of 3-4 in elk van de afgelopen 2 jaren

ATE 73 78 3 jaar - keelpijnepisoden - dagen schoolverzuim gerelateerd aan keelpijn

-1,3 (-1,6 tot -1,0) -2,3 (-2,8 tot -1,9)

Van Staaij (2004)

A2 RCT Kinderen, die volgens de huidige criteria in aanmerking komen voor een ATE

ATE 151 149 2 jaar - koortsepisoden - keelontstekingen met koorts - bovenste luchtweginfecties met koorts

–0,21 (–0,54 tot 0,12) –0,21 (–0,36 tot –0,06) –0,82 (–1,16 tot –0,49)


Bewijstabel 5.3 Effectiviteit van (adeno)tonsillectomie bij kinderen met recidiverende bovenste luchtweginfecties Auteur, jaartal

Mate van bewijs

Type onderzoek


Behandelgroep (aantal patiënten)


Studie duur

Uitkomstmaten

Risicoverschil met 95% betrouwbaar-heidsinterval (episoden/jaar)

McKee I (1963)


231 182 2 jaar - bovenste luchtweginfecties

-0,4 (-0,7 tot -0,2)

McKee II (1963)


100 100(ondergingen een adenotomie)

1 jaar - bovenste luchtweginfecties

-0,2 (-0,7 tot 0,3)

Mawson (1967)

A2 RCT Kinderen, die volgens gangbare criteria een ATE zouden ondergaan

202 202 2 jaar - bovenste luchtweginfecties

-0,6 (-0,9 tot -0,3)

Van Staaij (2004)

A2 RCT Kinderen, die volgens de huidige criteria in aanmerking komen voor een ATE

ATE 151 149 2 jaar - bovenste luchtweginfecties met koorts

-0,29 (-0,53 tot -0,04)


Bewijstabel 5.4 Effectiviteit van (adeno)tonsillectomie bij kinderen met astma Auteur, jaartal

Mate van bewijs

Type onderzoek




Studie duur

Uitkomstmaten Resultaten

Saito 1996 C prospectief Kinderen van 3-10 jaar met astmatische bronchitis

25 0 3-30mnd

Postoperatieve verandering Bij 88% van de kinderen waren de astmatische klachten verbeterd

Hofmann 2003

C prospectief Kinderen van 2-14 jaar die een adenotomie, adenotonsillectomie of tonsillectomie ondergingen

293 0 1 jaar Allergie gerelateerde nasale klachten

Geen significant verschil tussen atopische en niet-atopische kinderen

Griffin 1994

C Prospectief Kinderen van 3-17 jaar die een tonsillectomie ondergingen

108 59 (maar foutecontrole groep)

1 jaar Aantonen allergie en postoperatieve veranderingen

- Voorkomen van allergie bij kinderen met ernstige adenotonsillaire klachten is gelijk aan die bij leeftijdsgenoten - Aanwezigheid van allergie had geen invloed op postoperatieve beloop - Geen verhoogde kans op het ontwikkelen van astma na TE

Van Hattum 2006

B Prospectief cohort

Geboortecohort geboren tussen september 1982 en augustus 1983

693 21 jaar Ontwikkelen van atopische ziektenbeelden i.e astma, eczeem of allergische rhinitis

Het ondergaan van adenotomie en/of tonsillectomie leidt niet tot de ontwikkeling van atopische ziektebeelden later in het leven


Bewijstabel 5.8 Effectiviteit van (adeno)tonsillectomie bij volwassenen Auteur, jaartal

Mate van bewijs

Type onderzoek




Studie duur

Uitkomstmaten Resultaten

Stafford 1986

B RCT 16 jaar of ouder ten minste 4 tonsillitis episoden per jaar voor ten minste 2 jaar

TE (n=20) penicilline v bij tonsillitis (n=20)

18-24 mnd Aantal patiënten dat zelf zegt te zijn genzenen van hun klachten

TE groep 18 patiënten “genezen”, 2 patiënten tevreden over resultaat Niet chirurgische groep; 14 patiënten “genezen”, 6 patiënten wilden alsnog chirurgie

Lildholdt 2003

B RCT 3 of meer tonsillitisepisoden in elk van de afgelopen 2 jaar

Behandeld met azithromycine 500 mg (n=53)

Behandeld met placebo (n=57)

12 maanden

Als een patiënt een tonsillitis kreeg werd deze als failure beschouwd en stopte de studie voor deze patiënt

Slecht 45% van de deelnemers (40% vs 49%) ontwikkelde een tonsillitis gedurende de studie periode

Laing 1989

C Retrospectief middels vragenlijst

Patienten met een indicatie voor tonsillectomie

TE (n=100) Gedurende 2 jaar op de wachtlijst (n=100)

Vragenlijst na 1 jaar, telefoontje na 3 jaar

Patienttevredenheid

In TE groep 98,8% tevreden na 1 jaar en 100% na 3 jaar. In controle groep bij slechts 8% verbetering na 2 jaar.

Fox 2006

C Retrospectief middels vragenlijst

Patienten die 12 maanden op de wachtlijst staan voor TE

n=278 Aantal tonsillitiden in de afgelopen 6 mnd

83% ten minste 1 tonsilitis episode in afgelopen 6 mnd

Bhattacharyya 2001 en 2002

C Retrospectief door middel van mailing

3 of meer tonsillitiden in afgelopen jaar

N=83 12maanden voor TE en 12 maanden na TE

- Aantal weken met antibiotica - Aantal gemiste werkdagen

- Aantal weken met antibiotica 6,6 (SD 6,4) vs 0,6 (SD 0,9) - Aantal gemiste werkdagen 9,2 (SD 11,8) vs 0,6 (SD 2,0)


Bewijstabel 6.2 Wanneer wordt voor welke operatietechniek gekozen bij (adeno)tonsillectomie? Auteur jaartal

Mate van bewijs

Type onderzoek Populatiekenmerken Behandeling guillotine vs. dissectie

(Na)bloeding Post-operatieve pijn

Tonsilresten Bacteriëmie Duur operatie

Homer 2000 B prospectief, gerandomiseerd

86 kinderen 3-15 jaar

43 guillotine TE 43 dissectie TE

- Guillotine minderdan dissectie

- - -

Kerr 1978 D retrospectief 1410 kinderen 5-8 jaar


Guillotine meer ernstige reactieve nabloedingen dan dissectie. Milde reactieve nabloedingen gelijk

- - Koorts enbronchopneumonie gelijk

Guillotine sneller dan dissectie

Roberts 1992 C Prospectief 1090 patiënten 3-55 jaar, 140 A, 542 TE, 408 ATE


Geen verschil - - - -

Wake 1989 B Prospectief, gerandomiseerd ‘dubbelblind’

100 kinderen < 16 jaar 20 volwassenen >16 jaar

50 kinderen guillotine TE 50 kinderen dissectie TE 13 volw guillotine TE 7 volw dissectie TE

Kinderen: guillotine minder dan dissectie Volwassenen: gelijk

Kinderen: guillotine minder pijn dan dissectieVolwassenen: gelijk

Geen verschil

- Kinderen:guillotine sneller dan dissectie Volwassenen: gelijk

Walsh 1997 B Prospectief, gerandomiseerd

64 patiënten 2,6-15 jaar


- - - Geen verschil -

Weligodapola 1983

C Prospectief 50 kinderen 6-20 jaar

een kant guillotine, andere kant dissectie ! 25 guillotine TE 25 dissectie TE

Guillotine minder dan dissectie

Guillotine minder dan dissectie

- - -


Richtlijn Ziekten van Adenoïd en Tonsillen in de Tweede lijnmed-info.nl/Richtlijnen/KNO/Adenoid en...

Documents

Transcript of Richtlijn Ziekten van Adenoïd en Tonsillen in de Tweede lijnmed-info.nl/Richtlijnen/KNO/Adenoid en...