Sessie 3: Behandeling van cerebrovasculaire ziekten

Frank-Erik de Leeuwneuroloog, epidemioloog

nieuwe behandeling acuut herseninfarct

Take home message

herseninfarct

acute doorbloedings stoornis van de hersenen > 24 uur

hoe ontstaat een herseninfarct?

herseninfarct: epidemiologie

•bijna 35.000 per jaar (10% < 45 jaar!)

•belangrijkste oorzaak handicap

•250.000 mensen met herseninfarct in Nederland

•belangrijkste doodsoorzaak vrouwen

•1,5 miljard euro/jaar

•enkele miljoenen (secundaire) preventie

•stormachtige ontwikkeling behandeling herseninfarct

nieuwe ontwikkelingen

thrombolyseintra-veneusintra-arterieel/endovasculair

hemicraniectomie

patiënte A

•jonge patiënte, 45 jaar•1986: dubbelzien, verlamming armen en benen•hersenstam infarct door stolsel arteria basilaris

•22 jaar in verpleeghuis

•15.000 patiënten•≈ 1 miljard euro/jaar

TIJD = HERSENEN

22 jaar later



hemicraniectomie

intra-veneuze trombolyse

•iv-trombolyse alleen < 4,5 uur

•veel patiënten komen later

•5% getrombolyseerd

•RUNMC 15%

•potentieel: 30%

effect van trombolyse

na trombolyse 3+4

geen trombolyse 4+3

intra-veneuze trombolyse

•slechter resultaat bij

•ernstige uitval

•veel stolsel in het bloedvat

•na intraveneuze trombolyse: slechts 25% vaten weer open!!!

•veel patiënten hebben dan ook ongunstige prognose

•het bloedvat moet weer open!



hemicraniectomie

Endovasculaire behandeling van acute herseninfarct

• IA trombolyse met urokinase, streptokinase, rtPA

• Trombectomie met devices (MERCI en PENUMBRA)

Intra-arteriële trombolyse

R/ Plavix 1dd75mg and ASA 1dd100mg

Trombectomie

Stolsel verwijderen uit bloedvat

endovasculaire behandeling herseninfarct

CBO richtlijn Beroerte 2008

• Patiënten met ACM infarct die

1) niet met iv trombolyse behandeld kunnen worden of

2) niet opknappen na iv trombolyse

kunnen behandeld worden met intra-arteriële toediening

van rtPA tot 6 uur of mechanische trombectomie tot 8 uur

• Mechanische trombectomie in studie verband

• Tijdslimiet voor endovascualaire behandeling van basilaris

trombose is 12 uur

patiënt B

•man, 55 jaar

•8.00 wakker

•8:30 dubbelzien

• scheef gelaat

• onhandigheid li arm

•9:30 verslechterend beeld

• coma

• verlamming beide armen en benen

patiënt B

doorbloedings stoornis hersenstam basilaris thrombose

basilaris thrombose - angiografie

na endovasculaire behandeling

patiënt B

•basilaris thrombose

•2 uur later: stolsel opgelost

•volgende ochtendwakkermaximale kracht armen en benen.

•volledig hersteld na 9 dagen naar huis.

•geluk?

patiënt B had heel veel geluk………..

patiënt B had heel veel geluk

•juiste moment, juiste plaats•infrastructuur beschikbaar•expertise beschikbaar

•realiteit 2010: het is niet altijd 24/7 beschikbaar

•(inter)nationale beroepsverenigingen•- als infrastructuur aanwezig: doen



hemicraniectomie

behandeling acuut herseninfarct

•33 jarige vrouw

•acuut hemiparalyse links, hemianopsie

•NIHSS 20


•carotis top occlusie

•iv-trombolyse; door-to-needle time 35 minuten

•geen effect


•endovasculaire behandeling Nieuwegein

•geen effect, bewustzijn daalt

•geen neurochirurg, UMC Radboud


•“maligne” herseninfarct

behandeling acuut – hemicraniëctomie

behandeling acuut herseninfarct - hemicraniectomie


•twee weken later

•max GCS, praat

•paralyse links

behandeling acuut herseninfarct - hemicraniectomie

•< 48 uur betere uitkomst en overleving

•GCS < 13 (dominant GCS < 9)

•18-60 jaar


Thrombolyse - intra-veneus- zeer effectief < 4.5 uur- NNT 7- nogal wat contra indicaties- nogal wat “failures”

Endovasculaire behandeling: alternatief en additief

• NIHSS>10 en aangetoonde proximale occlusieEn

• Te laat voor IV rtPA IA rtPA (tussen 4.5-6 uur)

• Onvoldoende effect IV rtPA trombectomie (tot 8 uur)

• INR>1.5 trombectomie (tot 8 uur)

• Basilaris trombose primair of secundair IA rtPA + trombectomie (tot 12 uur)


Thrombolyse – intra-arterieel/endovasculair- stolsel ter plekke oplossen/verwijderen- als je het kunt: doen!- meer bewijs nodig


hemicraniectomie- als alle therapieen falen- snel: < 48 uur

Ontwerpvoorstel Powerpoint A voor UMC St Radboud 2004

vragen?

Evidence: endovasculaire behandeling

IA trombolyse

• PROACT (I&II):

• IMS (I&II)

• RECANALISE

Trombectomie

• Merci

RCT: IA pro-urokinase vs placebo voor M1 of M2 occlusie <6 uur

Rekanalisatie: 66 vs 18%*Sympt ICH: 10 vs 2%mRank<3 (3mnd): 40 vs 25%*Mortaliteit: 25 vs 27%


IA trombolyse

• PROACT (I&II)

• IMS (I&II):

• RECANALISE

Trombectomie

• Merci

Historische vergelijk:IV rtPA (0.6mg/kg) + IA rtPA versus IV rtPA (0.9mg/kg, uit NINDS trial)

voor M1 of M2 occlusie <5 uurGeen verschil in uitkomst


IA trombolyse

• PROACT (I&II)

• IMS (I&II):

• RECANALISE

Trombectomie

• Merci

Historisch vergelijk:IV rtPA (0.9mg/kg) vs

IV + IA rtPA (0.6 + 0.3mg/kg) ± mech. NIHSS>22, M1/M2 occlusie

Rekanalisatie: 52 vs 87%*Sympt ICH: 11 vs 9%mRank<3 (3mnd): 44 vs 57%


IA trombolyse

• PROACT (I&II)

• IMS (I&II)

• RECANALISE

Trombectomie

• Merci:

Patiënten die niet in aanmerking kwamen voor IV rtPA of die niet

verbeterden na IV rtPAGeen vergelijking met iv rtPA

Indien goede reperfusie (in 50%): 46% mRS<3 na 3 mnd vs 10% zonder

Sessie 3: Behandeling van cerebrovasculaire ziekten

Health & Medicine

Transcript of Sessie 3: Behandeling van cerebrovasculaire ziekten