CASUS 1

Mevrouw Jansen is nu 39 jaar oud. Tot voor kort had zij geen vaste vriend. Sinds ruim 8 maanden heeft zij een 48-jarige partner die uit een eerder huwelijk 4 kinderen heeft. Het paar wil graag op korte termijn een gezin stichten. De anamnese leert dat de cyclus van mevrouw regelmatig is, alhoewel die het laatste jaar wel wat korter is geworden: 23 tot 26 / 5 dagen bloedverlies. De hoeveelheid bloedverlies is normaal. Er is duidelijk sprake van een overgewicht: Lengte 1.63 m, gewicht 112 kg De gynaecologische voorgeschiedenis is blanco: geen SOA= s of buikoperaties. De partner van mevrouw Jansen, de heer van Hal, heeft 4 kinderen in de leeftijd van 14 tot 22 jaar. Hij vertelt in het algemeen goed gezond te zijn. Hij rookt evenwel 40 sigaretten per dag en drinkt ‘s avonds 3-6 glazen bier. Hij is directeur van een goed draaiend autosloopbedrijf. Vruchtbaarheidsonderzoek tot op heden:Bifasische BTC, Normospermie,Fraai positieve ‘post coitum test=Hormonaal onderzoek op cyclusdag 3: FSH 11 U/L, LH 6,2 U/L, E2 160 pmol/L.

Mevrouw Jansen en de heer van Hal willen verwezen worden naar een Academisch Centrum in de regio waar zij op de kortst mogelijke termijn willen beginnen met IVF-behandelingen. Geld speelt voor hen geen rol. Het enige dat telt is zo spoedig mogelijk zwanger worden, bij voorkeur van een gezonde tweeling.

Vragen: 1. Wat voor gevoelens roept deze casus bij u op? 2. Is er sprake van infertiliteit? 3. Wat is het beste beleid? 4. Valt er iets te zeggen voor direct IVF zonder nadere diagnostiek?

CASUS 2

Aarzelend gaan Ger en Annie Verhoeven zitten. De meegekomen buurvrouw doet het woord. Het zou zo fijn voor Ger en Annie zijn als zij kinderen zouden hebben. Instemmend geknik van Annie en Ger. Ger is een 32-jarige boerenknecht, Annie doet het huishouden. Uit de summiere verwijsbrief van de huisarts, aangevuld met informatie van de buurvrouw, blijkt dat er 5 jaar tevergeefs getracht is om zwanger te raken. De cyclus is regelmatig:'iedere maand= . Het beantwoorden van de anamnestische vragen kost veel moeite en herhaaldelijk springt de buurvrouw in.

Vragen: 1. Hoe is uw beleid bij dit aardige, zwakbegaafde echtpaar (IQ ± 90) met kinderwens? 2. Hoe is uw beleid als bij herhaald semenonderzoek een ernstige oligoasthenoteratozoöspermie wordt vastgesteld?

CASUS 3

Vrouw 32 jaar en man 37 jaar hebben ruim drie jaar kinderwens. De vrouw heeft een regulaire cyclus van 28 dagen, de BTC is fraai bifasisch. Bij de man wordt een extreme oligoasthenoteratozoöspermie (OATS) gevonden. Het semen is alleen toereikend voor een ICSI-behandeling. Chromosomenonderzoek van de man levert een gebalanceerde translocatie tussen de lange armen (q) van chromosoom 7 en 11 op. Voor dragers van dergelijke translocaties geldt een verhoogde kans op abortus en kinderen met mentale retardatie of congenitale afwijkingen, op grond van de mogelijkheid van het ongebalanceerd doorgeven van de translocatie. Er geldt een indicatie voor prenataal chromosomenonderzoek in iedere zwangerschap. Voorts bestaat er een associatie tussen dragerschap van zo'n gebalanceerde translocatie en infertiliteit bij mannen. Men neemt aan dat de translocatie leidt tot de geconstateerde OATS.

Vragen: 1. Bent u bereid een ICSI-behandeling uit te voeren, ondanks het grote genetische risico of adviseert u het paar alternatieven (KID, adoptie)? 2. Stel dat u wel bereid bent om een ICSI-behandeling uit te voeren, stelt u dan speciale voorwaarden: bijvoorbeeld verplichting tot prenatale diagnostiek.

In deze casus gaat het om een gebalanceerde translocatie. Deze casus kan eindeloos gevarieerd worden met (genetische) andere aandoeningen bij man of vrouw waarbij ART om wat voor reden dan ook geïndiceerd is als behandeling om tot een zwangerschap te komen.Waar ligt de grens, met andere woorden bij welke aandoening besluit u het paar te weigeren voor ART?

CASUS 4

Mevr. v.d. Berg (leeftijd 28 jaar) die een lesbische relatie heeft met Mevr. Koot( leeftijd 39 jaar) komen samen bij de gynaecoloog op verzoek van een privé kliniek die gedurende 6 cycli KID bij Mevr. Koot heeft toegepast. De gebruikelijke procedure is om een hysterosalpingogram (HSG) te vervaardigen om de doorgankelijkheid van de eileiders te beoordelen. Helaas blijkt uit de HSG foto’s dat de beide eileiders distaal zijn afgesloten. Bij nader navragen blijkt dat Mevr. Koot lang geleden behandeld is voor een Chlamydia infectie.

Vragen:1. Bent u genegen dit paar verder te helpen, nu zich een redelijk onverwacht probleem voordoet, 2. Wat zou u het paar voorstellen?

Mevr. Koot is degene in de relatie die graag zwanger wil worden, Mevr. v.d. Berg lijkt daar zeker nu niet over te willen nadenken, gezien de ontwikkeling van haar maatschappelijke carrière. Verder blijkt uit verder doorvragen dat Mevr. Koot reeds tweemaal een longembolie heeft gehad. Nader bloedonderzoek toont een proteïne C deficiëntie aan die de verhoogde tromboseneiging kan verklaren. Concluderend kan Mevr. Koot alleen zwanger worden via een IVF procedure nadat eerst laparoscopisch de hydrosalpingen zijn verwijderd, terwijl als zij zwanger wordt met IVF er een duidelijke indicatie bestaat om antistolling te gebruiken tijdens de zwangerschap. Kortom heel wat problemen.

Vragen:3. Is het te verdedigen om een het zwanger worden van Mevr. v.d. Berg voorzichtig ter sprake te brengen?4. Als dit niet bespreekbaar is, gaat u dan akkoord met een IVF-behandeling bij Mevr. Koot, ondanks alle mogelijke complicaties en gezien de leeftijd toch duidelijk verminderde kans op zwangerschap?

CASUS 5

Het echtpaar van Balen, komt na een tragisch afgelopen eerste zwangerschap op het spreekuur. De zwangerschap eindigde bij een amenorrhoeduur van 36 weken in een intra-uteriene vruchtdood. Bij de inleiding van de baring met Nalador ontstond een uterusruptuur, zodat een laparotomie noodzakelijk was. Hierbij werd een zeer uitgebreide ruptuur van de uterus vastgesteld, waarvoor de enig juiste therapie uterusextirpatie was. Aldus geschiedde.Het paar is uiteraard zeer verdrietig en zoekt naar wegen om toch hun vurige kinderwens in vervulling te laten gaan. In het gesprek komt ook hoogtechnologisch draagmoederschap (HTDM) aan de orde, omdat hun voorkeur sterk uitgaat naar een genetisch eigen kind.

Vragen:1. Wat weet u over de situatie rondom HTDM in Nederland?2. Hoe staat het omtrent de wetgeving in Nederland omtrent HTDM?

CASUS 5

Het echtpaar van Balen, komt na een tragisch afgelopen eerste zwangerschap op het spreekuur. De zwangerschap eindigde bij een amenorrhoeduur van 36 weken in een intra-uteriene vruchtdood. Bij de inleiding van de baring met Nalador ontstond een uterusruptuur, zodat een laparotomie noodzakelijk was. Hierbij werd een zeer uitgebreide ruptuur van de uterus vastgesteld, waarvoor de enig juiste therapie uterusextirpatie was. Aldus geschiedde.Het paar is uiteraard zeer verdrietig en zoekt naar wegen om toch hun vurige kinderwens in vervulling te laten gaan. In het gesprek komt ook hoogtechnologisch draagmoederschap (HTDM) aan de orde, omdat hun voorkeur sterk uitgaat naar een genetisch eigen kind.

Vragen:1. Wat weet u over de situatie rondom HTDM in Nederland?2. Hoe staat het omtrent de wetgeving in Nederland omtrent HTDM?