Acute Neurologie bij Kinderen

O.F. Brouwer

Programma

• Casus 1: het kind met een stuip• Casus 2: het kind met een val op het hoofd• Casus 3: het kind met hoofdpijn

Casus 1Dirkje Boersma, 2 jaar

De moeder van Dirkje belt om 16.15 uur de praktijk: haar dochter was op de bank in slaap gevallen, lag nu met alle ledematen te schokken en reageerde niet op aanspreken.

Vanmorgen was ze alleen wat hoesterig en verkouden.

Hoe wordt in uw praktijk een dergelijk verzoek afgehandeld?

Casus 1

U besluit om het spreekuur te onderbreken en een visite te maken. Dirkje is bij u bekend als een gezonde peuter die weinig ziek is en die geen medicatie gebruikt. Zij is het tweede kind uit het gezin.

Context gezin: stevige mensen, geen onnodige hulpvragers.

Wat is uw eerste diagnostische overweging?

Casus 1

Eerste gedachten:• Koortsconvulsie• Infectie• Eerste manifestatie epilepsie• Anders

Casus 1

Aangekomen bij de familie Boersma, zit moeder (geheel overstuur) op de bank met Dirkje slap en niet aanspreekbaar op schoot.

Welke aanvullende informatie acht u nu van belang en waarom?

Casus 1

Moeder vertelt dat zij Dirkje opeens wit zag wegtrekken en dat zij schokkerige bewegingen maakte, haast ritmisch; na zo’n 5 minuten werd zij slap en draaide met de ogen. Moeder heeft direct de huisarts gebeld via het spoednummer.

Vanochtend was ze nog prima in orde.Ze heeft iets dergelijks niet eerder gehad, in de

famile komen geen koortsstuipen of epilepsie

Waar zult u bij het lichamelijk onderzoek op letten?

Casus 1

Lichamelijk onderzoek:• Temperatuur 39 °C, pols 120/min, goede perifere

circulatie• Bij fors prikkelen wel reageren, ze lijkt haar

moeder te herkennen, beweegt symmetrisch• Geen meningeale prikkeling• Keel iets rood, enkele voortgeleide rhonchi• Geen petechiën

Wat is uw beleid? Welke criteria hanteert u voor verwijzing?

Casus 1

Verwijsbeleid (eerste) koortsconvulsie: altijd verwijzen, tenzij:

• Typische koortsconvulsie (< 15 minuten, symmetrisch, 1x per koortsperiode)

• Na de aanval tekenen van herstel

Casus 1

U stelt de diagnose typische koortsconvulsie en besluit haar thuis te laten. U bespreekt een aantal dingen met moeder.

Welke instructies geeft u moeder?

Hoe groot schat u de kans op een recidief?

Hoe groot schat u de kans dat het meisje later epilepsie krijgt?

Casus 1

• Instructies: observeren, bellen bij recidief, diazepam rectiole 0,5 mg/kg zo nodig

• Recidiefkans: 30%• Kans op epilepsie: 2.4% (populatie 1.4%)

hoger bij risicofactoren– atypische koortsconvulsie– neurologische afwijkingen– epilepsie in familie

Koortsconvulsies

Literatuursuggestie:

Sadleir LG, Scheffer IE. Febrile seizures. BMJ 2007;334:307-311.

Casus 2Jaap Hiemstra, 4 jaar

De onderwijzeres van Jaap belt naar de praktijk: Jaap is zojuist uit het klimrek gevallen en op zijn hoofd terecht gekomen; hij is even “weggeweest”, is nu wat suf en vraagt telkens wat er gebeurd is; kan de huisarts direct langskomen?

Hoe wordt in uw praktijk een dergelijk verzoek afgehandeld?

Casus 2

Na ruggespraak met de assistente vraagt u haar uit te leggen dat Jaap het beste even op de praktijk beoordeeld kan worden, men kan nu direct komen.

Wat is uw eerste diagnostische overweging?

Casus 2

Eerste gedachten:• Commotio cerebri• Anders

Casus 2

Jaap komt samen met de onderwijzeres op uw spreekuur; hij ziet bleek maar er is wel contact.

Hij is wat angstig en afwerend.

Welke aanvullende informatie wilt u graag van de onderwijzeres hebben?

Anamnese

• Toedracht ongeval (snelheid, hoogte)• Duur bewusteloosheid (getuige)• Amnesie (patiënt)• Hoofdpijn, braken• Insult• VG: stolling, neurochirurgie (drain)

Casus 2

Jaap is van een hoogte van ongeveer 1 meter gevallen, er lag iets beschermends op de grond. Hij is een paar seconden bewusteloos geweest, daarna begon hij te huilen. Hij heeft 1x gebraakt. Geleidelijk begint hij weer wat adequater te reageren en klaagt over pijn in zijn hoofd. Hij is verder gezond.

Casus 2

U overweegt een licht schedelhersenletsel (commotio cerebri).

Waar zult u bij het lichamelijk onderzoek speciaal op letten?

Onderzoek

• Bewustzijn• Pupillen• Neurologisch onderzoek• Uitwendige verwondingen schedel / elders• Fractuurtekenen • Liquorlekkage

Casus 2

Bij onderzoek vindt u:• Intact bewustzijn, inprenting ongestoord• Pupillen isocoor, +/+• Beweegt symmetrisch, VZR ↓ / ↓• Een kleine buil links frontaal, bij palpatie

geen aanwijzingen voor fractuur• Geen vocht uit oor / neus

Casus 2

U stelt nu de diagnose licht schedelhersenletsel.

Wat is nu uw beleid? Wanneer overweegt u verwijzing?

Licht traumatisch hoofdhersenletsel

Criteria:• GCS bij eerste onderzoek 13-15• Bewustzijnsverlies < 30 minuten• Posttraumatische amnesie < 24 uur

Richtlijn NVN, 2010

Spoedverwijzing kinderen met LTH (ambulance) naar ziekenhuis

• GCS < 15 bij eerste onderzoek• Focale neurologische uitval• Verdenking schedel(basis)fractuur• Posttraumatisch insult• Hoogenergetisch trauma

Richtlijn NVN, 2010

Reguliere verwijzing kinderen met LTH naar ziekenhuis

• Periode van bewustzijnsverlies (ondanks maximaal herstel)

• Periode van amnesie • Aanhoudende hoofdpijn• Braken• Verdenking niet-accidentele oorzaak

Richtlijn NVN, 2010

Waar zijn we bang voor?

Posttraumatische intracraniële complicatie:• Epiduraal hematoom• Kindercontusie• Liquorlekkage, meningitis

Mishandeling:• Shaken baby

Rol huisarts (1)

• Informatie van ouders over bewustzijn en gedrag levert meer op dan formeel neurologisch onderzoek

• Beoordeling van uitwendige letsels via de telefoon moeilijk

• Bij jonge kinderen (zeker < 2 jaar) is lichamelijk onderzoek aan te bevelen

Rol huisarts (2)

• Checklist voor doktersassistente• Frequent gebruik wekschema (zonder

beoordeling patiënt) - voldoende betrouwbaar?

• Schriftelijke uitleg over trauma capitis en wekschema wenselijk

Casus 3Titia van Houten, 12 jaar

Titia komt samen met haar moeder op uw spreekuur; zij had vandaag ineens flinke hoofdpijn.

U kent Titia als een wat verlegen en schuchter meisje; in het verleden onderging zij een A+T wegens recidiverende KNO problemen.

Zij is het oudste kind van het gezin, vader is vertegenwoordiger en vaak van huis; moeder werkt bij een uitzendbureau als intercedente.

Welke aanvullende informatie wilt u hebben?

Casus 3

De hoofdpijn komt sinds een jaar regelmatig, treedt in aanvallen op, frequentie 2x per maand, duur wisselend van 2-8 uur. De pijn zit midfrontaal, is stekend en gaat gepaard met misselijkheid, soms braken. Geen foto- /fonofobie. Meestal zijn de klachten na enkele uren slapen verdwenen. In de familie komt geen migraine voor. Ze heeft soms paracetamol zetpil gebruikt zonder veel resultaat.

Wat zijn nu uw diagnostische overwegingen?

DD hoofdpijnaanvallen

• Migraine• Spanningshoofdpijn (episodisch)• Chronische sinusitis• Cluster hoofdpijn• Acute benigne hoofdpijn na lichamelijke

inspanning

Op grond van welke criteria overweegt u bij haar de diagnose migraine?

Herkenning migraine

Kenmerken:• Aanvalsgewijs optreden, aanvallen kunnen kort

duren (zelfs 30 minuten!), max. 2x per week• Hoofdpijn hoeft niet strikt éénzijdig te zijn• Vergezeld van misselijkheid, braken, fotofobie

of fonofobie• Tussen aanvallen geen klachten• Familieanamnese

Waar let u op bij het lichamelijk onderzoek?

Aandachtspunten onderzoek

• Bloeddruk• Meningeale prikkeling• Funduscopie• Neurologisch onderzoek

– tekenen van lateralisatie– coördinatiestoornissen (top-top proef,

koorddansersgang)

Casus 3

U vindt bij het lichamelijk onderzoek geen afwijkingen. U stelt de diagnose migraine (zonder aura) en overlegt met Titia en haar moeder over het verdere beleid.

Welke suggesties voor behandeling doet u?

MIGRAINEBehandelingsstrategie

• Algemeen: voorlichting, vermijding luxerende factoren, dagboek

• Aanvalsbehandeling• Profylactische behandeling

MIGRAINENiet-medicamenteuze aanpak

• Informatie over migraine• Voeding, medicatie, leefpatroon• Laat kind bij aanval naar bed gaan om te slapen• Instrueer leerkrachten, sportleiders• Slaaphygiëne: na maanden pas effect

– lagere migraine frequentie & kortere duur

MIGRAINEAanvalsbehandeling

• Anti-emeticum (domperidon) supp.• Analgeticum (paracetamol; NSAID)

– suppositorium– oraal (> 15 minuten na anti-emeticum)

• Triptanen– neusspray, smelttablet

MIGRAINEProfylaxe

• Propranolol (1-4 mg/kg/dag in 2 doses)

(cave: astma)• Flunarizine (Sibelium®)• Pizotifeen (Sandomigran®)• Na-valproaat• Topiramaat

Migraine aura

DD migraine / spanningshoofdpijn

Migraine

• Uren• Bonzend, kloppend• Matig tot ernstig • Toename bij geringe

lichamelijke inspanning• Misselijkheid en/of braken• Foto- en/of fonofobie

Spanningshoofdpijn

• Uren tot dagen• Drukkend, klemmend• Mild tot matig • Geen toename bij lichamelijke

inspanning• Geen misselijkheid en braken• Geen foto- en fonofobie, soms

alleen fonofobie

Alarmsymptomen bij kinderen met (chronische) hoofdpijn

• Leeftijd < 6 jaar• Progressief beloop• Nachtelijke hoofdpijn• Ochtendbraken• Achterblijvende lengtegroei• Focale neurologische afwijkingen• Persoonlijkheidsveranderingen• Achteruitgang schoolprestaties