BIOLOGISCHE RISICOFACTOREN EN PREVENTIEVE...

FACULTEIT GENEESKUNDE EN

GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN

Academiejaar 2012 - 2013

BIOLOGISCHE RISICOFACTOREN EN PREVENTIEVE

MAATREGELEN BIJ BALSEMING EN DISSECTIES VOOR HET ANATOMIE-ONDERWIJS

Bo VERBERCKMOES

Promotor: Prof. Dr. Kerckaert

Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding

MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE

FACULTEIT GENEESKUNDE EN

GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN

Academiejaar 2012 - 2013

BIOLOGISCHE RISICOFACTOREN EN PREVENTIEVE

MAATREGELEN BIJ BALSEMING EN DISSECTIES

VOOR HET ANATOMIE-ONDERWIJS

Bo VERBERCKMOES

Promotor: Prof. Dr. Kerckaert

Scriptie voorgedragen in de 2de Master in het kader van de opleiding

MASTER OF MEDICINE IN DE GENEESKUNDE

“De auteur en de promotor geven de toelating dit afstudeerwerk voor consultatie

beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander

gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking

tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit

dit afstudeerwerk.”

12 april 2013

Verberckmoes Bo Prof. Dr. Kerckaert

DANKWOORD

Ik heb lang uitgekeken naar het moment dat ik mijn dankwoord zou kunnen schrijven, want

dat zou betekenen dat mijn masterscriptie af was. En wat blijkt, nu het (eindelijk) zover is…

dat dit misschien nog wel het moeilijkste stukje van heel mijn scriptie is om te schrijven. Nu

dit moment is aangebroken, zal ik toch maar mijn best doen.

Het tot stand brengen van een masterscriptie is een boeiende opdracht, maar gaat niet altijd

even makkelijk. Het is dan ook niet mogelijk om dit te doen zonder hulp en bijstand van de

mensen die mij als student omringd hebben. Ik wil daarom ook enkele mensen bedanken die

mij in de vijf jaar van mijn opleiding of de twee jaar van dit project hebben aangemoedigd en

gesteund.

Vooreerst zou ik graag mijn promotor Prof. Dr. Ingrid Kerckaert bedanken voor het aanreiken

van dit boeiende onderwerp, het enthousiast beantwoorden van mijn vragen en het nalezen

van mijn masterproef. Daarnaast wil ik Aron De Smet bedanken om mij in de huid te laten

kruipen van een balsemer en me toe te laten tot de kelders van de snijzaal.

Bijzondere dank gaat uit naar mijn ‘thesisteam’: Hanna, Tess, Klaas en Iris. Bedankt Hanna

om als ervaren rot in thesisland mij bij te staan met raad en daad, te antwoorden op mijn

domme vragen en meermaals een kritische blik te werpen op mijn werk. Kortweg om er altijd

te zijn. Bedankt zussie om mijn uren geklungel met de computer te reduceren tot enkele

luttele klikken en bedankt aan mijn eindredacteur en eindredactrice van dienst, Klaas en Iris.

Speciale dank ook aan mijn ouders, voor de kans die ze mij gegeven hebben om deze studies

geneeskunde aan te vangen en voor hun onvoorwaardelijke steun tijdens de afgelopen jaren.

Bedankt voor het vertrouwen en het geduld dat jullie met mij hebben gehad, voor jullie tijd,

voor de vele uren luisteren naar mijn gebabbel over kadavers, lijken, infecties en balseming

en dit dikwijls tijdens het eten.

Mijn medestudenten Jana, Bente en Evy wil ik bedanken om mij in de periode van deze

scriptie te hebben verstrooid, voor de mooie momenten samen en om mij te helpen uit te

kijken naar wat hierna komt.

Als laatste dank aan mijn lieve balletmeiden die het merkten als ik een dagje aan deze thesis

had gewerkt om mee stoom af te laten.

INHOUDSTAFEL

Abstract .................................................................................................................................................................................. 1

Inleiding ................................................................................................................................................................................. 3

Doelstelling ........................................................................................................................................................................... 5

Methodologie ....................................................................................................................................................................... 6

Resultaten ............................................................................................................................................................................... 7

Theoretisch risico ............................................................................................................................................................ 7

Mycobacterium tuberculosis ................................................................................................................................... 7

Humaan immuundeficiëntievirus ................................................................................................................... 11

Hepatitis B ................................................................................................................................................................ 14

Hepatitis C ................................................................................................................................................................ 17

Spongiforme encefalopathieën ........................................................................................................................ 20

Risico in de praktijk ................................................................................................................................................... 24

Mycobacterium tuberculosis ............................................................................................................................ 24

Humaan immuundeficiëntievirus ................................................................................................................... 25

Hepatitis B & C ........................................................................................................................................................ 26

Spongiforme encefalopathieën ........................................................................................................................ 28

Preventiemaatregelen .............................................................................................................................................. 29

Kledij ........................................................................................................................................................................... 29

Verminderen van aerosolvorming ................................................................................................................. 31

Faciliteiten & instrumenten .............................................................................................................................. 31

Veilige omgang met scherpe voorwerpen ................................................................................................... 33

Immunisatie ............................................................................................................................................................. 33

Postmortem testen ............................................................................................................................................... 34

Balseming ................................................................................................................................................................. 35

Discussie ............................................................................................................................................................................. 37

Risicomatrix.................................................................................................................................................................. 37

Risicoverschil: balsemer, prosector of student .............................................................................................. 39

Risicoreductie .............................................................................................................................................................. 40

Conclusie ............................................................................................................................................................................. 42

Referenties ......................................................................................................................................................................... 43

Abstract

Biologische risicofactoren bij balseming en dissecties Pagina 1

ABSTRACT

Dissectie van kadavers blijft één van de belangrijkste leermiddelen voor anatomen, medische

anatomiedocenten en studenten geneeskunde. Het dissecteren van kadavers is echter niet

zonder gevaar. De risico’s die men loopt bij het werken met kadavers kunnen opgedeeld

worden in 3 groepen: biologische risico’s, chemische en fysische. Aangezien het bespreken

van alle risico’s deze uiteenzetting te ver zou leiden, beperkt deze masterscriptie zich tot de

biologische risico’s.

Bij het werken met zowel gebalsemde als ongebalsemde kadavers kan men besmet raken.

Infectieuze aandoeningen en ziekteverwekkers die dit risico vormen zijn onder andere

Mycobacterium tuberculosis, hepatitis B en C, het aidsvirus hiv en prionen die overdraagbare

spongiforme encephalopathieën zoals Creutzfeldt-Jakob disease (CJD) en Gerstmann-

Straussler-Scheinker syndroom (GSS) veroorzaken. Er wordt vaak beweerd dat fixatieven

effectief zijn in het inactiveren van deze micro-organismen. Helaas kunnen kadavers, hoewel

ze gebalsemd zijn, nog steeds een infectierisico vormen voor degenen die ermee omgaan.

Anatomisch onderzoek en onderwijs aan de hand van kadavers blijft zeer belangrijk en het

voortbestaan ervan is onontbeerlijk in het bestuderen van medische aandoeningen en het

opleiden van studenten , maar het is van belang dat dit onderzoek niet ten koste gaat van de

gezondheid van de medewerkers. Daarom is het relevant dat er onderzoek wordt gedaan naar

de risico's voor iedereen die blootgesteld wordt aan menselijke kadavers.

Deze literatuurstudie heeft twee grote doelen. Allereerst wordt een inschatting gemaakt van

het infectierisico dat mogelijk gepaard gaat met het prepareren van de lichamen in het

anatomie-onderwijs. De verschillende infecties worden systematisch besproken op vlak van

overdrachtswijze, ernst, frequentie en mogelijke gevolgen. Vervolgens wordt beoordeeld

welke infecties het meeste risico inhouden voor alle individuen die in rechtstreeks contact

komen met de geprepareerde lichamen. Als bijkomende hypothese wordt nagegaan of er een

verschil is in infectierisico tussen de drie voornaamste groepen die contact hebben met de

(geprepareerde) lichamen: balsemers, prosectoren en studenten.

Het tweede grote luik van deze scriptie bestaat uit de bespreking van de verschillende

maatregelen die kunnen genomen worden om het infectierisico bij het behandelen van

gebalsemde lichamen zoveel mogelijk te beperken of zelfs te verhinderen.

Abstract

Pagina 2 Biologische risicofactoren bij balseming en dissecties

Theoretisch gezien kan gesteld worden dat een lichaam besmet met Mycobacterium

tuberculosis het grootste risico vormt. Tbc kent een relatief hoge incidentie, het heeft de

grootste overdraagbaarheid en er is geen vaccin ter beschikking dat besmetting kan

voorkomen. Uit de gegevens uit de praktijk echter kan men concluderen dat een lichaam

besmet met tbc én met hiv de grootste bedreiging vormt voor balsemers, maar om een

volledige en juiste risico-inschatting te maken, is er nood aan uniforme, actief prospectieve

studies die zich specifiek richten op balsemers en dit voor elk van bovengenoemde infecties.

Ondanks het feit dat lichamen waarmee prosectoren en studenten aan de slag gaan gebalsemd

zijn, is het risico op overdracht van pathogenen voor hen toch niet uitgesloten, aangezien er

nog steeds geen eenduidigheid is over de effectiviteit van fixatieven in kadavers.

De risico’s voor de balsemers, prosectoren en studenten kunnen evenwel door gepaste

preventiemaatregelen sterk gereduceerd of misschien wel volledig geëlimineerd worden.

Deze scriptie toont duidelijk de nood aan systematische studies met grotere

onderzoekspopulaties zodat harde conclusies kunnen getrokken worden over de biologische

risico’s voor zowel balsemers als prosectoren en studenten. Toekomstige studies moeten zich

specifiek op deze groepen en hun taken focussen en de incidentie en risico’s van de

infectieziekten tussen de 3 partijen vergelijken. Er moet ook onderzocht worden of fixatieven

efficiënt zijn tegen bacteriën en virussen door het uitvoeren van testen op levende organismen.

Wat de preventiemaatregelen betreft, kan men in de toekomst nog meer aandacht schenken

aan het meegeven van het medische dossier, het oppuntstellen van de postmortem testen en

het vaccinatieprogramma en het opleiden van personen die omgaan met kadavers.

Inleiding


INLEIDING

Dissectie van kadavers blijft één van de belangrijkste leermiddelen voor anatomen, medische

anatomiedocenten en studenten geneeskunde(4). Denk maar aan de figuur van Galenus, die op

geneeskundig gebied gedurende dertien eeuwen de onbetwiste autoriteit was(5). Hij deed zijn

anatomische en fysiologische ideeën op door het ontleden van dieren. Later, in de 16e eeuw,

mocht men naast dieren ook mensen ontleden en werden de dissecties in het openbaar

verricht. Door deze nieuwe invalshoek maakte Andreas Vesalius korte metten met Galenus’

theorieën en publiceerde zijn bevindingen in ‘De humani corporis fabrica’(zie Figuur 1). Nu

nog worden prenten uit zijn werk gebruikt om anatomische boeken en lessen te verfraaien.

Eén eeuw later ontdekte William Harvey door dissectie ‘de bloedsomloop’. Zonder de

opvatting dat het hart werkt als een mechanische pomp had men nooit een hart-longmachine

kunnen ontwerpen(6).

Figuur 1 Omslag van boek één van Vesalius “De humani corporis fabrica libri septem”, Basel, 1543(7).

Inleiding


Het dissecteren van kadavers is echter niet zonder gevaar. De risico’s die men loopt bij het

werken met kadavers kunnen opgedeeld worden in 3 groepen: biologische risico’s, chemische

en fysische.

Onder biologische risico’s verstaat men de postmorteminfectiviteit van pathogenen. De

chemische risico’s worden gevormd door (i) chemische contaminatie van het lichaam door

bijvoorbeeld cyanide of organofosfaten, (ii) radioactieve contaminatie als gevolg van een

medische behandeling of het werken in de nucleaire industrie en (iii) de toxische effecten van

de balsemvloeistoffen en desinfectantia. Tot de fysische gevaren ten slotte behoren de

prikaccidenten en snijwonden, de vreemde lichamen die in een kadaver aanwezig kunnen zijn

(vena cava filter, implanteerbare cardioverter-defibrillator,…) en de ergonomische belasting

bij het verplaatsen van de lichamen(4, 8, 9).

Aangezien het bespreken van alle risico’s deze uiteenzetting te ver zou leiden, beperkt deze

masterscriptie zich tot de biologische risico’s. Bij het werken met zowel gebalsemde als

ongebalsemde kadavers kan men besmet raken. Infectieuze aandoeningen en

ziekteverwekkers die dit risico vormen zijn onder andere Mycobacterium tuberculosis,

hepatitis B en C, het aidsvirus hiv en prionen die overdraagbare spongiforme

encephalopathieën zoals Creutzfeldt-Jakob disease (CJD) en Gerstmann-Straussler-Scheinker

syndroom (GSS) veroorzaken(4).

Er wordt vaak beweerd dat fixatieven effectief zijn in het inactiveren van deze micro-

organismen. Helaas kunnen kadavers, hoewel ze gebalsemd zijn, nog steeds een infectierisico

vormen voor degenen die ermee omgaan. De meest gebruikte fixatieven en desinfectantia zijn

ethanol, formaline en fenol. Zij blijken in de suspensietesten1 effectief te zijn tegen de meeste

bacteriën en virussen, maar zijn ze dit ook in kadavers? Er zijn verschillende redenen om

daaraan te twijfelen. Vooreerst wordt er bij de suspensietesten celvrij virus getest, terwijl bij

mensen het virus ín de cel gelokaliseerd kan zijn. Daarnaast vermindert de concentratie en

dus ook de effectiviteit van de balsemvloeistof naarmate het in het lichaam diffundeert. Ten

slotte worden verschillende klassen van producten, waaronder fenolische agentia, gedeeltelijk

of volledig geïnactiveerd in aanwezigheid van proteïnen(10).

Aangezien de fixatieven niet 100% beschermend zijn, moeten er specifieke

veiligheidsmaatregelen genomen worden om de overdracht van ziekten vóór en tijdens de

1 Suspensietest: bij deze test wordt een monster van een bacterie/virus in het fixatief gebracht. Na blootstelling wordt door middel van subcultuur gecontroleerd of het inoculum ‘gedood’ werd of niet.

Doelstelling


dissectie van kadavers te voorkomen en om de omgeving daarna te decontamineren. Enkele

van deze maatregelen zijn het gebruik van lijkzakken bij het transport, het dragen van

beschermende kledij zoals handschoenen, schorten, overschoenen, laarzen, gelaatsschermen

of veiligheidsbrillen, speciale ventilatiesystemen,…(11)

Anatomisch onderzoek en onderwijs aan de hand van kadavers blijft zeer belangrijk en het

voortbestaan ervan is onontbeerlijk bij het bestuderen van medische aandoeningen en het

opleiden van studenten(12) , maar het is van belang dat dit onderzoek niet ten koste gaat van de

gezondheid van de medewerkers.

DOELSTELLING

Deze literatuurstudie heeft twee grote doelen. Allereerst wordt een inschatting gemaakt van

het infectierisico dat mogelijk gepaard gaat met het prepareren van de lichamen in het

anatomie-onderwijs. De verschillende infecties zullen systematisch besproken worden op vlak

van overdrachtswijze, ernst, frequentie en mogelijke gevolgen. Vervolgens zal beoordeeld

worden welke infecties het meeste risico inhouden voor alle individuen die in rechtstreeks

contact komen met de geprepareerde lichamen. Deze evaluatie verloopt volgens het opstellen

van een risico-matrix. Verwacht wordt dat Mycobacterium tuberculosis het hoogste risico zal

inhouden gezien de stijgende prevalentie en de hoge overdraagbaarheid van deze bacterie via

aerosolen. Er zal ook bekeken worden of het theoretische risico overeenstemt met het risico in

de praktijk: zijn de meest voorkomende gevallen ook effectief een gevolg van die infectie die

theoretisch het grootste risico inhoudt?

Als bijkomende hypothese wordt nagegaan of er een verschil is in infectierisico tussen de drie

voornaamste groepen die contact hebben met de (geprepareerde) lichamen: balsemers,

prosectoren en studenten.

Het tweede grote luik van deze scriptie bestaat uit de bespreking van de verschillende

maatregelen die kunnen genomen worden om het infectierisico bij het behandelen van

gebalsemde lichamen zoveel mogelijk te beperken of zelfs te verhinderen. Er zal een

overzicht gegeven worden van de verschillende preventiemaatregelen die reeds genomen

werden, met een evaluatie van de efficiëntie van deze maatregelen. Tot slot zullen voorstellen

gedaan worden om de bestaande acties inzake veiligheid te verbeteren en er worden

suggesties gemaakt zowel wat betreft lacunes in het onderzoek die opgevuld dienen te worden,

als op vlak van maatregelen die in de toekomst kunnen bijdragen aan de veiligheid en

Methodologie


gezondheid van de balsemers, prosectoren en studenten die in contact komen met

geprepareerde lichamen.

METHODOLOGIE

Verschillende databanken, die beschikbaar zijn via het internet, werden geraadpleegd. Met

behulp van Pubmed, Google Scholar en ISI Web of Science werd een uitgebreid

literatuuronderzoek uitgevoerd om alle relevante artikels op te zoeken. De belangrijkste

trefwoorden waarop werd gezocht, zijn: ‘prosector’, ‘embalm*’, ‘ dissect*’,‘cadaver’,

‘infection risk’en ‘occupational risk’.

De eerste zoekopdracht richtte zich vooral op de algemene artikels die een overzicht geven

van de verschillende infectierisico’s en infectieuze pathogenen. Hiervoor werden Google

Scholar en Pubmed gebruikt. De details over de gebruikte zoektermen, limieten en de

verkregen resultaten zijn terug te vinden in bijlage I. Alle titels en beschikbare abstracten van

de resultaten werden gescreend en geëvalueerd op bruikbaarheid. De artikels die relevant

bleken voor deze review werden opgevraagd en doorgenomen.

Artikels geciteerd in reviewartikels die niet in het oorspronkelijke literatuuronderzoek

opdoken, werden opgezocht in Google Scholar en ISI Web of Science en beoordeeld op basis

van hun abstract. Bij deze tweede zoekopdracht werd er meer gezocht naar artikels die

specifiek één subonderwerp behandelen, zoals artikels gaande over preventiemaatregelen of

artikels die zich focussen op één enkel infectieus pathogeen. Hier werden artikels vanaf 1975

aanvaard.

Het programma EndNote X6 ® (Athena, Universiteit Gent) werd gebruikt als database

manager.

Resultaten


RESULTATEN

De voornaamste biologische risico’s waarmee balsemers, prosectoren en anatomiestudenten

in contact komen zijn de infecties veroorzaakt door Mycobacterium tuberculosis, hiv, de door

bloed overdraagbare hepatiden en de overdraagbare spongiforme encefalopathieën (TSE),

zoals de variant Creutzfeldt-Jakob ziekte (v-CJD). Al deze pathogenen behouden hun

infectieusiteit na de dood(10, 13-21). Deze ziekten verlopen vaak asymptomatisch en kunnen

aanwezig zijn in een lichaam zonder uitwendige tekenen.

In wat volgt worden de risico’s die gepaard gaan met deze pathogenen besproken, om dan

over te gaan tot de preventieve maatregelen.

THEORETISCH RISICO

MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS

Tuberculose, ook wel tbc genoemd, is een infectieziekte die wordt veroorzaakt door de

tuberkelbacil (tbc-bacil). Een infectie met deze bacterie kan ernstige ontstekingen

veroorzaken. Tuberculose kan overal in het lichaam voorkomen maar de meest voorkomende

vorm is longtuberculose. Longtuberculose kan besmettelijk zijn. Als een tbc-patiënt niet of

niet goed wordt behandeld kan de ziekte dodelijk zijn. Wereldwijd krijgen jaarlijks ongeveer

9 miljoen mensen tuberculose. Elke 18 seconden overlijdt er ergens ter wereld iemand aan

deze ziekte(22).

Overdrachtswijze

• Aërogeen: besmette sputumdruppels kunnen indrogen tot druppelkernen van kleiner

dan 5 µm die langere tijd in de lucht blijven zweven en kunnen bij inademing in de

alveoli van de nieuwe gastheer doordringen. In vochtige, warme lucht is overleving in

druppelkernen gedurende uren mogelijk, in pus of sputumcontainer meerdere dagen(23).

• Percutaan: verwonde huid of slijmvlies kan porte d’entrée vormen door contact met

besmet materiaal(23).

Ernst

Of iemand met besmettelijke tuberculose (de bron) een ander (de contactpersoon) besmet,

hangt af van:

1. de bron • de afwijkingen op de thoraxfoto, vooral cavernen zijn berucht.

Resultaten


• de hoeveelheid bacteriën die in aërosolen wordt verspreid.

• wel of niet behandeld(24).

2. de contactpersoon

• de intensiteit, duur en frequentie van contact tussen bron en contactpersoon.

• het aantal ingeademde micro-organismen.

• de genomen beschermende maatregelen(24).

3. de ruimte • de luchtstroom, de afmetingen en de verblijfstijd(24).

Frequentie

EUROPA _ In de meeste geïndustrialiseerde landen daalde de incidentie sterk tot eind jaren

‘80. Onder invloed van immigratie is de daling tijdelijk veranderd in een stijging. Mede door

maatregelen in veel westerse landen die de immigratie beperken, daalt sinds begin 21e eeuw

het aantal tbc-patiënten weer.

In Europa is de epidemie ten oosten van de EU-grens niet onder controle. Het jaarlijks aantal

gevallen is tussen 1998 en 2005 toegenomen van 220.559 tot 306.015. Daarnaast kennen de

landen in Oost-Europa een groot resistentieprobleem. Op grond van verschillende surveys

wordt geschat dat in de meeste Oost-Europese landen 10% van de nieuwe patiënten

multiresistente tuberculose (MDR-tbc: resistent tegen minstens isoniazide en rifampicine)

heeft. In 2006 is de extensief resistente tuberculose (XDR-tbc) gedefinieerd. Belangrijk in de

aanpak van MDR-tbc en XDR-tbc is het opbouwen van een adequaat bestrijdingsprogramma

in regio’s waar veel resistentie voorkomt(23).

BELGIE _ De incidentie in Vlaanderen bedraagt 6,9 per 100.000. Deze ligt lager dan die van

België (9,6 per 100.000). De incidentie is lager dan de voorgaande jaren. Zoals in andere

Europese landen is ook in België tuberculose meer geconcentreerd in de grootsteden. Dat is te

wijten aan een groter aantal allochtonen uit ‘hoge prevalentie’-landen en aan een belangrijke

proportie kansarmen en andere risicopersonen in deze steden. Ongeveer 40% van de Vlaamse

tuberculosepatiënten hebben geen Belgische nationaliteit. Bij de Belgische nationaliteit is er

een lineaire relatie tussen leeftijd en incidentie. In Vlaanderen werd bij 3,1% van de patiënten

met tuberculose tevens een hiv-infectie vastgesteld. Multiresistente tuberculose is in België

gelukkig nog zeldzaam(23, 25).

Resultaten


Gevolgen

De tijd die verloopt tussen infectie en het vertonen van de eerste ziekteverschijnselen varieert

van 8 weken tot levenslang. Ongeveer 10 procent van het totaal aantal besmette mensen wordt

ziek, en dan voornamelijk in de eerste twee jaar na besmetting (80%). Vaak leidt de

tuberculose tot vage verschijnselen zoals moeheid, lusteloosheid, vermagering, lichte

temperatuursverhoging en nachtzweten. Echter, wanneer de tuberculosehaarden zich op een

specifieke locatie bevinden, is ook het ziektebeeld vrij specifiek: longtuberculose, tuberculose

in de wervels (spondylitis tuberculosa), tuberculose in de lymfeklieren (lymfadenitis

tuberculosa), niertuberculose, intestinale tuberculose(23).

Het risico op transmissie van Mycobacterium

tuberculosis naar pathologen is al langer gekend. Zo

raakte René Laennec (zie Figuur 2), de uitvinder van de

stethoscoop, in de 19de eeuw geïnfecteerd door het

doorzagen van tuberculeuze wervels. Begin 20ste eeuw

werd er in beschrijvingen van tuberculeuze huidletsels

bij autopsiepersoneel gesproken over de

‘prosectorenwrat’ of het ‘anatomische tuberkel’, een

vorm van tuberculose die bijna uitsluitend als

beroepsziekte voorkomt(26).

In de eerste helft van de 20ste eeuw kende men een

algemene daling in de tuberculosefrequentie. Misschien

werd mede daardoor de vraag naar het risico voor de

gezondheidsmedewerkers genegeerd. In de jaren ’80 en

de vroege jaren ’90 werden verschillende nosocomiale epidemieën van tbc gezien. Bij deze

epidemieën waren voornamelijk het grote aantal hiv-geïnfecteerde personen en de

aanzienlijke proportie multiresistente gevallen van tbc verontrustend. Het is dan ook op dat

moment dat er aandacht werd geschonken aan het gevaar voor infectie bij het medische

personeel. Vele publicaties merkten op dat werknemers van besmette ziekenhuizen een sterk

verhoogd risico liepen(27).

Enkele studies(28-30) vonden een verhoogd risico op tbc bij pathologisch werk. Het huidige

risico op tuberculose voor laboratoriumpersoneel of postmortemmedewerkers wordt geschat

op 100 tot 200 keer dat van de algemene populatie. Het risico zou ook groter zijn voor

Figuur 2 René Laennec (1781 – 1826) uitvinder van de stethoscoop. Gestorven aan tuberculose, opgelopen tijdens dissectie van een kadaver(2).

Resultaten


autopsiemedewerkers dan voor klinisch personeel(26). Voor deze risicogroep is er een vaccin

voorhanden, het BCG-vaccin. Echter, deze vaccinatie voorkomt niet dat iemand tuberculose

krijgt. Het verhindert enkel de ontwikkeling van de mogelijk ernstige gevolgen van tbc zoals

hersenvliesontsteking(22).

Oudere mensen hebben 20 keer meer kans om bij autopsie gediagnosticeerd te worden met

tbc. Dit leeftijdsprofiel kan echter omkeren door enerzijds de nieuwe stijging van tbc in de

hiv-populatie en anderzijds de komst van de multiresistente tuberculose(26).

Resultaten


HUMAAN IMMUUNDEFICIËNTIEVIRUS

Het humaan immuundeficiëntie virus (hiv) is een ziektekiem die de normale afweer kan

verstoren. Wanneer het virus zich in het lichaam vermenigvuldigt is er sprake van een hiv-

infectie. Iemand met een hiv-infectie is seropositief of hiv-positief, maar hoeft niet ziek te zijn.

Het hiv-virus kan op termijn aids veroorzaken, een ernstige ziekte. Aids betekent ‘acquired

immunodeficiency syndrome’ ofwel verworven immuundeficiëntiesyndroom. Dat betekent

dat het afweersysteem van het lichaam tegen infectieziekten niet meer goed werkt. Van aids is

sprake als jaren na de hiv-besmetting de afweer van het lichaam erg is verzwakt en allerlei

ziekteverschijnselen optreden zoals bijvoorbeeld bepaalde schimmelinfecties. Mensen met

een hiv-infectie en mensen met aids kunnen het virus overdragen(31). Naar schatting waren in

2010 in België 24 646 mensen met hiv geïnfecteerd en elk jaar komen er ongeveer 1100-1200

nieuwe hiv-infecties bij. Het aantal aidsdiagnoses per jaar is aanzienlijk lager(32).

Overdrachtswijze

Mensen met het virus kunnen anderen besmetten, ook al zijn er geen ziekteverschijnselen. Na

besmetting blijft de besmettelijkheid het hele leven bestaan. De besmettelijkheid wordt wel

minder door het gebruik van virusremmende middelen.

Bij iemand die besmet is, bevindt het virus zich in het bloed (ook menstruatiebloed), in het

sperma, het voorvocht, het vaginaal vocht en in de moedermelk. De besmetting kan op

verschillende manieren gebeuren:

• Bloed-bloed contact: mucocutaan, prikaccidenten, snijwonde,…

• Onveilig seksueel contact

• Tijdens de zwangerschap, tijdens de geboorte door bloedcontact en na geboorte d.m.v.

borstvoeding

Het virus wordt niet overgedragen door insectenbeten, handen schudden, zoenen, samen eten,

gezamenlijk gebruik van servies of gebruik van dezelfde wc(31, 33).

Ernst

De ernst van de hiv-besmetting en de daaropvolgende ziekte hangt af van:

• De virale lading: de virale lading in perifeer bloed is het hoogste gedurende de acute

fase van de infectie en gedurende het eindstadium(34).

Resultaten


• De CD4+ T-cellen: naarmate de virale lading stijgt, zullen de CD4+ T-cellen afnemen.

Tijdens het eindstadium van de ziekte bereiken zij een kritiek lage waarde(34).

• Prevalentie: hoe hoger de hiv/aids-prevalentie in een gebied, hoe hoger de kans dat

een lichaam in de autopsiezaal besmet is(34).

Frequentie

EUROPA _ Het aantal mensen met hiv in Europa neemt toe. Hiv komt in sommige

subgroepen meer geconcentreerd voor, zoals bijvoorbeeld bij mannen die seks hebben met

mannen (MSM), bij intraveneuze druggebruikers en mensen die uit hoog-endemische landen

afkomstig zijn, voornamelijk Sub-Saharisch Afrika. In 2011 werden 53 974 hiv-diagnoses

gerapporteerd door 50 van de 53 landen binnen de ‘WHO European Region’, waarvan 28 038

in landen van de Europese Unie en de Europese Economische Regio (EU/EEA).

De hiv-transmissie blijft in vele landen doorgaan, met een algemene snelheid van 7,6

diagnoses per 100 000 personen. De hoogste transmissiecijfers vindt men in het Oosten.

Het aantal aidsgevallen daarentegen blijft afnemen in vele landen. Deze trend kunnen we

toeschrijven aan de verbeterde vorm en beschikbaarheid van therapie(35).

BELGIE _ Sinds het begin van de hiv-epidemie tot en met 31 december 2010 werd bij een

totaal van 24 646 personen de diagnose van hiv-infectie gesteld. In de loop van de laatste

vijfentwintig jaar (1986-2010) is het aantal nieuwe hiv-diagnoses geëvolueerd van gemiddeld

ongeveer 1,8 naar 3,3 gevallen per dag. De hoogste piek ziet men in 2010 met 1196 nieuw

gediagnosticeerde gevallen. Tussen 1997 en 2010 ziet men een stijging van 70% per jaar in

het aantal gediagnosticeerde hiv-infecties. Deze stijging was vooral uitgesproken tussen 1997

en 2000 (+36%). Daarna is de stijging meer gematigd(32).

Gevolgen

Noch een hiv-infectie, noch aids zijn te genezen. Door behandeling met medicijnen wordt een

hiv-infectie een chronische ziekte. Het lichaam maakt wel antistoffen tegen hiv aan, maar die

kunnen niet voorkomen dat na een tijd ziekteverschijnselen van aids ontstaan. Een combinatie

van virusremmende medicijnen kan het optreden van de ziekteverschijnselen uitstellen, vaak

vele jaren. Tijdens de behandeling met virusremmende medicijnen worden in het bloed

regelmatig het aantal virusdeeltjes (= virale lading) en het aantal afweercellen (= CD4+ T-

cellen) gecontroleerd(31).

Resultaten


De wereldwijde epidemie van hiv/aids heeft niet alleen zware gevolgen voor de

gezondheidszorg, maar ook voor forensisch pathologen(34). Een studie van Püschel et al. toont

aan dat het hiv aanwezig en levend blijft in het lichaam tot 36 uur na de dood onder niet-

gekoelde condities(20). Volgens Penning et al. zijn lichaamsvochten en weefsels van hiv-

geïnfecteerde lichamen zelfs tot 1 week na de dood nog infectieus(21). Het theoretische risico

op transmissie van hiv/aids is voor pathologen dan ook hoog. Het verhoogde gevaar op

infectie kan men verklaren door het hoge risico dat pathologen hebben op bloedcontaminatie

via wondjes ter hoogte van de huid. Dit maakt hen kwetsbaar voor ziekteverwekkers die via

het bloed worden overgedragen, zoals o.a. hiv(34).

Ook balsemers lopen een verhoogd risico, voornamelijk wanneer zij de balsemprocedure

toepassen waarbij het vasculaire systeem gedraineerd wordt. Dan komen zij in contact met

grote hoeveelheden bloed. Toch is dit risico volgens Turner et al.(36) niet hoger dan dat van

andere gezondheidsmedewerkers.

Resultaten


HEPATITIS B

Hepatitis B kan in twee vormen voorkomen: (i) als een acute infectie met een heftig

ziektebeeld (moeheid, koorts, gewrichtsklachten en geelzucht) of (ii) als een acute infectie

met milde ziekteverschijnselen, soms zelfs zonder klachten. Deze laatste vorm kan overgaan

in een chronische infectie.

Overdrachtswijze

Bij geïnfecteerde personen komt het hepatitis B-virus (= hbv) voor in het bloed (ook

menstruatiebloed), het sperma, het voorvocht en in het vaginaal vocht. Mensen die

geïnfecteerd zijn met hepatitis B kunnen anderen besmetten vanaf ongeveer zes weken voor

het begin van de ziekteverschijnselen tot het virus uit het bloed is verdwenen. Dragers blijven

een besmettingsbron voor anderen. Ook mensen zonder klachten zijn dus besmettelijk.

Besmetting met het hepatitis B-virus kan ontstaan wanneer bloed of genitale vloeistoffen van

iemand die een infectie heeft in het lichaam van een ander komt. Dat kan op de volgende

manieren gebeuren:

• Bloed-bloed contact: mucocutaan, prikaccidenten, snijwonden, bijtwonden,…

• Onveilig seksueel contact

• Bij de geboorte: een vrouw die geïnfecteerd is met het hepatitis B-virus kan de baby

besmetten tijdens de geboorte.

De meeste infecties ontstaan door contact met besmet bloed of andere lichaamsvloeistoffen

waar zichtbaar bloed in aanwezig is(37).

Ernst

Iedereen die hepatitis B nog niet gehad heeft, kan het virus oplopen(37). De kans op hbv-

transmissie voor gezondheidswerkers is afhankelijk van:

• De concentratie infectieuze virionen in het lichaamsvocht(38).

• De hoeveelheid infectieus materiaal dat werd overgebracht(38).

• De transmissieroute(38).

Frequentie

EUROPA _ Het aantal gerapporteerde gevallen per 100 000 varieert aanzienlijk tussen de

verschillende landen. In 2007 werd er in Denemarken, Finland, Frankrijk, Griekenland, Malta,

Polen, Portugal en Slovenië een incidentie lager dan 1 per 100 000 vastgesteld. De hoogste

Resultaten


incidenties werden in Letland (7,2), Oostenrijk (7,8) en Bulgarije (9,8) genoteerd. Het verschil

in incidentie van hepatitis B kunnen we deels verklaren door het verschil in definitie en

classificatie. Wat de definitie betreft moet er uniformiteit zijn over wat men beschouwt als een

‘laboratorium-bevestigd’ geval. Voor de classificatie moet er een duidelijk onderscheid

gemaakt worden tussen acute en chronische hepatitis en moet er vastgelegd worden of de

gevallen van chronische hepatitis meegerekend worden of niet.

Figuur 3 Aantal gerapporteerde gevallen van hepatitis B per 100 000 in de 29 EU/EEA landen, 2007(39).

Prevalentiegegevens over HBsAg in de algemene bevolking zijn beperkt, gaande van 3,8% in

Bulgarije tot 0,01% in Denemarken. Volgens de vooraf gedefinieerde HBsAg prevalentie-

indeling voor hbv-infectie - hoog (>8%), gemiddeld (2-8%)en laag (<2%) – worden alle

rapporterende landen geclassificeerd als laag-prevalente landen, met uitzondering van

Bulgarije die in de gemiddelde rang valt(39).

BELGIE _ Epidemiologische gegevens tonen aan dat België behoort tot de laag endemische

landen voor hbv met een dragerschap < 2 %, net zoals de meeste andere landen in West-

Europa(40).

Resultaten


Gevolgen

Hoewel het aantal gevallen in de praktijk relatief beperkt blijft, lopen hulpverleners die veel in

contact komen met bloed meer risico op besmetting dan de algemene populatie. Omwille van

de infectieusiteit van het hbv-virus kan een uiterst kleine hoeveelheid geïnfecteerd bloed al

voldoende zijn om hepatitis B op te lopen(8, 41). Sinds de komst van het vaccin om hbv-infectie

te voorkomen (1982) en de aanbeveling aan alle gezondheidsmedewerkers om zich te laten

vaccineren, ziet men een daling in het risico op de werkvloer(3). Het vaccin blijkt 95%

effectief te zijn in het voorkomen van infectie en de chronische gevolgen ervan. Het scoort

ook uitstekend op vlak van veiligheid. In België is er een vaccinatieprogramma voorzien voor

alle individuen die een beroepsgebonden risico lopen(39). Naast balsemers en prosectoren

zouden ook studenten routinematig gevaccineerd moeten worden(3, 41, 42).

In de sectiezaal raakt men voornamelijk geïnfecteerd door percutane transmissie. Men ziet

penetratie van de huid door contact met instrumenten, beschadigde beenderen en botspicula(41).

Een studie bij balsemers in de VS toont aan dat prikaccidenten frequent voorkomen en dat 13%

van de balsemers daarna positief testten op anti-hbv (2x zo hoog t.o.v. de controlegroep)(36).

Indien men toch hepatitis B heeft opgelopen, geneest het meestal vanzelf. Het merendeel van

de mensen die geïnfecteerd zijn met hepatitis B heeft geen klachten. Als er wel

ziekteverschijnselen optreden, gebeurt dit meestal één tot zes maanden na de besmetting. Als

iemand ziek wordt van hepatitis B, wordt dit ook wel acute hepatitis B genoemd. Acute

hepatitis B begint met moeheid, een 'griepgevoel', weinig eetlust en buikklachten. Daarna

kunnen de huid en het oogwit geel worden (geelzucht), de urine donker en de ontlasting

lichtgekleurd. De klachten duren enkele weken tot drie maanden. Soms wordt de lever ernstig

aangetast. Een hepatitis B-patiënt is genezen als de klachten verdwenen zijn en als er

beschermende antistoffen (= HBsAS) in het bloed aanwezig zijn. Deze antistoffen geven

levenslange bescherming. Bij sommige dragers blijft de lever chronisch ontstoken (=

chronische hepatitis B), met of zonder klachten. Uiteindelijk kan de lever dan ernstig

beschadigd raken. Soms helpen medicijnen om de hoeveelheid virus in het bloed te beperken.

Vijf tot tien procent van de mensen die geïnfecteerd zijn met hepatitis B wordt drager. Bij hen

blijft het virus in het lichaam en worden er geen antistoffen gevormd. Dragers hebben meestal

geen klachten, maar zijn wel besmettelijk voor anderen(37)!

Resultaten


HEPATITIS C

Hepatitis C is, net zoals de B-variant, een virale leveraandoening. Overdracht van hcv vindt

hoofdzakelijk plaats via bloed-bloedcontact.

Overdrachtswijze

Men kan enkel besmet raken met het hcv door contact met besmet bloed. Sinds 1 juli 1990

wordt al het bloed voor transfusies in België gecontroleerd op de aanwezigheid van hcv(43).

Mogelijke transmissieroutes:

• Bloed-bloed contact: prikaccidenten, snijwonden, bijtwonden,…

• Onveilig seksueel contact met bloedcontact (seks tijdens menstruatie, langdurige of

ruwe seks, anale seks en sommige vormen van sadomasochisme).

• Bij de geboorte: een vrouw die geïnfecteerd is met het hepatitis C-virus kan de baby

besmetten tijdens de geboorte. De besmettingskans wordt geschat op 2 à 5 %(38, 43, 44).

Het belang van de slijmvliezen en onduidelijke parenterale blootstelling bij hcv-overdracht in

de gezondheidszorgsetting is niet goed gedefinieerd. Zo kan speeksel hcv bevatten maar

wordt het niet epidemiologisch gelinkt aan transmissie. Hcv-RNA wordt niet gedetecteerd in

urine, faeces of vaginale secreten van patiënten die het virus in hun bloed hebben(38).

Bij 20-40% van de hepatitis C-patiënten kan geen duidelijk verklarende risicofactor voor hun

hcv-infectie worden gevonden. Als gevolg van de vaak lange periode tussen infectie en

diagnose spelen herinneringsbias en (bewust) verzwegen risicogedrag mogelijk een rol(45, 46).

Ernst

De kans op hcv-transmissie voor gezondheidsmedewerkers is afhankelijk van dezelfde

factoren als bij hbv (cfr. supra). Hcv is echter veel minder infectieus(4, 8, 41). Zo is het risico op

een hepatitis C-infectie na een prikaccident (3%) veel lager dan voor hepatitis B(1). Toch is

hcv het meest prevalente, door bloed overgedragen pathogeen in de gezondheidszorg. Dit

komt doordat er (nog) geen vaccin beschikbaar is(19, 41).

Frequentie

EUROPA _ Er is nogal wat variëteit in datarapportage aangezien hepatitis C vaak

asymptomatisch is en er geen duidelijke criteria zijn die een onderscheid maken tussen acute

en chronische infectie. De diversiteit in datarapportage is groter voor hepatitis C dan voor

B(39). Voor de introductie van routinematige hcv-screening van bloed en bloedproducten,

Resultaten


hebben er in West-Europa grootschalige besmettingen met hcv plaatsgevonden door

bijvoorbeeld gecontamineerde batches anti-D-immunoglobulines(45).

De hcv-incidentie in 2007 gaat van 0,05 gevallen per 100 000 (Griekenland) tot 36,7

(Ierland).

Figuur 4 Aantal gerapporteerde gevallen van hepatitis C per 100 000 in de 29 EU/EEA landen, 2007(39).

De prevalentie voor de algemene populatie varieert van 2,6% in Italië (2007) tot 0,12% in

België (2003). De hcv-prevalentieniveaus kunnen aanzienlijk variëren binnen een bepaald

land, als gevolg van zowel regionale verschillen als van kenmerken van de onderzochte

populatie(39).

BELGIE _ Het Cidex-onderzoek(43), dat in België uitgevoerd is naar aanleiding van een

mogelijke contaminatie van medisch materiaal met een desinfectiemiddel, heeft aangetoond

dat er in 1,36 % van de 19 526 onderzochte bloedstalen antistoffen tegen hepatitis C aanwezig

waren. In de algemene populatie in Vlaanderen vindt men bij 0,8 % van de gescreende

personen antistoffen. Bij allochtonen loopt dit op tot 2 %. Er is een toename naarmate de

leeftijd vordert: 0,2 % hcv-antistoffen in de leeftijdsgroep 0-14 jaar en 1,5 % in de

leeftijdsgroep van 55-74 jaar.

De systematische screening van bloeddonoren schakelde het aantal nieuwe besmettingen door

bloedtransfusie bijna uit, alhoewel chronische hepatitis C nog steeds frequent voorkomt. Dat

is te verklaren doordat veel patiënten, die 10 à 30 jaar geleden besmet werden, nu stilaan

Resultaten


symptomatisch zijn of gediagnosticeerd worden. Het duurt immers tientallen jaren voordat

een milde chronische hcv-infectie evolueert naar een symptomatische cirrose. Daarenboven

werden recent nieuwe risicogroepen vastgesteld, die vooral uit jongeren bestaan. Zo wordt

hepatitis C in Vlaanderen bij 70% van de intraveneuze druggebruikers gevonden(43).

Gevolgen

Het merendeel van de acute hcv-infecties verloopt zonder of met slechts milde aspecifieke

klachten. Slechts 30-50% rapporteert vermoeidheid, milde griepachtige symptomen,

misselijkheid, overgeven, donkere urine en/of verkleurde ontlasting en pijn rechtsboven in de

buik als gevolg van acute hcv-infectie. Bij minder dan 10% van de patiënten wordt dit

gevolgd door icterus. Over het algemeen zal geen contact worden opgenomen met een arts.

De klachten kunnen 3 tot 12 weken aanhouden, maar gaan meestal vanzelf weer over. Acute

hepatitis C verloopt hoogst zelden fulminant. Zonder behandeling slaagt slechts 15-40% van

de hcv-geïnfecteerden erin binnen 6 maanden het virus kwijt te raken. De overige 60-85%

wordt chronisch drager van het virus.

Een chronische hcv-infectie wordt bij velen gekenmerkt door een lange klachtenvrije periode.

Hcv-RNA blijft aantoonbaar in het bloed. Slechts bij een minderheid ontstaan niet-specifieke

verschijnselen als moeheid of malaise. Schattingen over het risico op levercirrose lopen sterk

uiteen – van 6% tot 25% na 20 jaar infectie – en zijn afhankelijk van de bestudeerde populatie.

Pas als de ziekte in een vergevorderd stadium is, treden symptomen van leverdysfunctie

(geelzucht, ascites, encefalopathie en gastro-intestinale bloedingen met name van

oesofagusvarices) op. In dit stadium van de ziekte is de prognose voor de patiënt sterk

verslechterd. Als er eenmaal levercirrose is opgetreden, is er een kans van 1-5% per jaar op

ernstige complicaties, zoals leverkanker en/of leverfalen(45).

Gezondheidsmedewerkers en postmortemonderzoekers lopen een aanzienlijk risico om

hepatitis C op te lopen na een prikaccident. Studies tonen aan dat zo’n 3% van de acute

hepatitis C-infecties te wijten is aan een prikaccident(1, 44). De incubatieperiode voor acute

hepatitis C na zo een prikaccident zou gemiddeld 6-7 weken bedragen (gaande van 2 tot 26

weken)(44, 45). Anatomen die met gebalsemde kadavers werken lopen volgens Smith(47) ook

risico op besmetting. Deze vaststelling roept bedenkingen op over de werkzaamheid van de

gebruikte fixatieven tegen hepatitiden. Doch zijn er geen meer recente studies teruggevonden

die postmortemtransmissie op studenten of prosectoren rapporteren. Daarentegen bestaan er

ook geen documenten in de literatuur die bewijzen dat besmetting met hcv niet kan

voorkomen(48).

Resultaten


SPONGIFORME ENCEFALOPATHIEËN

Een andere belangrijke groep van infectieziekten die hun infectieusiteit behouden in een

overleden lichaam, zijn de overdraagbare spongiforme encefalopathieën (TSE). Twee vormen

hiervan komen voor bij de mens: (i) de ziekte van Creutzfeldt-Jakob (CJD), met inbegrip van

kuru, iatrogene, sporadische en variant CJD (v-CJD) en (ii) het Gerstmann-Straussler-

Scheinker (GSS) syndroom.

GSS treedt slechts zeer sporadisch op en men vermoedt dat het een familiaal voorkomend

ziektebeeld is.

Sinds het begin van de jaren ’20 is de klassieke vorm CJD bekend. De meest voorkomende

vorm van de klassieke CJD is de sporadische(49). CJD karakteriseert zich door een verlies van

de motorische controle, dementie en paralyse(4, 41). Naast de klassieke vorm van CJD werd in

1996 in het Verenigd Koninkrijk een variant van de ziekte (v-CJD) voor het eerst beschreven.

Deze vorm van CJD werd al snel in verband gebracht met boviene spongiforme

encefalopathie (BSE ofwel gekkekoeienziekte). In tegenstelling tot klassieke CJD speelt bij v-

CJD het lymfesysteem een rol bij de pathogenese(50).

Overdrachtswijze

De infectieuze agentia die CJD veroorzaken, worden prionen genoemd. Een prion is een klein

proteïne-achtig, infectieus partikeltje dat resistent is aan processen die nucleïnezuren

modificeren(4). Prionen hebben de eigenschap om langs een vooralsnog onbekend

mechanisme nabijgelegen prioneiwitten van vorm te laten veranderen. Door stapeling van

deze afwijkende prionen in hersenweefsel ontstaan progressieve neurodegeneratieve

afwijkingen, die de dood tot gevolg hebben(50).

De wijze van overdracht van prionen wordt niet volledig begrepen, aangezien 85% van de

patiënten geen herkenbaar transmissiepatroon toont(4, 19). Besmetting via direct contact met

hersenen en hersenvocht afkomstig van patiënten en/of overledenen is niet uitgesloten(50). Wel

is bekend dat iatrogene CJD is doorgegeven van kadavers op receptoren van menselijk

groeihormoon, dura mater en corneale transplantaten en tussen levende patiënten na gebruik

van verontreinigde neurochirurgische instrumenten(4, 19). Deze vorm kent een incubatietijd

variërend van één tot meer dan dertig jaar(50).

Er wordt aangenomen dat v-CJD door consumptie van met BSE besmette voedingsmiddelen

(met name hersenweefsel en zenuwweefsel) wordt overgedragen. Het is nog onbekend of er

Resultaten


sprake is van een eenmalige hoge expositie of van een langdurige expositie(50). Recent zijn in

het Verenigd Koninkrijk 2 gevallen van secundaire v-CJD gesignaleerd na bloedtransfusie.

Dit doet vragen rijzen over de mogelijkheid van overleven van het verantwoordelijke prion in

de bloedbaan bij een asymptomatische donor(19, 50).

Ernst

Het risico op besmetting is niet voor alle weefsels en vloeistoffen gelijk: er is sprake van een

hoog besmettingsrisico bij direct of indirect contact met dura mater, hersenen, hypofyse, het

binnenste van het oog en het ruggenmerg(50).

De pathogenen verantwoordelijk voor TSE zijn zeer veerkrachtig. Ze worden niet ‘gedood’

door formaline of gephenoliseerde formalinefixatie en zijn resistent aan de routinemethodes

van fysische en chemische decontaminatie(8, 50). Bovendien kan v-CJD verbranding tot 360°C

overleven en kan het overgedragen worden uit gearchiveerde, in formaline gefixeerde

weefsels(4, 8). Dit werd aangetoond door een experiment waarbij een geformaliniseerd stukje

hersenweefsel van een persoon gestorven aan CJD werd ingebracht in een muis via directe,

intracerebrale inoculatie(4, 41).

Frequentie

Sporadische CJD komt wereldwijd voor bij ongeveer 1 op 1 miljoen mensen per jaar. Het

risico op CJD-besmetting stijgt met de leeftijd: bij personen ouder dan 50 jaar bedraagt het

jaarlijkse percentage ongeveer 3,4 gevallen per 1 miljoen(49).

EUROPA _ Sinds de piek in het aantal gerapporteerde gevallen (en doden) in het jaar 2000,

blijft het aantal sterfgevallen als gevolg van v-CJD in de EU dalen. In 2009, stierven acht v-

CJD-gevallen (waaronder twee waarschijnlijke) in vijf EU-lidstaten, dat is vijf meer dan het

aantal in 2008. Drie gevallen werden gemeld door het Verenigd Koninkrijk, twee door

Frankrijk en telkens een in Nederland, Portugal en Spanje. Geen van de gemelde gevallen

waren bloeddonoren of -receptoren. Het totale sterftecijfer blijft laag met 0,01 per 1 000 000

inwoners.

De volgende EUROCJD (Europees Creutzfeldt-Jakob Ziekte Surveillance Network) landen

rapporteerden nul doden in 2009: Oostenrijk, België, Cyprus, de Tsjechische Republiek,

Denemarken, Estland, Finland, Frankrijk, Duitsland, Hongarije, Griekenland, IJsland, Ierland,

Resultaten


Israël, Italië, Letland, Nederland, Noorwegen, Oostenrijk, Polen, Portugal, Slowakije,

Slovenië, Zweden en Zwitserland(51).

BELGIE _ Tussen 1998 en 2007 werden 268 gevallen naar het surveillancenetwerk voor CJD

verwezen (zie Tabel 1). Het aantal waarschijnlijke of bevestigde gevallen van CJD tussen

1998 en 2007 bedraagt 159:

• 154 gevallen van de sporadische vorm waarvan er 117 zijn bevestigd (= 97%),

• 4 gevallen van de familiale vorm waarvan er 2 zijn bevestigd,

• 1 geval van de iatrogene vorm gediagnosticeerd in 2007 bij een patiënt die in de jaren

1980 een duramatertransplantatie had ondergaan,

• geen enkel geval van de variant.

Tabel 1 Aantal gevallen van de verschillende vormen van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob in België tussen 1998 en 2007 (52).

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Totaal

Waarschijnlijk, familiaal

1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 2

Familiaal 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 2 Iatrogeen 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 Waarschijnlijk, sporadisch

0 3 1 4 5 4 9 4 5 2 37

Sporadisch 14 10 8 11 16 15 11 8 10 14 117

15 13 9 16 22 20 20 12 15 17 159

In 2007 was 88% van de bevestigde gevallen sporadisch. Het percentage bedroeg 76% voor

de hele surveillanceperiode. De verwachte incidentie van CJD is 1 geval per miljoen inwoners

per jaar.

Sinds de invoering van het surveillance netwerk schommelt de incidentie van de ziekte in

België tussen 0,88 gevallen per miljoen inwoners in 2000 en 2,12 gevallen per miljoen

inwoners in 2002. De gemiddelde incidentie in de loop van de 10 surveillancejaren bedraagt

1,53 gevallen per miljoen inwoners per jaar. Sinds het begin van de actieve surveillance lijkt

het aantal vastgestelde gevallen hoger te liggen dan wat werd verwacht met een mediaan van

15 gevallen/jaar, gemiddeld 16 gevallen per jaar. Rekening houdend met de waargenomen

gemiddelde incidentie zijn dit normale variaties rond het gemiddelde (zie Figuur 5)(52).

Resultaten


Figuur 5 Evolutie van het aantal gevallen van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob in België tussen 1998 en 2007 (blauwe lijn). De verwachte incidentie is 1 geval per miljoen inwoners per jaar (= expected incidence). De gemiddelde incidentie in de loop van de 10 surveillancejaren bedraagt 1,53 gevallen per miljoen inwoners per jaar (= observed mean incidence)(52).

Gevolgen

In de late jaren ’70 en vroege jaren ’80 werden de biologische gevaren van de overdraagbare

spongiforme encefalopathieën bekend onder de autopsiepathologen(1). Omwille van

verschillende redenen baart dit onderzoekers tot op de dag van vandaag nog steeds zorgen

omwille van: (i) de pathogeniciteit van CJD, (ii) de afwezigheid van behandeling – op dit

moment kunnen we enkel ondersteunende therapie geven – en als gevolg daarvan (iii) de

fataliteit van de ziekte(1, 3, 19).

Vooraleer CJD zich ontwikkelt, kunnen besmette personen al 30 jaar rondlopen met de

veroorzakende prionen in het lichaam (incubatieperiode: 1-30j). Daardoor vallen de risico’s

voor diegenen die met geïnfecteerd weefsel gewerkt hebben slechts indirect te bewijzen(8, 41).

Toch zijn er 2 gevallen van de ziekte bij postmortemmedewerkers gerapporteerd na

blootstelling op het werk(53, 54). De laatste 25 jaar echter, zijn er geen nieuwe gevallen meer

beschreven. Dit kan verklaard worden door de toenemende preventiemaatregelen en –

middelen gecombineerd met de lage prevalentie. Indien voldaan werd aan alle vereiste

preventievoorschriften is de kans op besmetting minimaal. Blootstelling tijdens autopsieën en

balseming is dus in theorie mogelijk, maar in de praktijk zijn daarvoor geen recente bewijzen

te vinden.

Resultaten


RISICO IN DE PRAKTIJK

MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS

Balsemers in het bijzonder, lopen een hoog risico op het vertonen van reactiviteit na een

tuberculine huidtest. Ze hebben dubbel zoveel kans op reactiviteit ten opzichte van collega’s

die niet betrokken zijn bij het balsemen(55). Het verhoogde risico wordt veroorzaakt door

blootstelling aan Mycobacterium tuberculosis tijdens het balsemen. Ondanks de hoge

infectieusiteit en daar bovenop nog de stijgende incidentie van tbc, zijn er maar twee studies

die effectief de overdracht van kadaver naar balsemer aantoonden(18, 56).

De meest waarschijnlijke verklaring voor de overdracht lijkt volgens Sterling et al.(18) en

Lauzardo et al.(56) voort te komen uit de balsemprocedure zelf. Lichaamsholten worden

doorboord en de lichaamsvloeistoffen worden overgeheveld uit de buik en de thorax. Het is

dus denkbaar dat grote aantallen tuberkelbacillen vervat zitten in het opgezogen materiaal.

Wanneer de vloeistoffen worden weggegooid, kunnen er na het mengen met water en

uitgieten in de gootsteen theoretisch aerosolen ontstaan die tuberkelbacillen bevatten. Dit is

vooral mogelijk bij patiënten met verspreide tbc, zoals bij beide patiënten uit de studies het

geval was. Het is zeker van belang te vermelden dat beide patiënten ook geïnfecteerd waren

met hiv(18, 56).

Bij beide studies werd de balsemprocedure gebruikt waarbij eerst het lichaam wordt geopend

om dan alle vloeistoffen te draineren. Deze techniek wordt echter niet overal toegepast. Bij de

dienst anatomie van de universiteit Gent bijvoorbeeld maakt men een kleine incisie ter hoogte

van de vena saphena magna, de arteria femoralis of de arteria carotis om via deze weg de

balsemvloeistof te laten inlopen. Het kadaver wordt dus niet geopend en de

lichaamsvloeistoffen niet gedraineerd. Men kan verwachten dat dit de kans op het ontstaan

van aerosolen en bijgevolg het risico voor de balsemer kleiner maakt.

Wat studenten en prosectoren betreft, is aanvankelijk gemeld dat tuberkelbacillen van

gebalsemde lichamen die gebruikt worden in de anatomielessen van de geneeskundige

richtingen niet besmettelijk waren(57). Een latere studie toonde echter aan dat Mycobacterium

tuberculosisorganismen levensvatbaar blijven en derhalve infectieus gedurende minimum 24

tot 48 uur nadat het besmette lichaam werd gebalsemd(58). De gebalsemde lichamen bestemd

voor het anatomie-onderwijs komen echter doorgaans pas na maanden op de dissectietafels.

Resultaten


Er werden geen studies gevonden die overdracht van gebalsemde lichamen naar studenten of

prosectoren rapporteerden.

HUMAAN IMMUUNDEFICIËNTIEVIRUS

Ook voor hiv zijn er slechts 2 studies gevonden die het risico op overdracht van kadaver naar

balsemer bespreken. Turner et al.(36) testten 133 balsemers uit Boston, Worcester en

Massachussets, waar hiv zeer prevalent is. Alle 133 subjecten werden onderworpen aan een

vragenlijst en een serumstaal werd afgenomen en getest op antilichamen tegen hiv. Vier

personen beschreven zichzelf als behorende tot een ‘hoog risico groep’. Eén van hen testte

positief voor HivAb, alle anderen inclusief de 129 ‘laag risico’ personen waren seronegatief.

Volgens deze studie is er dus geen verhoogd risico op een hiv-infectie bij balsemers. Naast

Turner et al.(36), heeft ook Bell(33) onderzoek gedaan naar het overdrachtsrisico. De populatie

van dit onderzoek bestond niet specifiek uit balsemers, maar wel uit gezondheidsmedewerkers

in het algemeen (zie Tabel 2). Gedurende de studieperiode werden 159 gevallen van

beroepsgebonden hiv-infectie gemeld. Van deze 159 hiv-seroconversies konden er 51 direct

gelinkt worden aan een specifiek moment van blootstelling (= ‘documented cases’). De

overige 108 werden beschouwd als ‘possible cases’. Deze werknemers rapporteerden dat hun

infectie beroepsgebonden was en dat er geen andere risicofactoren voor hiv-infectie

geïdentificeerd konden worden, maar de transmissie van de infectie kon niet gelinkt worden

aan een specifieke blootstelling. Van deze 108 gevallen werden er drie gemeld door een

balsemer/mortuariummedewerker.

Over het risico voor studenten en prosectoren werden er geen studies gevonden.

Resultaten


Tabel 2 Aantal werknemers in de gezondheidszorg in de Verenigde Staten met gedocumenteerde en mogelijke beroepsgebonden hiv-infectie, gerapporteerd in de periode juni 1996 – mei 1997(33).

Beroep Gedocumenteerde beroepsgebonden

overdracht

Mogelijke beroepsgebonden

overdracht

Tandheelkundig werknemer, incl. tandarts --- 7 Balsemer / mortuariummedewerker --- 3 Werknemer spoeddienst / paramedici --- 10 Gezondheisassistent / -begeleider 1 12 Onderhoudspersoneel 1 7 Laboratoriumtechnicus, klinisch 16 16 Laboratoriumtechnicus, niet-klinisch 3 --- Verpleegster 20 27 Arts 6 11 Chirurg --- 4 Respiratoir therapeut 1 2 Medewerker, dialyse 1 2 Medewerker, chirurgie 2 1 Medewerker / therapeut, niet vernoemd in bovenstaande lijst

--- 5

Andere functie binnen de gezondheidszorg --- 1

Totaal 51 108

Van: the Centers for Disease Control, HIV/AIDS Surveillance Report, 1996;8(no.1):15

HEPATITIS B & C

Tijdens het onderzoek naar hiv hebben Turner et al.(36) ook de overdracht van hepatitis B

onder de loep genomen. De resultaten van deze studie tonen aan dat balsemers een verhoogd

risico lopen in vergelijking met de algemene populatie. Van de 133 balsemers waren er 25

gevaccineerd. Geen van hen had tekenen van infectie met hbv (HBsAg of HBcAb) en werden

dus als seronegatief beschouwd. Onder de 108 niet-gevaccineerden waren er 14 (13%) met

serologisch bewijs voor hbv-infectie. Dit leert ons dat balsemers een matig hoog-risico groep

zijn binnen de gezondheidszorg. Na input van de verschillende risicofactoren (aantal

dienstjaren, leeftijd, aantal gebalsemde lichamen,…) in een logistisch regressie model, bleek

alleen een sterke correlatie voor ‘meer dan 10 jaren dienst’ (zie Tabel 3). Balsemers die niet

routinematig handschoenen droegen, hadden 10 keer meer kans op seroconversie dan

diegenen die dit wel doen. Correctie voor het aantal jaren dienst versterkt deze associatie. Er

werd geen correlatie gevonden tussen hbv-merkers en het gerapporteerde gebruik van

schorten, schoeiselovertrekken, brillen of gezichtsmaskers.

Resultaten


Tabel 3 Risicofactoren voor hbv-infectie(36).

Variabelen Totaal Serologisch bewijs

van hbv-infectie

Relatief risico

(95% CI)

>10 jaren dienst als

balsemer 66 13 (20)

16,2

(2,1 - 126,5)

≥1000 lichamen

gebalsemd 67 12 (18)

6,9

(1,5 – 32,8)

Handschoenengebruik

niet routinematig 18 7 (39)

9,8

(3,4 – 28,5)

Leeftijd >35j 67 11 (16)

3,6

(1,2 – 11,2)

Eet/drinkt tijdens de

balsemprocedure 48 7 (15) 1,8

(0,66 – 4,7)

Rookt tijdens de

balsemprocedure 43 6 (14)

1,6

(0,58 – 4,3)

* Cijfers tussen haakjes duiden percentages aan

Harrington en Shannon(59) hebben ook een poging gedaan om het risico op hepatitis voor

laboratoriummedewerkers, waaronder ook anatomen, na te gaan. Aangezien zij gewerkt

hebben met schriftelijke vragenlijsten konden zij geen onderscheid maken in de verschillende

types hepatitis. Daarbij komt nog dat men de resultaten niet kan extrapoleren naar

universitaire ziekenhuizen, aangezien zij ondervertegenwoordigd waren. Dit maakt dat deze

studie geen meerwaarde is voor deze scriptie.

In het literatuuronderzoek zijn geen studies naar voor gekomen die zich specifiek

geconcentreerd hebben op het overdrachtsrisico van hepatitis C. Aangezien hepatitis C vaak

asymptomatisch is, kan het risico op besmetting bij balsemers onmogelijk op een accurate

manier getest worden met behulp van vragenlijsten. Onderzoek door middel van serumstalen

is een minimumvereiste.

Er werden verder ook geen studies gevonden die zich toegespitst hebben op het risico voor

prosectoren en studenten.

Resultaten


SPONGIFORME ENCEFALOPATHIEËN

Geen enkel geval van spongiforme encefalopathie door beroepsgebonden overdracht werd

ooit bevestigd noch gerapporteerd. Er is wel een klein aantal meldingen van sporadische CJD

bij werknemers in de gezondheidszorg, met name bij een neurochirurg, gepensioneerde

laboranten en een patholoog. Daarbij werd een link met beroepsmatige blootstelling geopperd,

maar niet bevestigd(60). Vooraleer CJD zich ontwikkelt, kan men al 30 jaar rondlopen met de

veroorzakende prionen in het lichaam (incubatieperiode: 1-30j). Daardoor vallen de risico’s

voor diegenen die met geïnfecteerd weefsel gewerkt hebben slechts indirect te bewijzen(8, 41).

Toch zijn er 2 gevallen van de ziekte bij postmortemmedewerkers gerapporteerd na

blootstelling op het werk(53, 54). Een voorbeeld van een dergelijk rapport is dat van een 62-

jarige vrouw die in een academisch medisch centrum werkte op de faculteit neuropathologie.

Zij stond in voor het spoelen van in formaline gefixeerde hersenen en het verwerken en

kleuren van hersensecties. Na verscheidene jaren ontwikkelde zij de eerste symptomen, die in

de loop der tijd steeds erger werden. In het laatste stadium van haar ziekte had zij een

progressieve dementie en een startmyoclonus. Postmortem werd een autopsie van haar

hersenen uitgevoerd die bevestigde dat zij aan de ziekte van Creutzfeldt-Jakob leed. Om na te

gaan of zij dit had opgelopen tijdens het uitoefenen van haar beroep, werd een review gedaan

van de logboeken van het laboratorium waar zij werkte. In de boeken werden 2 gevallen van

CJD teruggevonden waaraan zij had gewerkt, 16 en 11 jaar voor het optreden van haar eerste

symptomen(53).

Sitwell et al.(54) melden het voorkomen van CJD bij een laboratoriummedewerker. Hoewel het

in dit geval kan gaan om een spontaan ontstane CJD, is er toch ook een voorgeschiedenis van

blootstelling op de werkvloer aan hersenweefsel van zowel schapen als mensen.

Gezien de lange latentietijd van de aandoening, is het bewijs dat de ziekte zowel van de 62-

jarige vrouw als van de laboratoriummedewerker geassocieerd was met hun beroep niet

bevestigd.

De laatste 25 jaar zijn er geen nieuwe gevallen meer beschreven. Dit kan verklaard worden

door de toenemende preventiemaatregelen en –middelen gecombineerd met de lage

prevalentie. Indien voldaan werd aan alle vereiste preventievoorschriften is de kans op

besmetting minimaal. Blootstelling tijdens het werk is dus in theorie mogelijk, maar in de

praktijk zijn daarvoor geen recente bewijzen te vinden.

Resultaten


PREVENTIEMAATREGELEN

KLEDIJ

In het operatiekwartier wordt beschermende kledij gedragen om het risico op overdracht van

pathogenen van de artsen en verplegers op de patiënt te verminderen. Bij autopsie en

balseming echter heeft deze beschermende kledij de tegenovergestelde functie. De huidig

aanbevolen kleding voor het uitvoeren van secties omvat (zie Figuur 6) (8):

(i) Een chirurgische muts die de behaarde

hoofdhuid volledig bedekt(1, 3, 8).

(ii) Oogbescherming: een bril of een vizier

dat het volledige gezicht beschermt(3, 4, 8).

(iii) Een (gezichts)masker: chirurgische

maskers verminderen het risico van gespatte

lichaamsvloeistof (i. e. druppels) en

verhinderen hand-mond en/of hand-neus

contact bij prosectoren. Echter als gevolg

van luchtlekkage, bieden de conventioneel

gedragen standaardmaskers geen

bescherming tegen aerosolen. Het dragen

van een strak microfiltermasker (type N-95

of HEPA) is daarom noodzakelijk wanneer

er tuberculose wordt vermoed(1, 3, 8).

(iv) Een chirurgische shirt en broek(3, 8).

(v) Plastic mouwen ter bescherming van de

huid van de voorarmen(1, 3).

(vi) Een lange, waterdichte schort die tot

over de schoenen reikt(1, 3, 4, 8).

(vii) Waterdichte rubberlaarzen (met stalen

tip) of beschermende hoezen om over de

schoenen te trekken(1, 3, 8).

Figuur 6 Standaard beschermende uitrusting voor autopsie en balseming(3).

Resultaten


Minimaal één paar chirurgische (rubber of latex) handschoenen: het is belangrijk dat

de handschoenen goed passen. Ze mogen noch te groot, noch te klein zijn en dienen

frequent gewisseld te worden om het risico op onopgemerkte lekken te vermijden.

Daarnaast zijn er de zogenaamde pantserhandschoenen die aan populariteit winnen

onder de prosectoren. Het pantser kan bestaan uit

metalen gaas, Teflon of Kevlar. Sommige

prosectoren verkiezen om slechts één handschoen

aan te doen aan de kwetsbare linkerhand (indien

men rechtshandig is). Deze handschoenen worden

onder de gewone handschoenen gedragen (zie

Figuur 7). Ze zijn herbruikbaar en bieden een

extra bescherming tegen accidentele snijwonden,

doch niet tegen naaldpuncties(1, 3, 4, 61).

Prosectoren en studenten verwerken en ontleden enkel en alleen in formaline gefixeerde

weefsels. In dit geval volstaat het om een schort en een paar handschoenen aan te doen (zie

Figuur 8). Indien er echter met scherpe instrumenten (scalpels, messen, zagen,…) gewerkt

wordt, is het aangeraden ook een snijbestendige handschoen te dragen aan de niet-dominante

hand(1).

Figuur 8 Voor het werken met in formaline gefixeerde weefsels volstaat een schort en handschoenen. Om de blootstelling aan formaldehydedampen te beperken, worden vaak speciale ventilatietafels gebruikt(62).

Figuur 7 Het handschoenensysteem: een lange chirurgische handschoen, een snijbestendige handschoen en een bedekkende onderzoekshandschoen(1).

Resultaten


VERMINDEREN VAN AEROSOLVORMING

Het verminderen van aerosolvorming is essentieel om het risico op ‘airborne’ infecties zoals

tbc te reduceren. Een neerwaarts afzuigsysteem ter hoogte van de tafels minimaliseert de

partikeloverdracht van micro-organismen(3, 8). Een mooi meegenomen voordeel is dat het ook

de geurvorming sterk inperkt. Deze ventilatietafels worden dan ook vaak gebruikt door

prosectoren om de blootstelling aan formaldehydedampen te verminderen (zie Figuur 9)(3).

De grootste bron van aerosolvorming is het gebruik van zagen, en dan voornamelijk de

elektrische. Om aerosolverspreiding tijdens het openen van het schedeldak en het uithalen van

de hersenen zoveel mogelijk in te perken, kan een doorschijnende, plastiek zak over het hoofd

geplaatst worden(8) en kan men een specifiek afzuigsysteem op de zaag bevestigen(3, 8, 61). Ook

waterstralen onder hoge druk kunnen aerosolen genereren en worden dus best niet gebruikt(8).

Andere voorzieningen die de blootstelling aan aerosolpathogenen kunnen verminderen, zijn

ultraviolette stralingsapparatuur om de lucht te steriliseren en HEPA-filtratie2(3).

FACILITEITEN & INSTRUMENTEN

Het ontwerp van een sectiezaal en balsemruimte is niet eenvoudig en de bouw ervan is zeer

duur(3). In de eerste plaats moeten de ruimtes groot genoeg zijn om overbevolking te

vermijden(44). Er moeten twee personen elkaar kunnen passeren zonder dat ze elkaar raken(1).

De lokalen moeten ook zo ontworpen zijn dat alles eenvoudig en grondig gereinigd kan

worden(44). Volgens de veiligheidsnormen zouden de ruimtes voorzien moeten zijn van een

aparte luchttoevoer en zouden ze absoluut gescheiden moeten zijn van alle andere ruimtes in

het gebouw. Deze scheiding moet verhinderen dat personen die niet betrokken zijn bij het

balsem- of prosectieproces toch worden blootgesteld aan pathogenen die via bloed of lucht

worden overgedragen.

Er moeten minimaal 12 luchtwissels per uur plaatsvinden en de kamers moeten onder

negatieve druk staan ten opzichte van de omliggende ruimtes. De lucht in de kamer moet

unidirectioneel voortvloeien van de ‘propere’ ruimtes naar de mogelijk gecontamineerde

kamer. Daarna moet de lucht direct afgevoerd worden naar buiten(3).

2 HEPA-filtratie: HEPA staat voor ‘high-efficiency particulate air’. Een HEPA-filter is een hoog-efficiënte filter welke tot 99,999995% van alle stofdeeltjes groter dan 0,3 µm tegenhoudt, afhankelijk van het specifieke filtertype.

Resultaten


De meeste balsemen sectieruimtes zijn ondergebracht in verouderde gebouwen en delen

vaak een ventilatiesysteem met de omringende ruimtes. Ze voldoen nauwelijks aan de

ontwerpcriteria van ‘Biosafety Level 2’3 en ook het onderhoud laat vaak te wensen over (zie

bijlage II) (zie Figuur 9)(3).

Figuur 9 Geëvalueerde werkveiligheidsomstandigheden in de sectiezaal(34). 3 Biosafety level: standaard voorzorgsmaatregelen die werden ontwikkeld om overdracht van pathogenen te verminderen. Alle pathogenen worden onderverdeeld in levels naarmate hun risicograad.

Resultaten


De instrumenten die worden gebruikt, moeten tot een minimum beperkt blijven. Scalpels en

scharen met scherpen punten worden het liefst achterwege gelaten. Het materiaal mag ook

nooit van hand in hand worden doorgegeven, vooral niet indien het om scherp materiaal gaat.

Wanneer het om een lichaam gaat waarbij TSE vermoed wordt, moet er gewerkt worden met

wegwerpinstrumenten(8).

VEILIGE OMGANG MET SCHERPE VOORWERPEN

Een veilige omgang met scherpe voorwerpen is essentieel wanneer men in de sectiezaal werkt.

Zowel de gebruikte instrumenten (scalpels, scharen, naalden en zagen) als het lichaam zelf

(botfragmenten, onverwachte objecten in het lichaam,…) brengen gevaren met zich mee.

Bijvoorbeeld, bij het openen van de thorax met behulp van een ribschaar kunnen er gevaarlijk,

scherpe ribuiteinden ontstaan. Deze scherpe uiteinden ziet men niet wanneer men een

elektrische zaag gebruikt. Echter, deze zagen produceren en verspreiden aerosolen en bij

langdurig en herhaald gebruik kunnen ze door de vibraties leiden tot ‘dode vingers’ bij

diegenen die ermee werken.

Het dichthechten van de gemaakte incisies voor onder andere de balsemcanule wordt door

sommige instanties afgeraden, daar de pantserhandschoenen niet beschermen tegen

naaldpuncties. In plaats daarvan kan men het lichaam beter sluiten met behulp van nietjes of

weefsellijm. Er is echter nog geen onderzoek gedaan naar wat nu juist de beste methode is(8).

Alle scherpe voorwerpen, met inbegrip van scalpels en naalden, moeten onmiddellijk na

gebruik worden weggegooid in naaldcontainers en mogen niet hergebruikt worden(3).

Een goede opleiding en begeleiding in de praktijk is nodig om ervoor te zorgen dat er geen

penetratieletsels ontstaan(1).

IMMUNISATIE

Alle medewerkers die betrokken zijn bij autopsie of in contact komen met lichaamsweefsels

bekomen door autopsie dienen gevaccineerd te worden tegen tetanus, poliomyelitis,

tuberculose en hepatitis B(8, 42, 60, 61). Hoewel vaccins een goede bescherming kunnen geven,

zijn deze toch niet 100% effectief(42). Zo kan het nodig zijn dat een vaccin na enkele jaren

herhaald wordt om zijn effectiviteit te behouden (vb. het tetanusvaccin). Ook kan het

noodzakelijk zijn om meerdere inentingen te krijgen met een vast interval vooraleer men van

een volledige vaccinatiestatus kan spreken (vb. het poliomyelitisvaccin, het hepatitis B-

Resultaten


vaccin). Ten slotte kan het ook zijn dat het vaccin niet beschermt tegen het oplopen van de

infectie maar wel tegen de complicaties ervan (vb. tuberculosevaccin)(63).

Hepatitis B virus immunisatie biedt over het algemeen een effectieve bescherming. Toch mag

het niet beschouwd worden als vervanging van een goede infectiecontrole in de praktijk

aangezien niet alle gevaccineerden altijd zullen reageren. Over het geheel genomen zal

ongeveer 80-90% een bevredigend antwoord kennen op het vaccin. Het ‘immuun worden’ kan

tot 6 maanden duren(60). Diegenen die ‘niet immuun’ blijken, dienen geïnformeerd te worden

over het voortdurende infectierisico en de te nemen voorzorgsmaatregelen(42).

Bij aanvang van een job in de gezondheidszorg dient een baseline tuberculine huidtest te

worden uitgevoerd. Bij een negatieve huidtest moet de werknemer periodiek hertest worden

volgens een vast interval gebaseerd op een beoordeling van de risico's. Daarnaast moet er ook

hertest worden wanneer er blootstelling aan een tuberculeuze patiënt is opgetreden zonder de

geschikte voorzorgsmaatregelen. Een persoonlijke voorgeschiedenis van een positieve

huidtest of van tuberculose bij de werknemer leidt tot vrijstelling van verdere onderzoeken(3).

Voor sommige infecties, zoals hiv/aids en hepatitis C, zijn er nog geen vaccins beschikbaar(42,

60). Het gebruik van standaard voorzorgsmaatregelen ter controle van infecties blijft daarom

van cruciaal belang(42).

POSTMORTEM TESTEN

Onder de postmortem testen wordt een bloedtest verstaan om de bloedoverdraagbare

pathogenen zoals hiv, hbv en hcv op te sporen. De test wordt afgenomen vooraleer men het

lichaam ‘in gebruik neemt’. Het is een effectieve en redelijke manier om de aan- of

afwezigheid van deze pathogenen aan te tonen(48).

De test heeft een zwakke specificiteit. Voor deze situatie is dat geen probleem, aangezien

alleen de ‘true negatives’ ons interesseren. Want wanneer de test positief is, wordt het lichaam

niet aanvaard als donor. Op deze manier garandeert men, gecombineerd met de basispreventie,

een maximale veiligheid aan een minimale kost (resp. $60 per donor en €30 per monster)(48, 64).

Gezien 2-3% van de studenten gewond raakt tijdens de dissecties en er nog steeds

onzekerheid bestaat over de persistentie van hiv, zijn deze postmortem testen een aan te raden,

misschien zelfs noodzakelijke, extra preventiemaatregel. Het draagt bij tot de veiligheid van

de studenten en onderzoekers in de anatomie en zou kunnen toegevoegd worden als

Resultaten


aanbeveling binnen het bredere anatomie-onderwijs en onderzoeksinstellingen(64). Op deze

manier kan men het risico voor diegenen die werken met de lichamen verminderen(48).

BALSEMING

De voornaamste reden waarom kadavers voor anatomie-onderwijs gebalsemd worden, is de

vermindering van potentiële biologische gevaren, met name de verspreiding van infecties naar

prosectoren en studenten tijdens de dissecties. Naast deze zijn er nog enkele gewenste

eigenschappen die nodig zijn voor een succesvolle balseming: (i) goede structurele

conservering van organen en weefsels op lange termijn met minimale vervorming, (ii) het

voorkomen van verstijving, met behoud van flexibiliteit en soepelheid van de inwendige

organen (d.m.v. Thiel-balseming4 ), (iii) voorkomen van uitdroging, (iv) preventie van

schimmel- of bacteriële groei op en in het kadaver en tussen de kadavers onderling, (v)

vermindering van de chemische gevaren in de omgeving (vooral van formaldehyde en fenol)

om te voldoen aan de steeds strengere gezondheids- en veiligheidsvoorschriften, (vi)

bewustwording van de mogelijke gevaren van deze chemische stoffen op de werkplek, en (vii)

behoud van kleur van weefsels en organen, met tegelijkertijd het minimaliseren van

oxidatieve effecten die resulteren in het `bruin worden' van de lichamen(65).

De balsemvloeistoffen die gebruikt worden in de anatomie-afdelingen bevatten fixatieven,

desinfectantia, oppervlakte-actieve stoffen, buffers, glycerol, zouten en water. De meest

gebruikte fixatieven en ontsmettingsmiddelen zijn formaline, ethanol en fenol.

Formaline is een 37% waterige oplossing van formaldehydegas dat infectieuze agentia

inactiveert. Hoewel formaldehyde bekend staat om zijn hoge germiciditeit en het vermogen

om alle microben en virussen te doden, is het ineffectief tegen de CJD-prionen.

Ethanol is één van de meest gebruikte alcoholen om de microbiële groei te controleren. Het is

bekend om zijn doeltreffendheid tegen bacteriën en schimmels. Het is echter niet werkzaam

tegen endosporen, prionen en niet-omhulde virussen.

Fenolen en hun derivaten hebben een anti-microbiële activiteit. Ze hebben een breed

werkingsspectrum tegen bacteriën, virussen en schimmels maar zijn evenzeer ineffectief tegen

prionen(4).

4 Thiel-balseming: een recente balsemingsmethode ontwikkeld door Prof. Em. Walter Thiel (Anatomisches Institut Karl-Franzens-Universität, Graz, Oostenrijk). Lichamen gebalsemd volgens deze procedure behouden een quasi natuurlijk aspect van kleur, flexibiliteit en plasticiteit van de weefsels.

Resultaten


In suspensietesten bleken deze fixeer- en desinfectiemiddelen effectief tegen de meeste

bacteriën en virussen. Het is echter om verschillende redenen niet duidelijk of zij ook effectief

zijn in kadavers. Vooreerst wordt er bij de suspensietesten celvrij virus getest, waar bij

mensen het virus ín de cel gelokaliseerd kan zijn. Daarnaast vermindert de concentratie van de

balsemvloeistof naarmate het in het lichaam diffundeert. Ten slotte worden verschillende

klassen van producten waaronder fenolische agentia gedeeltelijk of volledig geïnactiveerd in

aanwezigheid van proteïnen(10).

Algemeen wordt gedacht dat het risico van overdracht wordt verlaagd door formaline fixatie.

Er zijn echter geen bewezen richtlijnen op basis van gepubliceerde gegevens. Alleen voor tbc

werden er enkele studies gevonden die onderzoek gedaan hebben naar de levensvatbaarheid

van Mycobacterium tuberculosis in gebalsemde weefsels(16, 66, 67). Volgens de studies van

Kappel et al.(16) en Correia(66) verliest tbc zijn levensvatbaarheid na balseming. Beiden gaven

echter wel aan dat het aantal bestudeerde gevallen te beperkt was om er definitieve conclusies

uit te trekken. Gerston et al.(67) daarentegen concludeerde dat, wanneer een lichaam

geïnfecteerd is met tbc, een significant percentage van de pathogenen een formalinefixatie zal

overleven.

Discussie


DISCUSSIE

Op basis van al deze informatie wordt beoordeeld welke infecties het meeste risico inhouden

voor individuen die in rechtstreeks contact komen met de geprepareerde lichamen. Deze

evaluatie verloopt volgens het opstellen van een risico-matrix. Men zou verwachten dat

Mycobacterium tuberculosis het hoogste risico zou inhouden gezien de stijgende prevalentie

en de hoge overdraagbaarheid van deze bacterie via aerosolen. Ook moet er gekeken worden

of het theoretische risico overeenstemt met het risico in de praktijk: zijn de meest

voorkomende gevallen ook effectief een gevolg van die infectie die theoretisch het grootste

risico inhoudt?

RISICOMATRIX

De inschatting van het risico wordt gedaan aan de hand van enkele parameters: de incidentie

in België, de besmettelijkheid van het pathogeen, de beschikbaarheid van een vaccin en het

aantal gerapporteerde gevallen in de praktijk (zie Tabel 4). Daarnaast zijn er nog enkele

risicodeterminanten zoals het type en de duur van blootstelling, het aantal blootstellingen, de

vatbaarheid en het gedrag van de medewerker, de getroffen preventieve maatregelen,... Deze

kunnen echter variëren van situatie tot situatie, van individu tot individu en kunnen hier dus

niet in rekening gebracht worden.

Tabel 4 Risico-inschatting voor balsemers in België.

Tbc Hiv Hbv Hcv CJD

Theorie Incidentie in België (per 100 000) 9,6 11 <1 <1,4 0,1 Besmettingsgevaar na blootstelling ++++ + +++ ++ ++++ Vaccin (ja) neen ja neen neen

Praktijk Aantal gerapporteerde gevallen 2 4 14 / 2

*bijlage 3: specifieke bronvermelding voor de gegevens uit de tabel

Enkele opmerkingen bij deze tabel:

• Besmettingsgevaar na blootstelling

Tbc en CJD verspreiden zich voornamelijk via aerosolatie. Daar aerosolen in

de lucht zweven en zo eender waar kunnen neerslaan, kan de verspreiding van

de infectieuze partikels dus minder goed onder controle worden gehouden. Dit

Discussie


is dan ook de reden waarom tbc en CJD, qua besmettingsgevaar, hoger

gescoord worden dan de bloedoverdraagbare pathogenen.

De scoring van de bloedoverdraagbare virussen ten opzichte van elkaar

gebeurde op basis van de ‘richtlijn infectieziektebestrijding’ van het

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Deze vermeldt duidelijk dat de

kans op overdracht na een prikaccident met hcv-positief bloed lager is dan voor

hbv en hoger dan voor hiv(45).

• Vaccin

Bij het tbc-vaccin werd de ‘ja’ tussen haakjes geplaatst. Er is weldegelijk een

tuberculosevaccin: BCG, maar deze vaccinatie voorkomt niet dat iemand

tuberculose krijgt. Wel voorkomt het de mogelijk ernstige gevolgen van

tuberculose, zoals hersenvliesontsteking. De vaccinatie wordt daarom ook niet

standaard gegeven(22).

• Aantal gerapporteerde gevallen

Er zijn twee gerapporteerde gevallen van tbc-overdracht van kadaver naar

balsemer. Beiden waren echter het resultaat van besmetting door een lichaam

dat zowel met tbc als met hiv geïnfecteerd was(18, 56).

De met hiv besmette man uit de studie van Turner et al.(36) gaf zelf aan dat hij

(zijn werk buiten beschouwing gelaten) tot een ‘hoog-risico’ groep behoorde.

De 3 gevallen die door Bell(33) gerapporteerd werden, konden niet met

zekerheid gelinkt worden aan een moment van blootstelling op de werkvloer.

Bij de Creutzfeldt-Jakob besmettingen werd de link met blootstelling op het

werk ook niet bevestigd(53, 54).

Theoretisch gezien kan gesteld worden dat een lichaam besmet met Mycobacterium

tuberculosis het grootste risico vormt. Tbc kent een relatief hoge incidentie, het heeft de

grootste overdraagbaarheid en er is geen vaccin ter beschikking dat besmetting kan

voorkomen.

In de praktijk gebeuren het grootste aantal besmettingen door het hbv-virus(36). Echter voor

hepatitis B kan men zich perfect laten vaccineren: het vaccin is zowel veilig als zeer

effectief(3). Er is geen enkel positief serumstaal gevonden onder de gevaccineerde populatie.

Alle besmettingen traden op bij niet-gevaccineerde personen(36). In België kunnen alle

Discussie


individuen die risico lopen op het werk zich laten vaccineren. Dit alles maakt dat het risico op

hbv-besmetting verwaarloosd mag worden.

Na hbv werd hiv het vaakst gemeld. De balsemer uit de studie van Turner et al.(36) gaf aan in

het dagelijkse leven tot een ‘hoog-risico’ groep te behoren. De andere drie gevallen konden

niet direct gelinkt worden aan een moment van blootstelling op de werkvloer Deze vier

besmettingen kunnen dus niet met zekerheid toegeschreven worden aan blootstelling op het

werk.

Ook de CJD-besmettingen konden door hun lange latentieperiode niet gelinkt worden met het

werk.

Tot slot is er de overdracht van tbc: de meest waarschijnlijke verklaring hiervoor is de

verspreiding van de tuberkelbacillen door aerosolatie tijdens de balsemprocedure. Beide

gerapporteerde gevallen waren ook geïnfecteerd met hiv(18, 56). Door de co-infectie met hiv is

de kans op een verspreide tbc groter, wat op zich de kans op vorming van aerosolen verhoogt.

Bij het verplaatsen van het kadaver kunnen aerosolen via schuimvorming ter hoogte van neus

en mond vrijkomen. Op deze manier is het risico voor de balsemer aanzienlijk verhoogd.

Aangezien er voor het risico op hcv-overdracht geen studies gevonden werden, kunnen hier

geen uitspraken over gedaan worden.

Uit deze gegevens kan men concluderen dat een lichaam besmet met tbc én met hiv de

grootste bedreiging vormt voor balsemers. Echter, om een volledige en juiste risico-

inschatting te maken, is er nood aan uniforme, actief prospectieve studies die zich specifiek

richten op balsemers en dit voor elk van deze infecties. Retrospectieve studies geven immers

vaak een zwakke respons omdat de vaak lange periode tussen infectie en diagnose

herinneringsbias en (bewust) verzwegen risicogedrag in de hand.

RISICOVERSCHIL: BALSEMER, PROSECTOR OF STUDENT

Besmetting kan optreden bij het werken met zowel gebalsemde als ongebalsemde kadavers.

Maar is het risico ook even groot? Aangezien er geen studies gevonden zijn die het risico bij

prosectoren en studenten evalueerden, is het moeilijk om hier een wetenschappelijk gestaafd

antwoord op te geven.

Het risico voor balsemers, zij die dus met ongebalsemde kadavers werken, werd reeds

besproken. Bij hen zijn er duidelijk risico’s op besmetting door pathogenen die het lichaam

met zich meedraagt. Deze risico’s kunnen evenwel door gepaste preventiemaatregelen sterk

Discussie


gereduceerd of misschien wel volledig geëlimineerd worden. Het is echter dikwijls door

nalatigheid, doordat men zichzelf ervaren genoeg acht, of door onwetendheid dat deze

maatregelen niet correct worden nageleefd.

Ondanks het feit dat lichamen waarmee prosectoren en studenten aan de slag gaan gebalsemd

zijn, is het risico op overdracht van pathogenen niet uitgesloten. Er is nog steeds geen

eenduidigheid over de effectiviteit van fixatieven in kadavers. Zij blijken in de

suspensietesten effectief te zijn tegen de meeste bacteriën en virussen, maar er zijn

verschillende redenen om eraan te twijfelen dat ze dit ook in kadavers zijn. Zo weten we van

CJD dat het kan overgedragen worden uit gearchiveerde, in formaline gefixeerde weefsels.(4,

41) Ook voor tbc is er een studie die beweert dat het zijn levensvatbaarheid behoudt ondanks

fixatie(67). Toch werd er geen enkel document gevonden dat een infectie-overdracht van

gebalsemd kadaver naar prosector of student beschrijft. Er moet onderzocht worden of de

fixatieven ook efficiënt zijn tegen bacteriën en virussen door het uitvoeren van de testen op

levende organismen. Een andere piste die kan onderzocht worden is de effectiviteit van de

fixatieven op pas overleden lichamen van bijvoorbeeld proefdieren.

Aangezien de fixatieven niet 100% beschermend zijn en er ondertussen nog te weinig

onderzoek gedaan werd naar de levensvatbaarheid van pathogenen in gebalsemd weefsel,

moeten er specifieke veiligheidsmaatregelen genomen worden om de overdracht van ziekten

voor én tijdens de dissectie van kadavers te voorkomen.

RISICOREDUCTIE

Het potentiële infectiegevaar van menselijke kadavers is één van de risico’s in een anatomie-

afdeling. Speciale maatregelen moeten dus genomen worden om deze risico's tot een

minimum te herleiden. Veilige arbeidsomstandigheden voor de behandeling van kadavers

kunnen bekomen worden door het gebruik van beschermende kleding en het in praktijk

brengen van hygiënische maatregelen.

Naast de reeds voorgestelde, algemeen aanbevolen maatregelen (zie ‘Preventiemaatregelen’)

zijn er nog enkele die meer aandacht verdienen.

Ten eerste: het medisch dossier. Vandaag de dag wordt het medisch dossier niet meegegeven

met het lichaam omdat dit onder het medische beroepsgeheim valt. In deze omstandigheden

kan het beroepsgeheim als irrelevant beschouwd worden, aangezien er aan de onwetendheid

Discussie


een duidelijk medisch risico verbonden is. De dienst anatomie kan op basis van het medisch

dossier beslissen om een geïnfecteerd lichaam niet toe te laten tot het donatieprogramma.

Gezien het nijpende tekort aan lichamen voor wetenschappelijk onderzoek en onderwijs zal

zo een weigering in de praktijk misschien niet voorkomen. Maar het meedelen van de

voorgeschiedenis van de patiënt aan de balsemer moet wel een optie zijn, gezien het

infectierisico voor deze groep reeds aangetoond is. De balsemer weet dan op voorhand

waaraan hij zich mag verwachten en kan daar, wat betreft preventieve maatregelen, perfect op

inspelen. Als de balsemer weet dat hij met een infectieus lichaam te maken heeft, zal hij

waarschijnlijk voorzichtiger en meer bedacht te werk gaan waardoor het risico gereduceerd

wordt.

Daarnaast zijn er de postmortem testen. In theorie is dit een zeer goede maatregel, maar in de

praktijk blijkt deze niet zo goed te werken. Ten eerste is het praktisch zeer moeilijk

uitvoerbaar: de bloedcirculatie van het lichaam ligt bij aankomst op de afdeling al enkele uren

stil, waardoor er geen flow meer is en het bloed reeds stolsels begint te vormen. Dat maakt dat

er nauwelijks enkele druppels bloed kunnen opgetrokken worden. Ten tweede worden deze

stalen genomen net voor men de balseming begint. Tegen de tijd dat deze stalen verwerkt zijn

en men de resultaten ontvangt, is het lichaam al lang gebalsemd en werd de balsemer reeds

blootgesteld aan de risico’s. Een voorstel kan zijn om de procedure na het overlijden van een

persoon die zijn lichaam aan de wetenschap geeft zo aan te passen dat er wordt afgesproken

met de huisarts dat bij het vaststellen van overlijden standaard bloedstalen worden afgenomen

en getest op de hierboven besproken ziektekiemen. Deze informatie moet dan doorgegeven

worden aan de balsemer vóór hij start met het fixeren van het lichaam. Op deze manier wordt

het probleem van het klonterende bloed omzeild en weet de balsemer op tijd welke

voorzorgsmaatregelen moeten genomen worden.

Ten derde moet het vaccinatieprogramma op punt gesteld worden. Uit studies blijkt dat er nog

steeds postmortemmedewerkers zijn die niet gevaccineerd werden tegen hepatitis B. Dit stelt

hen onnodig bloot aan het risico om geïnfecteerd te raken. Iedereen moet gevaccineerd zijn.

Zo kan er al één infectierisico geëlimineerd worden. Het opstellen van vaccinatieprogramma’s

en de sensibilisatie van postmortemmedewerkers is een must.

Ten slotte zouden alle betrokkenen, balsemers, prosectoren én studenten, een opleiding

moeten krijgen: ‘Wat zijn de risico’s?’, ‘Hoe moet ik ermee omgaan?’, ‘Welke

maatregelen/protocols moeten er gevolgd worden?’, ‘Welke incidenten dienen gemeld en/of

Conclusie


opgevolgd te worden?’,… Goede informatie vormt de basis van een veilige werkomgeving.

Deze informatie kan overgedragen worden via korte (online) toolboxsessies en via richtlijnen

doe door middel van tekeningen en pictogrammen worden doorgegeven.

CONCLUSIE

Deze scriptie toont duidelijk de nood aan systematische studies met grotere

onderzoekspopulaties, zodat harde conclusies kunnen getrokken worden over de biologische

risico’s voor zowel balsemers als prosectoren en studenten. Toekomstige studies moeten zich

specifiek op deze groepen en hun taken focussen en de incidentie en risico’s van de

infectieziekten tussen de 3 partijen vergelijken.

Gezien de lange latentietijd voor sommige infecties, kan een prospectief morbiditeits- en

mortaliteitsonderzoek een meerwaarde zijn om de doodsoorzaak van balsemers in de

toekomst te achterhalen.

Voor prosectoren en studenten is het vooral van belang dat er verder onderzoek wordt gedaan

naar de effectiviteit van de fixatieven. In vitro-testen voor alle pathogenen zijn hiervoor de

standaard.

Naast de academische waarde van deze voorgestelde studies, zijn ze ook van groot belang in

het beoordelen van risico's voor iedereen die blootgesteld wordt aan menselijke kadavers.

Referenties


REFERENTIES

1. Hardin NJ. Infection control at autopsy: a guide for pathologists and autopsy personnel. Current Diagnostic Pathology. 2000;6(2):75-83. 2. Collins CH, Grange JM. Tuberculosis acquired in laboratories and necropsy rooms. Commun Dis Public Health. 1999;2:161-7. 3. Nolte KB, Taylor DG, Richmond JY. Biosafety considerations for autopsy. The American Journal of Forensic Medicine and Pathology. 2002;23(2):107-22. 4. Demiryurek D, Bayramoglu A, Ustacelebi S. Infective agents in fixed human cadavers: a brief review and suggested guidelines. Anat Rec. 2002 Aug 15;269(4):194-7. PubMed PMID: 12209557. 5. Lindeboom G. Geschiedenis van de medische wetenschap in nederland. Haarlem: Fibula - Van Dishoeck; 1981. 6. Slatman J. Beelden van het lichaam van verleden tot heden. Schrift. 2009;41:147-52. 7. Garrison D, Hast M. On the Fabric of the Human Body: An Annotated Translation of the 1543 and 1555 Editions of Andreas Vesalius' De Humani Corporis Fabrica: Northwestern University; 2003. 8. Burton JL. Health and safety at necropsy. Journal of clinical pathology. 2003;56:254-60. 9. Mirabelli MC, Holt SM, Cope JM. Anatomy laboratory instruction and occupational exposure to formaldehyde. Occup Environ Med. 2011 May;68(5):375-8. PubMed PMID: 21097949. 10. De Craemer D. Postmortem viability of HIV_implications for the teaching of anatomy. New England Journal of Medicine. 1994;331(19):1315. 11. U.S. Departement of Health and Human Services. Biosafety in microbiological and biomedical laboratories. 2009. 12. Moore N. To dissect or not to dissect. The New Anatomist. 1998:8-9. 13. Ball J, Desselberger U, Whitwell H. Long-lasting viability of HIV after patient's death. Lancet. 1991;338(8758):63. 14. Douceron H, Deforges L, Gherardi R, Sobel A, Chariot P. Long-lasting postmortem viability of human immunodeficiency virus: a potential risk in forensic medicine practice. Forensic science international. 1993;60(1):61-6. 15. Bankowski M, Landay A, Staes B, Shuburg R, Kritzler M, Hajakian V, et al. Postmortem recovery of human immunodeficiency virus type 1 from plasma and mononuclear cells. Implications for occupational exposure. Archives of pathology & laboratory medicine. 1992;116(11):1124. 16. Kappel TJ, Reinartz JJ, Schmid JL, Holter JJ, Azar MM. The viability of MT in formalin-fixed pulmonary autopsy tissue_ review of literature and brief report. Human Pathology. 1996;27(12):1361-4. 17. Bond W, Favero M, Petersen N, Gravelle C, Ebert J, Maynard J. Survival of hepatitis B virus after drying and storage for one week. The Lancet. 1981;317(8219):550-1. 18. Sterling TR, Pope DS, Bishai WR, Harrington S, Gershon RR, Chaisson RE. Transmission of mycobacterium tuberculosis from a cadaver to an embalmer. The New England Journal of Medicine. 2000;342(4):246-8. 19. Davidson SS, Benjamin WH. Risk of infection and tracking of work-related infectious diseases in the funeral industry. Am J Infect Control. 2006 Dec;34(10):655-60. PubMed PMID: 17161741. 20. Püschel K, Mohsenian F, Laufs R, Polywka S, Ermer M. Postmortem viability of the human immunodeficiency virus. International Journal of Legal Medicine. 1991;104:109-10. 21. Penning R, Tutsch-Bauer E, Beer G, Gürter L, Spann W. HIV-Infektion bei gerichtlichen Leichenöffnungen. Beitr Gerichtl Med. 1989;47:23-9. 22. Rijksinstituut voor volksgezondheid en milieu. ISI tuberculose. 2010.

Referenties


23. Vlaams agentschap zorg en gezondheid. Richtlijnen infectieziekten Vlaanderen. Tuberculose: Vlaamse overheid; 2011. p. 1-11. 24. Werkgroep Infectiepreventie. Preventie van besmetting met tuberculose in ziekenhuizen. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu; 2009. 25. Vlaamse vereniging voor respiratoire gezondheidszorg en tuberculosebestrijding. Tuberculoseopsporing en preventie in het werkmilieu. Brussel2005. 26. Flavin RJ, Gibbons N, O'Briain DS. Mycobacterium tuberculosis at autopsy - exposure and protection: an old adversary revisited. Journal of clinical pathology. 2007 May;60(5):487-91. PubMed PMID: 16731598. Pubmed Central PMCID: 1994538. 27. Seidler A, Nienhaus A, Diel R. Review of epidemiological studies on the occupational risk of tuberculosis in low-incidence areas. Respiration. 2005 Jul-Aug;72(4):431-46. PubMed PMID: 16088290. 28. Kralj N, Hofmann F, Michaelis M. Zur Methodik der Tuberkulosefrüherkennung bei arbeitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchungen im Gesundheitsdienst. Arbeitsmed Sozialmed Umweltmed. 1997;32:50-4. 29. Menzies D, Fanning A, Yuan L, FitzGerald JM. Factors associated with tuberculin conversion in Canadian microbiology and pathology workers. American journal of respiratory and critical care medicine. 2003 Feb 15;167(4):599-602. PubMed PMID: 12446271. Epub 2002/11/26. eng. 30. Ussery XT, Bierman JA, Valway SE, Seitz TA, DiFerdinando Jr GT, Ostroff SM. Transmission of multidrug-resistant Mycobacterium tuberculosis among persons exposed in a medical examiner's office, New York. Infection control and hospital epidemiology. 1995:160-5. 31. Rijksinstituut voor volksgezonheid en milieu. ISI hiv en aids. 2007. 32. Sasse A, Verbruggen R, Van Beckhoven D. Epidemiologie van aids en hiv infectie in België. In: Volksgezondheid en Surveillance, editor. Brussel2011. 33. Bell DM. Occupational risk of HIV infection in healthcare workers: an overview. Am J Med. 1997;102(5B):9-15. 34. Fernández M, Lezama E, Rosario M, Tirado W, Yaguaran J, Dickson González SM, et al. The potential for transmission of HIV and other infectious agents during autopsy procedurs and risks for the healthcare workers. Rev Soc Med Quir Hosp Emerg Perez de Leon. 2003;34(1-2):1-5. 35. European Centre for Disease Prevention and Control. HIV/AIDS surveillance in Europe 2001. Stockholm: 2012. 36. Turner SB, Kunches LM, Gordon KF, Travers PH, Mueller NE. Occupational exposure to HIV and HBV among embalmers. A pilot seroprevalence study. Am J Public Health. 1989;79:1425-6. 37. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. ISI hepatitis B. 2007. 38. Beltrami EM, Williams IT, Shapiro CN, Chamberland ME. Risk and Management of Blood-Borne Infections in Health Care Workers. Clinical Microbiology Reviews. 2000;13(3):385-407. 39. European Centre for Disease Prevention and Control. Surveillance and prevention of hepatitis B and C in Europe. Stockholm: 2010. 40. Hoge Gezondheidsraad. Vaccinatiegids. Brussel: 2009 Contract No.: 8586. 41. Healing TD, Hoffman PN, Young SEJ. The infection hazards of human cadavers. communicable disease report. 1995;5(5):R61-R8. 42. Health protection agency. The infection hazards of human cadavers. Liverpool: 2004. 43. Nevens F. De epidemiologie en kliniek van chronische hepatitis C. 44. Sharma BR, Reader MD. Autopsy room: a potential source of infection at work place in developing countries. American Journal of Infection Diseases. 2005;1(1):25-33. 45. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. LCI hepatitis C. 2011. 46. Cattaneo C, Nuttall PA, Molendini LO, Pellegrinelli M, Grandi M, Sokol RJ. Prevalence of hiv and hepatitis c markers among a cadaver population in milan. Journal of clinical pathology. 1999;52:267-70. 47. Smith JH. The hazard to pathologists from tuberculous specimens. Human Pathology. 1996;27(12):1251-2.

Referenties


48. Watkins BP, Haushalter RE, Bolender DL, Kaplan S, Kolesari GL. Postmortem blood tests for HIV, HBV, and HCV in a body donation program. Clinical Anatomy. 1998;11:250-2. 49. Centers for Disease Control and Prevention. Classic Creutzfeldt-Jakob Disease Atlanta USA2012 [updated 15 november 2012]. Available from: http://www.cdc.gov/ncidod/dvrd/cjd/index.htm. 50. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. LCI Ziekte van Creutzfeldt-Jakob. 2012. 51. European Centre for Disease Prevention and Control. Annual epidemiological report on communicable diseases in europe. Stockholm: 2011. 52. Quoilin S. Surveillance van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob in België, 2007. Brussel: Wetenschappelijk instituut volksgezondheid, 2008. 53. Miller DC, Sitwell L, Lach B, Atack E, Atack D, Izukawa D. Creutzfeldt–Jakob disease in histopathology technicians. New England Journal of Medicine. 1988;318(13):853-4. 54. Sitwell L, Lach B, Atack E, Atack D, Izukawa D. Creutzfeldt-Jakob disease in histopathology technicians. N Engl J Med. 1988;318(13):854. 55. Gershon RR, Robyn RM, Vlahov D, Escamilla-Cejudo JA, Badawi M, McDiarmid M, et al. Tuberculosis risk in funeral home employees. Journal of occupational and environmental medicine. 1998;40(5):497-503. 56. Lauzardo M, Lee P, Duncan H, Hale Y. Transmission of Mycobacterium tuberculosis to a Funeral Director During Routine Embalming. CHEST Journal. 2001;119(2):640-2. 57. Meade GM, Steenken WJ. Variability of tubercle bacilli in embalmed human lung tissue. Am Rev Tuberc. 1949;59:429-37. 58. Weed LA, Baggenstoss AH. The isolation of pathogens from tissues of embalmed human bodies. American journal of clinical pathology. 1951;21(12):1114. 59. Harrington JM, Shannon HS. Incidence of tuberculosis, hepatitis, brucellosis, and shigellosis in british medical laboratory workers. British Medical Journal. 1976;1:759-62. 60. Creely KS. Infection risks and embalming. Edinburgh: Institute of occupational medicine, 2004. 61. Susan M, Claydon MB. The high-risk autopsy. The American Journal of Forensic Medicine and Pathology. 1993;14(3):253-6. 62. Mills PR. Preparation and presentation of anatomical specimens at the university of Sydney. 63. Kennissysteem infectieziekten en arbeid. Effectiviteit van vaccinatie Nederland2011. Available from: http://www.kiza.nl/content/effectiviteit-van-vaccinatie. 64. Cussenot O, Marie L, Janvier D, Benbunan M, Lassau JP. Post-mortem detection of HIV, HTLV, hepatitis C viral infections to reduce the risk of contamination during anatomical cadaver dissections. European Journal of Internal Medicine. 1999;10:223-4. 65. Coleman R, Kogan I. An improved low-formaldehyde embalming fluid to preserve cadavers for anatomy teaching. J Anat. 1998;192:443-6. 66. Correia JC. The effect of the embalming fluid, used by the departement of basic medical sciences (UFS), on the viability of mycobacterium TB in human cadaver lung tissue. Bloemfontein: University of the Free State Bloemfontein; 2012. 67. Gerston KF, Blumberg L, Tshabalala VA, Murray J. Viability of mycobacteria in formalin-fixed lungs. Human Pathology. 2004;35(5):571-5.

Bijlage I: methodologie

Biologische risicofactoren bij balseming en dissecties

BIJLAGE I: METHODOLOGIE

GOOGLE SCHOLAR

Filter: full text available; publication date from 1990/01/01 to 2012/01/01

Trefwoorden Resultaten Weerhouden

Occupational risk + cadaver+ embalm* + dissect* 246 13

Infection risk + cadaver+ embalm* + dissect* 490 11

PUBMED

Filter: Full text available; Publication date from 1990/01/01 to 2012/12/31; Humans; Dutch; English;

French


cadaver AND infection risk AND dissect* 10 0

cadaver AND infection risk AND embalm* AND dissect* 0

(((cadaver) AND infection risk) OR embalm*) AND dissect*

344

(((cadaver) AND infection risk) OR embalm*) OR dissect* 51481

(((cadaver) OR infection risk) OR embalm*) OR dissect*

167213


cadaver AND occupational risk AND dissect* 3 1

Bijlage II: ontwerpcriteria van ‘Biosafety Level 2’


BIJLAGE II: ONTWERPCRITERIA VAN ‘BIOSAFETY LEVEL 2’

Table 2. Principles of Biosafety Level 2

Suitable for work with agents of moderate potential hazard to personnel and the environment

� Personnel are trained in hazard identification and work procedures � Access to work area is controlled and limited; hazard signs are posted � Extreme precaution with sharps are observed � Special equipment may be used to contain or control chemical furned, splatters, or

biological aerosols

Emphasis is on safe practices and procedures

� Restrictions on smoking, eating and drinking in the autopsy area are enforced to reduce ingestion potential

� Gloves, gowns and aprons are worn � Other personal protective equipment is worn as needed (e.g., to protect mucous

membranes) � Handwashing after removal of gloves and before leaving the work area is required � Instruments and work surfaces are decontaminated and cleaned � Waste is decontaminated or processed for incineration � Samples are labeled (including hazard warnings) and contained for transport to other

locations

Policy issues include

� A qualified person provides supervision � Immunizations are offered (e.g., HBV); medical services are available � Standard operation procedures (with biosafety issues addressed) are developed

Facility requirements include

� The location is away from public areas; doors are lockable � Consideration is given for directional inward airflow without recirculation to other

areas

Bron: Nolte KB, Taylor DG, Richmond JY. Biosafety considerations for autopsy. The American Journal of Forensic Medicine and Pathology. 2002;23(2):107-22.

Bijlage III: bronvermelding gegevens tabel 4


BIJLAGE III: BRONVERMELDING GEGEVENS TABEL 4

Tbc Hiv Hbv Hcv CJD

Theorie Incidentie in België (per 100 000) (23, 25) (32) (39) (39) (52) Besmettinsgevaar na blootstelling (45) (45) (45) Vaccin (22) (31) (3) (45) (50)

Praktijk Aantal gerapporteerde gevallen (18, 56) (33, 36) (36) / (53, 54)

BIOLOGISCHE RISICOFACTOREN EN PREVENTIEVE...

Documents

Transcript of BIOLOGISCHE RISICOFACTOREN EN PREVENTIEVE...