Anemie bij ouderenAnemie bij ouderen

DefinitieDefinitie

Men spreekt van anemie wanneer er Men spreekt van anemie wanneer er sprake is van een significante sprake is van een significante verlaging van het totale verlaging van het totale erythrocytenvolume en het totale erythrocytenvolume en het totale hemoglobinegehalte van het perifere hemoglobinegehalte van het perifere bloed, en ten gevolge daarvan een bloed, en ten gevolge daarvan een reductie van de reductie van de zuurstoftransportcapaciteit van het zuurstoftransportcapaciteit van het bloedbloed

In de praktijk wordt de aan- of In de praktijk wordt de aan- of afwezigheid van een anemie afwezigheid van een anemie beoordeeld door middel van een beoordeeld door middel van een concentratiebepaling van het Hbconcentratiebepaling van het Hb

Het is dus geen klinische, maar een Het is dus geen klinische, maar een laboratoriumdiagnoselaboratoriumdiagnose

Het diagnostisch kompas stelt dat in Het diagnostisch kompas stelt dat in de praktijk in Nederland als de praktijk in Nederland als afkappunten voor het Hb 8.5 mmol/l afkappunten voor het Hb 8.5 mmol/l bij mannen en 7.5 mmol/l bij bij mannen en 7.5 mmol/l bij vrouwen worden gehanteerd vrouwen worden gehanteerd (conform de door de WHO in 1968 (conform de door de WHO in 1968 gestelde ondergrenzen)gestelde ondergrenzen)

In verscheidene studies is wel gepleit In verscheidene studies is wel gepleit voor leeftijdsspecifieke voor leeftijdsspecifieke referentiewaarden, in andere studies referentiewaarden, in andere studies kon geen verschuiving van de kon geen verschuiving van de referentiewaarden worden aangetoondreferentiewaarden worden aangetoond

Daarom wordt aanbevolen om voor Daarom wordt aanbevolen om voor ouderen dezelfde referentiewaarden te ouderen dezelfde referentiewaarden te hanteren als voor jongere volwassenen hanteren als voor jongere volwassenen (CBO 1987)(CBO 1987)

Gezien de aard van de Gezien de aard van de verpleeghuispopulatie lijkt het ook niet verpleeghuispopulatie lijkt het ook niet erg waarschijnlijk dat anemie bij een erg waarschijnlijk dat anemie bij een verpleeghuispatiënt een fysiologisch verpleeghuispatiënt een fysiologisch verschijnsel zal zijn. De prevalentie van verschijnsel zal zijn. De prevalentie van multipele pathologie en chronische ziekte multipele pathologie en chronische ziekte rechtvaardigen een benadering waarin rechtvaardigen een benadering waarin anemie primair beschouwd wordt als anemie primair beschouwd wordt als aanwijzing voor een onderliggende ziekteaanwijzing voor een onderliggende ziekte

Indeling ernst anemie (NHG-Indeling ernst anemie (NHG-standaard)standaard)

Hb-gehalte (mmol/l)Hb-gehalte (mmol/l)GraadGraad vrouwen en vrouwen en

kinderenkinderenmannenmannen

MildMild >6.0>6.0 >6.5>6.5

Matig ernstigMatig ernstig >5.0 maar >5.0 maar <6.0<6.0

<6.5<6.5

ErnstigErnstig <5.0<5.0

In de huisartsenpraktijk is bij anemie In de huisartsenpraktijk is bij anemie in ongeveer 90% van de gevallen in ongeveer 90% van de gevallen sprake van ijzergebreksanemie, in de sprake van ijzergebreksanemie, in de overige gevallen komt vooral anemie overige gevallen komt vooral anemie door vit.B12-tekort en/of door vit.B12-tekort en/of foliumzuurtekort voorfoliumzuurtekort voor

Bij ouderen zou het hebben van een Bij ouderen zou het hebben van een chronische ziekte vaker chronische ziekte vaker (mede)oorzaak van de anemie zijn(mede)oorzaak van de anemie zijn

In de verpleeghuisgeneeskunde In de verpleeghuisgeneeskunde worden milde anemieën bij ouderen worden milde anemieën bij ouderen vaak geaccepteerd, zeker als het een vaak geaccepteerd, zeker als het een toevalsbevinding betreft, vanwege toevalsbevinding betreft, vanwege de afweging betreffende belasting en de afweging betreffende belasting en belastbaarheid van de patiënt voor belastbaarheid van de patiënt voor verder onderzoek waarvan de verder onderzoek waarvan de opbrengst vaak teleurstellend isopbrengst vaak teleurstellend is

Kliniek en diagnostiekKliniek en diagnostiek

De kliniek biedt doorgaans weinig De kliniek biedt doorgaans weinig aanknopingspunten voor de diagnose aanknopingspunten voor de diagnose anemie. De presentatie is veelal anemie. De presentatie is veelal atypisch en het optreden van klachten atypisch en het optreden van klachten is afhankelijk van de snelheid waarmee is afhankelijk van de snelheid waarmee de anemie ontstaat. Daar de dagelijkse de anemie ontstaat. Daar de dagelijkse fysieke inspanningen van de bejaarde fysieke inspanningen van de bejaarde patiënt in vergelijking met de jongere patiënt in vergelijking met de jongere geringer zijn, kan het lang duren geringer zijn, kan het lang duren voordat klachten en verschijnselen voordat klachten en verschijnselen optreden.optreden.

In veel gevallen uit een anemie bij In veel gevallen uit een anemie bij bejaarde patiënten zich door bejaarde patiënten zich door cardiovasculaire verschijnselen:cardiovasculaire verschijnselen:

- hartkloppingen- hartkloppingen

- kortademigheid- kortademigheid

- angina pectoris- angina pectoris

- decompensatio cordis (high output - decompensatio cordis (high output failure)failure)

- (verergering van) claudicatioklachten- (verergering van) claudicatioklachten

Ook psychiatrische verschijnselen Ook psychiatrische verschijnselen kunnen een anemie doen vermoeden:kunnen een anemie doen vermoeden:

- verwardheid- verwardheid

- depressiviteit- depressiviteit

- psychose- psychose

Daarnaast moet ook bij mobiliteits- en Daarnaast moet ook bij mobiliteits- en balansstoornissen de mogelijkheid van balansstoornissen de mogelijkheid van een anemie worden overwogeneen anemie worden overwogen

De diagnose anemie kan vermoed worden De diagnose anemie kan vermoed worden bij lichamelijk onderzoek. Een bleke kleur bij lichamelijk onderzoek. Een bleke kleur van de slijmvliezen kan een aanwijzing van de slijmvliezen kan een aanwijzing vormen, maar de kleur van de huid en de vormen, maar de kleur van de huid en de conjunctivae zegt over het algemeen conjunctivae zegt over het algemeen weinig over het al dan niet aanwezig zijn weinig over het al dan niet aanwezig zijn van anemie. De meest betrouwbare van anemie. De meest betrouwbare fysisch-diagnostische bevinding is de fysisch-diagnostische bevinding is de verbleking of bleekheid van de handlijnen verbleking of bleekheid van de handlijnen bij lichte overstrekking van de handpalm. bij lichte overstrekking van de handpalm. Over het hart kan tenslotte een Over het hart kan tenslotte een hyperdynamische souffle worden gehoord hyperdynamische souffle worden gehoord en kunnen soms tekenen van hartfalen en kunnen soms tekenen van hartfalen worden vastgesteld. worden vastgesteld.

De meest voorkomende De meest voorkomende vormen van anemie bij vormen van anemie bij

ouderen en hun ouderen en hun oorzakenoorzaken

I IjzergebreksanemieI Ijzergebreksanemie

Chronisch bloedverlies: gebruik van NSAID’s, Chronisch bloedverlies: gebruik van NSAID’s, chronische gastritis, maag- of chronische gastritis, maag- of doudenumulcus, (reflux)oesophagitis, doudenumulcus, (reflux)oesophagitis, diverticulosis/-itis coli, darmtumoren, diverticulosis/-itis coli, darmtumoren, haemorrhoïden, hematuriehaemorrhoïden, hematurie

Deficiënte voedingDeficiënte voeding

Malabsorptie: gastritis, status na Malabsorptie: gastritis, status na gastrectomie, gebruik van H2-receptor gastrectomie, gebruik van H2-receptor antagonistenantagonisten

Laboratorium Laboratorium ijzergebreksanemieijzergebreksanemie

Depletie ijzervoorraad, alleen vast te Depletie ijzervoorraad, alleen vast te stellen in het beenmerg en daling van het stellen in het beenmerg en daling van het serumferritineserumferritine

TIJBC stijgt (transferrine)TIJBC stijgt (transferrine) Daling serumijzerDaling serumijzer Microcytaire, hypochrome anemie met Microcytaire, hypochrome anemie met

verlaagd MCV en MCH en vormafwijkingen verlaagd MCV en MCH en vormafwijkingen van de erythrocytenvan de erythrocyten

(het aantal leucocyten en reticulocyten is (het aantal leucocyten en reticulocyten is doorgaans normaal, het aantal doorgaans normaal, het aantal trombocyten kan verhoogd zijn)trombocyten kan verhoogd zijn)

Differentiaaldiagnose Differentiaaldiagnose ijzergebreksanemieijzergebreksanemie

Anemie bij chronische ziekte (ACD)Anemie bij chronische ziekte (ACD) ACD heeft een te laag serumijzergehalte, ACD heeft een te laag serumijzergehalte,

normale of verminderde TIJBC en een normaal of normale of verminderde TIJBC en een normaal of verhoogd gehalte aan kleurbaar ijzer in het verhoogd gehalte aan kleurbaar ijzer in het beenmerg, veelal normocytair (soms licht beenmerg, veelal normocytair (soms licht microcytair)microcytair)

Sideroblasten anemie (myelodysplatisch syndroom)Sideroblasten anemie (myelodysplatisch syndroom) Sideroblastenanemie is microcytair en Sideroblastenanemie is microcytair en

hypochroom, het serumijzer is verhoogd en de hypochroom, het serumijzer is verhoogd en de TIJBC verlaagdTIJBC verlaagd

Behandeling Behandeling ijzergebreksanemieijzergebreksanemie

Bij voorkeur met orale ijzerpreparaten. Slow-Bij voorkeur met orale ijzerpreparaten. Slow-releasepreparaten hebben geen voordeel (niet minder releasepreparaten hebben geen voordeel (niet minder bijwerkingen en veel ijzer gaat verloren met de faeces) bijwerkingen en veel ijzer gaat verloren met de faeces)

Alleen parenteraal bij malabsorptie en/of ernstige Alleen parenteraal bij malabsorptie en/of ernstige bijwerkingen van orale therapiebijwerkingen van orale therapie

Bloedtransfusies uitsluitend bij ernstige cardiovasculaire of Bloedtransfusies uitsluitend bij ernstige cardiovasculaire of cerebrovasculaire complicatiescerebrovasculaire complicaties

Bij juiste diagnose treedt 4-10 dagen na het starten van de Bij juiste diagnose treedt 4-10 dagen na het starten van de behandeling een stijging van het aantal reticulocyten op. behandeling een stijging van het aantal reticulocyten op. Na 3 weken moet het Hb minimaal met 1 mmol/l zijn Na 3 weken moet het Hb minimaal met 1 mmol/l zijn gestegengestegen

Normale waarden worden na 4-8 weken bereikt; daarna de Normale waarden worden na 4-8 weken bereikt; daarna de behandeling nog 3 maanden voortzetten om de behandeling nog 3 maanden voortzetten om de ijzervoorraad aan te vullen (1 tabl ferrofumaraat/dag is ijzervoorraad aan te vullen (1 tabl ferrofumaraat/dag is gewoonlijk genoeg)gewoonlijk genoeg)

II Anemie bij chronische II Anemie bij chronische aandoeningen (ACD)aandoeningen (ACD)

Nierinsufficiëntie Nierinsufficiëntie

Chronische infectiesChronische infecties

Reumatische aandoeningen (o.a. PMR)Reumatische aandoeningen (o.a. PMR)

HypothyreoïdieHypothyreoïdie

NeoplasmaNeoplasma

Laboratorium ACDLaboratorium ACD Gewoonlijk normocytair en normochroomGewoonlijk normocytair en normochroom Te laag serumijzer, ontstaan door een Te laag serumijzer, ontstaan door een

verminderde opname, een herverdeling verminderde opname, een herverdeling van het ijzer met vermeerderde opslag en van het ijzer met vermeerderde opslag en een onvermogen van het RES om ijzer uit een onvermogen van het RES om ijzer uit de teloorgegane erythrocyten te de teloorgegane erythrocyten te mobiliseren voor hergebruikmobiliseren voor hergebruik

Normale of verminderde TIJBCNormale of verminderde TIJBC Normaal of verhoogd gehalte aan Normaal of verhoogd gehalte aan

kleurbaar ijzer in het beenmergkleurbaar ijzer in het beenmerg Verhoogd serumferritineVerhoogd serumferritine

Differentiaaldiagnose ACDDifferentiaaldiagnose ACD

IjzergebreksanemieIjzergebreksanemie

NB: altijd denken aan een combinatie NB: altijd denken aan een combinatie van ijzergebreksanemie en ACD van ijzergebreksanemie en ACD (reumapatiënten met NSAID-(reumapatiënten met NSAID-gebruik!)gebruik!)

Behandeling ACDBehandeling ACD

Geen specifieke therapie (de behandeling Geen specifieke therapie (de behandeling richt zich op de onderliggende aandoening)richt zich op de onderliggende aandoening)

In twijfelgevallen proefbehandeling met In twijfelgevallen proefbehandeling met ijzerijzer

Soms bloedtransfusie (bij een Soms bloedtransfusie (bij een transfusiefrequentie van éénmaal per half transfusiefrequentie van éénmaal per half jaar is het risico van ijzerstapeling en jaar is het risico van ijzerstapeling en hemochromatose te verwaarlozen)hemochromatose te verwaarlozen)

III Anemie ten gevolge van III Anemie ten gevolge van vitamine B12- en vitamine B12- en

foliumzuurdeficiëntiefoliumzuurdeficiëntie Vit.B12-tekort is zelden te wijten aan Vit.B12-tekort is zelden te wijten aan

voedingstekorten (uitsluitend bij strikte voedingstekorten (uitsluitend bij strikte veganisten)veganisten)

Oorzaak is vrijwel steeds malabsorptie Oorzaak is vrijwel steeds malabsorptie (pernicieuze anemie, post-gastrectomie (pernicieuze anemie, post-gastrectomie syndroom, anatomische darmafwijkingen syndroom, anatomische darmafwijkingen zoals tumor of strictuur, pseudo-zoals tumor of strictuur, pseudo-obstructie)obstructie)

Foliumzuurtekort is veel vaker het gevolg Foliumzuurtekort is veel vaker het gevolg van voedingstekortvan voedingstekort

Minder vaak malabsorptie als oorzaakMinder vaak malabsorptie als oorzaak

Laboratorium anemie t.g.v. Laboratorium anemie t.g.v. vit.B12- of vit.B12- of

foliumzuurdeficiëntiefoliumzuurdeficiëntie Macrocytaire anemieMacrocytaire anemie Vaak geringe icterus (door hemolyse van Vaak geringe icterus (door hemolyse van

erythroblasten)erythroblasten) Verlaagd reticulocytengetalVerlaagd reticulocytengetal Megalocyten in het uitstrijkpreparaatMegalocyten in het uitstrijkpreparaat Hypersegmentatie van de neutrofiele granulocytenHypersegmentatie van de neutrofiele granulocyten Soms leuco- en/of trombopenieSoms leuco- en/of trombopenie

NB: het serumfoliumzuur wordt beïnvloed door NB: het serumfoliumzuur wordt beïnvloed door recente voedselinname, wat kan leiden tot een recente voedselinname, wat kan leiden tot een geflatteerde uitslag bij een in werkelijkheid geflatteerde uitslag bij een in werkelijkheid deficiënte patiëntdeficiënte patiënt

Differentiaaldiagnose anemie Differentiaaldiagnose anemie t.g.v. vit.B12- of t.g.v. vit.B12- of

foliumzuurdeficiëntie (andere foliumzuurdeficiëntie (andere macrocytaire anemieën)macrocytaire anemieën)

Hemolytische anemieën (macrocytair Hemolytische anemieën (macrocytair door een verhoogd reticulocytengetal)door een verhoogd reticulocytengetal)

Anemie bij chronische leverziekteAnemie bij chronische leverziekte Anemie bij hypothyreoïdieAnemie bij hypothyreoïdie Anemie bij alcoholisme (kan secundair Anemie bij alcoholisme (kan secundair

verergeren door foliumzuurtekort)verergeren door foliumzuurtekort) Anemie door geneesmiddelenAnemie door geneesmiddelen

Behandeling anemie t.g.v. Behandeling anemie t.g.v. vit.B12- of vit.B12- of

foliumzuurdeficiëntiefoliumzuurdeficiëntie

Als de oorzaak van een vit.B12-malabsorptie niet kan worden Als de oorzaak van een vit.B12-malabsorptie niet kan worden opgeheven is de patiënt aangewezen op levenslange opgeheven is de patiënt aangewezen op levenslange substitutie. Start 10x 1000 substitutie. Start 10x 1000 µg hydroxocobalamine met een µg hydroxocobalamine met een interval van minimaal 3 dgn; onderhoudsdosering 1000 µg interval van minimaal 3 dgn; onderhoudsdosering 1000 µg per 2 mndn. Na 4-5 dagen treedt een stijging op van het per 2 mndn. Na 4-5 dagen treedt een stijging op van het aantal reticulocyten, die maximaal is rond de 7de dag. Na 1-2 aantal reticulocyten, die maximaal is rond de 7de dag. Na 1-2 maanden moet de anemie gecorrigeerd zijnmaanden moet de anemie gecorrigeerd zijn

Bij een foliumzuurdeficiëntie moet eerst een vit.B12 Bij een foliumzuurdeficiëntie moet eerst een vit.B12 deficiëntie worden uitgeslotendeficiëntie worden uitgesloten

Dosering foliumzuur: 0,5-1 mg/etmaal. De duur van de Dosering foliumzuur: 0,5-1 mg/etmaal. De duur van de therapie is afhankelijk van de oorzaak; bij chronische therapie is afhankelijk van de oorzaak; bij chronische hemolyse levenslanghemolyse levenslang

Bij gebruik foliumzuurantagonisten (methotrexaat) Bij gebruik foliumzuurantagonisten (methotrexaat) verminderen dosis of staken middel, als dit niet mogelijk is verminderen dosis of staken middel, als dit niet mogelijk is folinezuur (Ledervorin) toedienenfolinezuur (Ledervorin) toedienen

Weinig voorkomende Weinig voorkomende anemieën bij ouderenanemieën bij ouderen

Sideroblastische anemie (onderdeel van het Sideroblastische anemie (onderdeel van het myelodysplastisch syndroom)myelodysplastisch syndroom)

Hemolytische anemieënHemolytische anemieën - mechanisch- mechanisch - medicamenteus- medicamenteus - auto-immuun- auto-immuun Aplastische of hypoplastische anemieënAplastische of hypoplastische anemieën - geneesmiddelen- geneesmiddelen - bestraling- bestraling

Voorstel voor de analyse van Voorstel voor de analyse van anemie (bij oudere mensen) anemie (bij oudere mensen)

m.b.v.m.b.v. aanvullende diagnostiek, aanvullende diagnostiek, gebaseerd op adviezen gebaseerd op adviezen

Diagnostisch Kompas (1999-Diagnostisch Kompas (1999-2000)2000)

Bij verdenking anemie (vrouwen Hb Bij verdenking anemie (vrouwen Hb <7,5; bij mannen Hb <8,4):<7,5; bij mannen Hb <8,4):

Bepaal Hb, MCV: op basis van MCV kan Bepaal Hb, MCV: op basis van MCV kan onderscheiden worden:onderscheiden worden:

- Microcytaire anemie (MCV <82 fl)Microcytaire anemie (MCV <82 fl)- Normocytaire anemie (MCV 82-94 fl)Normocytaire anemie (MCV 82-94 fl)- Macrocytaire anemie (MCV > 94 fl)Macrocytaire anemie (MCV > 94 fl)

Bij microcytaire anemie (MCV < 82 Bij microcytaire anemie (MCV < 82 fl)fl)

Bepaal ferritine (doel: aantonen Fe-Bepaal ferritine (doel: aantonen Fe-gebrek):gebrek):

- < 20 - < 20 µg/l: ijzergebrek zeer waarschijnlijkµg/l: ijzergebrek zeer waarschijnlijk

- Waarde tussen 20-100 µg/l: mogelijk Fe-- Waarde tussen 20-100 µg/l: mogelijk Fe-gebrek, mogelijk andere oorzaak gebrek, mogelijk andere oorzaak (BSE/CRP: ACD), mogelijk combinatie Fe-(BSE/CRP: ACD), mogelijk combinatie Fe-gebrek en andere oorzaakgebrek en andere oorzaak

- > 100 µg/l: zeer waarschijnlijk geen Fe-- > 100 µg/l: zeer waarschijnlijk geen Fe-gebrek, andere oorzaak is erg gebrek, andere oorzaak is erg waarschijnlijk (BSE/CRP: ACD)waarschijnlijk (BSE/CRP: ACD)

N.B.: bij twijfel tussen N.B.: bij twijfel tussen ijzergebreksanemie en ACD kan ijzergebreksanemie en ACD kan bepaling van andere parameters bepaling van andere parameters behulpzaam zijn: reticulocyten behulpzaam zijn: reticulocyten (verlaagd bij ijzergebreksanemie), (verlaagd bij ijzergebreksanemie), serumijzer (verlaagd bij serumijzer (verlaagd bij ijzergebreksanemie), TYBC (verhoogd ijzergebreksanemie), TYBC (verhoogd bij ijzergebreksanemie, verlaagd bij bij ijzergebreksanemie, verlaagd bij ACD).ACD).

Bij ijzergebreksanemie zonder bekende Bij ijzergebreksanemie zonder bekende oorzaak: overweeg opsporen bloedingsbron oorzaak: overweeg opsporen bloedingsbron (oesophago-gastro-duodenoscopie, (oesophago-gastro-duodenoscopie, coloscopie, onderzoek urine(wegen))coloscopie, onderzoek urine(wegen))

Bij microcytaire anemie, niet berustend op Bij microcytaire anemie, niet berustend op ijzergebreksanemie of ACD: overweeg ijzergebreksanemie of ACD: overweeg nadere specialistische diagnostiek nadere specialistische diagnostiek (sideroblastaire anemie, (sideroblastaire anemie, hemoglobinopathieën)hemoglobinopathieën)

Bij normocytaire anemie (MCV 82-Bij normocytaire anemie (MCV 82-94 fl)94 fl)

- Bepaal reticulocyten- Bepaal reticulocyten

- hemolyse? (LDH, directe Coombs-test, - hemolyse? (LDH, directe Coombs-test, bilirubine, haptoglobuline)bilirubine, haptoglobuline)

- onbegrepen anemie (ferritine, creatinine, - onbegrepen anemie (ferritine, creatinine, TSH)TSH)

- Indien bovengenoemde onderzoeken - Indien bovengenoemde onderzoeken onvoldoende aanknopingspunten opleveren: onvoldoende aanknopingspunten opleveren: overweeg aanvullend onderzoek naar andere overweeg aanvullend onderzoek naar andere oorzaken (o.a. beenmergaandoeningen)oorzaken (o.a. beenmergaandoeningen)

Bij macrocytaire anemie (MCV > Bij macrocytaire anemie (MCV > 94 fl)94 fl)

- Bepaal vitamine B12 en foliumzuur- Bepaal vitamine B12 en foliumzuur

- Bij normale vitamine B12 en - Bij normale vitamine B12 en foliumzuurspiegels: overweeg foliumzuurspiegels: overweeg diagnostiek naar andere oorzaken diagnostiek naar andere oorzaken (alcoholabusus, hypothyreoïdie, (alcoholabusus, hypothyreoïdie, myelodysplasie, medicamenteuze myelodysplasie, medicamenteuze oorzaken)oorzaken)

““Physicians must avoid the Physicians must avoid the tendency to ascribe an tendency to ascribe an

abnormal hematologic value in abnormal hematologic value in an elderly merely to the aging an elderly merely to the aging process. Rather, the problem process. Rather, the problem

must be faced directly for what must be faced directly for what it frequently is: a difficult it frequently is: a difficult

clinical decision about weather clinical decision about weather an evaluation is appropriate.”an evaluation is appropriate.”