ALS EERSTE NIET SCHADEN EN€¦ · 3 . OPDRACHT VOOR SPREEKBEURT ̶Zin van farmaco-preventie en/of...
Transcript of ALS EERSTE NIET SCHADEN EN€¦ · 3 . OPDRACHT VOOR SPREEKBEURT ̶Zin van farmaco-preventie en/of...
ALS EERSTE NIET SCHADEN EN
ALS TWEEDE DEPRESCRIBING?
CRA symposium 18 mei 2019
Dr Ellen Van Leeuwen, huisarts en klinisch farmacoloog
Prof Thierry Christiaens, huisarts en klinisch farmacoloog
VAKGROEP FUNDAMENTELE EN TOEGEPASTE MEDISCHE WETENSCHAPPEN
& VAKGROEP VOLKSGEZONDHEID EN EERSTELIJNSZORG
INFO
Huisarts WGC Nieuw Gent
Assistent Klinische farmacologie & Centrum huisartsgeneeskunde Universiteit Gent
Geen conflict of interests
3
OPDRACHT VOOR SPREEKBEURT
Zin van farmaco-preventie en/of behandeling met casus
Waarom ouderen gevoeliger zijn voor bijwerkingen
Deprescribing
Focus op kwetsbare oudere die gemiddeld minder dan 2,5 jaar na aankomst in het
WZC overlijdt
4
CASUS I EDITH Vrouw 85 jaar
Context: functioneel afhankelijk, woont in WZC. Valneiging en frequent valpartijen.
Diagnose :
osteoporotische wervelfractuur 2 jaar geleden
hypertensie > 5 jaar, recente meting: 165/85 mm Hg
voorkamerfibrillatie > 4 jaar
type 2 diabetes > 4 jaar (HbA1c= 7.8)
depressie 3 jaar geleden
beperkte graad dementie type Alzheimer (MMSE 17/30) > 2 jaar
cataract
urinaire incontinentie laatste tijd
Creatinine klaring: 35 mg/ml
ALLES WAT NIET VERMELD WORDT MOET ALS NIET AFWIJKEND BESCHOUWD WORDEN
IN PRAKTIJK OVERLEG MET DE PATIENT EN/OF MANTELZORGER/FAMILIE
CASUS EDITH 85 JAAR Context: functioneel afhankelijk, woont in WZC. Valneiging en frequent valpartijen.
Diagnose : osteoporotische wervelfractuur 2 jaar geleden, hypertensie > 5 jaar (165/85 mm Hg)
voorkamerfibrillatie > 4 jaar, type 2 diabetes > 4 jaar (HbA1c= 7.8), depressie 3 jaar geleden,
beperkte graad dementie type Alzheimer (MMSE 17/30) > 2 jaar, cataract urinaire incontinentie
laatste tijd creatinineklaring
Creatinine klaring: 35 mg/ml
Therapie:
> 2 jaar alendronaat 70 mg 1 per week
> 6 jaar calcium + Vit D 1000 mg +880 IE 1dd
> 5 jaar bromazepam 3 mg 2dd
> 5 jaar atorvastatine 40 mg 1dd
4 jaar warfarine (cfr INR waarde)
4 jaar diltiazem retard 300 mg 1dd
4 jaar metformine 850 mg 2dd
3 jaar paroxetine 20 mg 1dd
1 jaar donepezil 10 mg 1dd
WAT DOET U?
A. Ik behoud alendronaat 70mg en Calcium 1000/vit D800
B. Ik behoud Calcium 1000/vit D800 en stop alendronaat
C. Ik stop beide
EVALUATIE
START/STOPP
START: bisfosfonaten bij gedocumenteerde osteoporose (BMD T-score < -2,5)
STOPPFrail
STOP bisfosfonaten + calcium en VIT D
Pannel Geriaters
STOP: overweeg stop alendronaat
EVALUATIE
Indicatie: secundaire fractuurpreventie bij osteoporose
Effect: Ondanks secundaire preventie toch hoge number-needed-to-treat (NNT) op 4 jaar voor
NNT voor wervelfracturen= 33 (70% asymptomatisch !!) (=d.w.z. dat er 33 personen 4 jaar
lang behandeld moeten worden om 1 wervelfractuur te voorkomen)
NNT femurfracturen= 200 (veel betere outcome wegens zeer grote handicap & mortaliteit)
NNT niet-wervelfacturen= 50
+ effect bij ernstige chronische nierinsufficiëntie: niet goed onderbouwd
+ geen bewijs van meerwaarde voor preventie fracturen bij inname > 5 jaar
Veiligheid: ongewenste effecten o.a. diarree, spier- en gewrichtspijn, zeldzame ongewenste
effecten bij langdurig gebruik, slokdarmletsels bij niet correcte inname (hier mogelijk bij
dementie?) + veiligheid niet goed onderbouwd bij chronische nierinsufficiëntie
Advies: negatieve risicobatenanalyse: stop
9
CALCIUM EN VIT D:
Indicatie: osteoporose, wordt dit ingenomen en goed? Inname calcium via voeding?
Effect: zonder bisfosfonaten geen studies voor calcium bij osteoporose
Veiligheid: vaak GI-bijwerkingen
+ lage therapietrouw + niet goedkoop
Advies: inname calcium bevragen, inzetten op valpreventie
10
WAT DOET U MET ATORVASTATINE?
A. Ik behoud atorvastatine 40mg
B. Ik verminder de dosis van atorvastatine naar 20mg
C. Ik stop atorvastatine
11
EVALUATIE
START/STOPP
START: -
STOP: -
STOPPFrail
STOP atorvastatine
Pannel Geriaters
START : -
STOP: overweeg stop atorvastatine
ATORVASTATINE Indicatie: primaire preventie CV-mortaliteit en morbiditeit
Effect: zeer weinig gegevens voor > 80 jaar. 1 studie (PROSPER) bij ‘goede’ 80+: in de subgroep in
primaire preventie geen winst van pravastatine 40 mg/d
(SR van 8 RCTs: in primaire preventie bij > 65 jaar (gemidd 73 jaar) in AMI (NNT 24) en CVA (NNT 42)
maar geen statistisch significant verschil in de totale of de cardiovasculaire mortaliteit, de gemiddelde
duur van de studies = 3.5 jaar) (Savarese et al 2013)
Veiligheid:
zelden bijwerkingen : gastro-intestinaal, spierpijn
CYP3A4-substraat, dus interactie met diltiazem (=CYP3A4-inhibitor) => hogere statine spiegel,
meer kans op spierproblemen
Advies:
Risicobatenanalyse!
Consensus: bij kwetsbare ouderen met levensverwachting <2 jaar of ouder >80 jaar: hier
abrupt stoppen 13
WAT DOET U MET METFORMINE (HBA1C = 7.8%) A. Ik behoud metformine 2dd 850mg
B. Ik verlaag de dosis van metformine
C. Ik stop metformine
14
EVALUATIE
START/STOPP
START:
STOP: -
STOPPFrail
Antidiabetica stoppen bij een HbA1c < 8%
Pannel Geriaters
START :
STOP: overweeg dosisvermindering (Hba1c <8,5%)
Te intensieve R/ wegens minder strikte richtwaarden bij ouderen (Hba1c <8,5%)
Ratio: werkzaam op macro-en microvasculaire complicaties, time-to-benefit voor vermijden
van complicaties door intensieve R/ is 5 tot 7 jaar!
DE BLOEDDRUK IS 165/85 MM HG BIJ DIABETES WAT DOET U?
A. Ik start een thiazide
B. Ik start een ACE-inhibitor
C. Ik start geen extra bloeddrukmiddel
16
EVALUATIE
START/STOPP
START: extra antihypertensivum (≥ 140/90mmHg bij DM)
STOPPFrail
STOP ACE-inhibitor bij diabetes nefropathie
Pannel Geriaters
START : -
EVALUATIE
Indicatie: hypertensie maar is er hier wel goede therapietrouw?
Effect: daling SBD, totale mortaliteit en incidentie hartfalen bij “gezonde” 80 plussers van
toevoeging van indapamide aan perindopril (HYVET 2008)
Veiligheid: bij striktere regeling meer risico op hypotensie met duizeligheid en valrisico en hier
al risico op vallen!
Advies: de bloeddrukstreefwaarden zijn grotendeels expertconsensus: bij ouder dan 80 jaar
streefwaarde <150/90 mmHg
18
WAT DOET U MET PAROXETINE?
A. Ik behoud paroxetine
B. Ik stop paroxetine
19
EVALUATIE
START/STOPP
START: -
STOP: -
STOPPFRAIL
STOP: -
Pannel Geriaters
START : /
STOP: paroxetine
PAROXETINE
Indicatie: depressie nog actueel probleem?
Effect: geen onderbouwing voor preventie van depressie bij langdurige behandeling
Veiligheid:
Veel OE sedatie met valrisico, hyponatriëmie, anticholinerge effecten
interacties: verhoogd risico op bloeding met warfarine, interactie op extrapiramidale
symptomen met donepezil
Advies: afbouw over minimum 4weken en stoppen
40% (!) van de WZC-bewoners gebruikt antidepressivum…
21
WAT DOET U?
A. Ik behoud bromazepam
B. Ik verminder de dosis van bromazepam
C. Ik stop bromazepam
22
EVALUATIE
START/STOPP
STOP: bromazepam
STOPPFrail
STOP -
Pannel Geriaters
START : /
STOP: bromazepam
BROMAZEPAM
Indicatie: slaapstoornis actueel probleem?
Effect: indicatie voor acute situatie, geen aangetoond effect bij langere duur (> 2-4weken)
Veiligheid:
Veel ernstige bijwerkingen: groot risico op sedatie, verwardheid, vallen + afhankelijkheid
Interactie met paroxetine, donepezil + antihypertensiva: verhoogd risico op sedatie en
valrisico
Advies:
Stoppen via geleidelijke afbouw over verschillende weken (bvb met 10 à 20% per week
of per 2 weken met tragere afbouw op het einde) + geven van slaapadviezen
Indien niet mogelijk => belangrijk om dosis te verlagen (bvb 5% over 3-12maanden)
54% (!) van de WZC-bewoners neemt een benzodiazepine…
24
DONEPEZIL Indicatie: dementie
Effect: zeer beperkt en tijdelijk effect op cognitieve functie bij sommige patiënten met lichte matige
dementie, niet op gedrag of levenskwaliteit
Veiligheid: veel
Vaak bijwerkingen: cognitieve stoornissen, gastro-intestinale effecten, incontinentie,
extrapiramidale symptomen, QT-verlenging (en ouderen vormen op zich al risicofactor voor
QT-verlenging!) , convulsies
Veel interacties met paroxetine met risico op extrapiramidale symptomen, risico op bradycardie
met diltiazem, verhoogd convulsierisico met paroxetine + CYP3A4-substraat: interactie met
CYP3A4-inhib diltiazem => hogere spiegel door minder afbraak en dus hoger risico op alle
bijwerkingen
+duur
Advies: stoppen
25
VEILIGHEID
(bijwerkingen,
toxiciteit)
GEBRUIKSGEMAK
PRIJS
EFFECT
26
PATIENT
GENEESMIDDELENKEUZE BIJ OUDEREN
Balans verschuift vaak in negatieve richting bij ouder worden!
WAAROM OUDEREN MEER BIJWERKINGEN?
1. Opname gestoord door vertraagde maag-darmfunctie/constipatie
2. Andere lichaamssamenstelling (relatief minder spieren en vocht; meer vet)
3. Minder circulerende albumines (hogere vrije –actieve- fractie)
4. Gedaalde leverfunctie (first-pass, biotransformatie) ++
5. Gedaalde nierfunctie (klaring GM en actieve metabolieten) +++
6. Verminderde orgaanfunctie & veranderingen in receptorgevoeligheid +++
7. Gedaalde regulatiemechanismen (bloeddruk, temperatuur, evenwicht, cerebrale functies) +++
8. Fouten bij inname & verminderde therapietrouw door cognitieve, functionele en psychosociale
veranderingen +++
9. Onvoldoende studies bij ouderen
10. Maar wel meer ziekten , dus meer GM …. bij een populatie die extra gevoelig is voor
bijwerkingen en interacties
=> kritische evaluatie is nodig
27
AANPAK POLYFARMACIE & MEDICATIENAZICHT
Doel: Identificeren van risicogeneesmiddelen
=> het optimaliseren en het verhogen van aangewezen behandeling, niet noodzakelijk
verminderen maar verminderen toch vaak wel
Er bestaan heel wat hulpmiddelen (Beers-lijst, NO TEARS, ACOVE, MAI , START-STOPP(FRAIL)
criteria… )
Elke lijst voor- en nadelen (zie de casus)
Vragen veel tijd en energie, niet EMD-gelinkt, soms andere geneesmiddelen, richtlijnen en
context dan België, consensus-gebaseerd
In de toekomst
Multidisciplinaire Richtlijn polyfarmacie voor de eerste lijn (België)
Praktische geautomatiseerde beslisondersteunende tools voor medicatienazicht
28
ELEMENTEN VOOR IDEAAL MEDICATIENAZICHT
Inname, therapietrouw?
Indicatie nog actueel probleem?
Doel behandeling (symptomatisch/curatief/preventief/palliatief)?
Niet-medicamenteus (effectief en voldoende)?
Werkzaam (bewezen effect voor deze indicatie bij deze oudere patiënt)?
Veilig (therapeutische toxische marge/interacties/contra-indicaties)?
Aanpassen (innames, toedieningsvorm, goedkoper)?
Identificeren van risicogeneesmiddelen=> prioriteren=> behouden, aanpassen
of deprescribing?
29
WAAR INFO TE VINDEN?
Formularium Ouderenzorg
DEPRESCRIBING
“Proces van afbouw van niet-aangewezen medicatie met als doel polymedicatie onder controle te
houden en de klinische toestand van de patiënt te verbeteren (Reeve et al 2015)”
Algemeen nog maar weinig evidence over welke en hoe af te bouwen maar wel bewijs van status
quo van klinische toestand door deprescribing
Dus nog geen signalen van betere levenskwaliteit maar is wellicht ook niet haalbaar door het
stoppen van één GM
Veel kan wellicht abrupt gestopt worden, opletten bij psychofarmaka, antihypertensiva, ….
Meer en meer deprescribing richtlijnen, nu al voor antipsychotica bij probleemgedrag, PPI,
benzodiazepines, cholinesterase-inhibitoren, hypoglykemiërende sulfamiden
TIPS BIJ DEPRESCRIBING Stop niet zomaar, bespreek altijd eerst met patiënt, ev mantelzorger en/of familie
Benadruk bij het stoppen van geneesmiddelen de voordelen en het therapeutisch doel, dat het voor
de patiënt zeker niet aanvoelt dat je hem opgeeft of dat het hem stress geeft
Bespreek dat geneesmiddelen door ouder te worden niet meer aangewezen zijn of risico baten
omgedraaid is ook al waren ze (misschien) ooit wel aangewezen en benoem de mogelijke risico’s
van medicatie, zeker bij kwetsbare oudere die gemiddeld minder dan 2,5 jaar na aankomst in het
WZC overlijdt
Deprescribing is ‘trial’ het is niet zeker of het gaat lukken, maar het proberen is de moeite waard
Wees er zelf van overtuigd dat stoppen mogelijk is (betekent niet dat 100% zeker zijn), elke huisarts
heeft patiënten waarbij het niet lukt…
‒ Werk samen met verpleegkundige, apotheker, CRA-arts, geriater, kinesitherapeut,
psycholoog, ergotherapeut …
WAAR INFO TE VINDEN?
34
CONCLUSIE
Shift van de risicobatenbalans van een geneesmiddel in negatieve richting bij ouder worden
Evalueer GM gebruik: als eerste niet schaden en als tweede overweeg deprescribing
Betrek de patiënt en mantelzorger/familie en werk samen: verpleging, apotheker in WZC, CRA arts
Voor de arts: weeg steeds klinische effect af tegenover de risico’s bij de individuele patiënt, geef
maar herhaalvoorschriften tot een volgende klinische controle en noteer steeds stopdatum
Voor de CRA-arts: implementeer formularium ouderenzorg & systematisch multidisciplinair
medicatieoverleg in WZC
WZC-directeuren: werk bij alle WZC-werknemers aan eenzelfde visie over GM, ondersteun actief
mee het beleid van de CRA-arts + inzetten op training interprofessionele communicatie
35
Ellen Van Leeuwen