ALS EERSTE NIET SCHADEN EN

ALS TWEEDE DEPRESCRIBING?

CRA symposium 18 mei 2019

Dr Ellen Van Leeuwen, huisarts en klinisch farmacoloog

Prof Thierry Christiaens, huisarts en klinisch farmacoloog

VAKGROEP FUNDAMENTELE EN TOEGEPASTE MEDISCHE WETENSCHAPPEN

& VAKGROEP VOLKSGEZONDHEID EN EERSTELIJNSZORG

INFO

Huisarts WGC Nieuw Gent

Assistent Klinische farmacologie & Centrum huisartsgeneeskunde Universiteit Gent

Geen conflict of interest

De auteur heeft auteursrecht van deze presentatie. Niets uit deze presentatie mag

verspreid worden zonder expliciete toestemming van de auteur.

3

OPDRACHT VOOR SPREEKBEURT

Zin van farmaco-preventie en/of behandeling met casus

Waarom ouderen gevoeliger zijn voor bijwerkingen

Deprescribing

Focus op kwetsbare oudere die gemiddeld minder dan 2,5 jaar na aankomst in het

WZC overlijdt

4

CASUS I EDITHVrouw 85 jaar

Context: functioneel afhankelijk, woont in WZC. Valneiging en frequent valpartijen.

Diagnose :

osteoporotische wervelfractuur 2 jaar geleden

hypertensie > 5 jaar, recente meting: 165/85 mm Hg

voorkamerfibrillatie > 4 jaar

type 2 diabetes > 4 jaar (HbA1c= 7.8)

depressie 3 jaar geleden

beperkte graad dementie type Alzheimer (MMSE 17/30) > 2 jaar

cataract

urinaire incontinentie laatste tijd

Creatinine klaring: 35 mg/ml

ALLES WAT NIET VERMELD WORDT MOET ALS NIET AFWIJKEND BESCHOUWD WORDEN

IN PRAKTIJK OVERLEG MET DE PATIENT EN/OF MANTELZORGER/FAMILIE

CASUS EDITH 85 JAAR Context: functioneel afhankelijk, woont in WZC. Valneiging en frequent valpartijen.

Diagnose : osteoporotische wervelfractuur 2 jaar geleden, hypertensie > 5 jaar (165/85 mm Hg)

voorkamerfibrillatie > 4 jaar, type 2 diabetes > 4 jaar (HbA1c= 7.8), depressie 3 jaar geleden,

beperkte graad dementie type Alzheimer (MMSE 17/30) > 2 jaar, cataract urinaire incontinentie

laatste tijd creatinineklaring

Creatinine klaring: 35 mg/ml

Therapie:

> 2 jaar alendronaat 70 mg 1 per week

> 6 jaar calcium + Vit D 1000 mg +880 IE 1dd

> 5 jaar bromazepam 3 mg 2dd

> 5 jaar atorvastatine 40 mg 1dd

4 jaar warfarine (cfr INR waarde)

4 jaar diltiazem retard 300 mg 1dd

4 jaar metformine 850 mg 2dd

3 jaar paroxetine 20 mg 1dd

1 jaar donepezil 10 mg 1dd

WAT DOET U?

A. Ik behoud alendronaat 70mg en Calcium 1000/vit D800

B. Ik behoud Calcium 1000/vit D800 en stop alendronaat

C. Ik stop beide

EVALUATIE

START/STOPP

START: bisfosfonaten bij gedocumenteerde osteoporose (BMD T-score < -2,5)

STOPPFrail

STOP bisfosfonaten + calcium en VIT D

Pannel Geriaters

STOP: overweeg stop alendronaat

EVALUATIE

Indicatie: secundaire fractuurpreventie bij osteoporose

Effect: Ondanks secundaire preventie toch hoge number-needed-to-treat (NNT) op 4 jaar voor

NNT voor wervelfracturen= 33 (70% asymptomatisch !!) (=d.w.z. dat er 33 personen 4 jaar

lang behandeld moeten worden om 1 wervelfractuur te voorkomen)

NNT femurfracturen= 200 (veel betere outcome wegens zeer grote handicap & mortaliteit)

NNT niet-wervelfacturen= 50

+ effect bij ernstige chronische nierinsufficiëntie: niet goed onderbouwd

+ geen bewijs van meerwaarde voor preventie fracturen bij inname > 5 jaar

Veiligheid: ongewenste effecten o.a. diarree, spier- en gewrichtspijn, zeldzame ongewenste

effecten bij langdurig gebruik, slokdarmletsels bij niet correcte inname (hier mogelijk bij

dementie?) + veiligheid niet goed onderbouwd bij chronische nierinsufficiëntie

Advies: negatieve risicobatenanalyse: stop

9

CALCIUM EN VIT D:

Indicatie: osteoporose, wordt dit ingenomen en goed? Inname calcium via voeding?

Effect: zonder bisfosfonaten geen studies voor calcium bij osteoporose

Veiligheid: vaak GI-bijwerkingen

+ lage therapietrouw + niet goedkoop

Advies: inname calcium bevragen, inzetten op valpreventie

10

WAT DOET U MET ATORVASTATINE?

A. Ik behoud atorvastatine 40mg

B. Ik verminder de dosis van atorvastatine naar 20mg

C. Ik stop atorvastatine

11

EVALUATIE

START/STOPP

START: -

STOP: -

STOPPFrail

STOP atorvastatine

Pannel Geriaters

START : -

STOP: overweeg stop atorvastatine

ATORVASTATINE Indicatie: primaire preventie CV-mortaliteit en morbiditeit

Effect: zeer weinig gegevens voor > 80 jaar. 1 studie (PROSPER) bij ‘goede’ 80+: in de subgroep in

primaire preventie geen winst van pravastatine 40 mg/d

(SR van 8 RCTs: in primaire preventie bij > 65 jaar (gemidd 73 jaar) in AMI (NNT 24) en CVA (NNT 42)

maar geen statistisch significant verschil in de totale of de cardiovasculaire mortaliteit, de gemiddelde

duur van de studies = 3.5 jaar) (Savarese et al 2013)

Veiligheid:

zelden bijwerkingen : gastro-intestinaal, spierpijn

CYP3A4-substraat, dus interactie met diltiazem (=CYP3A4-inhibitor) => hogere statine spiegel,

meer kans op spierproblemen

Advies:

Risicobatenanalyse!

Consensus: bij kwetsbare ouderen met levensverwachting <2 jaar of ouder >80 jaar: hier

abrupt stoppen13

WAT DOET U MET METFORMINE (HBA1C = 7.8%)

A. Ik behoud metformine 2dd 850mg

B. Ik verlaag de dosis van metformine

C. Ik stop metformine

14

EVALUATIE

START/STOPP

START:

STOP: -

STOPPFrail

Antidiabetica stoppen bij een HbA1c < 8%

Pannel Geriaters

START :

STOP: overweeg dosisvermindering (Hba1c <8,5%)

➔ Te intensieve R/ wegens minder strikte richtwaarden bij ouderen (Hba1c <8,5%)

➔ Ratio: werkzaam op macro-en microvasculaire complicaties, time-to-benefit voor vermijden

van complicaties door intensieve R/ is 5 tot 7 jaar!

DE BLOEDDRUK IS 165/85 MM HG BIJ DIABETESWAT DOET U?

A. Ik start een thiazide

B. Ik start een ACE-inhibitor

C. Ik start geen extra bloeddrukmiddel

16

EVALUATIE

START/STOPP

START: extra antihypertensivum (≥ 140/90mmHg bij DM)

STOPPFrail

STOP ACE-inhibitor bij diabetes nefropathie

Pannel Geriaters

START : -

EVALUATIE

Indicatie: hypertensie maar is er hier wel goede therapietrouw?

Effect: daling SBD, totale mortaliteit en incidentie hartfalen bij “gezonde” 80 plussers van

toevoeging van indapamide aan perindopril (HYVET 2008)

Veiligheid: bij striktere regeling meer risico op hypotensie met duizeligheid en valrisico en hier

al risico op vallen!

Advies: de bloeddrukstreefwaarden zijn grotendeels expertconsensus: bij ouder dan 80 jaar

streefwaarde <150/90 mmHg

18

WAT DOET U MET PAROXETINE?

A. Ik behoud paroxetine

B. Ik stop paroxetine

19

EVALUATIE

START/STOPP

START: -

STOP: -

STOPPFRAIL

STOP: -

Pannel Geriaters

START : /

STOP: paroxetine

PAROXETINE

Indicatie: depressie nog actueel probleem?

Effect: geen onderbouwing voor preventie van depressie bij langdurige behandeling

Veiligheid:

Veel OE sedatie met valrisico, hyponatriëmie, anticholinerge effecten

interacties: verhoogd risico op bloeding met warfarine, interactie op extrapiramidale

symptomen met donepezil

Advies: afbouw over minimum 4weken en stoppen

40% (!) van de WZC-bewoners gebruikt antidepressivum…

21

WAT DOET U?

A. Ik behoud bromazepam

B. Ik verminder de dosis van bromazepam

C. Ik stop bromazepam

22

EVALUATIE

START/STOPP

STOP: bromazepam

STOPPFrail

STOP -

Pannel Geriaters

START : /

STOP: bromazepam

BROMAZEPAM

Indicatie: slaapstoornis actueel probleem?

Effect: indicatie voor acute situatie, geen aangetoond effect bij langere duur (> 2-4weken)

Veiligheid:

Veel ernstige bijwerkingen: groot risico op sedatie, verwardheid, vallen + afhankelijkheid

Interactie met paroxetine, donepezil + antihypertensiva: verhoogd risico op sedatie en

valrisico

Advies:

Stoppen via geleidelijke afbouw over verschillende weken (bvb met 10 à 20% per week

of per 2 weken met tragere afbouw op het einde) + geven van slaapadviezen

Indien niet mogelijk => belangrijk om dosis te verlagen (bvb 5% over 3-12maanden)

54% (!) van de WZC-bewoners neemt een benzodiazepine…

24

DAGELIJKS DONEPEZIL. WAT DOET U?

A. Donepezil voortzetten

B. Donepezil stoppen

25

DONEPEZIL Indicatie: dementie

Effect: zeer beperkt en tijdelijk effect op cognitieve functie bij sommige patiënten met lichte matige

dementie, niet op gedrag of levenskwaliteit

Veiligheid: veel

Vaak bijwerkingen: cognitieve stoornissen, gastro-intestinale effecten, incontinentie,

extrapiramidale symptomen, QT-verlenging (en ouderen vormen op zich al risicofactor voor

QT-verlenging!) , convulsies

Veel interacties met paroxetine met risico op extrapiramidale symptomen, risico op bradycardie

met diltiazem, verhoogd convulsierisico met paroxetine + CYP3A4-substraat: interactie met

CYP3A4-inhib diltiazem => hogere spiegel door minder afbraak en dus hoger risico op alle

bijwerkingen

+duur

Advies: stoppen26

Therapie:

> 2 jaar alendronaat 70 mg 1 per week

> 6 jaar calcium + Vit D 1000 mg +880 IE 1dd

> 5 jaar bromazepam 3 mg 2dd

> 5 jaar atorvastatine 40 mg 1dd

4 jaar warfarine indien niet goed geregeld en valrisico => acetylsalcylzuur ?

4 jaar diltiazem retard 300 mg 1dd

4 jaar metformine 8500 mg 2dd

3 jaar paroxetine 20 mg 1dd

1 jaar donepezil 10 mg 1dd

27

VEILIGHEID

(bijwerkingen,

toxiciteit)

GEBRUIKSGEMAK

PRIJS

EFFECT

28

PATIENT

GENEESMIDDELENKEUZE BIJ OUDEREN

Balans verschuift vaak in negatieve richting bij ouder worden!

WAAROM OUDEREN MEER BIJWERKINGEN?

1. Opname gestoord door vertraagde maag-darmfunctie/constipatie

2. Andere lichaamssamenstelling (relatief minder spieren en vocht; meer vet)

3. Minder circulerende albumines (hogere vrije –actieve- fractie)

4. Gedaalde leverfunctie (first-pass, biotransformatie) ++

5. Gedaalde nierfunctie (klaring GM en actieve metabolieten) +++

6. Verminderde orgaanfunctie & veranderingen in receptorgevoeligheid +++

7. Gedaalde regulatiemechanismen (bloeddruk, temperatuur, evenwicht, cerebrale functies) +++

8. Fouten bij inname & verminderde therapietrouw door cognitieve, functionele en psychosociale

veranderingen +++

9. Onvoldoende studies bij ouderen

10. Maar wel meer ziekten , dus meer GM …. bij een populatie die extra gevoelig is voor

bijwerkingen en interacties

=> kritische evaluatie is nodig29

AANPAK POLYFARMACIE & MEDICATIENAZICHT

Doel: Identificeren van risicogeneesmiddelen

=> het optimaliseren en het verhogen van aangewezen behandeling, niet noodzakelijk

verminderen maar verminderen toch vaak wel

Er bestaan heel wat hulpmiddelen (Beers-lijst, NO TEARS, ACOVE, MAI , START-STOPP(FRAIL)

criteria… )

Elke lijst voor- en nadelen (zie de casus)

Vragen veel tijd en energie, niet EMD-gelinkt, soms andere geneesmiddelen, richtlijnen en

context dan België, consensus-gebaseerd

In de toekomst

Multidisciplinaire Richtlijn polyfarmacie voor de eerste lijn (België)

Praktische geautomatiseerde beslisondersteunende tools voor medicatienazicht30

ELEMENTEN VOOR IDEAAL MEDICATIENAZICHT

Inname, therapietrouw?

Indicatie nog actueel probleem?

Doel behandeling (symptomatisch/curatief/preventief/palliatief)?

Niet-medicamenteus (effectief en voldoende)?

Werkzaam (bewezen effect voor deze indicatie bij deze oudere patiënt)?

Veilig (therapeutische toxische marge/interacties/contra-indicaties)?

Aanpassen (innames, toedieningsvorm, goedkoper)?

➔ Identificeren van risicogeneesmiddelen=> prioriteren=> behouden, aanpassen

of deprescribing? 31

WAAR INFO TE VINDEN?

Formularium Ouderenzorg

DEPRESCRIBING

“Proces van afbouw van niet-aangewezen medicatie met als doel polymedicatie onder controle te

houden en de klinische toestand van de patiënt te verbeteren (Reeve et al 2015)”

Algemeen nog maar weinig evidence over welke en hoe af te bouwen maar wel bewijs van status

quo van klinische toestand door deprescribing

Dus nog geen signalen van betere levenskwaliteit maar is wellicht ook niet haalbaar door het

stoppen van één GM

Veel kan wellicht abrupt gestopt worden, opletten bij psychofarmaka, antihypertensiva, ….

Meer en meer deprescribing richtlijnen, nu al voor antipsychotica bij probleemgedrag, PPI,

benzodiazepines, cholinesterase-inhibitoren, hypoglykemiërende sulfamiden

TIPS BIJ DEPRESCRIBING Stop niet zomaar, bespreek altijd eerst met patiënt, ev mantelzorger en/of familie

Benadruk bij het stoppen van geneesmiddelen de voordelen en het therapeutisch doel, dat het voor

de patiënt zeker niet aanvoelt dat je hem opgeeft of dat het hem stress geeft

Bespreek dat geneesmiddelen door ouder te worden niet meer aangewezen zijn of risico baten

omgedraaid is ook al waren ze (misschien) ooit wel aangewezen en benoem de mogelijke risico’s

van medicatie, zeker bij kwetsbare oudere die gemiddeld minder dan 2,5 jaar na aankomst in het

WZC overlijdt

Deprescribing is ‘trial’ het is niet zeker of het gaat lukken, maar het proberen is de moeite waard

Wees er zelf van overtuigd dat stoppen mogelijk is (betekent niet dat 100% zeker zijn), elke huisarts

heeft patiënten waarbij het niet lukt…

‒ Werk samen met verpleegkundige, apotheker, CRA-arts, geriater, kinesitherapeut,

psycholoog, ergotherapeut …

WAAR INFO TE VINDEN?

36

CONCLUSIE

Shift van de risicobatenbalans van een geneesmiddel in negatieve richting bij ouder worden

Evalueer GM gebruik: als eerste niet schaden en als tweede overweeg deprescribing

Betrek de patiënt en mantelzorger/familie en werk samen: verpleging, apotheker in WZC, CRA arts

Voor de arts: weeg steeds klinische effect af tegenover de risico’s bij de individuele patiënt, geef

maar herhaalvoorschriften tot een volgende klinische controle en noteer steeds stopdatum

Voor de CRA-arts: implementeer formularium ouderenzorg & systematisch multidisciplinair

medicatieoverleg in WZC

WZC-directeuren: werk bij alle WZC-werknemers aan eenzelfde visie over GM, ondersteun actief

mee het beleid van de CRA-arts + inzetten op training interprofessionele communicatie

37

Ellen Van Leeuwen

ellen.vanleeuwen@ugent.be

De auteur heeft auteursrecht van deze presentatie. Niets uit deze presentatie mag

verspreid worden zonder expliciete toestemming van de auteur.