Faculteit Farmaceutische Wetenschappen Geneesmiddelensubstitutie, klasseneffecten en bijwerkingen...

faculteit Farmaceutische Wetenschappen

Geneesmiddelensubstitutie, klasseneffecten en

bijwerkingenProf. Dr A. de Boer

Disciplinegoep Farmaco-epidemiologie & Farmacotherapie


Overzicht

• Geneesmiddelensubstitutie: gevaar voor bijwerkingen?

• Wanneer sprake van klasseneffecten voor bijwerkingen?

• Bijwerkingen echt aangetoond?• Rol bijwerkingen bij

geneesmiddelenkeuze?


Geneesmiddelensubstitutie

• Vervanging van een noodzakelijk geneesmiddel door een therapeutisch gelijkwaardig (maar goedkoper) alternatief – Doel: bevorderen doelmatigheid toepassing

geneesmiddelen


Doelmatig toepassen van geneesmiddelen

• Doel– Toepassen meest kosteneffectieve

geneesmiddelen– Tevens gebruikersgemak, ervaring etc. van

belang


Probleem

• Informatie voor bepaling relatieve kosteneffectiviteit ontbreekt veelal– Weinig direct vergelijkende “benefit/risk”

studies– Weinig farmaco-economische studies– Surrogaat vs harde eindpunten



• Ziekenhuis– formularium (klasseneffecten)

• Eerste lijn– generieke substitutie– klassensubstitutie



– Generieke substitutie• Werkzame stof, toedieningsvorm, sterkte idem

– Klassensubstitutie• Vergelijkbare chem. structuur (dihydropyridines)• Vergelijkbaar werkingsmech. (Ca-blokkers)• Vergelijkbaar farm. effect (antiypertensiva)


Klassensubstitutie kan niet zonder meer

• Vergelijkbare chem structuur– Nifedipine (korte t-half) vs nitrendipine

(lange t-half)

• Vergelijkbaar werkingsmechanisme– Verapamil vs nisoldipine

• Vergelijkbaar farm effect– ACE-inhibitor vs thiazide diureticum


Klassensubstitutie en bijwerkingen (1)

• Geneesmiddelen op populatieniveau niet gelijkwaardig– Beta-blokkers

• lipofiliteit, selectiviteit propanolol vs atenolol

– NSAID’s• selectiviteit COX indometacine vs celecoxib

– Spasmolytica• anticholinerge effecten oxybutynine vs flavoxaat


Klassensubstitutie en bijwerkingen (2)

• Geneesmiddelen op populatieniveau “wel” gelijkwaardig– Voor individu mogelijk probleem

• nier-, leverfunctiestoornis (benazepril vs fosinopril)

• Slow metabolizer CYP2D6(haloperidol vs flufenazine)

• Interacterend geneesmiddel (simvastatine vs fluvastatine


Klasseneffecten en bijwerkingen

• Type A bijwerkingen– Dosis gerelateerd, verklaarbaar o.b.v.

farmacologisch effect• Meestal klasseneffecten (coumarines,

cytostatica,TCA’s)

• Type B bijwerkingen– Niet dosis gerelateerd, onvoorspelbaar,

mechanisme?• Klasseneffecten vaak onduidelijk (H2-rec. antagonisten;

echter anticonvulsiva en huidreacties)


Bijwerkingen echt aangetoond?

• Voorbeeld H2-receptorantagonisten


Bijwerkingen H2-rec.antagonistenC=cimetidine F=famotidine N=nizatidine

Ra=ranitidine Ro=roxatidine

• Diarree C F Ro• Spierpijn C N Ra• Vermoeidheid C F N• Duizeligheid C F N Ra Ro• Rash C Ra Ro• Gynaecomastie C N• Verwardheid C• Creatinine C• Serumtransaminasen C F N Ra Ro• Leukopenie C F Ra Ro• Agranulocytose C F Ra• Thrombocytopenie C F Ra Ro• Pancytopenie C F Ra• Aplastische anemie C• Koorts C Ra• Alopacia C• Impotentie C F Ra

• Interstitiele nefritis C• Hepatitis C N Ra• Pancreatitis C Ra• Sinusbradycardie C Ra Ro• Tachycardie C F Ro• AV-block C F Ra• Anafylactische reactie C F Ra• Hypotensie C• Hoofdpijn F N Ra Ro• Obstipatie F Ro• Droge mond F• Nausea F Ro• Buikpijn F• Pruritis F N Ro• Urticaria F Ra• Cholestatische icterus F• Angio-oedeem F


Bijwerkingen H2-rec.antagonistenC=cimetidine F=famotidine N=nizatidine

Ra=ranitidine Ro=roxatidine

• Artralgie F Ra• Spierkramp F• Psychische stoornissen F Ra• Necrolyse F• Paresthesieen F• Slapeloosheid F N• Slaperigheid F Ro• Haaruitval F Ra• Epileptische aanvallen F• Pijn op de thorax F N• Anemie N• Rhinitis N• Pharyngitis N• Hoesten N

• Exantheem N• Transpireren N• Geelzucht N• Vasculitis Ra• Bewegingsstoornissen Ra• Prolactine Ro• Asthenie Ro• Onrust Ro


Bijwerkingen: ‘Levels of evidence’

Causaliteit Type A/B Relatief risico

Abs. risico

Case report + - B A Nee Nee

Case serie + - B A Nee Nee

Case control + - B A J a Nee

Follow-up + - B A J a J a

RCT + A J a J a


Observationeel/epidemiologie

• Klassiek: bestudering onbedoelde effecten– Roken en longkanker– Hydralazine en SLE

• (natuurlijke randomisatie)


Bijwerkingen 1B-tekst - kompas

• Adverse drug events vs

• Adverse drug reactions


Geneesmiddelenkeuze en bijwerkingen (1)

• Ernstige maar zeldzame bijwerkingen– Cutane reacties (Stevens-Johnson),

bloedafwijkingen. (hoge mortaliteit >50%)

• Fenobarbital en cutane reactie– RR 45– Abs. Risico 1.2 cases/miljoen gebruikers per week

– Geen keuze criterium anticonvulsiva



• Ernstige vrij frequente bijwerking– Maagbloeding (lage mortaliteit)

• NSAID’s– Abs. risico 50-150 cases per 100.000

» (mortaliteit <10%)

– Belangrijk keuze criterium NSAID’s



• Balans effectiviteit/veiligheid– Cytostatica– Derde vs tweede generatie pil

• Identificeren risicogroepen– De pil en rokende vrouwen

• Nuttige bijwerkingen– Beta-blokker bij hypertensie (ook anti-

angineus)


Conclusies

• Bijwerking kan een belangrijk keuzecriterium zijn

• Causaliteit en frequentie “bijwerkingen” vaak niet goed bekend

• Geneesmiddelensubstitutie “nooit” zondermeer

• Type A bijwerkingen vaak klasseneffecten

Faculteit Farmaceutische Wetenschappen Geneesmiddelensubstitutie, klasseneffecten en bijwerkingen...

Documents

Transcript of Faculteit Farmaceutische Wetenschappen Geneesmiddelensubstitutie, klasseneffecten en bijwerkingen...