Labdiagnostiek en epidemiologie

van hepatitis A-E

Masterclass, 26 maart 2019

Hans L. Zaaijer, arts-microbioloog

AMC - Klinische Virologie

Sanquin - Bloedoverdraagbare Infecties

Epidemiologie virale hepatitis verandert...

hep A : uitgestorven in NL, enige import; MSM.

hep B : vnl. bij immigranten & MSM; univ.vacc.

hep C : ivd&transfusie: nauwelijks&geen transmissie

NIEUW

hep B, Δ : - instroom uit Oostblok, incl. hep. delta

- reactivatie B tgv chemo/Tx/immuunsupp.

hep E : - sluipend chronisch na Tx / chemo / etc.

hep A&C: - SOA bij MSM

virale hepatitis

• klinisch beeld:

geen aanknopingspunt voor welk virus

• 'acute' hepatitis:

geen onderscheid mogelijk tussen recente infectie

of opvlamming bij chronische infectie

• anamnese > risicofactoren > mogelijke verwekker(s)

> diagnostiek

virale hepatitis: verwekkers

• HAV

• HBV (en delta-agens = HDV)

• HCV

• HEV• Niet: ‘hepatitis G virus’ (HGV = GBV-C)

- Niet: ‘hepatitis F virus’ (= onzin)

- EBV

- CMV

- HSV

- gele koorts virus

virale hepatitis

voedsel

water bloed gezin sex

HAV + – + MSM

HEV + + – –

HBV – + + +

HCV – + – MSM

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Week

ziekte verschijnselen

HAV in faeces

ALT

viremie

IgGIgM

Hepatitis A - verloop markers

Labdiagnostiek hep A:

- klassieke serologie: 'IgG' en IgM

NB: 'IgG' is soms 'totaal' test = IgG + IgM

- HAV-RNA: tbv. moleculaire epidemiologie

Labdiagnostiek hep E:1) acute hepatitis, zonder onderliggend lijden:

- klassieke serologie: IgG en IgM (met goede test)

2) acute of chron. hep, immuungecompromitteerd:

- PCR op HEV-RNA !

R.H. Purcell, aangepast Zaaijer

R.H. Purcell

2 soorten hepatitis E:

import:

● acute (evt. ernstige) hepatitis bij voorheen gezonde terugkerende reizigersdiagnostiek: HEV IgM/IgG serologie (stolbuisje)

inheems:

1) hep E: de nieuwe hep A? (milder)

2) sluipend, chronisch: bij Tx, chemo, prednison patienten.diagnostiek: HEV PCR (EDTA buisje), serologie overslaan!

3) stille infectie: bij u en mij.

"hepatitis E" = 2 distinct diseases

tropical & travellers hep E

by HEV genotypes 1,2

zoonotic (pig) hep E

by HEV genotype 3

pregnant women 20% fatality no disease

children acute hepatitis no disease

adults acute hepatitis ‘no disease’

middle aged, elderly acute hepatitis acute hepatitis (mild)

extra hepatic: ? - sporadic: neuralgic amyotrophy

- Guilain Barré Syndrome ?

organ- and stem cell transplant patients*

? chronic hepatitis*, cirrhosis*

Adapted from: WHM vd Poel - Food and environmental routes of Hepatitis E virus transmission.

Current Opinion in Virology 2014, 4:91–96 2. zoonotic HEV

Sanquin project L1965: transmission of HEV

After fruitless testing of ‘raw’ sausages,

vegetables, etc, by HEV PCR:

Leverworst: 43 / 55 (78%) PCR+

Paté’s: 12 / 15 (80%) PCR+

confirmed by NVWA(Dutch Food Safety Authority)

► dietary advice for organ- and allo-SC Tx patients.

RIVM en NVA: cervelaat HEV+ !

- HEV PCR on pools of 24 donations.

- July 3rd 2017 – Jan. 21st 2019: 653,781 donations , avg. 8071 / week.

- 266 / 653,781 confirmed HEV+ , 1 : 2458 donations.

Yield of HEV PCR donorscreening in NL,

as started on July 3rd 2017.

Yield of screening of NL plasmadonations,

in pools of 96, as of Oct. 2012

- HEV PCR screening of 2000 - 3000 plasmadonations / month, in pools of 96.

- Record high medio 2014:

approx. 1:600 persons viremic on any given day (= incidence of 1% / year).

(previous slide)

Clinical impact of hep E in Holland

for example:

Overview of diagnostic HEV PCR testing at Academic Medical Centre,

Amsterdam, 2011-2018

HEV PCR testing atAMC Amsterdam

2011 – 2018

HEV PCR

outcome

(# samples)

hospital

of origin

1759 samples submitted

for HEV RNA PCR

248 positive 62 patients:35 AMC

24 VUmc

1511 negative3 other

Jongen B, 8 jr.2006: pneumokken infectie → HUS → nier Tx

2011: chronische hepatitis : 'drug induced liver injury' (dili)

2013: geen dili, maar chronische hepatitis E !

stap 1 = mycophenolate mofetil: 800 naar 600 mg/m2/dag

stap 2 = tacrolimus: 0.1 to 0.05 mg/kg/dag

prednisolon bleef omgewijzigd op 2 mg/m2/dagBouts ea. Pediatrics 2015

diagnose van hep E

Labdiagnostiek hep A:

- klassieke serologie: 'IgG' en IgM

NB: 'IgG' is soms 'totaal' test = IgG + IgM

- HAV-RNA: tbv. moleculaire epidemiologie

Labdiagnostiek hep E:1) acute hepatitis, zonder onderliggend lijden:

- klassieke serologie: IgG en IgM (met goede test)

2) acute of chron. hep, immuungecompromitteerd:

- PCR op HEV-RNA !

virale hepatitis

voedsel

water bloed gezin sex

HAV + – + MSM

HEV + + – –

HBV – + + +

HCV – + – MSM

Hepatitis C - verloop markers

Symptoms +/-

Time after Exposure

anti-HCV

ALT

0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4

YearsMonths

HCV RNA

Diagnostiek bij hep C

- anti-HCV positief: er is of was HCV infectie ► PCR

of fout-positieve test

anti-HCV immunoblot: m.i. meestal overbodig

- Indien recente HCV infectie:

HCV-PCR veel eerder (2mnd) pos. dan anti-HCV

- tbv. therapie: HCV genotypering

- Follow-up na prikaccident:

met PCR (bijv na 1 en 3 mnd),

niet meer met anti-HCV test (3 en 6m)

- Na klaring is HCV echt weg.

2 algoritmes

B A

Fujirebio/Innolia HCV blot, niet meer ‘RIBA’

HBV partikels

HBsAg partikels

Hepatitis B - verloop markers

Hepatitis B - verloop markers

Hepatitis B - verloop markers

Hepatitis B - verloop markers

Diagnostiek bij hep. B: de kern

- HBsAg = pos ≥ 6 mnd: chronische infectie

er is HBV infectie

- anti-HBcore = pos

er is of was HBV infectie

- IgM anti-HBcore = pos

er is recente HBV infectie, of flare bij chronische infectie

- anti-HBs = pos ≥ 10 IU/L is positief

er is immuniteit

- HBeAg = pos

er is ws. hoge viremie

Na genezen hepatitis B:

- geklaarde infectieHBV is echt weg, kan niet terugkomen

- latente infectieHBsAg en HBV-DNA = negklein deel van hepatocyten is latent geïnfecteerd

- occulte infectieHBsAg =neg en HBV-DNA = pos

HBV-DNA = "neg": <50 cps/mL , ooit: <100.000 cps/mL<10 IU/mL (cave ongevoelige 'in house' tests)

Diagnostiek bij hep. D

1) anti-Delta IgG = pos

er is of was delta infectie

2) Delta RNA = pos

er is delta infectie

- Delta infectie is super- of co-infectie bij HBV infectie

- Geen delta infectie zonder HBV infectie, maar:

instinker bij opvlamming delta hepatitis:

HBsAg kan tijdelijk negatief worden

anti-HBs kan tijdelijk positief worden

Latente HBV infectie:

- Bij iedereen na geklaarde HBV infectie?

- Bij sommigen na geklaarde HBV infectie?

- tijdelijk?

- blijvend?

Occulte HBV infectie:

► HBsAg minstens 6 mnd negatief maar HBV-DNA is aantoonbaar:

- als toevalsbevinding, bij gezonde bloeddonors:

latent (PCR-) ↔ occult (PCR+)

- Bij HIV co-infectie

mw. G:

HBsAg = neg

anti-HBs = neg

anti-HBcore = pos

reactivatie latente HBV door chemo

Voorkom reactivatie van hep.B

voorafgaand aan transplantatie, chemo, serieuze

immunosuppressie:

screening op - HBsAg en anti-HBcore

- HCV

- HIV

NB meer oudere allochtonen,

vaker patient met doorgemaakte hep B !

casus

60-jarige heer ('Boukema') uit Drachten:

- terminale nierinsuff. door hypertensie,

wachtlijst transplantatie.

- protocollaire screening:

anti-HBcore herhaald positief,

overige HBV serologie negatief ('core-only')

Confirmatie?

Beleid?

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

(in

ve

rse

) a

nti

-HB

c

Dutch Non-Dutch

verdeling van positieve 'core-only' signalen

bij NL donors

vd.Laar & Zaaijer, Sanquin 2013

Slot (1)

Wie vallen we niet lastig over latente/occulte HBV ?

- Personen met spontaan geklaarde HBV infectie,

zonder bijkomende pathologie.

oa. 95% van de als volwassene geïnfecteerden

"gefeliciteerd, U bent beter en voortaan immuun"

Indien: (fikse) immuunsuppressie, chemo, Tx, HIV :

- tijdig screenen op actieve HBV infectie (HBsAg),

en op doorgemaakte HBV infectie (anti-HBcore)

en op HCV, HIV.

Slot (2)

- hep A en hep C zijn SOAs bij high-risk MSM.

- meer hep delta in NL (vanuit voormalig Oostblok).

- hep B en C:

in NL is tatoeage en piercing safe.

in bijv. Polen helemaal niet: bron van acute hep B's.

- verdenking of uitsluiting van HEV infectie,

bij hematologische of transplantatiepatient:

doe direct HEV-PCR (EDTA-buisje),

sla HEV-serologie over.