Nieuwe ontwikkeling hepatitis C

Marc van der ValkInternist-infectioloog

Hepatitis C

• RNA Virus• Flaviviridae• Chimpansees• Geen vaccin• 75-80% Chronisch

• Ontvangers van bloed of bloedproducten– Voor donorscreening (1991)

• Intraveneus drugsgebruik• Andere percutane exposure

– Tattoo’s en piercings– Acupunctuur– Schistosomiasis behandeling (Egypte)– Prikaccidenten– Scheren bij de “Barber shop” in endemische gebieden

• Verticale transmissie • Seksueel (mn MSM HIV seropositief)• Onbekende risicofactoren in hyperendemische gebieden

Risicofactor = BLOED

Niet doen!Niet doen!

> 170 Miljoen wereldwijd

Distributie verschillende genotypes HCV

Europa

Behandeldoelen virale hepatitis

1. Voorkomen cirrose2. Indien cirrose

- goede screening op leverkanker (HCC)- voorkomen complicaties van cirrhose

- Slokdarmbloeding (varices)- Leverfalen

Complicaties chronische hepatitis C

• Cirrhose na 20 jaar infectie heeft 15%-20% vd patienten

cirrose

Fattovich et al Gastroenterology 2004

Complicaties chronische hepatitis • Hepatocellulair carcinoom (HCC)

80-90% van alle HCC in patiënten met cirrose• 80% hiervan in HBV of HCV

Hoe stel je de diagnose levercirrhose

• Gouden standaard is leverbiopt

• Echo vaak niet sensitief (ie normale echo sluit aanwezigheid van cirrhose niet uit)

• Echo redelijk goed voor gevolgen van levercirrhose • Grote milt/ splenomegalie• Hobbelig aspect van leverparenchym

• Lab: pas afwijkend indien leverfunctie enorm slecht (ie normaal lab sluit aanwezigheid van cirrhose niet uit)

Fibroscan: alternatief voor leverbiopt

Fibroscan: alternatief voor leverbiopt

1. HCC screening alleen effectief voor langzaam groeiende tumoren. (kosten < $50.000 en > 3 mnd LYG)

2. Indien screening: echo lever 2x/ jaar

- 1-FP als screenings tool niet zinvol!

minder sensitief dan echo

doel screening vroeg detectie (HCC < 2 cm)

www.aasld.org 2010

RCT screening vs geen screening(n= ~ 18.000, China, HBV, compliantie screening 60%)

HCC related mortaliteit – 37%

Wie screenen?Kosten eff. analyse inc. > 0.2% yr ( > 3mnd LYG)

2012Nieuwe geregistreerde behandelopties enkel

voor genotype 1

Standaard therapie non gt1 HCV

• Combinatietherapie Peginterferon en Ribavirine

• Gedurende 16-48 weken afhankelijk van genotype, respons op eerdere therapie en aan of afwezigheid van cirrhose

Definities ‘Response to treatment’ HCV

Adapted from McHutchison JG, et al. N Engl J Med. 2009;361:580-593.

Null responseRelapse

Breakthrough

PegIFN/RBV

Partial response

2 log10 decline

Limit of detection

Wks

0 4 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 728 78

HC

V R

NA

(lo

g10

IU

/mL

)

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Incompl. treatment

SVR

Bijwerkingen behandeling

• (Peg)interferon-alfa• Malaise (griepachtige verschijnselen)• Depressie• Diabetes Mellitus• Haaruitval • Thrombopenie/ leucopenie

• Ribavirine• Anemie

Factoren die respons beïnvloeden

• Virale factoren• Genotype (kans genezing genotype 2,3 >> 1,4)

• gastheer factoren• Mate van leverschade (fibrose)• Lichaamsgewicht (steatose), insulineresistentie• Leeftijd• Ras• IL28B polymorfismen

Kans op genezing verschillende genotypes

• Genotype 2 en 3: 24 weken, >80% SVR• Genotype 4: 48 weken, 50%

2012Nieuwe geregistreerde behandelopties HCV

genotype 1

boceprevir/ telaprevir therapie naïeve patiënten HCV gt1

Advance Sprint-20

102030405060708090

100

Telaprevirboceprevir

58%pt.

44%pt.%

pat

ien

ts w

ith

SV

R

Boceprevir vs telaprevir Indien eRVR (week 4 and week 12 RNA negatief)

boceprevir vs telaprevir bijwerkingen

telaprevir:

• Rash/ pruritus (> 50%)

• 7% vd patiënten rash stop reden telaprevir

boceprevir:

• Dysgeusia (40%)

• Anemie (~50%) vaker Epo

Conclusies nieuwe therapie

• Telaprevir/ boceprevir i.c.m. Peg-INF /RBV grote stap voorwaarts in behandeling HCV genotype 1

• Therapie naïeve patiënten kans SVR 40 ~70%

• Non-responders 30 – 40%• virologische break-through 50 – 60%• virologische relapse ~ 70%

Nabije toekomst

clinicaloptions.com/hepatitisHighlights of AASLD 2011

ELECTRON: GS-7977 ± RBV ± PegIFN in Genotype 2/3 Treatment-Naive Patients Nucleotide analogue PSI-7977

400 mg QD + RBV for 12 wks

– PegIFN included for 0, 4, 8, or 12 wks

All patients in all arms had undetectable HCV RNA by Wk 4

100% SVR12 in all RBV-containing arms

– SVR24 in 100% of patients with evaluable data (n = 20)

PSI-7977 monotherapy (RBV free) arm added; 60% SVR4

Gane EJ, et al. AASLD 2011. Abstract 34.

100

80

60

40

20

0P

atie

nts

(%

)

100 100 100 100

PSI-7977/RBV

+ 0 Wks PegIFN

(IFN Free)

PSI-7977/RBV

+ 4 WksPegIFN

PSI-7977/RBV

+ 8 WksPegIFN

PSI-7977/RBV

+ 12 WksPegIFN

n/N = 10/10 9/9 10/10 11/11

SVR12 Outcomes

GS-7977 QD + PR in treatment-naive patients with HCV G1

Preliminary SVR 24 data shows sustained antiviral response <LOD for all PSI-7977 treated subjects (n=45)

Lawitz E, et al. AASLD 2011,#225

Toekomst van HCV behandeling• Orale behandeling• Geen interferon meer

Tot die tijd(2012-2015)

• PEg interferon/ ribavirine +3de middel

Take home messages

• Hepatitis C is een potentieel dodelijke aandoening• Tegenwoordig leverbiopt niet meer nodig om uitspraak te

doen over mate van fibrose (Fibroscan)• Bij patienten met levercirrhose dient 2x/jaar een echo

gedaan te worden• HCV Genotype en eerdere behandeling belangrijk voor

keuze/ opties• Ook patiënten die eerder onsuccesvol zijn behandeld voor

hepatitis C hebben goede kans op genezing• Alle patiënten met HCV 1x/ jaar consult op virale hepatitis

poli