Hepatitis C

Virusreplicatie en DAA-resistentieSophie WillemseMaag-Darm-Leverarts Amsterdam UMC locatie AMC

Hepatitis Masterclass – Module 525 juni 2019

Disclosures

Research support

AbbVie, Enyo Pharma, Gilead, Roche

Speaker’s fees, consultancy or advisory board

AbbVie, Bristol-Myers-Squibb, Gilead

Hepatitis C | 25-06-2019 2

Hepatitis C replicatie en DAA-resistentie

Hepatitis C | 25-06-2019 3

Hepatitis C Virus

Positive single-stranded RNA virus

Flaviviridae

Genotype 1-6 (7)

Hepatitis

- Chronisch 80%

- Mogelijk leidend tot levercirrose/HCC

Geen vaccin

Hepatitis C | 25-06-2019 4

Hepatitis C Virus 115 → 70 miljoen

Hepatitis C | 25-06-2019 5Gower et al. J Hepatol 2014

Phylogenetische classificatie

6Hepatitis C | 25-06-2019 Bukh. J Hepatol 2016

Hepatitis C replicatiecyclus

Hepatitis C | 25-06-2019 7

Hepatitis C replicatiecyclus

Hepatitis C | 25-06-2019 8Bartenschlager et al. J Hepatol 2010

Hepatitis C replicatiecyclus

Hepatitis C | 25-06-2019 9

Hepatitis C replicatiecyclus

Hepatitis C | 25-06-2019 10

Hepatitis C replicatiecyclus

Hepatitis C | 25-06-2019 11

Hepatitis C replicatiecyclus

Hepatitis C | 25-06-2019 12

Hepatitis C replicatiecyclus

Hepatitis C | 25-06-2019 13

Hepatitis C replicatiecyclus

Hepatitis C | 25-06-2019 14

Hepatitis C replicatiecyclus

Hepatitis C | 25-06-2019 15

1. Attachment

& uncoating

2. Translation &

processing

Fusion &

uncoating

Nucleocapsid

Envelope

RNA

4. Assembly

& release

Viral assembly

Transport

through

Golgi

apparatus

Viral RNA

targeted to ER

Viral replication

complexes form in a

membranous web

structure

3. Replication

NS

2

NS4A

Cyp

B

Cytoplasm

ER

lumen

Viral RNA

NS3 NS5A NS5B

Receptor binding

Viral proteins

translated

Viral

RNA

Polyprotein

Ribosome

Endocytosis

NS4B

Protease inhibitors

Assembly inhibitors

Cyclophyllin inhibitors

NS5A inhibitors

Polymerase inhibitors

Asselah and Marcellin. Liver Int 2011

Hepatitis C replicatiecyclus

Hepatitis C | 25-06-2019 16

HCV Genome

• p7

– Appears to function as an ion channel

– Essential for virus particle assembly

and release of infectious virions

• NS2

– Transmembrane metalloproteinase

• NS3

– Serine protease and NTPase/helicase

activity

• NS4A

– Acts as a cofactor for NS3

– Involved in targeting NS3 to the ER

membrane

• NS4B

– Recruits viral proteins to the

replication complex

• NS5A

– Key roles in the viral replication

complex, modulation of cell signalling

pathways, and viral assembly and

release

• NS5B

– RNA-dependent RNA polymerase

UTR = untranslated region; IRES = internal ribosome entry site.

Moradpour and Penin. Curr Top Microbiol Immunol. 2013;369:113.

Parfieniuk et al. World J Gastroenterol. 2007;13:5673.

NS4B3' UTR

p7

5' UTR NS5B4ACore E1 E2 NS2 NS3 NS5A

Structural proteins Nonstructural proteins

IRES

Targets for DAAs

Hepatitis C | 25-06-2019 18Adapted from McGovern et al. Hepatology 2008

Protease

Glecaprevir (alle genotypes)

Voxilaprevir (alle genotypes)

Grazoprevir (genotype 1,4)

NS5B

Sofosbuvir (alle genotypes)

NS5A

Velpatasvir (alle genoypes)

Pibrentasvir (alle genotypes)

Ledipasvir (genotype 1,4-6)

Elbasvir (genotype 1,4)

DAAs beschikbaar in Nederland

Hepatitis C | 25-06-2019

Maviret

Glecaprevir

Pibrentasvir

Zepatier

Elbasvir

Grazoprevir

Epclusa

Velpatasvir

Sofosbuvir

DAAs beschikbaar in Nederland

Hepatitis C | 25-06-2019

Sovaldi

Sofosbuvir

Vosevi

Velpatasvir

Voxilaprevir

Sofosbuvir

2017

Hepatitis C | 25-06-2019

Historisch overzicht hepatitis C behandeling

Resistance-associated substitutions

Resistance-associated substitutions (RAS)

- Nucleotide substitutie “willekeurig” tijdens replicatiecyclus

- Kunnen geassocieerd zijn met resistentie

- Meestal minder “fitte” virussen

Resistente varianten

- Virussen die beter groeien dan wild-type virus in de aanwezigheid van een DAA

- Voorkeursterm in geval van in vitro studies

Hepatitis C | 25-06-2019 22

Viral fitness

DAAs maken geen RAS maar selecteren ze uit

- Substituties zorgen meestal voor verminderde fitness van het virus

- RAS-varianten zijn “fitter” dan de rest in aanwezigheid van DAAs

- Bij wegvallen van DAAs overschaduwd door wild-type variant

Fitness van bepaalde RAS varianten bepaalt persisteren na therapie

- Sofosbuvir-associated RAS S282T slechte fitness/replicatie en verdwijnt snel

- High-level protease inhibitor RAS lage “fitness”

- Zelden op baseline aanwezig

- Verdwijnen doorgaans na verloop van tijd na gefaalde therapie

- NS5A RAS vrijwel even fit als wild-type en competitief

- Blijven vaak bestaan na gefaalde therapie

- Kunnen reeds op baseline aanwezig zijn

Hepatitis C | 25-06-2019 23

Wyles et al. J Hepatol 2016

Krishnan et al. J Hepatol 2015

Krishnan et al. Antimicrob Agents Chemother 2015

Liu et al. Antimicrob Agents Chemother 2015

RAS – verschillende klassen

Hepatitis C | 25-06-2019 24Krishnan et al. J Hepatol 2015

Relevante RAS

Hepatitis C | 25-06-2019 25Sorbo et al. Drug Resist Update 2018

RAS - effect

Hepatitis C | 25-06-2019 27Liu et al. Antimicrob Agents Chemother 2015

Baseline RAS testing

Hepatitis C | 25-06-2019 28Pawlotsky. Gastroenterology 2016

Resistance associated substitutions

Pre-existent

– Q80K polymorphisme (genotype 1a) • “low level” resistentie tegen proteaseremmers

– Wisselend effect afhankelijk van verschillende factoren

Na gefaalde therapie

– Cross-reactiviteit per klasse

– NS3, verdwijnt na een tijd

– NS5A, kan jaren blijven bestaan

– NS5B, hangt af van generatie, meestal “unfit” virus

– Overall hangt effect af van fitness mutant

Hepatitis C | 25-06-2019 29

Wanneer baseline RAS testen?

Alleen als het je beleid beïnvloedt!

– Keuze middel

– Duur behandeling

– Toevoegen ribavirine

Na gefaalde therapie

– Welk type RAS aanwezig voor keuze middel

Bij genotype 3 en cirrose

Hepatitis C | 25-06-2019 30

RAS

Hepatitis C | 25-06-2019 31Liu et al. Antimicrob Agents Chemother 2015

Hepatitis C | 25-06-2019 32

Casuïstiek

Dhr N, 60 jaar

Chronische HCV-infectie genotype 3a

- Fibroscan 6.5 kPa

- HCV RNA 1.56x10E7 IU/mL

Verwezen vanuit ander centrum vanwege eerder gefaalde therapie

- Sofosbuvir en daclatasvir gedurende 12 weken

Overige voorgeschiedenis

- DM2

- Maagklachten waarvoor PPI

Hepatitis C | 25-06-2019 33

Dhr N, 60 jaar

Vragen achteraf:

- RAS testing vooraf aan behandeling?

- Was SOF/DAC juiste keuze

En nu?

- Opnieuw dezelfde behandeling maar dan zonder PPI?

- Ribavirine toevoegen?

- Andere behandeling?

Hepatitis C | 25-06-2019 34

Dhr N, 60 jaar

RAS testing

- RAS Y93H - high-level of resistance voor NS5A remmers

En nu?

- Opnieuw dezelfde behandeling maar dan zonder PPI?

- Andere behandeling?

- Duur?

- Met/zonder ribavirine?

Hepatitis C | 25-06-2019 35

Dhr N, 60 jaar

Pibrentasvir/glecaprevir (Maviret)

- Gedurende 16 weken

- Met ribavirine 1200 mg per dag

PPI gestaakt tijdens behandeling

Sustained virological response

- Sofosbuvir en daclatasvir gedurende 12 weken

Hepatitis C | 25-06-2019 36

Dhr S, 68 jaar

Chronische hepatitis C genotype 6F

- Fibroscan varierend tussen 10 en 16 kPa

- Geen tekenen portale hypertensie

Reeds geruime tijd op poli Hepatologie, met eerdere behandelingen

- Peginterferon-ribavirine gedurende 24 weken, gestaakt vanwege non-response

- Proteaseremmer en NS5A remmer in studieverband gedurende 12 weken (Elbasvir/grazoprevir) waarna relapse

Hepatitis C | 25-06-2019 37

Dhr S, 68 jaar

RAS-testing NS5A

- Q24A, L28M, r30A, T58P, 93T (“wild-type” voor genotype 6F)

- L31M (beschreven als RAS voor genotype 6F)

RAS-testing NS3

- Niet mogelijk vanwege “bijzondere” genotype

Genotype 6 minder gevoelig voor NS5A remmers dan andere genotypes

- Waarschijnlijk door deze “wild-type” mutaties op belangrijke NS5A polymorfe sites

Hepatitis C | 25-06-2019 38

Dhr S, 68 jaar

Behandeling met Velpatasvir/Sofosbuvir/Voxilaprevir

- Duur?

- Ribavirine?

Hepatitis C | 25-06-2019 39

Dhr S, 68 jaar

Behandeling met Velpatasvir/Sofosbuvir/Voxilaprevir

- Gedurende 12 weken

- Met ribavirine 1000 mg per dag

SVR

Hepatitis C | 25-06-2019 40

Mw K, 60 jaar

Chronische hepatitis C virus infectie genotype 1a

- Fibroscan 13.6 kPa

- Morbide obesitas

- Leverbiopt: inflammatie periportaal passend bij hepatitis C infectie, steatose en matige fibrose

Reeds geruime tijd op poli Hepatologie, met eerdere behandelingen

- Peginterferon-ribavirine gedurende 24 weken, gestaakt vanwege non-response

- Proteaseremmer en NS5A remmer in studieverband gedurende 12 weken (Daclatasvir/asunaprevir) waarna relapse

- Wachten op nieuwe medicatie

Hepatitis C | 25-06-2019 41

Mw K, 60 jaar

Komt na enige tijd terug op de polikliniek

- Status na gastric bypass chirurgie

- BMI genormaliseerd, evenals fibroscan

Virologie

- HCV RNA 5.64 x 10E6 IU/mL

- NS3 RAS niet meer aantoonbaar > 1 jaar na einde eerdere behandeling

- NS5A RAS geassocieerd met high-level resistance: L31M/I en Y93H

Wat nu?

Hepatitis C | 25-06-2019 42

Mw K, 60 jaar

Sofosbuvir en simeprevir

- Start met normaal gebruikelijke dosis, echter simeprevir op geleide van spiegels opgehoogd

Ribavirine

– Week 3 dalspiegel 2.5 mg/L

– Week 14 dalspiegel 3.5 mg/L

– Hb 5.8 mmol/L (was 7.7 mmol/L)

– Dosis ribavirine verlaagd naar 800 mg per dag

HCV RNA niet detecteerbaar vanaf week 4

SVR week 12 en 48

Hepatitis C | 25-06-2019 43

Mw K, 60 jaar

Hepatitis C | 25-06-2019 44

Mw K, 60 jaar

Hepatitis C | 25-06-2019 45

Wat te doen bij RAS?

NS3

– Kies ander regime (zonder proteaseremmer)

– Wacht tot NS3 RAS verdwenen is

NS5A

– Afhankelijk van genotype, type RAS en cirrose

– Verlenging duur

– Toevoeging ribavirine

– Combinatie alle componenten: • Vosevi (Velpatasvir, Sofosbuvir, Voxilaprevir)

• Maviret + Sofosbuvir (Pibrentasvir, Glecaprevir, Sofosbuvir)

Hepatitis C | 25-06-2019 46

Take home messages

RAS beïnvloedt viral fitness

– Na wegvallen DAA langzame terugkeer wild-type

– Afhankelijk van viral fitness mogelijk blijvende mutant (pre-existent)

Wisselend effect op behandelsucces

– Of kunnen door kleine aanpassingen overkomen worden

Doe alleen RAS-testing als het je behandeling beinvloedt

– Keuze middel

– Verlenging duur

– Toevoeging ribavirine

– Hoe dan ook bij DAA failure

Hepatitis C | 25-06-2019 47

Vragen?

Hepatitis C | 25-06-2019 48