Behandelproblematiek en laatste

ontwikkelingen in Hepatitis B

Nationale hepatitis dag 2017

Bart Takkenberg

Academisch Medisch Centrum

Amsterdam

Disclosures

• Speaker for Gore WL, Bayer, and Norgine

• Advisory board for Gilead

Behandelproblematiek

EASL HBV guidelines 2017

• Behandeling gebaseerd op:

– HBV DNA (> 20,000 IU/mL)

– ALAT (> 2xULN; ULN ~ 40 IU/mL)

– Mate van leverschade (cirrose ja/nee)

Casus 1

• De heer C, 58-jarige man, oorspronkelijk afkomstig uit China.

• Chronische hepatitis B

• ALAT 34, ASAT 28

• HBsAg positief (>150 IU/mL), HBeAg negatief

• HBV DNA 2,32x10e4 IU/mL

• Echo: Geen afwijkingen, milt 8 cm

• Fibroscan: 7,9 kPa, CAP 198 dB/m

• Vraag:

– Gaat u starten met behandelen?

Casus 1: Doel van behandeling

• Primair eindpunt:

– Verbeteren van overleving en kwaliteit van leven d.m.v:

• Voorkomen van progressie van ziekte.

• Voorkomen van HCC.

• Secundaire eindpunten:

– Voorkomen van perinatale transmissie.

– Voorkomen van hepatitis B reactivatie.

– Voorkomen en behandelen van extrahepatische HBV-

geassocieerde aandoeningen.

EASL HBV guidelines 2017

Casus 1: Wat zegt de richtlijn

• All patients with HBeAg positive or – negative chronic

hepatitis B, defined by HBV DNA > 2,000 IU/mL, ALT > ULN,

and/or at least moderate liver necroinflammation or fibrosis,

should be treated (Level I).

• Patients with HBeAg-negative chronic HBV infection and

serum HBV DNA ≥ 2,000 IU/mL who do not fullfill any of the

above teatment indications should be followed every 3

months for the first year and every 6 months thereafter (Level

III).

EASL HBV guidelines 2017

Casus 1: Risico op HCC: REACH-B

Yang HI et al, Lancet oncol 2011; 12(6)568-74

De heer C: 11 punten

Casus 1: effect NA op HCC incidentie

Hoang et al, Medicine 2016; 95 (31): 1-7

Retrospectieve studie:

• effect antivirale therapie op

HCC incidentie.

• 3665 US en Taiwanese CHB

patiënten zonder cirrose

– 2882: ALAT< 2x ULN

– 1543: ALAT< 2x ULN en HBV

DNA > 20,000 IU/mL

• HCC risico gescoord middels

REACH-B model

ALAT < 2xULN

Casus 1: effect NUC op HCC incidentie

Hoang et al, Medicine 2016; 95 (31): 1-7

5 jaar

10 jaar

Casus 2

• De heer A, 44-jarige man, oorspronkelijk afkomstig uit Marokko.

• Chronische hepatitis B

• Nu al 6 jaar tenofovir.

• ALAT 19, ASAT 17

• HBsAg positief (87 IU/mL), HBeAg negatief

• HBV DNA: TND IU/mL

• Echo: Geen afwijkingen, milt 9 cm

• Fibroscan: 6.7 kPa, CAP 210 dB/m

• Vraag:

– Kan er gestopt worden met behandelen?

Casus 2: Wat zegt de richtlijn

• Discontinuation of NAs in selected non-cirrhotic HBeAg-

negative patients who have achieved long-term (≥ 3 years)

virological suppression under NA(s) may be considered if

close post-NA monitoring can be guaranteed (Level II-2)

EASL HBV guidelines 2017

Casus 2: respons na staken NUC

Lok et al, Hepatology 2016: 63(1);284-306

Author Year Treatment N Virological

relapse

Clinical

relapse

Fung et al 2004 LAM 27 30%

Liu et al 2011 LAM 61 50%

Hadziyannis et al 2012 ADF 33 45%

Jeng et al 2013 ENT 95 45%

Chang et al 2015 LAM 263 30%

Jun Yong Park et al 2014 - - 54%

Casus 2: respons na staken NUC

Papatheodoridis et al, Hepatology 2016: 63(5);1481-92

• In totaal 967 HBeAg negatieve patiënten.

57%

KL

IN. R

EL

AP

SE

Pa

tiën

ten

in

Viro

log

isch

e re

mis

sie

Casus 2

• De heer A, 44-jarige man, oorspronkelijk afkomstig uit Marokko.

• Chronische hepatitis B

• Nu al 6 jaar tenofovir.

• ALAT 19, ASAT 17

• HBsAg positief (87 IU/mL), HBeAg negatief

• HBV DNA TND IU/mL

• Echo: Geen afwijkingen, milt 9 cm

• Fibroscan: 6.7 kPa, CAP 210 dB/m

• Vraag:

– Is het HBsAg voorspellend?

Casus 2

• Lagere HBsAg waarden op het moment van stoppen ADF

waren voorspellend voor HBsAg verlies (39%).1

• Lagere baseline HBsAg waarden hebben grotere kans op

“sustained response”.2

1 Hadziyannis et al, Gastroentrology 2012; 143: 629-636 2 Berg et al. J. Hepatol 2017 (67) 918-924

Casus 2: HBsAg en fase van infectie

Jaroszewicz et al, J. Hepatol. 2010; 52(4): 514-22

Inactief

n=68

Actief

n=68

inactief actief

HBsAg 87 IU/mL

HBeAg negatief

Laatste ontwikkelingen….

…. en de rol van TAF

Booming: nieuwe behandelingen voor HBV

Durantel J Hep 2016

Durantel et al J. hepatol 2016

Tenofovir alafenamide (TAF)

1Chan et al. Buti et al. Lancet Gastroenterol Hepatol 2016; 1: 185-95 2Buti et al. Lancet Gastroenterol Hepatol 2016;

1: 196–206

%ALAT normalisatie

%HBV DNA NEG

TAF als nieuwe behandeling?

1Chan et al. Buti et al. Lancet Gastroenterol Hepatol 2016; 1: 185-95 2Buti et al. Lancet Gastroenterol Hepatol 2016;

1: 196–206

HBeAg POS1

botdichtheid

Creatinine

HBeAg NEG2

Wat zegt de richtlijn

EASL HBV guidelines 2017

Is tenofovir dan niet meer veilig?

Buti et al, Dig Dis Sci 2015;60:1457-64

Welke patiënten?

De novo or switch?

Conclusie

• Behandeldoel:

– Preventie van progressie

– HCC preventie.

• ± 40% HBeAg negatieve patiënten blijft inactief na staken NA.

• Op korte termijn geen nieuwe middelen.

• Plaats van TAF moet bediscussieerd worden.

– CAVE: economische belangen boven patiënt belangen!

Vragen?