HBV en HCV screening in de publieke gezondheidszorg in NL: Wat...

HBV en HCV screening in de publieke gezondheidszorg in NL: Wat is gedaan en wat werkt (niet)?

Freke ZuureOnderzoeker, Afd. InfectieziektenGGD Amsterdam

Amsterdam

(potentiële) belangenverstrengeling Zie hieronder

Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven

AbbVie, Boehringer Ingelheim, Gilead, MSD (Schering-Plough),

Roche Nederland Sponsoring of onderzoeksgeld

Unrestricted grants aan de GGD Amsterdam (Gilead Sciences 2013, Roche Nederland 2007, Schering-Plough 2007)

Bijdrage drukkosten proefschrift (2013; Gilead Sciences, MSD, Roche Nederland)

Disclosure belangen spreker

Introductie

Naar schatting 40.000 mensen met chronische HBV en 20.000 met chronische HCV in Nederland

Een belangrijke risicogroep vormen migranten Naar schatting is een groot deel van de geïnfecteerde personen

niet bewust Effectieve medicatie is (nu voor iedereen!) beschikbaar (HCV) Screening is de sleutel tot opsporing en behandeling

Lukt het om de ongediagnosticeerde populatie te bereiken, te motiveren voor screening en in zorg te brengen?

HBV en HCV screening in NL

2007-2015 Screening pilot projecten 2009 Landelijke awareness campagne 2014 Commissie Gezondheidsraad ingesteld 2015 Landelijke Initiatiefgroep HBV/HCV ingesteld ter

voorbereiding van Nationaal Hepatitis Plan 2016 Advies GR commissie tav screening

Opsporing - Waar gaat het om?

Hoge test uptake Hoog vindpercentage ongediagnosticeerde(acute) infecties

Goede verwijzing en follow-up in zorg en behandeling

(tegen lage kosten)(continuïteit)

Bereiken en Motiveren

Van de doelgroepen met de meeste

(ongediagnosticeerde) infecties en/of de meeste

transmissie

Voor testen en indien geïndiceerd, behandeling

Opsporing HBV en HCV




transmissie


Welke strategie heeft het grootste bereik?

Welke boodschap is het meest effectief?

- Oproep door huisarts?- Screening geïntegreerd in andere zorg?- Persoonlijke uitnodigingen?- Publiekscampagne?- Community-based screening?- Screening via internet?- Combinatie?





transmissie


Welke strategie heeft het grootste bereik?

Welke boodschap is het meest effectief? - Wat zijn determinanten van testen?

- Welke elementen moet een screeningoproep bevatten?


- (ooit) injecterende druggebruikers?- migranten, welke migrantengroepen?- hiv-geïnfecteerde personen?- Ontvangers van bloedproducten in het verleden?- Mensen uit een geboortecohort?- Mensen woonachtig in bepaalde regio’s/wijken?- Gevangenen?- Hemofilie/hemodialyse patiënten?

In welke doelgroepen zijn de meeste

onopgespoordeinfecties?




transmissie


1. Keuzes voor Bereiken en motiveren

Wat is er gedaan en wat zijn de lessons learned tav:

Geïntegreerde screening in bestaande zorg? Persoonlijke schriftelijke oproep/uitnodiging? Promotie van screeningprogramma via campagne?

2. Keuzes voor doelgroep

In welke groepen vinden we de meeste (ongediagnosticeerde) infecties?

Prevalentiedata uit prevalentiestudies hebben de voorkeur, maar deze data zijn schaars.

Screening pilot projecten geven enig inzicht.

2. Keuze voor doelgroep

Wat is er gedaan en wat zijn de lessons learned tav:

Groepsgerichte screening (bijv. gevangenen, daklozen, hiv+ MSM,

geboortecohort, mensen in bepaalde wijken, migranten)

Risico(gedrags)gerichte screening (bijv. druggebruik, bloedtransfusie vóórdat

screening van donorbloed werd geïntroduceerd)

20 screeningsprojecten NL *

HBV/HCV screening tijdens TBC screening GGD NOG,2014P. Schrooders, submitted for publication

HCV Hotspot, 2015Persoonlijke com J. Heil, GGD Z-Limburg

China in de lage landen (n=6; HBV, bij 4/6 ook HCV)Veldhuijzen et al, Journal of Hepatol 2012; Dirksen et al, Epidemiologisch Bulletin 2010; Bouwman et al, Infectieziektenbull.2012

HBV/HCV/hiv screening tijdens TBC screening GGD A’dam, 2015J. Bil, personal communication

HBV screening diverse migr.groepen Noord-NLNiessen et al, Inf Bul. 2013

Virale hepatitis B en C onder Turken in ArnhemRichter et al, Epidemiol Infect 2012

HCV screening soapoli GGD A’dam (hiv+ en hiv opt out MSM), 2007-2011M. Van Rooijen, submitted for publication

HECOM project (HBV en HCV), NijmegenGrintjes et al, Tijdschr. Infect 2014

Egypteproject Amsterdam en Almere (HBV en HCV)Zuure et al, Liver Int 2013

Hepatitis C campagne Apeldoorn/AmersfoortHelsper et al, Family Pract 2010

Hepatitis Opsporing Migranten Arnhem (HOMA; HBV en HCV)Richter et al, Epidemiol Infect 2014

Hepatitis C Internet ProjectZuure et al, Am J Prev Med 2011

Vietnam tussen de tulpen (HBV)Menger et al, Infectieziekten Bulletin 2013

Cultural tailoring, online-mediated HBV screening R’damVan der Veen et al, Health Promotion International 2013

Heptember Awareness Maand, Rijnstate MC (HBV en HCV)Persoonlijke communicatie C. Richter, 2015

* Exclusief screeningsprojecten in de verslavingszorg

20 screeningsprojecten NL



China in de lage landen (n=6; HBV, bij 4/6 ook HCV)Veldhuijzen et al, Journal of Hepatol 2012; Dirksen et al, Epidemiologisch Bulletin 2010; Bouwman et al, Infectieziektenbull.2012













Alleen HBV Alleen HCV HBV en HCV

1. Bereiken en motiveren

20 projecten ingedeeld in drie categorieën:

Geïntegreerde screening in bestaande zorg Persoonlijke schriftelijke oproep/uitnodiging voor screening Alleen campagne ter promotie van screeningprogramma

Geïntegreerd in bestaande zorg

Project Methode Test uptake


Opt-in aan alle nieuwe Nederlanders die verplicht op TBC gescreend worden

51% (203/400)


Opt-in aan alle nieuwe Nederlanders die verplicht op TBC gescreend worden

51% (256/502)


Opt-in aan alle hiv+ MSM en alle MSM met opt-out voor hiv

>95% onder hiv+ MSM70,3% onder hiv opt-out MSM

Persoonlijke schriftelijke oproepProject Methode Test uptake


Huisartspatiënten 40-70 jaar woonachtig in lage SES-wijken. Oproep tot screening van huisarts.

51% (3433/6743)


GBA 1e gen. migranten China, Indonesië, Turkije, NL Antillen, Suriname, sub-Sahara Afrika. Oproep tot screening van GGD.

18% (1818/10234) maar grote spreiding:12% onder Chinezen tot ruim 25% onder Surinamers en Turken


GBA 1e gen. migranten Egypte en Polen. Oproep tot screening van GGD. Voor Egyptenaren ook campagne.

44% (36/82) onder Egyptenaren13% (62/475) onder Polen


GBA 1e gen. Migranten Afghanistan, Iran, Iraq, the former Soviet Republics, and Vietnam; oproep tot screening van GGD/gemeente.Tevens campagne.

29% (927/3226); laag bij Sovjet Republics (11%) maar hoog bij de overige groepen (gemiddeld 33%)


GBA 1e gen. migranten Turkije; uitnodiging voor online voorlichting en screenings-aanvraag , afzender GGD.

15% (1512/10069) logden in op website. Onder mensen met testadvies was de uptake ~45%


Nauwe samenwerking met Vietnamese verenigingen. Campagne en huis-aan-huis verspreide brieven + persoonlijke uitnodigingen per post, afzender GGD

42% (678/1600)

Alleen campagneProject Methode Test uptake

China in de lage landen (HBV en soms ook HCV)Veldhuijzen et al, Journal of Hepatol 2012; Dirksen et al, Epidemiologisch Bulletin 2010; Bouwman et al, Infectieziektenbull.2012

Campagne en community-basedscreening opgezet in nauwe samenwerking met doelgroep

Moeilijk te bepalen; ergenstussen 10 – 20% ?



10%



~14%


Publieke regionale mediacampagne gericht op verborgen risicogroepen, online risicotest en gratis bloedtest voor mensen met risico.

? Omvang noemer niet bekendOnder de mensen met testadvies was de uptake 28%

Heptember AwarenessMaand, Rijnstate MC (HBV en HCV)Persoonlijke communicatie C. Richter, 2015

Verschillende risicogroepen konden zich in het ziekenhuis gratis laten testen. Campagne in de regio en in ziekenhuis.

? Omvang noemer niet bekend


Awarenesscampagne; mensen met mogelijk risico werden verwezen naar de huisarts. In Amersfoort werden huisartsen geschoold, was er voorlichtingsmateriaal en praktijkondersteuning

? Omvang noemer niet bekendProportionele toename tests in de interventieregio 3,0 vs 1,4 in controleregio

1. Bereiken en motiveren

Lessons learned: Geïntegreerde screening, uptake >50% Persoonlijke oproep lijkt zeer effectief voor veel groepen Combinatie met campagne lijkt uptake verder te vergroten Alleen campagne leidt vaak tot bescheiden uptake, echter

slecht meetbaar


20 projecten ingedeeld in twee categorieën:

Groepsgerichte screening Risico(gedrags)gerichte screening

20 screeningsprojecten NL



China in de lage landen (n=6; HBV soms ook HCV)Veldhuijzen et al, Journal of Hepatol 2012; Dirksen et al, Epidemiologisch Bulletin 2010; Bouwman et al, Infectieziektenbull.2012













Groepsgericht Risico(gedrag)

Risico(gedrags)gerichte screening

Project Doelgroepen Prevalentie


Risicogroepen o.a.: ooit injecterend druggebruik, bloedtransfusie voor 1992, geboren in hoogprevalent land, huiddoorborende ingrepen in hoogprevalente landen, etc.

3,6% (15/420) antiHCV2,9% (12/420) CHCV

Hepatitis C campagne pilot Apeldoorn/Amersfoort en in 2009 brederHelsper et al, Family Pract 2010

Idem aan hierboven Interventieregio: 1,7% (3/172)Controleregio: 0,9% (1/118)Tijdens bredere campagne een toename in positieve tests van 21%

Heptember AwarenessMaand, Rijnstate MC (HBV en HCV)Persoonlijke communicatie C. Richter, 2015

Risicogroepen o.a.: ooit injecterend druggebruik, bloedtransfusie voor 1992, geboren in niet-Westers land, onverklaarbare hoge ALAT, onveilige seks met HBV drager, contact met besmette naalden/mesjes/anders.

0,4% (1/266) HBsAg2,3% (7/310) antiHCV0,6% (2/310) CHCV

Groepsgerichte screeningsprojecten NL













Ingedeeld naar doelgroep













Migranten MSM Leeftijd+Wijk Nieuwe NL’ers

Groepsgerichte screening: migrantenProject Migrantengroep HBsAg prevalentie

China in de lage landen (HBV en soms ook HCV)

Chinezen 5,7% (292/5109) (range 3,8%-8,5%)

Virale hepatitis B en C onder Turken in Arnhem

Turken Onder eerste generatie migranten >24 jr:

3,0% (16/544)

Cultural tailoring, online-mediatedHBV screening R’dam

1e generatie Turken 2,4% (15/623 waarvan 3 bekend pos)

Vietnam tussen de tulpen (HBV) Vietnamezen 7,8% (53/678)

HBV screening diverse migr.groepen Noord-NL Suriname

TurkijeIndonesiëSubsahara AfrikaNed. AntillenChina

1,6% (28/1818 waarvan 1 bekend pos) (overall)

0.4% (2/489)

1.7% (4/231)

0.8% (2/255)

2.4% (9/380)

0% (0/380)

6.2% (11/178)

Hepatitis Opsporing Migranten Arnhem (HOMA; HBV en HCV) Afghanistan

IranIrakSovjetunieVietnam

2,2% (21/927) (overall)

2% (6/293)

0,7% (1/153)

0,7% (2/290)

0,0% (0/65)

9,5% (12/126)

Egypteproject Amsterdam en Almere (HBV en HCV)

1e gen. migr. Egypte 1,1% (5/465)

HECOM project (HBV en HCV), Nijmegen

1e gen. migr. Egypte1e gen. migr. Polen.

2,7% (1/36)

0%

Groepsgerichte screening: migrantenHepatitis C prevalentie

Project Migrantengroep HCV prevalentie


Chinezen antiHCV: 0,3% (29/2766) (range 0,1-0,7%)



antiHCV: 0,4% (2/544)

Hepatitis Opsporing Migranten Arnhem (HOMA; HBV en HCV)

AfghanistanIranIrakSovjetunieVietnam

antiHCV: 0,9% (9/927) (overall)

CHCV: 0,3% (3/927) (overall)

1% (3/293)

0,6% (1/153)

0,3% (1/290)

3,0% (2/65)

1,5% (2/126)


1e gen. migr. Egypte antiHCV: 2,4% (11/465)

CHCV: 2,2% (10/465)


1e gen. migr. Egypte1e gen. migr. Polen.

antiHCV: 0% (0/36)

antiHCV: 6,5% (4/62)

CHCV: 4,8% (3/62)

Project Migrantengroep HCV prevalentie


Chinezen antiHCV: 0,3% (29/2766) (range 0,1-0,7%)



antiHCV: 0,4% (2/544)

Hepatitis Opsporing Migranten Arnhem (HOMA; HBV en HCV)

AfghanistanIranIrakSovjetunieVietnam

antiHCV: 0,9% (9/927) (overall)

CHCV: 0,3% (3/927) (overall)

1% (3/293)

0,6% (1/153)

0,3% (1/290)

3,0% (2/65)

1,5% (2/126)


1e gen. migr. Egypte antiHCV: 2,4% (11/465)

CHCV: 2,2% (10/465)


1e gen. migr. Egypte1e gen. migr. Polen

antiHCV: 0% (0/36)

antiHCV: 6,5% (4/62)

CHCV: 4,8% (3/62)

Groepsgerichte screening: migrantenHepatitis C prevalentie

Groepsgerichte screening: MSM

Project Doelgroep Prevalentie


hiv+ MSM MSM met opt-out voor hiv

Tijdens eerste screening:antiHCV: 6.4% (112/1742)

antiHCV: 0.7% (3/446)

~30% niet bekend met infectie

Groepsgerichte screening:Bezoekers TBC-polikliniek



nieuwe Nederlanders die verplicht op TBC gescreend worden

HBsAg: 4,4% (9/203, nieuw opgespoord)

antiHCV: 1,0% (2/203, nieuw opgespoord)


nieuwe Nederlanders die verplicht op TBC gescreend worden

HBsAg: 0.4% (1/256, al bekend pos)

antiHCV: 0.4% (1/256, al bekend pos)

Groepsgerichte screening: geboortecohort en wijk



Huisartspatiënten 40-70 jaar woonachtig in lage SES-wijken (‘hotspots’)

Birth cohort screening approach

Verenigde Staten:CDC adviseert eenmalige HCV screening van iedereen in de VS die geboren is tussen 1945-1965.

Rationale:

Met risico-gebaseerde screening mis je veel infecties.

De prevalentie in dit geboortecohort is naar schatting hoog (~4-5%).

Geschat wordt dat het merendeel (~80%) van de HCV infecties in Amerika

voorkomt in deze leeftijdsgroep.

Een modelmatige studie liet zien dat deze aanpak kosteneffectief is

($35,700 per QALY; Rein et al, Annals of Internal Medicine, 2012).

1. Rein et al, Annals of Internal Medicine, 2012 2. Galbraith et al. Journal of Hepatology, 2014

Empirical findings in a study of Baby Boomers

presenting to A&E in Birmingham, Alabama 2

Accept offer of test (91%)

Modelling assumptions used in birth cohort

screening cost-effectiveness study1

Test positive (4-5%)

Test positive and commence treatment for

HCV (41%)

1,529 out of 2,325 patients accept a test (66%)

170 patients test HCV antibody positive (11%)

24 have or are due to attend appointment to discuss

treatment for HCV (14%)

Early reports on birth cohort screening in the USA

Slide from Dr Esther Aspinall, Health Protection Scotland/ Glasgow Caledonian University

HOTSPOT

Jeanne Heil, GGD Zuid LimburgFunding by RIVM (0037-2014)

and Abbvie (A14-989)

Hotspot intervention

6222, Nazareth(sept-okt 2014)

6417, Bekkerveld(mrt-apr 2015)

6411, Centrum

Approach

• Via general practices in low SES neighbourhoods

• Men and women aged 40-70

• Advice: psychology, HAG, MMB

• Language ambassadors

• Local nurse

• Local journal, info at practice

• Neighbourhood centre

• 3 testing days: afternoon/evening

• Reminder: extra testing day

• Questionnaire

Maastricht50,8% (1450/2854)

Heerlen51,0% (1983/3889)

50,9% response (3433/6743)

50,9% response (3433/6743)

46% men (50% men of invited people)

54% women (50% women of invited people)

5% non-western migrant (8% in population)

47% low educational level (40% in population)

Characteristics response

More women respondedLess non-western migrantMore low educated

Reasons …

… to test (did not differ for non-western migrants)– “Because I’m invited” 63%– “I want to make sure that I don’t have it” 21%– “I would rather be safe than sorry” 20%

… not to test– “I think I don’t have hepatitis” 20%– “I think I haven’t been at risk” 12%– “No time” 9%– “I wasn’t in the opportunity” 8% (13% of migrants, 27% of

non-western migrants)– “I don’t feel sick” 6%– “I am a blood donor” 4% (0% of migrants)

Test results

Result Total (n=3433)

Active HCV 0,0% (n=0)

Past HCV 0,20% (n=7)

Result Total (n=3433)

Active HBV 0,26% (n=9) ALAT <45 U/L

Past HBV 4,14% (n=142)antiHBsAg108 >10 IU/mL34 <10 IU/mL

Risk factors

• One or more risk factors HCV: 17,2% – Surgery abroad, blood transfusion or organ donation before 1992, HIV

positive, (used to) inject drugs, non-western migrant

Screening 17% of population based on risk factors is sensitive method for active HBV, not for past HBV or past HCV (~50% would be missed)

Active HBV (n=9)% (n)

Past HBV (n=142)% (n)

Past HCV (n=7)% (n)

One or more risk factors (n=590)

10

78 (7) 1,2 (7)0,1 (2)

46 (65) 11,0 (65)2,7 (77)

57 (4) 0,7 (4)0,1 (3)

• Birth cohort approach failed to detect hidden HCV

• Prevalence and risk groups HBV infections do match expectations

• Lessons learned:

– GP and neighbourhood approach was effective in gaining high response of 50,9% (n=3433)

– Future projects could benefit from this approach via general practices

Conclusions


Lessons learned:

Risico(gedrags)gerichte screening lijkt redelijk effectief voor HCV (antiHCV prevalentie 1,7-3,6%)

Groepsgerichte screening– Geboortecohort & hotspot: niet effectief– Hiv+ MSM: effectief (HCV)– Migrantengroepen: wisselend

- Oost Europa/voormalige Sovjetunie, Egypte (?): lijkt effectief voor HCV- Azië, Sub-sahara Afrika, Turkije, Egypte (?): lijkt effectief voor HBV

– Nieuwe Nederlanders: ???

– Gedetineerden: ???

Screening van gedetineerden

Geen HBV/HCV screeningpilots Wel prevalentiestudies

HBsAg prevalentie1,3% (3/229; 95%BI=0,3-3,5%) 1

HCV RNA prevalentie4,8% (11/229; 95%BI=2,6-8,2%) 1

2,0 - 10,7% 2

1 Schreuder et al., J of Public Health and Epidemiol. 20112 Leemrijse et al, NIVEL rapport 2012

Screening van gedetineerden

Screeningbeleid HCV ligt vast in richtlijn *– Bij intake wordt gevraagd naar bekendheid met infectieziekten en

risicogedrag. – Bij diverse risicofactoren (o.a. ooit-injecterend druggebruik,

onhygiënisch gezette tattoos) wordt screening aangeboden.– De ruime meerderheid accepteert deze screening– Gevonden infecties worden verwezen naar MDL arts. Behandeling

start indien deze noodzakelijk wordt geacht.– Onbekend hoeveel gedetineerden jaarlijks gescreend en behandeld

worden.

Is intensivering van screening in detentie wenselijk en mogelijk?– Knelpunten voor intensivering screening in detentie: vergoeding

hoge medische behandelkosten en ~50% zit < 1 maand vast.

* DJI. Hepatitis C in detentie. Richtlijn voor voorlichting, screening en behandeling van hepatitis C in justitiële inrichtingen, 2012Bron: persoonlijke communicatie dhr. M. Westra.

Screening, wat werkt (beter)?Meta-analyse

Vergelijking: Media/voorlichtingsinterventies gericht op doelgroep vs. Praktijkondersteuning/scholingsinterventies voor

huisartsen/verslavingsartsen

Aspinal et al, Eur J Epidemiol 2014

Conclusies

Prevalentie in NL is laag, bereik moet daarom groot zijn. Screenen van veel mensen zal nodig zijn om een aanzienlijk deel van de mensen met infectie op te sporen.

Op basis van pilot projecten lijkt in elk geval HBV screening van Aziatische migranten wenselijk

HCV screening hiv+ MSM wenselijk en nuttig Screening dmv risico-test lijkt redelijk effectief voor HCV Geboortecohort screening in Nederland lijkt niet nuttig Huisarts is belangrijke speler, tevens doelgroep voor interventie

Limitaties

Niet altijd bekend per project hoeveel nieuw opgespoorde infecties Aantallen veelal klein Selectie van migrantengroepen in een selectie van regio’s Wet van de verminderende meeropbrengst

Discussie


Discussie


Evidence over goede strategieën voor screening lijkt redelijk. Evidence over de meest effectieve boodschap ontbreekt. Nog veel onduidelijk tav de doelgroepen:

– Screening nieuwe Nederlanders effectief?– Wat is de prevalentie in de groepen?– In welke groepen zijn de meeste ongediag-

nosticeerde personen?

Informatie over NL screeningprojecten

Werkgroep binnen Landelijke Initiatiefgroep HBV/HCV Overzicht van screeningprojecten HBV/HCV in NL met

karakteristieken en uitkomsten Zal ws. bekend worden gemaakt via www.rivm.nl/hepatitis

Voor meer info: [email protected]

http://www.rivm.nl/hepatitis

5

4

Afdeling Infectieziekten, Onderzoek en Preventie-ontwikkeling , GGD Amsterdam

Maria Prins (GGD Amsterdam/AMC), Martijn van Rooijen (GGD Amsterdam), Jeanne Heil en Nicole Dukers (GGD Zuid Limburg), Michel Westra (DJI), Harm Menger (GGD Hollands Noorden), Esther Aspinal (Health Protection Scotland), Clemens Richter en

Gerjanne ter Beest (Rijnstate MC)

Organisatie Comité Nationale Hepatitis DagPubliek

HBV en HCV screening in de publieke gezondheidszorg in NL: Wat...

Documents

Transcript of HBV en HCV screening in de publieke gezondheidszorg in NL: Wat...