DEEL 5, hoofdstuk 1 farmacotherapie bij inflammatie (enkel … · 2018-07-12 · Samenvatting...

Samenvatting Farmaco boek 5 N. Poessaert

1

DEEL 5, hoofdstuk 1 farmacotherapie bij inflammatie (enkel hoofdvragen)

1. NSAID's, risicopopulaties en interacties Risicopopulaties

Zwangerschap (zeker tijdens derde trimester)

- Vertraagde inzet en verloop van de arbeid

- Invloed op bloedingstijd bij moeder én kind

- Sluiten van de d. Botalli bij neonatus

Voorgeschiedenis van ulcera en/of bloedingen

- Preventie door maagprotectie onder de vorm van PPI

Hartfalen en hypertensie

- NSAID interfereren met water en zouthuishouding, hierdoor kunnen HF en HT uitgelokt of toenemen. Dit is zeker bij geriatrische patienten een aandachtspunt!

Interacties

Met orale anti-coagulantia

- Kinetische interactie hoge plasmaproteinebinding van NSAID én orale anticoagulantia ->

verdringing hierdoor neemt effect toe

- Dynamische interactie Door inhibitie van plaatjesaggregatie neemt nog meer bloedingsneiging

toe

Met antihypertensiva

- Door vocht en zoutretentie is deze therapie minder effectief


2

2. Nevenwerkingen glucocorticoiden GC geven tal van nevenwerkingen. Ze zijn immuunsuppressief en anti-inflammatoir, wat hun voornaamste gewenste eigenschappen zijn, maar ook aanleiding geven tot nevenwerkingen.

Metabole nevenwerkingen:

koolhydraten:

- meer gluconeogenese t.h.v. de lever + daling glucose opname

- hogere gevoeligheid voor glucagon en adrenaline

- Gevolg = glucoseresistentie, hyperglycemie, ‘steroid diabetes’

eiwitten:

- minder synthese (vnl. t.h.v. spieren, niet t.h.v. lever!) en meer afbraak (spieren).

- Gevolg: groeiretardatie bij kinderen, spierzwakte.

vetten:

- meer lipolyse -> meer VVZ in plasma

- Gevolg: redistributie van vet: gezicht (moon face), borstkas, abdomen (Cushing) Nevenwerkingen op elektrolyten:

Bij stoffen met mineralocorticoid nevenwerking:

- water- en zoutretentie, evt. bloeddruk gestegen en K+ excretie verhoogd (hypokaliemische alkalose)

GC onderdrukken intestinale Ca2+ absorptie en verhoogde renale Ca++ excretie.

- Negatieve Ca++ balans met verhoogd risico op osteoporose. Feedback effecten:

verminderde CRF en ACTH secretie, waardoor bijnierschorsatrofie.

ontstaat over een paar weken behandelen, en heeft maanden nodig om te regenereren.

GC nooit plots stoppen! Addison crisis kan optreden Effecten op cellen:

daling fibroblasten: minder wondheling, beennecrose

minder activiteit osteoblasen, meer activiteit osteoclasten: osteoporose

minder activiteit chondrocyten, gevaar kraakbeendestructie

striae op huid

maagulcus, bestaand maagulcus bloedt makkelijker en geeft minder symptomen

spierzwakte (eiwit katabool effect) Anti-inflammatoir en immunosuppressief effect:

verhoogde kans op infecties, heropflakkeren van bestaande latente infecties

bij optreden infectie GC therapie doorzetten en zo goed mogelijke AB therapie instellen GC mag pas opgestart worden als infectiekiem gekend is en er een efficiënte anti-infectieuze chemotherapie bestaat.

CZS:

euforie, rusteloosheid, agitatie, slapeloosheid, nervositas

omwille van diurn patroon fysiologische GC secretie best ’s ochtends toedienen Varia:

cataract en glaucoom

lokaal gebruik inhalatiecorticosteroiden (astma), heesheid en candida infecties Uit voorgaande kun je de volgende risicopopulaties afleiden: post-menopauzale vrouwen (osteoporose), infecties (TBC, herpex simplex), maagulcus, hypertensie, kinderen, psychosen, diabetes mellitus, hartfalen, glaucoom.


3

3) Bespreek de behandelingsmogelijkheden van jicht (acuut en preventief)

Inleiding

- Erfelijke, metabole aandoening

- Herhaalde episoden van acute arthritis door neerzetting van urinezuurkristallen (product van purinemetabolisme)

Urinezuurkristallen w gefagocyteerd waardoor PG, lysosomale enzymen en IL-1 vrij komt -> trekken polynucleairen aan -> ontstekingsreactie

Bij behandeling met cytostatica worden massief purines vrijgezet door celafbraak Salicylaten, diuretica en nicotinezuur verhogen uricemie, dus w best vermeden ASA inhibeert excretie van urinezuur

- Mogelijks vorming van urinezuurstenen in nieren of jichttophi (zacht) (<-> bij artrose: hard!)

- Asyptomatische verhoging van urinezuurspiegels zijn géén indicatie voor behandeling

Doel behandeling

- Symptomen in acute aanval verminderen

- Nieuwe aanvallen voorkomen (preventief) -> pas NA acute aanval

- Dmv Inhibitie urinezuursynthese (uricostatica) Stimulatie urinezuurexcretie (uricosurica) Inhibitie van leukocytenmigratie (colchicine) Veralgemeende anti-inflammatoire en analgetische medicatie (NSAID en CS)

NSAIDs (liefst indomethacine, géén ASA) -> eerste keus bij acute aanval

- Inhibitie PG en fagocytose van de uraatkristallen

Colchicine -> profylaxe en bij acute aanval (effeciente anti-inflammatoire respons binnen 12u)

- Deels CYP3A44 afhankelijk

- Zorgt voor inhibitie van leukocytenmigratie en fagocytose

- NE: GI-intolerantie: diarree, nausea, abdominale pijn -> dosisbeperkend!

Glucocorticoïden -> bij acute aanval (anti-inflammatoir)

Urostatica Allopurinol -> chronische, profylaxe behandeling (niet bij acute!)

- Toedienen bij acute aanval, kan deze fase verlengen

- werking Competitieve inhibitor van xanthine oxidase, verhindert synthese van urinezuur Inhibeert de novo purine synthese

- Bijwerkingen GI-klachten Allergische reactie Hepato en nefrotoxiciteit Soms uitlokken van acute jichtaanval

- Interacties Toename effect azithioprine/mercaptopurine en cyclofosfamide Toename effect vit K antagonisten Renaal geklaard -> niet bij mensen met nierfalen

Febuxostat (tweede keuze als allopurinol niet verdragen wordt/gecontra-indiceerd is)

- inhibitor van xanthine oxidase

- Nieuwer en duurder

- overgevoeligheidsreacties (vb. Steven Johnson syndroom of anafylactische shock)

Uricosurica: probenecid (tweede keus bij recidiverende jichtaanvallen of bij tophi)

- Gaan reabsorptie van urinezuur tegen in PT

- Jichttophi verdwijnen

- Verhoogde kans op uraatstenen in nieren -> urinedebiet hoog houden!

Recombinant uraat oxidase (bij ernstige jicht met contra indica voor allopurinol of bij start chemo)

- Zetten urinezuur om in allantoïne, is veel beter wateroplosbaar -> betere renale excretie


4

DEEL 5, hoofdstuk 2: farmacotherapie voor allergische aandoeningen 1) FARMACOTHERAPIE VAN HOOIKOORTS, URTICAIA EN ANGIO-OEDEEM HISTAMINE (via H1-R) Zorgt voor vasodilatatie, stijging permeabiliteit (-> oedeem) en jeuk Betrokken bij inflammatie, maagsapsecretie en controle microcirculatie Zitten in de mastcellen

Farmacologische effecten

- Vrijgezet na interactie van binding AG met IgE op mastcel

- Direct effect op gladde spiercellen -> bronchospasme en hypotensie

- Regulerend effect op maagsapsecretie

- Functioneert als NT in CZS, H1-R staan in voor waakzaamheid (antagonisten -> slapeloosheid) H1-R activatie (THV GLADDE SPIERCEL EN ENDOTHEELCEL + CZS)

- Vasodilatatie van vasculaire spiercellen -> bloeddrukdaling en shock + lokale roodheid, warmte

- stijging permeabiliteit -> oedeem

- contractie van niet-vasculaire gladde spiercellen -> bronchoconstrictie, nausea, braken, diarree H2-R activatie (THV GLADDE SPIERRCEL EN PARIËTALE CEL + CZS)

- Vasodilatatie en maagsapsecretie H3-R activatie (THV CZS)

- Autoregulatie van de neurotransmissie H4-R activatie (Thv hematopoeietische cel)

H1-R-ANTAGONISTEN

Eigenschappen, chemie en werkingsmechanisme

- EERSTE GENERATIE Blokkeren H1 én muscarineR Ook anti-cholinerge NE Penetreren goed in het CZS -> sedatie

- TWEEDE GENERATIE Niet-sederende anti-histaminica Probleem: geven aanleiding tot fatale arritiën, vooral in combinatie met antimyotica (azolen)

en macroliden AB (-mycine) -> niet meer op de markt!

- DERDE GENERATIE Actieve metabolieten/enantiomeren van 2de generatie Er blijft wel nog steeds gevaar

Farmacokinetiek

- Goed en snel geabsorbeerd

- Werkingsduur 1ste generatie duidelijk korter Farmacodynamiek

- Interfereren niet met AG-AL interactie zelf, noch met vrijstelling van histamine

- Maar antagoniseren werking histamine thv H1-R

- Geven uitsluitend symptoomverlichting, vooral effectief indien toegediend voor histamine vrijzetting

- Zorgen voor Preventie van vasodilatatie (gedeeltelijk, H2-afh vaatverwijding blijft bestaan) Onderdrukking permeabiliteit en oedeemvoming Preventie jeuk


5

Indicaties

- Allergische rhinconjunctivitis (hooikoorts) verminderen neusloop, niezen, tranen en jeuk

- Allergische dermatosen

- Reisziekte en geassocieerde nausea en braken vb cinnerarizine en dimenhydrinaat

- Bij anafylactische reactie ter preventie bij toediening contrast

- Nausea en braken door vestibulaire vertigo (ziekte van menière) betahistine (antagonist H3 en agonist H1)

- Bijkomend door sederend effect -> slaapmiddel (vb hydroxyzine) door antiserotonerge eigenschappen -> bij migraine

Relatieve contra-indicaties

- bij glaucoom en prostaathypertrofie (door anticholinerge NE)

- niet als hoestwerend middel

- tijdens 1ste trim van ZS en tijdens lactatie afgeraden Bijwerkingen

- CNS depressie: Mogelijk interferentie met rijvaardigheid Hallucinaties en convulsies mogelijk

- GI: zeer wisselend tussen personen

- Anticholinerg Slapeloosheid, tremor, tachycardie, monddroogte, wazig zicht

- Aritmieën: mogelijks fataal!

- Paradoxaal optreden van allergische reacties

- Zz: hepatoxiciteit en leukopenie Interacties

- Sedatief effect versterkt door alcohol, benzodiazepines en opioide analgetica

- CYP3A4 inhibitie resulteert in verhoogde plasmaspiegels

- Cave: associatie met macroliden en azolen Bijzonderheden, medicamenteuze behandeling hooikoorts

- Nasaal toegediende glucocorticoïden, meeste effect op neusklachten

- Systemisch toediening van H1-antihistaminica, 2de generatie vooral actief. Weinig effect op neusklachten

- Oftalmologische preparaten van H1-antihistaminica als conjunctivitis blijft bestaan, ondanks bovenstaande medicatie. Of bij geisoleerde conjunctivitis klachten.


6

2) FARMACOTHERAPIE VAN ASTMA

- Behandelingsstappen STAP 1

- Geen behandeling STAP 2

- 1ste keuze: lage dosis inhalatie CS

- 2de keuze: LKT-R-antagonist STAP 3

- 1ste keuze: lage dosis inhalatie CS + langwerkende B2-agonist

- 2de keuze: verhoging CS of lage dosis CS + LKT-R-antagonist of lage dosis CS + theofylline STAP 4

- Middelmatige dosis inhalatie CS + langwerkende B2-agonist

- Eventueel + LKT-R-antagonist of theofylline STAP 5

- Stap 4 + oraal CS en/of omalizumab

Bespreek de geneesmiddelen bij astma Onderscheid tussen bronchodilaterende en anti-inflammatoire is niet absoluut Eerder bronchodilaterend: B2-agonisten en anticholinergica (enkel de kortwerkende) Eerder anti-inflammatoir: CS + LKT-R-antagonist

Kortwerkende beta-agonisten: salbutamol, fenoterol, terbutaline (SABA: short Acting Beta Agonists)

- Gebruik: on-demand therapie, enkel als symptomen dit vereisen (in stap 1)

toename in gebruik, wijst erop dat er onvoldoende controle is, noodzaak om over te gaan nr stap 2

preventief: bij inspanningsgebonden astma en voor blootstelling allergeen bij een aanval: inhalatie (systemische hebben hier geen plaats)

- Werking: Veroorzaken bronchodilatatie inhibitie vrijstelling histamine door mastcellen inhiberen te hoge vagale tonus

- Bijwerkingen: tachycardie (via residuele beta1 effecten) tremor, hoofdpijn, agitatie minder bij inhalatie tov orale therapie

Langwerkende beta-agonisten formoterol, salmeterol

(LABA: long Acting Beta Agonists)

- Gebruik: Add-on, worden vanaf stap 3 toegevoegd wanneer een cortisteroid alleen niet genoeg is inhalatieCS mogen niét gestopt worden salmoterol werkt traag, dus niet geschikt voor behandeling acute symptomen

formoterol werkt even snel als kortwerkende -> kan als ‘rescue’ medicatie gegeven worden

- Zelfde nevenwerkingen als kortwerkende beta2-agonisten


7

Corticosteroiden: beclomethason, budesonide

- Gebruik: Inhalatie: vanaf stap 2 wanneer een on-demand therapie van alleen kortwerkende beta2-

agonisten niet voldoende is Bij ernstige astma/astmacrisis: tijdelijke orale therapie (inhalatie mag verder gezet worden)

verminderen kans op overlijden, recidieven en latere hospitalisatie

- Werking: Ze induceren annexine-1 dat PLA-2 inhibeert in neutrofielen en eosinofielen

-> minder aanmaak pro-inflammatoire mediatoren (prostanoïden, leukotriënen en PAF) Duurt enkele uren!

- Bijwerkingen: Lokaal: orofaryngeale candidiase en heesheid Systemische: osteoporose (geen profylaxe noodzakelijk)

groeivertraging (vrl jonge kinderen die hoge dosis nemen) uiteindelijke lengte wordt echter niet beïnvloed

Theofylline:

- Gebruik: Heeft een zeer nauwe therapeutische marge (TDM noodzakelijk!) en zeer veel interacties,

bijgevolg is het geen 1e keus medicijn. Kan gebruikt worden als add-on bij onvoldoende controle van symptomen bij nachtelijke symptomen die blijven bestaan ondanks onderhoudsbehandeling met CS IV-toediening bij acute anval: enkel als alle andere interventies falen

- Werking: = adenosine-R blokker (theofylline: + inhibitie fosfodiësterase (stijging cAMP en cGMP) en + anti-inflammatoir)

centrale excitatie bronchodilatatie (+)inotroop en (+)chronotroop Nier: stijging filtratiesnelheid -> diurese

- Bijwerkingen: Hart: tachycardie + verhoging 02-nood CZS: tremor, nervositas, slapeloosheid, verlagen convulsiedrempel

- Anticholinergica: ipratropiumbromide (kortwerkend), tiotropium (langwerkend: nt bij astma, wel bij COPD!)

- Werking: Muscarine-R-antagonisten Verhinderen de Ach geïnduceerde bronchoconstrictie

- Gebruik Ze zijn zwakker bronchodilaterend dan beta2-agonisten en worden gebruikt wanneer er een

contra-indicatie tegen beta2-agonisten bestaat, of wanneer deze niet voldoende werken. Inhalatie: onderhoudsbehandeling Bij astma door inhalatie van irriterende stoffen (met een parasympatische

reflexgemedieerde bronchoconstrictie). Niet te gebruiken bij een zware astma-aanval omdat deze stoffen de mucus indikken

waardoor deze moeilijk kan worden opgehoest en verstikking kan volgen.

- Bijwerkingen: droge mond en bittere smaak, soms obstipatie en urineretentie

Natriumcromoglicaat:

- Werking: Stabiliserend effect thv mastcellen, verhindert de vrijstelling van mediatoren

- Gebruik: Via inhalatie Werkt alleen preventief (voor blootstelling/inspanning)

- Bijwerking: Irritatie van de luchtwegen en exantheem


8

Leukotrieenreceptor antagonisten: montelukast.

- Werking: Blokkeren de pro-inflammatoire effecten van leukotrienen t.h.v. de bronchi

- Gebruik: Als orale therapie gebruikt als add-on indien cortiosteroiden als onderhoudstherapie niet genoeg effect heeft of bij CI/intoleratnie aan CS

- Bijwerking: Hoofpijn, GI-stoornissen, stijging leverenzymen Overgevoeligheidsreactie

Andere:

- omalizumab. Subcutane injectie Anti-IgE antilichaam dat kan worden gebruik in bewezen IgE gemedieerde overgevoeligheid

wanneer de symptomen met hoge dosis corticosteroiden en langwerkende beta2-agonisten niet onder controle kunnen worden gebracht.

- Azithromycine Wanneer neutrofielen de oorzaak van ernstige astma zij, kan een neomacrolide worden

gebruikt Aandachtspunten:

corticosteroiden NOOIT PLOTS STOPPEN, kan ernstige astma-aanval induceren

beta-blokkers dienen vermeden te worden bij astma, kunnen aanval uitlokken (zelfs bij oogdruppels!)

voorzichtigheid met hypnotica bij astmapatiënten gezien longventilatie en hoestreflex afgezwakt worden.

3) FARMACOTHERAPIE VAN ANAFYLACTISCHE REACTIES

= levensbedreigende toestand, waarbij individu bij henrieuwde blootstelling van het AG een massieve hoeveelheid aan mediatoren van een allergische respons vrijzet.

Klinische symptomen

- AHmoeilijkheiden, verstikkingsgevaar, bronchospasmen, hypotensie, shock

- Pruritus en urticaria (+ angio-oedeem)

- GI: nausea, braken, diarree en krampen Oorzaak

- Gif van bijen/wespen

- Geneesmiddelen: acetylsalicylzuur, penicillines, cefalosporines, lokale anesthetica en contraststoffen Behandeling

pt monitoren of het niet levensbedreigend wordt. bestaat uit combinatie van adrenaline, glucocorticoïden, H1 en H2 antihistaminica

- ADRENALINE (epinefrine) Hoeksteen van de behandeling IM toediening, liefst met cardiale monitoring A en b-adrenerge effecten -> vasoconstictie, bronchorelaxatie en daling permeabiliteit

(oedemen nemen af, bloeddruk stijgt en weefselhypoxie voorkomen) Na 5 minuten eventueel tweede dosis

- ANTIHISTAMINICUM H1: bij urticaria, oedeem en pruritus (vb promethazine) H2: vb ranitidine

- GLUCOCORTICOIDEN (hydrocorticoson en methylprednisolon) niet bij acute symptomen, kan de shock wel verkorten en latere verslechtering voorkomen

(inhibitie van mediator vrijzetting en aanmaak)

- B2-AGONISTEN (salbutamol) Bij bronchospasmen


9

DEEL 5, hoofdstuk 3: farmacotherapie van diabetes mellitus - Doel behandeling Korte termijn: correctie metabole stoornis (de hyperglycemie)

Lange termijn: preventie cardiovasculaire complicaties - Type 1 DM: diabetesdieet + substitutietherapie met insuline - Type 2 DM: hygiënische maatregelen (dieet en beweging) + insuline (later stadium) + orale geneesmiddelen

1. Insuline en analogen

Farmacokinetiek

- Worden GI afgebroken -> parenterale toediening is noodzakelijk (SC of IV)

- Opnamesnelheid afhankelijk van injectieplaats, T en doorbloeding

- T1/2 is 5 tot 10’ (snelle inactivatie thv lever en nieren) grote fluctuaties -> nu langwerkende preparaten

- Analogen verschillen niet veel van insuline, maar hebben farmacokinetische voordelen

Indicaties

- Type 1 DM noodzakelijk

- Type 2 DM als aanvulling bij orale

- ZS-diabetes: eerder insuline, aangezien orale transplacentair getransporteerd worden en kunnen hypoglycemie veroorzaken bij foetus kort na geboorte.

Bijwerkingen

- Hypoglycemie als insuline dosis te hoog is (of bij inspanning met hoog KHverbruik) -> onrust, verwardheid, stimulatie ortho (zweten, tremor, tachycardie) -> snel absorbeerbare suikers innemen (vb frisdrank) of injectie van glucose


10

2. Orale antidiabetica Biguaniden (metformine)

Chemie en werking

- Vermindering insulineresistentie bij type 2 DM

- Verhogen glucose opname in de skeletspieren en verminderen gluconeogenese in de lever

Farmacokinetiek

- Ongewijzigd renaal uitgescheiden -> NI verlengt werkingsduur

Farmacodynamiek

- Vermindering van insulineresistentie -> betere glycemieregeling

- Stimuleert insulinesecetie niet: veroorzaakt géén hypoglycemie

- Resulteert in vermagering: extra voordelig

- Reductie macrovasculaire events

Bijwerkingen

- GI (opgeblazen gevoel, nausea, diarree, anorexie) milder bij inname met maaltijd

- Zz: lactaatacidose (melkzuuracidose) bij NI en oudere pt, mogelijks fataal

Indicaties

- Eerste keus product als er nog residuele insulinesecretie is

- Contra: ZS, alcoholisme en NI (of toestand met verminderde NI, constrastonderzoek)

Sulfamiden (gliclazide, glipizide)

Chemie en werking

- AB sulfonamiden zorgden voor hypoglycemie

- Stimulatie van de insuline-secretie door inhibitie van K(ATP)-kanalen

Farmacokinetiek

- Zwakke zuren, worden goed geabsorbeerd, sterk EWgebonden (>90%)

- Renaal geklaard, na hepatische biotransformatie

Farmacodynamiek

- Daling van glycemie als er nog residuele insulinesecretie is

Bijwerkingen

- Hypoglycemie

- Stimuleren eetlust -> gewichtstoename!

Indicaties

- Bij niet obese type 2 DM pt die onvoldoende reageert op dieet

- Voor de maaltijd ingenomen zodat er postprandiaal voldoende hoge spiegels zijn.

- Contra: ZS en lactatie -> teratogeniciteit en gevaar voor hypoglycemie bij neonaat

Waarschuwingen

- Oudere pt (leverfalen) en NI -> minder efficiënte klaring!

- NSAID, fibraten en coumarinederivaten versterken effect door verdringing alcohol, imidazole, antimyotica en MAO-inhibitoren versterken effect ook.

Gliniden

- Inhiberen ook de K(ATP)kanalen

- Worden sneller geabsorbeerd, kortere werkingsduur en minder gewichtstoename


11

Glitazonen (waarschijnlijk schorsing, voordelen wegen niet op tegen cardiovasculaire nadelen)

algemeen

- Binding met PPARgamma-R (in de celkern gelegen R)

- R vooral in vetweefsel, maar ook in skeletspieren en lever

- Activatie -> toename in gevoeligheid voor insuline = ‘insuline sensitizers’ betere opname van glucose en VZ

farmakokinetiek

- Snel en volledig geabsorbeerd, sterk plasmaEW gebonden (>99%)

- Hepatisch geklaard

- Effect komt langzaam tot stand (1 tot 2 maanden!)

Neveneffecten

- Vochtretentie en gewichtstoename (!! Hartfalen verergeren !!)

Contra

- ZS, lactatie en leverinsufficiëntie, hartfale

- Géén eerste keus product

Alfa-glucosidae inhibitoren (acarbose)

- Competitieve inhibitor van de disacharidasen in dundarm die disachariden (vb sucrose) splitsen in monosachariden ( vb glucose en fructose).

- Postprandiale hyperglycemie wordt dus afgezwakt

Neveneffecten (door verhoogd aandeel disachariden in darm)

- diarree, flatulatie, abdominale pijn, opgeblazen gevoel

Gliptines

Algemeen

- DPP-4-remmers blokkeren afbraak van fysiologische incretines (GLP-1 en GIP) deze zetten pancreas aan tot aanmaak insuline

Effecten

- Verhoogde incretinespiegels -> verhoogde insuline aanmaak

- Verminderde neoglucogenese in lever

Gebruik

- In combi met metformine, sulfonamiden of glitazonen, maar niet met insuline

- Nog afwachten van verdere studies

Neveneffecten

- Huidafwijkingen, duizeligheid, hepatotoxiciteit

- Contra: ZS en lactatie

3. Incretinomimetica (Exenatide en Lariglutide)

Algemeen

- Imiteren de werking van endogene incretines (stimuleren insulinesecretie)

- Vertragen maaglediging

- Verhogen verzadigingsgevoel en verminderen voedselinname -> gewichtsafname

- Verminderen glucoseproductie in lever (mogelijks hypoglycemie als gevolg)

- SUBCUTANE toediening

Neveneffecten

- Diarree, nausea, verhoogd risico op pancreatitis


12

DEEL 5, hoofdstuk 4 Farmacotherapie van osteoporose 1. Inleiding

Botmassa gemeten dmv BMD (bone mineral density), volledig rond 20j, max rond 30j

Z-score = SD boven/onder gemiddelde voor persoon met dezelfde leeftijd, geslacht en etniciteit T-score = SD boven/onder gemiddelde voor persoon van 30 jaar, met dezelfde geslacht en etniciteit

Osteoporose: t-score lager dan -2,5 Osteopenie : t-score tussen -1 en -2,5

PRIMAIRE postmenopausaal : vrouw, +50j, fracturen wervel en radius frequent PRIMAIRE seniele : man én vrouw, +70j, femurhalsfracturen frequenste SECUNDAIRE: minder frequent. Tgv CS, hyper(para)thyroidie, genetische afwijkingen

Bot remodeling cyclus (ongeveer 6 maand)

- Continue afbraak en aanmaak

- Door binding aan RANK-R: inactieve cellen -> osteoclasten maken een uitholling (osteoclastische botresorptie)

- Verschijnen osteoblasten -> maken beenmatrix aan

- Mineraltisatie

- Osteoprotegerin (OPG) bindt ook op RANK-R en kan zo proces inhiberen 2. Calcium

Inleiding

- Calciumhuishouding door veel verschillende hormonen geregeld, PTH en vit D speelt toch belangrijke rol!

Gebruik

- Extra toediening niet bij alle postmenopauzale vrouwen, wel bij degene met onvoldoende calcium in het dieet (vb calciumcarbonaat)

Neveneffecten

- GI-stoornissen, vooral obstipatie

Interacties

- Verminderde resorptie bifosfanaten bij gelijktijdige inname calciumzouten

- Verminderde resorptie calciumcarbonaat bij gelijktijdige inname PPI

Contraindicatie

- Hypercalciëmie of hypercalciurie 3. Vitamine D

Inleiding

- Oorsprong: colecalciferol (vit D3)

- Oiv zonlicht omgezet in vit D

Effecten

- Verhogen resorptie van calcium en fosfor

- Stimuleert mineralisatie van het osteoïd én beenafbraak (verhoogde turnover)

- Remt synthese van PTH

Toediening

- Niet systematisch vit D toedienen bij postmenopauzale vrouwen

- Wel bij onvoldoende zonlicht

Neveneffecten

- Vit D is vetoplosbaar, accumuleert !!

- Obstipatie, dorst, polyurie

- Stupor

- weefselcalcificatie


13

4. Bifosfonaten

Werkingsmechanisme

- Zeer krachtige inhibitoren van de osteoclastische botresorptie

- Hoge affiniteit voor bot, vooral in zones in remoddeling 1. Opname in osteoclasten, induceert apoptose 2. Inhibitie van de cholesterol biosynthese pathway

- Pt moet ook vit D én calciumzouten innemen opdat ze kunnen werken

- Therapietrouw is een groot probleem

- Effect na 1 jaar, na 5 jaar is botmassa op stabiel niveau

Indicaties

- Osteoporose bij de man, vrouw of secundair

- Hypercalciëmie

- Ziekte van Paget

- Preventie fracturen bij botmetastasen

Farmacokinetiek

- Zeer slecht uit maag darm kanaal geresorbeerd (biologische beschikbaarheid < 10%)

- Inname: 30’ voor maaltijd, niet samen met calciumsupplementen, samen met glas water

Metabolisatie

- 50% wordt binnen de 24u via urine uitgescheiden

- Andere helft fixeert zich snel thv het bot

Neveneffecten

- Diarree

- Slokdarmulcera

- Kaakbeennecrose (!! Preventief tandheelkundig onderzoek, om ingreep te vermijden tijdens behandeling)

- Niertoxisch (nierfunctie volgen!)

- osteomalacie

Contra-indicaties

- Actieve slokdarmulcera

- Kinderen (effect op bot ongekend)

- Nierinssufficientie

- Actieve tandproblemen 5. Raloxifen

Werkingsmechanisme

- is een SERM (selectieve Oestrogeen Receptor Modulator) met weefselselectieve activiteit 1. in botweefsel: oestrogeen-AGONIST 2. in de uterus inactief 3. in borstweefsel: oestrogeen-ANTAGONIST

- stabiliseert de botmassa bij postmenopauzale vrouwen en vermindert risico op fracturen

- beschermend effect tegen borstcarcinoom

Indicatie

- Behandeling én preventie bij osteoporose vrouw

Neveneffecten

- Verergering ‘vapeurekes’

- Verhoogd risico op veneuze trombo-embolie en cerebrovasculair accident (cfr oestrogenen)

Contra-indicaties

- Veneuze trombo-embolische of cerebro-vasculaire accidenten

- Postmenopauzaal bloedverlies

- Verhoogd risico op endometriumcarcinoom


14

6. Strontium ranelaat

Werkingsmechanisme

- Tweevoudige actiemodus: inhibeert botresorptie door osteoclasten en stimuleert de vorming van nieuwe osteblasten

Indicatie

- Vrouwen: ernstige postmenopauzale osteoporose

- Mannen: ernstige osteoporose

Neveneffecten

- Nausea, diarree

- Huideruptie, DRESS-syndroom (Drug Rasch with Eosinofiele en Systemische Symptomen)

- Verhoogd risico op thrombose

Interacties

- Vermindering orale resorptie tatracyclines en chinolonen

Contra-indicaties

- Voorgeschiedenis van ischemische hartaandoeningen

- Pt met niet optimaal gecontroleerde hypertensie

- Tijdelijke/permanente immobilisatie 7. Teriparatide

Algemeen

- PTH stimuleert botresorptie bij toegenomen endogene secretie (hyperparathyroidie) of bij continue exogene toediening

- PTH stimuleert echter botaanmaak bij intermittente toediening

Indicaties

- Ernstige postmenopauzale osteoporose wanneer al de andere middelen falen

- Max 18 maand, anders verhoogd risico op osteosarcomen 8. Denosumab

Algemeen

- Recombinant monoklonaal AL tegen RANKL

- Geeft een primair signaal voor botresorptie

- Significante daling van fracturen

- Om de 6 maand subcutane toediening, voordeel: therapietrouw

- Nog geen langetermijnseffecten gekend


15

DEEL 5, hoofdstuk 8: farmacotherapie van het GI-stelsel 1. Peptische aandoeningen: ULCERA en GERD

door reflux -> erosie -> peptische ulcera (mstl door NSAID of H.pylori) H2-R-antagonisen (Cimetidine, ranitidine, nizatidine)

Eigenschappen

- Competitieve inhibitor van H2-R, minder zuur en pepsine secretie

- Basale én voedselgeïnduceerde HCl secretie wordt geremd, ook effect op pepsine

- Goede biologische beschikbaarheid, Tmax 1 tot 3u

- Hydrofiel, niet dr BBB, geen centrale effecten (cimetidine wel, minder goede keuze)

Interacties

- Cimetidine: inhibitie van cyt P450 ! !! orale anticoagulantie, fenytoïne, carbamazepine, theophylline

Klinisch gebruik

- Maag en duodenum-ulcus (+ eventueel H. pylori-eradicatie)

- GERD (hier wel voorkeur voor PPI)

- Preventie ulcera bij NSAID gebruik

- Preventie bloedingen stress-ulcera PPI’s (Omeprazol)

Eigenschappen

- Irreversibele inhibitoren van K/H-ATPase (‘de protonpomp’)

- Inhiberen rechtstreeks zuursecretie

- Korte T1/2, maar wel 24u-inhibite

- Biologische beschikbaarheid halveert door voedsel (-> op lege maag innemen)

- Werken sneller en langer dan de H2-R antagonisten

Klinisch gebruik

- Maag en duodenumulcus (+eventueel H.pylori-eradicatie)

- GERD (voorkeur!!)

- Zollinger-Ellison syndroom

- Preventie erosies en ulceraties bij NSAID-gebruik

Bijwerkingen

- Nausea, diarree, hoofdpijn en huiderupties (zz)

- Verhoogd risico fracturen, infecties C.difficile en pneumonie

Interacties

- Via CYP450 gemetaboliseerd

- Inhiberen CYP2C19 -> inhiberen dus omzetting van clopidogrel PGE1-analoog (misoprostol)

Eigenschappen

- Inhiberen de zuursecretie

- Cytoprotectief effect (verbetert de mucosadoorbloeding, verhoogt mucusproductie, verhoogt weerstand van de maagmucosa, snellere heling mucosa)

Neveneffecten

- Effecten van PG !! : nausea, braken, diarree, uteruscontracties en miskraam

- ZS absolute contra-indicatie

Off-label indicaties

- Na miskraam: expulsie van miskraamweefsel

- Preventie van postpartum bloeding (voordeel: stabiel en goedkoop)

- Inductie bij mors in utero


16

Antacida

Eigenschappen

- Neutraliseren maagzuur

- Symptomatische verbetering, nemen pijn weg (enkel adjuverende behandling, OTC)

- heel kort (slechts 2u), zoutbelasting voor lichaam (hartfalen!!)

Neveneffecten

- Diarree of obstipatie

- Sterke verminderde opname van geneesmiddelen die gelijktijdig genomen worden (vb tetracycline AB)

AB (bij H. pylori)

Doel: eradicatie H. pylori, vaak combi met PPI

Amoxycilline + clarithromycine

2. GASTRO-PROKINETICA D2-R-antagonisten (Domperidone, metoclopramide)

Eigenschappen

- Afgeleid van antipsychotica, zonder resterende neuroleptische activiteit

- Versnelde maaglediging

- Anti-nausea en anti-braak door D2-R blok

Neveneffecten

- Verhoogde prolactinemie (galactorrhee, gynaecomastie, impotentie)

- Extrapyramidale verschijnselen (dystonie, meer bij metoclopramide)

- Domperidone: verlenging Qt-interval

Indicaties

- Dyspepsie en gastroparese

- Nausea en braken

- GERD Cisapride (in 2011 van markt gehaald)

Eigenschappen

- Verhoogt maagcontractie en versnelt lediging, zonder secretie te beïnvloeden versnelt ook darmperistaltiek en evacuatie

Neveneffecten

- Verlengt Qt-interval -> levensgevaarlijke aritmieën

Interacties

- Mag niet gecombineerd worden met inhibitoren van CYP450 Agonist 5-HT4 (prucalopride)

Indicaties

- Bij symptomatische behandeling van therapieresistente obstipatie bij vrouw

- Hoge kostprijs + mogelijks ook Qt-verlenging + ontbreken van studies: 1ste KEUS

3. ANTI-EMETICA 5HT3-antagonisten (Setronen)

Braken door vagale stimulatie (postoperatief) en chemo/radiotherapie

Preventief gegeven bij chemo in combi met glucocorticoïden en/of aprepitant Glucocorticoïden (Dexamethasone)

Bij kankerpatienten

Werking: verminderde peritumorale inflammatie en verminderde PG-synthese Fenothiazines en butyrofenonen

Anti-dopamine en anti-muscarine effecten + sedatief Prokinetica (Domperidone, metoclopramide) H1-antihistaminica (Promethazine) anticholinergica (Scopolamine)

meest effectief bij reisziekte Neurokinine R-antagonisten (Aprepitant)

Preventief bij therapie


17

4. PANCREASENZYM-SUBSITUUT

Bij exocriene pancreasinsufficientie worden deze gegeven bij elke maaltijd

5. LAXANTIA Bulk-laxantia en osmotische laxantia (Lactulose, sorbitol)

Voldoende vochtinname is essentieel!

Zetten het colon uit -> stimulatie peristalsis

Lactulose bij portaalhypertensie ter preventie van hepatische encefalopathie Lokaal irriterende of stimulerende laxantia (Senna, bisacodyl)

Kortdurend, éénmalig gebruik (voor onderzoek, operatie)

6. ANTI-DIARRHEÏCA opoïdR (Loperamide) niet bij kinderen met acute gastro-enteritis absorberende stoffen (minder effectief) AB GZbindende resines (bij galzoutendiarree)

7. INFLAMM DARMLIJDEN

5-ASA (Sulfas/mes-alazine) Immuunsuppresiva (CS, cytostatica (methotrexaat)) AB Monoklonale AS tegen TNFa (Infliximab)

DEEL 5, hoofdstuk 1 farmacotherapie bij inflammatie (enkel … · 2018-07-12 · Samenvatting...

Documents

Transcript of DEEL 5, hoofdstuk 1 farmacotherapie bij inflammatie (enkel … · 2018-07-12 · Samenvatting...