FARMACOTHERAPIE BIJ PROBLEMATISCH GEBRUIK VAN ILLEGALE DRUGS CYCLUS HUISARTS EN DRUGS 18 januari...

FARMACOTHERAPIE BIJFARMACOTHERAPIE BIJPROBLEMATISCH GEBRUIK PROBLEMATISCH GEBRUIK

VAN ILLEGALE DRUGSVAN ILLEGALE DRUGS

CYCLUS HUISARTS EN DRUGS CYCLUS HUISARTS EN DRUGS 18 januari 200518 januari 2005

UZ GentUZ Gent

Dr. Dany MotteDr. Dany MotteKliniek De Pelgrim - OosterzeleKliniek De Pelgrim - Oosterzele

INHOUDINHOUD

11 SitueringSituering 22 Doelstellingen farmacotherapie Doelstellingen farmacotherapie 33 Psycho-analeptica / Psycho-analeptica /

kickmiddelenkickmiddelen- cocaïne- cocaïne- amfetaminesamfetamines

44 Psychodisleptica / tripmiddelenPsychodisleptica / tripmiddelen- cannabis- cannabis- andere hallucinogenenandere hallucinogenen

55 Psychiatrische co-morbiditeit Psychiatrische co-morbiditeit 66 Psycholeptica / roesmiddelenPsycholeptica / roesmiddelen

- opiaten / opioïden- opiaten / opioïden 77 BenzodiazepinesBenzodiazepines

INHOUDINHOUD

11 SitueringSituering 22 Doelstellingen farmacotherapie Doelstellingen farmacotherapie

33 Psycho-analeptica / kickmiddelenPsycho-analeptica / kickmiddelen

- cocaïne- cocaïne

- amfetaminesamfetamines

44 Psychodisleptica / tripmiddelenPsychodisleptica / tripmiddelen

- cannabiscannabis

- andere hallucinogenenandere hallucinogenen

55 Psychiatrische co-morbiditeit Psychiatrische co-morbiditeit

66 Psycholeptica / roesmiddelenPsycholeptica / roesmiddelen

- opiaten / opioïden- opiaten / opioïden

77 BenzodiazepinesBenzodiazepines

11 SSitueringituering

1.1 1.1 OntstaansfactorenOntstaansfactorenOnderzoek naar Onderzoek naar

- de kenmerken van de gebruiker- de kenmerken van de gebruiker - de kenmerken van het product- de kenmerken van het product - de kenmerken van de omgeving - de kenmerken van de omgeving

heeft de bedoeling om het samenspel heeft de bedoeling om het samenspel tussen tussen

deze factoren te vatten en deze factoren te vatten en aanknopingspuntenaanknopingspunten

te zoeken voor het ontwikkelen van te zoeken voor het ontwikkelen van efficiënteefficiënte

preventie- en behandelingsstrategieën.preventie- en behandelingsstrategieën.

1.2 1.2 Meerdere concepten en Meerdere concepten en modellenmodellen

1.2.1 Het 3 M-model1.2.1 Het 3 M-model

MMens ens MMiddel iddel

MMilieuilieu

1.2.2 Het biopsychosociaal model

metaboolneurotransmittergenetisch

rolmodel stressbeschikbaarheidtraumatische eventsleeftijdgeslachtetniciteitberoepsociale klasse

stemmingsstoornissenangststoornissenpersoonlijkheidsstoornissen

1.2.3 1.2.3 NeurotransmissiemodelNeurotransmissiemodel (1/2)(1/2)

Mesolimbische dopaminerge baanMesolimbische dopaminerge baan

= baan van beloning en bekrachtiging= baan van beloning en bekrachtiging

Er zijn veel natuurlijke reactiewegen die Er zijn veel natuurlijke reactiewegen die resulterenresulteren

in het vrijgeven van dopamine gaande vanin het vrijgeven van dopamine gaande van

intellectuele tot sportieve prestaties, van hetintellectuele tot sportieve prestaties, van het

genieten van een symfonie tot het beleven van genieten van een symfonie tot het beleven van eeneen

orgasme. Daartoe is een uitgebreide “apotheek”orgasme. Daartoe is een uitgebreide “apotheek”

van natuurlijk voorkomende stoffen voorhanden.van natuurlijk voorkomende stoffen voorhanden.

1.2.3 1.2.3 NeurotransmissiemodelNeurotransmissiemodel (2/2)(2/2)

Zelfgeproduceerde morfine/heroïne = endorfinenZelfgeproduceerde morfine/heroïne = endorfinen

Zelfgeproduceerde cannabis = anandamideZelfgeproduceerde cannabis = anandamide

Zelfgeproduceerde nicotine = acetylcholineZelfgeproduceerde nicotine = acetylcholine

Zelfgeproduceerde cocaïne/amfetamine = dopamineZelfgeproduceerde cocaïne/amfetamine = dopamine

Middelenmisbruik zou afhangen van het aantalMiddelenmisbruik zou afhangen van het aantal

dopaminereceptoren dat een individu heeft:dopaminereceptoren dat een individu heeft:

onderzoek m.b.t. alcohol, cocaïne en amfetaminesonderzoek m.b.t. alcohol, cocaïne en amfetamines

toont aan dat een zwakke initiële reactie voor eentoont aan dat een zwakke initiële reactie voor een

drug een hoog risico voorspelt voor misbruik en v.v. drug een hoog risico voorspelt voor misbruik en v.v.

Reinforcement: neurochemical Reinforcement: neurochemical systems (alcohol)systems (alcohol)

EnkephalinInhibitoryNeuron

REWARD

Glutamate Excitatory Input

Enkephalin orDynorphinInhibitory

Neuron

GABAInhibitory

Neuron

GABA Inhibitory Feedback

Dopamine Neuron GABANeuron

Ventral Tegmental Area(VTA)

Nucleus Accumbens(NAc)

Dopamine Receptors

GABA-A Receptors

PresynapticOpioid

Receptors(, ?)

OpioidReceptors

OpioidReceptors

1.31.3 Multifactorieel en Multifactorieel en

multicausaalmulticausaal

Problematisch druggebruik laat zich niet in eenProblematisch druggebruik laat zich niet in een

éénduidig verklarings- of ontstaansmodel vatten éénduidig verklarings- of ontstaansmodel vatten

omdat er sprake is van een complex samenspel omdat er sprake is van een complex samenspel vanvan

verschillende factoren en condities.verschillende factoren en condities.

1.41.4 Definitie problematisch Definitie problematisch druggebruikdruggebruikEvolutiefEvolutief: aantal stadia van experimenteel : aantal stadia van experimenteel

gebruik tot totale afhankelijkheid.gebruik tot totale afhankelijkheid.

ComplexComplex: samenspel van meerdere factoren : samenspel van meerdere factoren en invloeden.en invloeden.

MeervoudigMeervoudig: vaak polydruggebruik en : vaak polydruggebruik en dubbele diagnose; gerelateerde problemen dubbele diagnose; gerelateerde problemen situeren zich op alle vlakken van het situeren zich op alle vlakken van het bestaan. bestaan.

ChronischChronisch: gedragsverandering is een proces : gedragsverandering is een proces van vallen en opstaan; zelfs een goede van vallen en opstaan; zelfs een goede motivatie kan recidieven niet steeds motivatie kan recidieven niet steeds voorkomen.voorkomen.

1.5 1.5 BehandelingsmodellenBehandelingsmodellen

Evenzeer er geen éénduidig verklaringsmodelEvenzeer er geen éénduidig verklaringsmodelvoor problematisch druggebruik bestaat, voor problematisch druggebruik bestaat,

bestaat erbestaat erook géén éénduidig behandelingsmodel.ook géén éénduidig behandelingsmodel.

Problematisch druggebruik vereist in het Problematisch druggebruik vereist in het algemeenalgemeen

een globale aanpak waarbij op verschillendeeen globale aanpak waarbij op verschillendedisciplines een beroep wordt gedaan.disciplines een beroep wordt gedaan.

Binnen de multidisciplinaire aanpak heeft ook Binnen de multidisciplinaire aanpak heeft ook dede

farmacotherapiefarmacotherapie zijn plaats maar slechts alszijn plaats maar slechts alsonderdeel van een integrale psychosocialeonderdeel van een integrale psychosocialebehandeling. behandeling.

INHOUDINHOUD

11 SitueringSituering

22 Doelstellingen Doelstellingen farmacotherapiefarmacotherapie











22 Doelstellingen Doelstellingen farmacotherapie farmacotherapie

intoxicatieintoxicatie ontwenningontwenning hervalpreventie hervalpreventie

- substitutie- substitutie- anti-craving- anti-craving- blokkeren middeleneffect- blokkeren middeleneffect- aversie- aversie

psychiatrische co-morbiditeitpsychiatrische co-morbiditeit somatische co-morbiditeitsomatische co-morbiditeit

INHOUDINHOUD


22 Doelstellingen farmacotherapie Doelstellingen farmacotherapie

33 Psycho-analeptica / Psycho-analeptica / kickmiddelenkickmiddelen

- cocaïne- cocaïne- amfetaminesamfetamines


- cannabiscannabis- andere hallucinogenenandere hallucinogenen

55 Psychiatrische co-morbiditeit Psychiatrische co-morbiditeit 66 Psycholeptica / roesmiddelenPsycholeptica / roesmiddelen

- opiaten / opioïden- opiaten / opioïden 77 BenzodiazepinesBenzodiazepines

3 3 Psychoanaleptica / Psychoanaleptica / psychostimulantiapsychostimulantia

3.1 3.1 CocaïneCocaïne

3.23.2 AmfetaminesAmfetamines

3.13.1 Cocaïne Cocaïne (1/5)(1/5)

3.1.13.1.1 Neurofarmacologische werkingNeurofarmacologische werking

Zowel verhoogde vrijstelling als Zowel verhoogde vrijstelling als

blokkering van de re-uptake van blokkering van de re-uptake van dopamine.dopamine.

Idem maar in mindere mate voor Idem maar in mindere mate voor

noradrenaline en voor serotonine.noradrenaline en voor serotonine.

3.1 3.1 CocaïneCocaïne (2/5)(2/5)

3.1.23.1.2 FarmacotherapieFarmacotherapie

3.1.2.13.1.2.1 Bij detoxificatieBij detoxificatie

Dopamine-agonisten o.v.v. anti-Dopamine-agonisten o.v.v. anti-parkinsonparkinson

middelenmiddelen: onderdrukken van craving.: onderdrukken van craving.Gebeurde onderzoeken laten slechts Gebeurde onderzoeken laten slechts

beperktebeperkteresultaten zien met bromocriptine resultaten zien met bromocriptine

(Parlodel(Parlodel®)®)en pen pergolide (Permaxergolide (Permax®).®).Bovendien veel bijwerkingen!Bovendien veel bijwerkingen!


3.1.2.23.1.2.2 Bij angst en agitatieBij angst en agitatie

BenzodiazepinesBenzodiazepines: kort en in zo laag : kort en in zo laag mogelijkemogelijke

dosis. Na ontwenning: SSRI’s.dosis. Na ontwenning: SSRI’s.

3.1.2.23.1.2.2 Bij craving na de ontwenningBij craving na de ontwenning

Anti-epilepticaAnti-epileptica: carbamazepine, : carbamazepine, gabapentin,gabapentin,

lamotrigine, topiramaat... lamotrigine, topiramaat... Zeer preliminaire bevindingen Zeer preliminaire bevindingen

suggererensuggererenvermindering van cocaïnegebruik bijvermindering van cocaïnegebruik bijcocaïnedependentie.cocaïnedependentie.


NaltrexoneNaltrexone: in combinatie met CGT één: in combinatie met CGT éénpositieve studie bij alleen positieve studie bij alleen

cocaïnedependentiecocaïnedependentiedoch géén effect bij gecombineerdedoch géén effect bij gecombineerdealcohol- en cocaïnedependentie.alcohol- en cocaïnedependentie.

DisulfiramDisulfiram: vnl bij combinatie alcohol-: vnl bij combinatie alcohol-cocaïne.cocaïne.

3.1.33.1.3 Bij depressieBij depressie

AntidepressivaAntidepressiva: TCA (desipramine) of: TCA (desipramine) ofvenlafaxine (S en N re-uptake inhibitie, venlafaxine (S en N re-uptake inhibitie,

ininmindere mate D).mindere mate D).


3.1.2.53.1.2.5 Synthese Synthese

Er is actueel onvoldoende evidentie Er is actueel onvoldoende evidentie omom

farmaca op een systematische wijze te farmaca op een systematische wijze te

gebruiken ter ondersteuning van gebruiken ter ondersteuning van ontwenning,ontwenning,

reductie van de craving of behoud van reductie van de craving of behoud van dede

abstinentie bij cocaïnedependentie.abstinentie bij cocaïnedependentie.

Toekomst: vaccin?Toekomst: vaccin?

3. 23. 2 AmfetaminesAmfetamines (1/3)(1/3)

3.2.13.2.1 Neurofarmacologische werkingNeurofarmacologische werking

Klassieke amfetamines Klassieke amfetamines (dextroamfetamine,(dextroamfetamine,

methamfetamine, methylphenidaat):methamfetamine, methylphenidaat):

zowel verhoogde vrijstelling als zowel verhoogde vrijstelling als blokkering vanblokkering van

de re-uptake van dopamine en de re-uptake van dopamine en noradrenaline,noradrenaline,

in mindere mate ook van serotonine.in mindere mate ook van serotonine.


3.2.23.2.2 FarmacotherapieFarmacotherapieVergelijkbaar met cocaïne maar weinig of Vergelijkbaar met cocaïne maar weinig of

geengeenonderzoek bij amfetamines.onderzoek bij amfetamines.

Bij psychoseBij psychose: meestal paranoïde psychose : meestal paranoïde psychose die die

goed reageert op klassieke neurolepticagoed reageert op klassieke neuroleptica(haloperidol).(haloperidol).Bij depressieBij depressie: TCA of venlafaxine.: TCA of venlafaxine.Bij angst en agitatieBij angst en agitatie: benzodiazepines : benzodiazepines

kort enkort enin zo laag mogelijke dosis. Nadien in zo laag mogelijke dosis. Nadien

SSRI’s.SSRI’s.


3.2.33.2.3 SyntheseSynthese

Er is actueel onvoldoende evidentie omEr is actueel onvoldoende evidentie om

farmaca op een systematische wijze te farmaca op een systematische wijze te

gebruiken ter ondersteuning van gebruiken ter ondersteuning van ontwenning,ontwenning,

reductie van de craving of behoud van reductie van de craving of behoud van dede

abstinentie bij amfetaminedependentie.abstinentie bij amfetaminedependentie.

INHOUDINHOUD


22 Doelstellingen farmacotherapie Doelstellingen farmacotherapie 33 Psycho-analeptica / kickmiddelenPsycho-analeptica / kickmiddelen

- cocaïne- cocaïne- amfetaminesamfetamines

44 Psychodisleptica / Psychodisleptica / tripmiddelentripmiddelen

- cannabiscannabis- andere hallucinogenenandere hallucinogenen


66 Psycholeptica / roesmiddelenPsycholeptica / roesmiddelen- opiaten / opioïden- opiaten / opioïden


4 4 Psychodisleptica / Psychodisleptica / tripmiddelentripmiddelen

4.14.1 CannabisCannabis

4.24.2 Andere hallucinogenenAndere hallucinogenen

- LSD- LSD

- MDMA- MDMA

4.1 4.1 Cannabis Cannabis (1/4)(1/4)

4.1.1 4.1.1 Neurofarmacologische werkingNeurofarmacologische werking

De cannabisplant bevat > 400 verschillende De cannabisplant bevat > 400 verschillende

psychoactieve stoffen (cannabinoïden) psychoactieve stoffen (cannabinoïden) waarvanwaarvan

THC (delta-9-tetrahydrocannabinol) de THC (delta-9-tetrahydrocannabinol) de belangrijkste is.belangrijkste is.

Via cannabinoïdreceptoren o.m. activatie Via cannabinoïdreceptoren o.m. activatie vanvan

de dopaminerge neuronen.de dopaminerge neuronen.

In lagere dosis psycholeptisch, in hogereIn lagere dosis psycholeptisch, in hogere

dosis psychodisleptisch (wanen, dosis psychodisleptisch (wanen, hallucineren).hallucineren).


4.1.24.1.2 FarmacotherapieFarmacotherapieGeen specifieke medicamenteuze behandeling.Geen specifieke medicamenteuze behandeling.Zonodig symptomatisch.Zonodig symptomatisch.

4.1.3 4.1.3 Medicinale cannabis bij ziekten van het Medicinale cannabis bij ziekten van het CZS?CZS?

Multiple scleroseMultiple sclerose: meerdere studies (o.m. de Britse : meerdere studies (o.m. de Britse CAMS; n=660) besluiten dat er vooralsnog geenCAMS; n=660) besluiten dat er vooralsnog geenovertuigend wetenschappelijk bewijs is voor deovertuigend wetenschappelijk bewijs is voor deeffectiviteit van cannabis op spasticiteit en pijneffectiviteit van cannabis op spasticiteit en pijnbij MS. bij MS.


Chronische pijnChronische pijn: systematische meta-: systematische meta-analyseanalyse

van de resultaten van cannabis opvan de resultaten van cannabis op- pijn bij kanker - pijn bij kanker - postoperatieve pijn- postoperatieve pijn- pijn van neurologische origine (MS, - pijn van neurologische origine (MS, ruggenmergletsel)ruggenmergletsel)- pijn bij gastro-intestinale - pijn bij gastro-intestinale

aandoeningenaandoeningen- pijn bij AIDS- pijn bij AIDS

besluit dat er momenteel geen plaats besluit dat er momenteel geen plaats lijkt voorlijkt voor

de behandeling van pijn met medicatie de behandeling van pijn met medicatie op op

basis van cannabinoïden.basis van cannabinoïden.


Syndroom van Gilles de la TouretteSyndroom van Gilles de la Tourette: één : één studiestudiemet n=24 over 6 weken besluit tot een lichtemet n=24 over 6 weken besluit tot een lichtevermindering van de Tourette-gerelateerdevermindering van de Tourette-gerelateerdeklachten.klachten.EpilepsieEpilepsie: tegenstrijdige dierexperimentele : tegenstrijdige dierexperimentele bevindingen met zowel vermindering alsbevindingen met zowel vermindering alstoename van de frequentie van insulten.toename van de frequentie van insulten.

SyntheseSynthese: het endocannabinoïd systeem vormt : het endocannabinoïd systeem vormt een aantrekkelijk aangrijpingspunt voor een aantrekkelijk aangrijpingspunt voor farmacotherapie maar vervolgonderzoek isfarmacotherapie maar vervolgonderzoek isnodig. nodig.

4.24.2 Andere hallucinogenen Andere hallucinogenen (1/2)(1/2)

4.2.14.2.1 LSD (Lyserg Saure Diaethylamide)LSD (Lyserg Saure Diaethylamide)4.2.1.14.2.1.1 Neurofarmacologische werkingNeurofarmacologische werking

Complexe interactie met meerdere Complexe interactie met meerdere neurotransmittersystemen (DA, NA) neurotransmittersystemen (DA, NA)

maar tochmaar tochvooral agonist van de 5HT2A-receptoren.vooral agonist van de 5HT2A-receptoren.

4.2.1.24.2.1.2 FarmacotherapieFarmacotherapieGeen specifieke medicatie.Geen specifieke medicatie.Symptomatisch.Symptomatisch.Bij “flash backs”: casuïstische rapportenBij “flash backs”: casuïstische rapportensuggereren sertraline, andere naltrexone.suggereren sertraline, andere naltrexone.

4.24.2 Andere hallucinogenen Andere hallucinogenen (2/2)(2/2)

4.2.2 4.2.2 MDMAMDMA((mmethyleenethyleenddioxyioxymmethethaamphetamine, mphetamine,

XTC)XTC)4.2.2.1 4.2.2.1 Neurofarmacologische werkingNeurofarmacologische werking

Snelle en sterke vrijzetting van Snelle en sterke vrijzetting van serotonine, inserotonine, in

mindere mate van dopamine en mindere mate van dopamine en noradrenaline:noradrenaline:

hallucinogeen en psychostimulerend.hallucinogeen en psychostimulerend.4.2.2.24.2.2.2 FarmacotherapieFarmacotherapie

Geen specifieke medicatie.Geen specifieke medicatie.Symptomatisch.Symptomatisch.

INHOUDINHOUD


22 Doelstellingen farmacotherapie Doelstellingen farmacotherapie







55 Psychiatrische co-Psychiatrische co-morbiditeitmorbiditeit




55 Psychiatrische co-morbiditeitPsychiatrische co-morbiditeit

5.15.1 AlgemeenAlgemeen (1/2)(1/2)

Co-morbiditeit is meer regel dan Co-morbiditeit is meer regel dan uitzondering.uitzondering.

Amerikaans onderzoek toont aan dat de Amerikaans onderzoek toont aan dat de life time prevalentie van een willekeurigelife time prevalentie van een willekeurigepsychiatrische aandoening bij psychiatrische aandoening bij

problematischeproblematischegebruikers van illegale drugs bedraagt 53 gebruikers van illegale drugs bedraagt 53

%.%.Therapieresultaten i.h.a. minder gunstig. Therapieresultaten i.h.a. minder gunstig.

5.15.1 Algemeen Algemeen (2/2)(2/2)

Meest frequent:Meest frequent:- ander middelenmisbruik (vooral - ander middelenmisbruik (vooral

alcohol),alcohol),- affectieve stoornissen (vooral majeure- affectieve stoornissen (vooral majeure depressie en bipolaire stoornis),depressie en bipolaire stoornis),- ADHD,- ADHD,- psychosen (vooral schizofrenie), - psychosen (vooral schizofrenie), - angststoornissen (vooral gegeneral. - angststoornissen (vooral gegeneral.

angst),angst),- persoonlijkheidsstoornissen (APS en - persoonlijkheidsstoornissen (APS en

BPS).BPS).

5.2 5.2 EtiopathogeneseEtiopathogenese (1/2)(1/2)

Etiologie is vaak onduidelijk Etiologie is vaak onduidelijk o.w.v. complexo.w.v. complex

geheel van factoren. geheel van factoren. Verschillende modellen:Verschillende modellen:

Drugabusus

Drugabusus Psychiatrische stoornis

Gemeenschappelijke basis

Psychiatrische stoornis+ drugabusus

Psychiatrische stoorniszelfmedicatie

chronischeintoxicatie

5.2 5.2 Etiopathogenese Etiopathogenese (2/2)(2/2)

Psychiatrische stoornis Psychiatrische stoornisdrugabusus

Psychiatrische stoornis Drugabusus

5.35.3 ADHDADHD (1/4)(1/4)

5.3.15.3.1 Epidemiologie ADHDEpidemiologie ADHD

- 6 tot 9 % van de kinderen 5 - 6 tot 9 % van de kinderen 5 ♂♂// 1♀;1♀;

- symptomen persisteren bij 10 tot 60 %- symptomen persisteren bij 10 tot 60 %

(3 tot 5 % van de volwassen populatie);(3 tot 5 % van de volwassen populatie);

- hoge co-morbiditeit o.m. - hoge co-morbiditeit o.m. middelenmisbruik:middelenmisbruik:

- 15-40 % alcoholproblemen;- 15-40 % alcoholproblemen;

- 10-30 % illegale drugproblemen;- 10-30 % illegale drugproblemen;

- farmacotherapie in de kinderjaren - farmacotherapie in de kinderjaren vermindertvermindert

het risico op MM met ca. 50 %.het risico op MM met ca. 50 %.

5.35.3 ADHD ADHD (2/4)(2/4)

5.3.25.3.2 FarmacotherapieFarmacotherapieSlechts als onderdeel van de Slechts als onderdeel van de

multidisciplinairemultidisciplinaireaanpak!aanpak!• • KinderenKinderen- methylphenidaat: 70 %- methylphenidaat: 70 % gunstig gunstig

effect;effect;- clonidine vooral nuttig bij agressief en- clonidine vooral nuttig bij agressief en hyperactief gedrag en bij tics;hyperactief gedrag en bij tics;- atomoxetine (hoogselectieve - atomoxetine (hoogselectieve noradrenerge re-uptake remmer) blijkt noradrenerge re-uptake remmer) blijkt zeer belovend maar nog niet in Belgiëzeer belovend maar nog niet in België beschikbaar.beschikbaar.- - TCA’s onder voorbehoud (EKG-TCA’s onder voorbehoud (EKG-

controles). controles).

5.35.3 ADHD ADHD (3/4)(3/4)

• • VolwassenenVolwassenenEffecten van farmaca bij de volwassene Effecten van farmaca bij de volwassene

zonderzondermiddelenmisbruik zijn vergelijkbaar met middelenmisbruik zijn vergelijkbaar met

dedeeffecten bij kinderen.effecten bij kinderen.Indien ADHD mét MM: Indien ADHD mét MM: 1-ste keus:1-ste keus: - TCA’s: - TCA’s:

desipramine=Pertofrandesipramine=Pertofran®,®, - bupropion = Zyban- bupropion = Zyban®,®,- (atomoxetine);- (atomoxetine);

2-de keus:2-de keus: - MPH (orale inname - MPH (orale inname vermindertvermindert

de risico’s op abusus, de de risico’s op abusus, de vormen vormen met vertraagde vrijstelling met vertraagde vrijstelling zou ditzou dit

risico nog verder beperken).risico nog verder beperken).

5.35.3 ADHD ADHD (4/4)(4/4)

SSRI’s hebben geen gunstig effect.SSRI’s hebben geen gunstig effect.MAO-I’s zijn matig werkzaam maar risico MAO-I’s zijn matig werkzaam maar risico

opopbijwerkingen is groot.bijwerkingen is groot.Andere TCA’s (imipramine, Andere TCA’s (imipramine,

clomipramine) enclomipramine) envenlafaxine tonen wisselende resultaten.venlafaxine tonen wisselende resultaten.

5.3.35.3.3 SyntheseSyntheseAmfetamines blijken zowel bij kinderen Amfetamines blijken zowel bij kinderen

als bijals bijvolwassenen de eerste keuze bij devolwassenen de eerste keuze bij demedicamenteuze behandeling van ADHDmedicamenteuze behandeling van ADHDmaar zijn tweede keuze indien ook MM. maar zijn tweede keuze indien ook MM.

5.4 5.4 Schizofrenie Schizofrenie (1/6)(1/6)

5.4.15.4.1 EpidemiologieEpidemiologie

- middelenmisbruik is de meest - middelenmisbruik is de meest voorkomendevoorkomende

comorbiditeit bij schizofrene patiënten:comorbiditeit bij schizofrene patiënten:

40 tot 60 % misbruiken één of (vaker) 40 tot 60 % misbruiken één of (vaker)

meerdere middelen;meerdere middelen;

- meest frequent wordt cannabis gebruikt;- meest frequent wordt cannabis gebruikt;

- net als in de algemene populatie lopen - net als in de algemene populatie lopen jongejonge

mannelijke schizofrene patiënten meer mannelijke schizofrene patiënten meer kans. kans.


5.4.25.4.2 Weerslag van MM op het beloop van Weerslag van MM op het beloop van

schizofrenie:schizofrenie:

- slechtere prognose,- slechtere prognose,

- meer ziekenhuisopnames,- meer ziekenhuisopnames,

- hogere medicatiedoseringen,- hogere medicatiedoseringen,

- slechtere therapietrouw,- slechtere therapietrouw,

- meer kwetsbaar voor sociale - meer kwetsbaar voor sociale disfunctie,disfunctie,

- meer zelfmoordpogingen.- meer zelfmoordpogingen.


De psychotische comorbiditeit voegt De psychotische comorbiditeit voegt enkele enkele

bijzondere kenmerken toe aan hetbijzondere kenmerken toe aan hetverslavingsbeeld:verslavingsbeeld:

- chaotisch, polymorf en - chaotisch, polymorf en opportunistischopportunistisch

middelenmisbruik,middelenmisbruik,- beperktere motivatie,- beperktere motivatie,- beperktere toegang tot behandeling.- beperktere toegang tot behandeling.


5.4.3 5.4.3 FarmacotherapieFarmacotherapie

Slechts als onderdeel van een Slechts als onderdeel van een geïntegreerdgeïntegreerd

overkoepelend totaalprogramma.overkoepelend totaalprogramma.

Zelfmedicatiehypothese: schizofrenen Zelfmedicatiehypothese: schizofrenen zoekenzoeken

specifieke middelen om welbepaalde specifieke middelen om welbepaalde ziekteziekte symptomen en/of bijwerkingen symptomen en/of bijwerkingen

vanvanmedicatie tegen te gaan. medicatie tegen te gaan.


Medicatiestrategieën om zelfmedicatie te↓Medicatiestrategieën om zelfmedicatie te↓

Symptoom/bijwerking Therapeutische interventie

Extrapiramidale klachten Lagere dosis FGA

SGA

Aanhoudende positieve ss Therapiecompliance controleren

SGA overwegen

Aanhoudende negatieve ss Nagaan of ze niet het gevolg zijn van

het FGA of van een depressie

SGA overwegen

Emotionele belasting Antidepressivum/benzodiazepine

Stemmingsstabilisator

SGA

Cognitieve disfunctie Lagere dosis FGA

Benzodiazepines en anticholinergica

verminderen

SGA


SGA’s SGA’s blokkerenblokkeren de dopaminerge, de dopaminerge,serotoninerge, adrenerge en serotoninerge, adrenerge en

histaminergehistaminergereceptoren. Vooral de affiniteit voor dereceptoren. Vooral de affiniteit voor deserotoninereceptoren zou serotoninereceptoren zou

middelenmisbruikmiddelenmisbruikbij schizofrenie verminderen.bij schizofrenie verminderen.

Risperidone = Risperdal (selectieve monoaminerge Risperidone = Risperdal (selectieve monoaminerge antagonist met sterke blokkering van serotoninerge en antagonist met sterke blokkering van serotoninerge en dopaminerge D2-receptoren eveneens van alfa 1-adrenerge en in dopaminerge D2-receptoren eveneens van alfa 1-adrenerge en in mindere mate van H1-histaminerge en alfa 2-adrenerge mindere mate van H1-histaminerge en alfa 2-adrenerge receptoren).receptoren).

Quetiapine= Seroquel (blokkering van serotoninerge en Quetiapine= Seroquel (blokkering van serotoninerge en dopaminerge D1 en D2 receptoren evenals van alfa 1-adrenerge en dopaminerge D1 en D2 receptoren evenals van alfa 1-adrenerge en histaminerge receptoren met een lagere affiniteit voor alfa 2-histaminerge receptoren met een lagere affiniteit voor alfa 2-adrenerge receptoren).adrenerge receptoren).

Olanzapine = Zyprexa (affiniteiten voor 5HT2A/2C, 3, 6-Olanzapine = Zyprexa (affiniteiten voor 5HT2A/2C, 3, 6-serotonine-, D1, D2, D3, D4, D5-dopamine-, cholinerge muscarine, serotonine-, D1, D2, D3, D4, D5-dopamine-, cholinerge muscarine, alfa1-adrenerge en histamine H1-receptoren) Clozapine= Leponex alfa1-adrenerge en histamine H1-receptoren) Clozapine= Leponex (idem maar vooral sterke D4 receptoraffiniteit).(idem maar vooral sterke D4 receptoraffiniteit).

5.5 5.5 Angststoornissen Angststoornissen (1/6)(1/6)

5.5.15.5.1 EpidemiologieEpidemiologie

- angstproblemen komen voor bij 6 % van - angstproblemen komen voor bij 6 % van dede

bevolking vanaf 15 jaar;bevolking vanaf 15 jaar;

- 2 maal zoveel bij vrouwen als bij mannen;- 2 maal zoveel bij vrouwen als bij mannen;

- er is belangrijke comorbiditeit met o.m. - er is belangrijke comorbiditeit met o.m. MM;MM;

- er is een wat kunstmatige indeling (- er is een wat kunstmatige indeling (DSM-DSM-

IV)IV) in: in:

- veralgemeende angststoornis,- veralgemeende angststoornis,

- fobie (specifieke, sociale),- fobie (specifieke, sociale),

- paniekstoornis.- paniekstoornis.


5.5.25.5.2 Veralgemeende angststoornisVeralgemeende angststoornis

• • niet-medicamenteuze therapie:niet-medicamenteuze therapie:- CGT en relaxatietherapie- CGT en relaxatietherapie..

• • medicamenteuze therapie:medicamenteuze therapie:

- hoge placeborespons (in soms > 50 %);- hoge placeborespons (in soms > 50 %);

- benzodiazepines: snel effect maar lijkt na- benzodiazepines: snel effect maar lijkt na

enkele weken terug ↓;enkele weken terug ↓;

zo kort mogelijk en bij voorkeur BZD zo kort mogelijk en bij voorkeur BZD metmet langere halfwaardetijd (cave abusus);langere halfwaardetijd (cave abusus);


5.5.25.5.2 Veralgemeende angststoornisVeralgemeende angststoornis- buspiron: werkzaam vanaf dagdosis van 30mg- buspiron: werkzaam vanaf dagdosis van 30mg pas na 2 à 3 weken zichtbaar effect;pas na 2 à 3 weken zichtbaar effect; meer bijwerkingen dan BZD (gastro-intest.,meer bijwerkingen dan BZD (gastro-intest., neurologisch);neurologisch); minder sedatie en risico op afhankelijkheid;minder sedatie en risico op afhankelijkheid;- antidepressiva: effect pas na enkele weken;- antidepressiva: effect pas na enkele weken; meer bijwerkingen;meer bijwerkingen; geen verschil tussen TCA’s en SSRI’s;geen verschil tussen TCA’s en SSRI’s;


5.5.25.5.2 Veralgemeende angststoornisVeralgemeende angststoornis

- andere farmaca die theoretisch - andere farmaca die theoretisch werkzaamwerkzaam

zouden kunnen zijn maar zouden kunnen zijn maar onvoldoende onvoldoende

onderzocht werden: beta-blokkers, onderzocht werden: beta-blokkers,

neuroleptica, hydroxizine, neuroleptica, hydroxizine, passiflora,passiflora,

valeriaan...valeriaan...


5.5.35.5.3 FobieFobie• • niet-medicamenteuze therapie:niet-medicamenteuze therapie: CGT en blootstellingstherapie is standaard.CGT en blootstellingstherapie is standaard.• • medicamenteuze therapie:medicamenteuze therapie: er is nauwelijks er is nauwelijks

onderzoek gebeurd naar de onderzoek gebeurd naar de werkzaamheidwerkzaamheid van medicatie:van medicatie: - SSRI’s zijn doeltreffend;- SSRI’s zijn doeltreffend; - benzo’s: werkzaam bij veralgemeende- benzo’s: werkzaam bij veralgemeende sociale fobie maar niet bij podiumvrees;sociale fobie maar niet bij podiumvrees; - TCA: niet onderzocht bij sociale fobie;- TCA: niet onderzocht bij sociale fobie; - moclobemide (MAO-I) is ook effectief;- moclobemide (MAO-I) is ook effectief; - beta-blokkers: werkzaam bij podiumvrees. - beta-blokkers: werkzaam bij podiumvrees.


5.5.45.5.4 PaniekstoornisPaniekstoornis

• • niet-medicamenteuze therapie:niet-medicamenteuze therapie:

C(G)T en blootstellingstherapie zijnC(G)T en blootstellingstherapie zijn

werkzaam vanaf 3 à 6 weken en werkzaam vanaf 3 à 6 weken en duurzaam.duurzaam.

• • medicamenteuze therapie:medicamenteuze therapie:

- AD: werkzaam maar risico op herval na- AD: werkzaam maar risico op herval na

stoppen (geen verschil TCA’s en SSRI’s);stoppen (geen verschil TCA’s en SSRI’s);

- BZD: werkzaam op korte termijn, op - BZD: werkzaam op korte termijn, op langelange

termijn niet voldoende onderzocht. termijn niet voldoende onderzocht.

FARMACOTHERAPIE BIJ PROBLEMATISCH GEBRUIK VAN ILLEGALE DRUGS CYCLUS HUISARTS EN DRUGS 18 januari...

Documents

Transcript of FARMACOTHERAPIE BIJ PROBLEMATISCH GEBRUIK VAN ILLEGALE DRUGS CYCLUS HUISARTS EN DRUGS 18 januari...