Zorgstandaard Persoonlijkheidsstoornissen · 2019. 7. 5. · Farmacotherapie Deze EBRO-module is...

Pagina 1 van 43

Zorgstandaard

Persoonlijkheidsstoornissen

EBRO Module

Farmacotherapie

Deze EBRO-module is opgesteld ter onderbouwing van de Zorgstandaard Persoonlijkheids-

stoornissen en vormt een aanvulling op de Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen

(2008). De Zorgstandaard Persoonlijkheidsstoornissen is geautoriseerd op 20 november 2017 en

gepubliceerd op GGZ Standaarden, deze EBRO-module is nog niet geautoriseerd.

20-11-2017

Pagina 2 van 43

Inhoud

1 Inleiding ................................................................................................................................. 3

2 Onderbouwing ....................................................................................................................... 5

2.1 Literatuur ................................................................................................................................ 5

2.2 Professionele kennis ........................................................................................................... 14

2.3 Ervaringsdeskundigheid ...................................................................................................... 18

3 Conclusies ........................................................................................................................... 21

4 Overige overwegingen ......................................................................................................... 29

5 Aanbevelingen ..................................................................................................................... 31

Referenties ..................................................................................................................................... 38

Pagina 3 van 43

1 Inleiding

In de dagelijkse praktijk worden aan patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS) vaak

psychofarmaca voorgeschreven. Dit wordt voor een deel gerechtvaardigd op basis van de

behandeling van co-morbide psychische stoornissen die een evidence based behandeling behoeven,

zoals bijvoorbeeld een depressie, angststoornis of psychotische episode. Maar ook ten aanzien van

specifieke symptoomdomeinen bij BPS valt er wellicht winst te boeken. Anderzijds dreigt juist bij BPS

het gevaar van oneigenlijk of ongelimiteerd psychofarmacagebruik, uit machteloosheid van de patiënt

(of diens betrokkenen) of van hulpverleners, in een poging de terugkerende crises te bezweren, en als

gevolg van onduidelijke afspraken over de beëindiging/voortzetting van voorgeschreven medicatie.

Breuken in de behandelrelatie dragen mogelijk bij aan het onoordeelkundig gebruik en onnodig

voortzetten van medicatie, niet zelden leidend tot een vorm van polyfarmacie, hetgeen juist iatrogene

schade kan induceren. Redenen genoeg om juist voor deze categorie patiënten evidence based and

practice based richtlijnen te maken, zorgstandaarden te ontwikkelen en te implementeren.

Huidige praktijk

In Nederland was een patiënt met BPS tot 2008 overgeleverd aan de persoonlijke visie van zijn/haar

behandelaar, die weinig richtlijnen had voor het voorschrijfgedrag. De enige richtlijn voor de

behandeling van BPS (APA, 2001) was afkomstig uit de USA en was niet bij alle Nederlandse

behandelaren bekend. Met de komst van de Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen

(CBO, 2008) veranderde dat. Met betrekking tot farmacotherapie bij BPS werden daarin

behandelalgoritmes opgenomen voor verschillende symptoomdomeinen van BPS, een aanpassing

van de algoritmes van de Amerikaanse richtlijn (APA, 2001) op basis van wetenschappelijke evidentie

van placebogecontroleerde RCT’s. Ook in onze omringende landen verschenen dergelijke richtlijnen

(Duitsland: DGPPN, 2009; Verenigd Koninkrijk: NICE, 2009), en recent ook in Australië (National

Health and Medical Research Council, 2013); richtlijnen die zich baseerden op de laatste RCT’s,

systematische reviews en meta-analyses (Binks e.a. 2006; Nose e.a., 2006; Mercer e.a. 2009;

Ingenhoven e.a., 2009, 2010; Stoffers e.a., 2010; Lieb e.a., 2010; Ingenhoven & Duivenvoorden,

2011; Vita e.a., 2011). Opmerkelijk is dat deze richtlijnen met betrekking tot de farmacotherapie bij

BPS nogal uiteenlopen (zie voor een overzicht Ingenhoven & Rinne, 2012, 2015; en in bijlage 6).

In Nederland is geen onderzoek gedaan naar het huidige voorschrijfbeleid van psychofarmaca bij

patiënten met BPS. Op basis van indrukken uit de praktijk is er echter geen reden om aan te nemen

dat dat heel veel anders zal zijn dan in de ons omringende landen, de Verenigde Staten of Australië:

borderlinepatiënten gebruiken relatief veel psychofarmaca van uiteenlopende aard, vaak is er sprake

van polyfarmacie, de noodzaak voor voortzetting van medicatie en schadelijke bijwerkingen wordt

vaak niet systematisch gemonitord of geëvalueerd, en psychofarmaca worden vaak onnodig lang

voortgezet. (Ingenhoven, 2015).

Definitie en doel van de interventie

Farmacotherapie bij BPS richt zich niet primair op behandeling of genezing van de stoornis als

zodanig. Er bestaan ook geen geneesmiddelen die voor de behandeling van BPS zijn geregistreerd,

noch in Nederland noch in het buitenland. Ondersteuning van de behandeling van BPS met

psychofarmaca richt zich op behandelbare symptomen en deelaspecten van de stoornis. Doel is om

specifieke symptomen te verlichten of dragelijk te maken, gevaar af te wenden, een crisis te bezweren

of te voorkomen, of een psychotherapeutische behandeling mogelijk te maken of te bevorderen.

Daartoe dienen interventies te worden ingezet waarvan wetenschappelijk aannemelijk is gemaakt dat

ze effectief (kunnen) zijn voor dat specifieke doel. De effectiviteit van een dergelijke interventie dient

daarbij te worden afgezet tegen de bijwerkingen en gevaren, maar ook de kosten en de

beschikbaarheid. Uiteraard dienen hierbij ook de wensen en de mening van de patiënt (en diens

verwanten) te worden meegewogen. Om de behandelend arts/psychiater hierin te ondersteunen

Pagina 4 van 43

dienen behandelalgoritmes voorhanden te zijn die richting geven aan het voorschrijfbeleid en

overmatig psychofarmacagebruik of onnodige bijwerkingen helpen voorkomen.

Pagina 5 van 43

2 Onderbouwing

Deze onderbouwing is opgedeeld in meerdere secties:

A. Onderzoek wetenschappelijke literatuur

B. Professionele kennis

C. Ervaringsdeskundigheid

De onderbouwing wordt per sectie gepresenteerd.

2.1 Literatuur

Uitgangsvraag

Wat zijn specifieke effecten van farmacotherapie bij patiënten met een borderline

persoonlijkheidsstoornis (BPS)?

Zoekstrategie en review protocol

Voor de afbakening van deze uitgangsvraag werd vanuit het Trimbosinstituut eerst oriënterend

gezocht naar interventies op het gebied van persoonlijkheidsstoornissen. Op basis hiervan werd een

zoekstrategie opgezet voor het systematisch doorzoeken van de literatuur. De zoekstrategie was

gericht op interventies voor de behandeling van BPS, waaronder medicamenteuze behandeling. De

effecten op bijkomende psychopathologie is niet meegenomen, omdat patiënten met co-morbiditeit in

veel studies geëxcludeerd werden of omdat bestaande co-morbiditeit niet expliciet de focus van de

studie was. Alleen studies met een gerandomiseerd gecontroleerd design zijn meegenomen. De

algemene zoekstrategie en de daarin gehanteerde zoektermen zijn beschreven in bijlage 1.

Voor de selectie en beoordeling van de studies en voor de data extractie werd een review protocol

opgesteld. Bij de uitkomstmaten is gekeken naar het effect op de “ernst van BPS”, de

“kernsymptomen” van BPS, uitval uit de behandeling en bijwerkingen van de onderzochte interventies.

Het review protocol is weergegeven in bijlage 2.

Geïncludeerde en geëxcludeerde studies

Er werd een algemene zoekstrategie uitgezet in internationale wetenschappelijke databestanden

(PsycInfo, PubMed en in de Cochrane database van systematische reviews) naar de effecten van

interventies voor patiënten van 18 jaar en ouder met een persoonlijkheidsstoornis. Deze search werd

op 28 januari 2014 uitgevoerd door een informatiespecialist van het Trimbos-instituut. Later werden

aanvullende studies beoordeeld.

In de oorspronkelijke zoekstrategie werden alle interventies met gerandomiseerde en gecontroleerde

studies meegenomen. Hierbij werden de volgende beperkingen aangebracht:

• Datum: vanaf 2006 (om aan te sluiten bij de zoekstrategie van de Nederlandse Multidisciplinaire

richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen uit 2008).

• Onderzoeksdesign: systematische reviews, meta-analyses en RCTs (deze hebben de hoogste

bewijskracht voor het aantonen van de effectiviteit van interventies)

• Taal: Nederlands, Engels en Duits.

In PsycInfo werden 243 referenties gevonden, in PubMed 406 referenties en in de Cochrane database

26 referenties. In totaal waren dit 675 referenties. Hiervan bleken er 109 een dubbele referenties te

zijn. Deze werden verwijderd, waardoor er uiteindelijk 566 referenties overbleven. Uit deze algemene

literatuur search werden de publicaties over farmacotherapie handmatig geselecteerd. Eerst werden

de interventies voor antisociale persoonlijkheidsstoornissen geëxcludeerd. De reden hiervoor was dat

de werkgroep van mening is dat voor deze stoornis een speciaal traject vereist is om tot een evidence

Pagina 6 van 43

based richtlijn of zorgstandaard te komen. In een volgend stadium werd de literatuur beperkt tot de

borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS), mede omdat de meeste van de gevonden

farmacotherapeutische studies zich uitsluitend hebben gericht op BPS.

De search leverde een recente en zeer relevante Cochrane systematische review op van Stoffels e.a.

(2010) over farmacologische interventies voor BPS:

Stoffers J, Völlm BA, Rücker G, Timmer A, Huband N, Lieb K. Pharmacological interventions for

borderline personality disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 6. Art. No.:

CD005653. DOI: 10.1002/14651858.CD005653.pub2.

Deze systematische review vat, op basis van gerandomiseerde en gecontroleerde studies (RCTs), de

evidentie uit wetenschappelijk onderzoek tot 2009 samen van de effecten van medicamenteuze

behandeling bij BPS. Het ging daarbij om antipsychotica, antidepressiva en stemmingsstabilisatoren.

Bovendien is het voedingssupplement omega-3 vetzuren onderzocht (visolie). De review omvat 28

RCTs met 1742 patiënten. De meeste studies zijn placebogecontroleerd, maar in een aantal studies

zijn twee actieve medicamenteuze behandelingen met elkaar vergeleken. In onderstaand kader zijn

de studies weergegeven die in deze Cochrane review zijn opgenomen.

Studies uit de Cochrane review (Stoffers, 2010)

Actieve medicatie versus placebo

• Eerste generatie antipsychotica: thiothixene (Goldberg et al., 1986), flupenthixol decanoate (Montgomery et al., 1979/82), haloperidol (Soloff et al., 1989; Soloff et al., 1993).

• Tweede-generatie antipsychotica: aripiprazole (Nickel et al., 2006), olanzapine (Bogenschutz et al., 2004; Linehan et al., 2008; Schulz et al., 2007; Soler et al., 2005; Zanarini et al., 2001; Zanarini et al., 2007), ziprasidone (Pascual et al., 2008).

• Stemmingsstabilisatoren: carbamazepine (De la Fuente et al., 1994), valproaat (Frankenburg et al., 2002; Hollander et al., 2001), lamotrigine (Reich et al., 2009; Tritt et al., 2005), topiramate (Loew et al., 2006; Nickel et al., 2004; Nickel et al., 2005).

• Antidepressiva: amitriptyline (Soloff et al., 1989), fluoxetine (Salzman et al., 1995; Simpson et al., 2004), fluvoxamine (Rinne et al., 2002), phenelzine (Soloff et al., 1993), mianserinee (Montgomery et al., 81/82/83).

• Diversen: omega-3 vetzuren (Hallahan et al., 2007; Zanarini et al., 2003).

Actieve medicatie versus actieve medicatie

• Eerste generatie antipsychotica versus eerste generatie antipsychotica: loxapine versus chlorpromazine (Leone et al., 1982).

• Eerste generatie antipsychotica versus antidepressiva: haloperidol versus amitriptyline (Soloff et al., 1989), haloperidol versus phenelzine (Soloff et al., 1993).

• Tweede generatie antipsychotica versus antidepressiva: olanzapine versus fluoxetine (Zanarini et al., 2004).

Actieve medicatie versus combinatie van medicatie

• Tweede generatie antipsychotica versus tweede generatie antipsychotica plus antidepressiva: olanzapine versus olanzapine plus fluoxetine (Zanarini et al., 2004).

• Antidepressiva versus antidepressiva plus tweede generatie antipsychotica: fluoxetine versus fluoxetine plus olanzapine (Zanarini et al., 2004).

Besloten werd om deze systematische review te gebruiken als basis voor ons onderzoek naar de

evidentie en hieraan de studies naar farmacotherapie bij BPS toe te voegen die zijn verschenen vanaf

2009. Het jaar 2009 werd gekozen, zodat alle studies na de review van Stoffers et al. (2010) konden

worden meegenomen. Er werden 10 potentieel geschikte RCTs gevonden op basis van titel en

abstract. Na de beoordeling van de tekst van deze studies, konden er drie meegenomen worden en

de resterende zeven werden uitgesloten. Redenen voor exclusie waren: leeftijd van de patiëntengroep

Pagina 7 van 43

(1x), studie al in Stoffers et al. (2010) opgenomen (1x), geen relevante uitkomstmaten (2x), cross-over

design en geen resultaten van vóór de cross-over beschikbaar (1x), en geen behandeling gericht op

BPS (2x). In alle drie resterende studies werd het effect van olanzapine onderzocht (Jariani et al.

(2010), Shafti et al. (2010), Zanarini et al. (2011)), in twee daarvan werd olanzapine vergeleken met

een andere actieve farmacotherapeutische behandeling. De werkgroep leverde daarnaast nog een

recente studie aan over quetiapine versus placebo (Black et al. (2014)). De evidence tabellen voor

deze vier studies zijn opgenomen in bijlage 3. Deze bevatten ook een beoordeling van de

methodologische kwaliteit van deze studies.

Voor farmacotherapie is bovendien nog gekeken naar mogelijke aanvullende studies uit de

voorgaande Nederlandse richtlijn voor persoonlijkheidsstoornissen uit 2008, en naar de Britse NICE-

richtlijn over interventies voor borderline persoonlijkheidsstoornissen. Dit leverde ten opzichte van de

review van Stoffers et al. (2010) alleen extra artikelen op met een onderzoeksdesign van een lagere

methodologische kwaliteit, patiëntengroepen die voor minder dan 70% bestonden uit patiënten met

een persoonlijkheidsstoornis, of het betroffen cross-over studies waarbij onvoldoende resultaten van

vóór de wisseling van interventies gerapporteerd waren.

Resultaten wetenschappelijke kennis algemeen

ONDERZOCHTE PATIËNTGROEPEN

De onderzochte patiëntgroepen varieerden sterk in de ernst van de borderline

persoonlijkheidsstoornis. In het merendeel van de gevallen was er sprake van een mild beloop of

matig ernstniveau van de aandoening. De onderzochte patiënten waren overwegend vrouwen.

De toepasbaarheid van de studies naar de klinische praktijk wordt beperkt door de psychiatrische

exclusiecriteria die de meeste studies hanteerden. Patiënten met acute suïcidaliteit, met comorbide

schizofrenie of met schizo-affectieve stoornissen, bipolaire stoornissen, alcohol of drugsverslaving, en

soms zelfs met alcohol-of drugsmisbruik, kwamen vaak niet in aanmerking voor deelname aan het

onderzoek. Een huidige depressieve episode of ernstige depressie was in de meerderheid van de

studies een uitsluitingscriterium. Aangezien comorbide As-I-stoornissen veel voorkomen bij BPS-

patiënten, met name stemmingsstoornissen en middelenmisbruik/-afhankelijkheid, bemoeilijkt de

exclusie van deze patiënten de generaliseerbaarheid en toepasbaarheid van de resultaten uit deze

studies.

KWALITEIT VAN HET BEWIJS

De afzonderlijke effecten van specifieke psychofarmaca zijn in de review van Stoffers et al. (2010)

meestal gebaseerd op de effecten van een enkele studie. De bewijskracht van de effectiviteit van

farmacotherapie moet daarom voor alle afzonderlijke middelen als laag worden beschouwd. Nieuwe

bevindingen hebben een grote kans om de resultaten te veranderen, vooral als dit studies zijn met

grotere aantallen patiënten. Het trekken van conclusies dient derhalve terughoudend te gebeuren, ook

in het licht van een aantal beperkingen van de RCTs die de toepasbaarheid voor de dagelijkse

klinische praktijk beperken (o.a. de exclusiecriteria op het gebied van psychiatrische co-morbiditeit en

de beperkte duur van de interventies).

Resultaten wetenschappelijke kennis per type medicatie

LEESWIJZER

In onderstaande paragrafen zijn de resultaten per type medicatie weergegeven. Omwille van de

leesbaarheid wordt hier een samenvatting van de systematische review van de Cochrane review

(Stoffers, 2010) gegeven. De groep van de tweede generatie antipsychotica is aangevuld met enige

recente studies. Een meer gedetailleerde beschrijving, met daarbij de statistische parameters, is

opgenomen in bijlage 4. In bijlage 5 zijn alle uitkomsten nog eens weergegeven in tabelvorm.

Pagina 8 van 43

EERSTE GENERATIE ANTIPSYCHOTICA

Op basis van de Cochrane review

Ernst van de BPS

De effecten van eerste generatie antipsychotica versus een placebo op de ernst van de BPS werd in

twee studies onderzocht. Er werd geen statistisch significant effect aangetoond op de ernst van BPS.

Afzonderlijke BPS-kenmerken

In de Cochrane review werden ten opzichte van placebo wel positieve en statistisch significante

effecten gevonden voor de eerste generatie antipsychotica voor een afname van ‘suïcidaal gedrag’.

Voor afname van ‘woede’ werden wisselende effecten gevonden; voor haloperidol was het effect

gunstig en statistisch significant ten opzichte van placebo, maar voor thiothixeen werd geen significant

effect gevonden. Er kon geen gunstig significant effect aangetoond worden van haloperidol en

thiothixeen ten opzichte van placebo voor ‘interpersoonlijke problemen’, ‘impulsiviteit’ en ‘psychotische

paranoïde symptomen’.

Voor het effect van eerste generatie antipsychotica op de andere BPS-kenmerken leverden de

publicaties van de RCTs geen gegevens op. Dit betrof: ‘het vermijden van in de steek gelaten worden’,

‘identiteitsstoornis’, ‘suïcidale ideatie’, ‘zelfbeschadigend gedrag’, ‘affectieve instabiliteit’, ‘gevoelens

van leegte’ en ‘dissociatie’.

Tolerantie en bijwerkingen

Er waren in de gerapporteerde RCTs nauwelijks gegevens over bijwerkingen beschikbaar. In één

studie naar haloperidol versus een placebo werd een niet-significant effect gevonden voor haloperidol

voor afname van het lichaamsgewicht. Alle eerste generatie antipsychotica werden goed getolereerd

in termen van uitval uit de studies, de tolerantie was vergelijkbaar met die in de placeboconditie.

Eerste generatie antipsychotica versus een ander farmacon

In één RCT werden twee eerste generatie antipsychotica, loxapine en chloorpromazine onderling

vergeleken, en in twee RCTs werd een eerste generatie antipsychoticum vergeleken met een

antidepressivum (haloperidol versus amitriptyline respectievelijk phenelzine). Er werd geen enkel

statistisch significant verschil gevonden tussen deze medicamenten, noch op de ernst van BPS, noch

op afzonderlijke BPS-kenmerken. Ook waren er geen significante verschillen in uitval of bijwerkingen.

TWEEDE GENERATIE ANTIPSYCHOTICA

Op basis van de Cochrane review (A.3.2.1. t/m A.3.2.4.) en enkele recente studies (A.3.2.5. t/m

A.3.2.8)

Cochrane Review

Ernst van de BPS

Het effect van tweede generatie antipsychotica ten opzichte van een placebo op de ernst van de BPS

werd in drie RCTs onderzocht. Hoewel de resultaten voor de patiënten met een tweede generatie

antipsychoticum iets gunstiger leken dan voor placebo, was het gevonden verschil in afname van de

ernst niet statistisch significant.


Gunstige, statistisch significante effecten werden aangetoond voor tweede generatie antipsychotica,

ten opzichte van placebo, op ‘psychotische paranoïde symptomen’ (aripiprazol, olanzapine,

ziprasidone). Wisselende effecten van tweede generatie antipsychotica werden gevonden op

‘interpersoonlijke problemen’, ‘suïcidale ideatie’, ‘affectieve instabiliteit’ en ‘woede’. Voor aripiprazol

werden wel statische significante effecten van middelgrote tot grote omvang gevonden op

‘interpersoonlijke problemen’ en ‘impulsiviteit’, maar dit gold niet voor studies naar de effecten van

ziprasidone en olanzapine.

Pagina 9 van 43

Voor ‘suïcidale ideatie’ werden wisselende resultaten gevonden in vier RCTs waarin olanzapine met

een placebo vergeleken werd. In één RCT werd een klein maar statistisch significant gunstig effect

gevonden. Echter, de overige drie RCTs lieten juist een ongunstig effect zien bij patiënten die met

olanzapine behandeld waren. Met ziprasidone behandelde patiënten hadden een iets gunstiger effect

op ‘suïcidale ideatie’ dan patiënten in de placeboconditie, maar deze effecten waren niet statistisch

significant.

Vier studies leverden gegevens op over de effecten op ‘affectieve instabiliteit’. Voor olanzapine

werden kleine, gunstige statistisch significante effecten gevonden, maar niet voor ziprasidone.

Drie studies bevatten gegevens over de effecten op ‘woede’. Er was een groot, gunstig statistisch

significant effect voor aripiprazol, en een gunstig effect voor olanzapine, maar niet voor ziprasidone.

Er werd geen gunstig effect gevonden voor tweede generatie antipsychotica versus een placebo op

‘vermijden van in de steek gelaten worden’, ‘identiteitsstoornis’, ‘suïcidaal gedrag’ en ‘gevoelens van

leegte’.

Geen enkele RCT bevatte uitkomsten over de effecten van tweede generatie antipsychotica op

dissociatie.


De onderzochte tweede generatie antipsychotica werden minstens even goed getolereerd als de

placebomedicatie, wat betreft de uitval van patiënten uit de studie. Voor olanzapine werd een lagere

drop-out gevonden dan voor placebo.

Gegevens over bijwerkingen waren beschikbaar voor olanzapine en voor ziprasidone, maar niet voor

aripiprazol. Olanzapine geeft mogelijk een toename in zelfbeschadigend gedrag, aanzienlijke

gewichtstoename, sedatie en veranderingen in het bloedbeeld. Hoewel er geen verschil is in het

aantal patiënten met olanzapine of een placebo die één of meer bijwerkingen rapporteren, zijn er wel

verschillen in het soort bijwerkingen: patiënten die behandeld zijn met olanzapine rapporteerden

significant vaker een verhoogde eetlust, slaperigheid, een droge mond en sedatie. Significante

verschillen werden ook gevonden voor afwijkende leverfunctiewaarden, bloedlipiden, bloedbeeld, en

calcium. Er waren geen significante effecten van olanzapine op de nierfunctie of vitale functies

(hartslag, diastolische bloeddruk, systolische bloeddruk).

Patiënten die ziprasidone kregen, rapporteerden niet vaker één of meer bijwerkingen dan patiënten

die een placebo krijgen, en er werd geen statistische significant verschil gevonden in het type

symptomen dat gerapporteerd werd.

Vele studies bevatten geen gedetailleerde gegevens over schadelijke effecten zoals bijwerkingen.

Vooralsnog wordt verondersteld dat de bijwerkingen van antipsychotica bij patiënten met een BPS

vergelijkbaar zijn met die voor patiënten met een andere diagnose.

Tweede generatie antipsychotica versus een ander farmacon

In één RCT werd een tweede generatie antipsychoticum vergeleken met een antidepressivum

(olanzapine versus fluoxetine). Patiënten die met olanzapine werden behandeld vertoonden significant

meer verbetering ten aanzien van impulsieve agressie en chronische dysforie, maar vertoonden ook

meer gewichtstoename en sedatie dan patiënten die met fluoxetine werden behandeld.

In diezelfde studie werd middels een RCT een enkelvoudige actieve behandeling vergeleken met een

combinatiebehandeling (olanzapine versus olanzapine in combinatie met fluoxetine). Er werd geen

enkel statistisch significant verschil gevonden tussen de interventies met betrekking tot ‘impulsieve

agressie’, ‘çhronische dysforie’, studie uitval en bijwerkingen.

Pagina 10 van 43

Aanvullende studies

Literatuur update: Black et al., 2014

In de studie van Black et al. (2014) werden gedurende acht weken twee doseringen quetiapine met

een placebo vergeleken. Patiënten kregen een lage dosering quetiapine met een verlengde afgifte

(150 mg/d, N=33), een matige dosering (300 mg/d, N=33) of en een placebo behandeling. De ernst

van BPS nam in de groep patiënten met de lage dosering significant af t.o.v. de placebogroep. Het

betrof een matig tot groot effect. Dit gunstige effect nam na zes weken niet verder toe. Voor de

patiënten met een lage dosering werd ook een significante afname van symptomen gevonden (matige

effectgrootte), vergeleken met placebo, voor de subschaal uit de vragenlijst over het cognitief

functioneren (identiteitsstoornis, dissociatie en psychotische/paranoïde symptomen samen genomen),

maar niet voor de andere subschalen. Bij patiënten die een matige dosering quetiapine kregen werden

soortgelijke bevindingen gedaan, maar was er geen sprake van significant meer gunstigere effecten in

vergelijking met de lagere dosering quetiapine, noch op de ernst van BPS, noch op afzonderlijke

kenmerken.

Er was sprake van selectieve uitval van patiënten. Het percentage patiënten dat de acht weken

durende studie voltooide, was het hoogst in de placebogroep, gevolgd door de groep met een lage

dosering quetiapine, en het laagst in de groep met een matige dosering quetiapine (respectievelijk

79%, 67% en 58%).

Het bijwerkingenpatroon was vergelijkbaar met de resultaten van andere studies. Bijwerkingen

kwamen het meest voor bij patiënten die de matige dosering quetiapine ontvingen: een gevoel van

verdoving, een droge mond en toename van eetlust. Patiënten met een matige dosering kwamen in

de onderzoeksperiode bijna anderhalve kilo aan in gewicht, de andere twee groepen een halve kilo.

Conclusie over quetiapine versus een placebo

Dit is de eerste RCT over quetiapine bij patiënten met BPS. In een lage dosering kan quetiapine op de

korte termijn effectief zijn in het verminderen van de ernst van BPS. Dit dient afgewogen te worden

tegen de bijwerkingen die kunnen optreden, met name sedatie. Het betrof een multicenter trial

waarvan de methodologische kwaliteit redelijk was, maar waarin de lange termijn effecten niet werden

onderzocht. De generaliseerbaarheid van de resultaten van deze studie wordt verder beperkt doordat

patiënten met middelenafhankelijkheid, PTSS of en diverse andere As I stoornissen van dit onderzoek

werden uitgesloten.

Literatuur update: Zanarini et al., 2011

In de studie van Zanarini et al. (2011) werd olanzapine met placebo vergeleken. De studie was een

multicenter trial met een relatief grote steekproef, en de methodologische kwaliteit lijkt aanvaardbaar.

Patiënten kregen een lage of matige dosis olanzapine (respectievelijk 2,5 mg/dag en 5-10 mg/dag) of

een placebo. Olanzapine in een matige dosis liet een bescheiden maar statistisch significant voordeel

zien ten opzichte van de placebo wat betreft de ernst van BPS. Dit gunstige effect werd in de loop van

de tijd echter steeds zwakker. Voor olanzapine in een lage dosis werd geen significant effect

gevonden. Patiënten die behandeld werden met de matige dosis olanzapine vertoonden ook

significant meer afname van ‘intense woede’, ‘affectieve instabiliteit’ en ‘paranoïde ideeën of

dissociatie’. Een lage dosering olanzapine had gunstige effecten op de ‘identiteitsstoornis’ en op de

ernst van suïcidaal of zelfverwondend gedrag. Op andere BPS-kenmerken werden geen statistisch

significante verschillen gevonden voor beide doseringen olanzapine versus een placebo (‘gevoelens

van leegte’, ‘het vermijden van verlating’, ‘impulsiviteit’, en ‘instabiele interpersoonlijke relaties’).

Drop-out verschilde niet significant tussen de drie behandelcondities. Bijwerkingen waren consistent

met de resultaten uit eerdere studies. De gewichtstoename was significant groter in de beide

olanzapine groepen, vergeleken met een placebo. De gunstige korte termijn effecten op de ernst van

BPS van de matige dosis olanzapine moeten derhalve worden afgewogen tegen mogelijke

Pagina 11 van 43

bijwerkingen (met name gewichtstoename). Hoewel er een grote kans is op een bescheiden effect, is

de kans op ongewenste gewichtstoename aanzienlijk.

Deze resultaten komen deels overeen met de resultaten van de review van Stoffers et al. (2010),

waarin de resultaten van een lage en matige dosering samen zijn genomen. Olanzapine in beperkte

dosering is effectiever dan een placebo in het verminderen van intense woede, affectieve instabiliteit

en paranoïde ideeën of dissociatie. Echter, olanzapine verhoogt ook het risico op bijwerkingen, met

name significante gewichtstoename. De mate van drop-out van patiënten verschilde niet tussen

olanzapine en een placebo. Anderzijds wijken de studieresultaten van Zanarini et al. (2011) deels af

van de review van Stoffers et al. (2010). In de studie van Zanarini et al. (2011) wordt een significant

maar bescheiden effect van matige doseringen olanzapine gevonden op de ernst van BPS. Daarom

zijn de resultaten onzeker op dit punt. Het is mogelijk dat er een dosis-respons effect aanwezig is,

waarbij een gunstig effect pas verkregen wordt bij een wat hogere dosering.

Conclusie over olanzapine versus een placebo:

Een matige dosis olanzapine kan op korte-termijn effect hebben op het verminderen van de ernst van

BPS. Dit gunstige effect wordt in de loop van de tijd echter zwakker. De bewijskracht was echter laag,

en de lange termijn effecten zijn niet onderzocht. Bovendien dienen de gewenste effecten afgewogen

te worden tegen mogelijke bijwerkingen (vooral gewichtstoename).

Literatuur update: Shafti et al., 2010

In de studie van Shafti et al. (2010) werd olanzapine vergeleken met het eerste generatie

antipsychoticum haloperidol, beide in doses van 2.5-10 mg/d. Er werd geen significant verschil tussen

beide middelen gevonden op de ernst van BPS en op het BPS-kenmerk ‘woede’. Er waren geen

gegevens voor de andere BPS-kenmerken. De bijwerkingen waren consistent met die in eerdere

studies. In de olanzapine-groep ging het om gewichtstoename, slaperigheid, duizeligheid en tremor. In

de haloperidol groep ging het om tremor, parkinsonisme en acathisie. De steekproefgrootte van het

onderzoek was klein, en methodologische aspecten van de studie werden niet goed gerapporteerd,

waardoor er een aanzienlijk risico op overschatting van de gevonden resultaten mogelijk is.

Conclusie over olanzapine versus haloperidol:

De resultaten van Shafti et al. (2010) zijn consistent met de resultaten uit de review van Stoffers et al.

(2010). In Stoffers et al. (2010) werd geen significant effect gevonden voor zowel haloperidol als

olanzapine versus een placebo op de ernst van BPS, maar wel een effect op het BPS-kenmerk

‘woede’. Beide middelen vertoonden eenzelfde effect. Dit komt overeen met de resultaten van de

studie van Shafti et al. (2010), die geen verschillen vond tussen haloperidol en olanzapine.

Literatuur update: Jariani et al., 2010

In de studie van Jariani 2010 werd olanzapine (5-10 mg/d) vergeleken met de SSRI sertraline (50-100

mg/d) bij patiënten met BPS die een onderhoudsbehandeling met methadon kregen. Significante,

grote effecten in het voordeel van olanzapine werden gevonden op vier BPS-kenmerken: agressie,

overgevoeligheid in interpersoonlijke relaties, paranoia, en zelfbeschadiging. Er waren geen gegevens

beschikbaar voor de ernst van BPS en de andere BPS-kenmerken. De methodologische aspecten van

de studie werden niet goed gerapporteerd (bijvoorbeeld over de randomisatie procedure en de

blindering), waardoor er een aanzienlijk risico op overschatting van de resultaten van deze studie

mogelijk is.

Conclusie over olanzapine versus sertraline:

De studieresultaten van Jariani et al. (2010) zijn in overeenstemming met de review van Stoffers et al.

(2010). In de review van Stoffers et al. (2010) werden geen significante effecten gevonden voor

antidepressiva versus placebo op de ernst van BPS of op de afzonderlijke kenmerken van BPS. Voor

olanzapine werden gunstige effecten op BPS-kenmerken gevonden, zowel in Stoffers et al. (2010) als

in Jariani et al. (2010).

Pagina 12 van 43

STEMMINGSSTABILISATOREN


Ernst van BPS

Eén RCT bevatte gegevens voor de stemmingsstabilisator lamotrigine. Er werd een gunstig effect voor

lamotrigine ten opzichte van placebo gevonden, maar dit verschil was niet statistisch significant.


De data voor stemmingsstabilisatoren laten significante gunstige effecten zien voor bijna alle

onderzochte middelen (valproaat, lamotrigine, topiramaat) ten opzichte van placebo op het BPS-

kenmerk ‘woede’. De enige uitzondering vormt carbamazepine, waarvoor een positief maar niet-

significant effect werd gevonden. In twee RCTs werd valproaat getest, maar de schattingen uit beide

studies konden niet gepoold worden als gevolg van aanzienlijke heterogeniteit. Beide RCTs lieten

betere resultaten voor de experimentele groepen zien in vergelijking met een placebo voor ‘woede’,

maar het verschil was slechts in één studie significant. Er was een significant en groot gunstig effect

op ‘woede’ voor lamotrigine. Voor topiramaat waren er drie RCTs beschikbaar met data over ‘woede’,

en alle drie lieten ze gunstige, significante effecten zien voor topiramaat. Twee studies betroffen

uitsluitend vrouwelijke patiënten en één uitsluitend mannelijke. De twee studies met vrouwelijke

patiënten konden worden gepoold, en dit liet een groot gunstig en significant effect zien voor ‘woede’.

Het effect van topiramaat in de derde studie met mannen was kleiner, maar ook significant.

Wisselende uitkomsten werden gevonden voor de effecten op de ‘interpersoonlijke problemen’ en op

‘impulsiviteit’. Wat betreft ‘interpersoonlijke problemen’ werden significante effecten van middelgrote

tot grote omvang gevonden voor de stemmingsstabilisatoren valproaat en topiramaat, maar niet voor

carbamazepine.

Grote, significante effecten op ‘impulsiviteit’ werden gevonden voor de stemmingsstabilisatoren

lamotrigine en topiramaat, maar niet voor carbamazepine en valproaat.

Niet-significante effecten werden gevonden op ‘suïcidale ideatie’ (voor valproaat ten opzichte van

placebo), ‘psychotische paranoïde symptomen’ (voor carbamazepine en topiramaat ten opzichte van

placebo) en op ‘affectieve instabiliteit’ (lamotorgine).

Er waren geen data uit RCTs beschikbaar voor effecten op ‘het vermijden van in de steek gelaten

worden’, ‘identiteitsstoornis’, ‘gevoelens van leegte’, ‘zelfbeschadigend en suïcidaal gedrag’ en

‘dissociatie’.


Alle stemmingsstabilisatoren werden goed verdragen; geen enkel middel werd significant minder goed

getolereerd dan placebo-medicatie. Voor valproaat, lamotrigine, en topiramaat werd een lagere drop-

out gevonden, in vergelijking met placebo.

Er moet wel aandacht worden besteed aan de mogelijke bijwerkingen van deze

stemmingsstabilisatoren. Behandeling met topiramaat leidde tot aanzienlijke gewichtsafname, maar dit

gold niet voor valproaat en lamotrigine. Voor carbamazepine waren geen gegevens beschikbaar over

bijwerkingen. De meeste onderzoeken rapporteerden niet uitgebreid over bijwerkingen. Vooralsnog

wordt verondersteld dat de bijwerkingen bij patiënten met een BPS vergelijkbaar zijn met die voor

andere groepen patiënten die dergelijke middelen gebruiken.

Pagina 13 van 43

ANTIDEPRESSIVA


Ernst van BPS

In één RCT werd het effect onderzocht van phenelzine op de ernst van BPS. Patiënten die phenelzine

kregen hadden iets gunstigere resultaten dan patiënten die een placebo kregen, maar het verschil

was niet significant.


Er werd geen significant effect gevonden van antidepressiva in vergelijking met een placebo op

‘interpersoonlijke problemen’ (phenelzine, amitriptyline), ‘impulsiviteit’ (amitriptyline, fluoxetine,

fluvoxamine, phenelzine), ‘suïcidale ideatie’ (fluoxetine), ‘suïcidaal gedrag’ (mianserine),

‘zelfbeschadigend gedrag’ (fluoxetine), ‘affectieve instabiliteit’ (fluvoxamine), ‘woede’ (amitriptyline,

fluoxetine, fluvoxamine, phenelzine), ‘psychotische paranoïde symptomen’ (amitriptyline, phenelzine),

en ‘dissociatie’ (fluoxetine). Alle bevindingen zijn gebaseerd op slechts een studie per specifiek

middel.

Er waren geen RCTs met beschikbare data over de effecten van antidepressiva op de symptomen

‘vermijding van verlating’, ‘identiteitsstoornis’ en ‘gevoelens van leegte’.


Alle middelen werden goed verdragen; geen enkel middel werd significant minder goed getolereerd

dan placebo. Voor amitriptyline, fluvoxamine, en phenelzine werd een lagere drop-out gevonden in

vergelijking met placebo.

Alleen voor phenelzine waren data over bijwerkingen beschikbaar. Er vond gewichtstoename plaats,

maar het verschil met patiënten die een placebo kregen was niet significant. Voor amitriptyline,

fluoxetine, fluvoxamine, en mianserine waren geen gegevens beschikbaar over bijwerkingen. In de

meeste onderzoeken werd niet uitgebreid gerapporteerd over bijwerkingen. Vooralsnog wordt

verondersteld dat de bijwerkingen bij patiënten met een BPS vergelijkbaar zijn die voor andere

groepen patiënten die een soortgelijk middel gebruiken.

Studies waarbij verschillende geneesmiddelen met elkaar werden vergeleken

In sommige studies werd een antidepressivum vergeleken met één of meer andere actieve

geneesmiddelen (directe vergelijkingen). Eerste generatie antipsychotica werden vergeleken met

antidepressiva (haloperidol versus amitriptyline; haloperidol versus phenelzine), en een tweede

generatie antipsychoticum met een antidepressivum (olanzapine versus fluoxetine). Er werden geen

significante verschillen in de ernst van BPS noch op de afzonderlijke BPS-kenmerken gevonden, maar

olanzapine gaf als bijwerkingen meer gewichtstoename en sedatie dan fluoxetine.

OMEGA-3 VETZUREN


Ernst van BPS

Voor de effecten van het voedingssupplement omega-3 vetzuren op de ernst van BPS zijn geen

resultaten uit RCTs beschikbaar.


Voor ‘suïcidale ideatie’, ‘impulsiviteit en zelfbeschadigend gedrag’ waren resultaten over de effectiviteit

van omega-3 vetzuren beschikbaar. Omega-3 vetzuren hadden een statistisch significant, gunstig

effect op ‘suïcidale ideatie’. Er werd geen significant effect van omega-3 vetzuren gevonden op

‘impulsiviteit en zelfbeschadigend gedrag’. Opvallend is dat zelfbeschadiging wel meer voor leek te

komen bij de patiënten die het voedings-supplement namen in vergelijking met placebo.

Pagina 14 van 43

Er waren geen RCTs beschikbaar met data over ‘het vermijden van verlating’, ‘interpersoonlijke

problemen’, ‘verstoring van de identiteit’, ‘suïcidaal gedrag’, ‘affectieve instabiliteit’, ‘gevoelens van

leegte’, ‘woede’, ‘psychotisch paranoïde symptomen’ en ‘dissociatie’.


Omega-3 vetzuren werden even goed verdragen als placebo en leidde niet tot meer uitval. Er zijn

geen RCTs bij BPS beschikbaar met gegevens over bijwerkingen van dit voedingssupplement.

2.2 Professionele kennis

De beschikbare wetenschappelijke evidentie is onvoldoende om alleen daarop richting te geven aan

het professioneel handelen. Aanvullende kennis van hulpverleners die in de praktijk werken

(professionals) en ervaringsdeskundigen (cliënten en familie) is hierbij van wezenlijk belang. In het

navolgende wordt beschreven hoe deze professionele kennis vergaard is, welke informatie verzameld

is en welke conclusies op basis hiervan getrokken kunnen worden.

Uitgangsvragen

De topicgroep heeft de oorspronkelijke uitgangsvraag “Wat zijn specifieke effecten van

farmacotherapie bij patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS)?” verder uitgewerkt in

een vijftal gespreksthema’s:

1. Wat zijn de specifieke effecten van farmacotherapie op klinisch relevante symptoomdomeinen

(zoals cognitief-perceptuele symptomen, impulsieve gedragsontregeling en affectieve dysregulatie)

bij patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis?

2. Wat is de wetenschappelijke kwaliteit van de beschikbare evidentie met betrekking tot

farmacotherapie bij BPS?

3. Hoe hanteren we de (op internationale congressen gesuggereerde) verdenking op fraude bij een

van de onderzoeksgroepen?

4. Wat zijn zinvolle afwegingen voor verschillende middelen ten aanzien van effectiviteit, doseringen,

bijwerkingen, toxiciteit, laboratoriumonderzoek, interacties met andere geneesmiddelen,

teratogeniteit en kosten?

5. Wat zijn zinvolle aandachtspunten en adviezen voor de praktijk bij het voorschrijven van

psychofarmaca aan borderline-patiënten

Werkwijze

Om de professionele kennis te ontsluiten heeft de topicgroep besloten de systematische review en

meta-analyse te volgen die in Nederland eerder werd uitgevoerd (Ingenhoven & Rinne, 2012, 2015)

en die eerder ook de basis vormde voor de farmacotherapeutische behandelalgoritmes in de

Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen (CBO, 2008).

Daarnaast werd een focusgroep georganiseerd. Een focusgroep is een kwalitatieve

onderzoeksmethode. Het gewicht van resultaten die verkregen worden met een focusgroep, wordt

onder andere bepaald door de kennis en de status van afzonderlijke deelnemers en de samenstelling

van de focusgroep (diversiteit). De groep wordt daarom zorgvuldig samengesteld en bestaat idealiter

uit acht tot twaalf deelnemers. Er wordt gesproken over een aantal thema’s (in dit geval vijf) die de

topicgroep heeft uitgewerkt. Door de uitwisseling van meningen en kennis beïnvloeden de

groepsleden elkaar. Verdieping van de kennis rond de thema’s is het doel. De conclusies die

getrokken worden op basis van de focusgroep, worden besproken in de topicgroep en vervolgens in

de werkgroep. Alleen die conclusies waarover veel consensus is in zowel de focusgroep, als de

topicgroep en de werkgroep, worden opgenomen in de EBRO-module. Alleen op basis van deze

conclusies worden aanbevelingen gedaan. Op deze wijze krijgen de resultaten voldoende gewicht en

meent de werkgroep algemeen geldende conclusies te kunnen trekken en aanbevelingen te kunnen

doen.

Pagina 15 van 43

Resultaten professionele kennis

AANVULLENDE SYSTEMATISCHE REVIEW (INGENHOVEN & RINNE, 2015)

In aansluiting op de Multidisciplinaire Richtlijn Persoonlijkheidsstoornissen (CBO, 2008) is ook in

Nederland een aanvullende systematische review verschenen van studies naar het effect van

farmacotherapie bij persoonlijkheidsstoornissen (m.n. placebo-gecontroleerde RCT’s) (Ingenhoven &

Rinne, 2012, 2015). Bovendien werden meta-analyses verricht naar effecten van verschillende

groepen psychofarmaca bij persoonlijkheidsstoornissen (Ingenhoven e.a., 2010), en naar het effect

van antipsychotica bij BPS in het bijzonder (Ingenhoven & Duivenvoorden, 2011). Er werd een

voorstel gedaan om de behandel-algoritmes voor farmacotherapie bij BPS (CBO, 2008) te herzien op

basis van deze nieuwe wetenschappelijke evidentie en nieuwe klinische inzichten. Deze

systematische systematische review en een update van de meta-analyses zijn opgenomen in bijlage

6.

Bovendien verschenen sinds 2008 ook andere systematische reviews en meta-analyses, en werden

ook in andere landen behandelrichtlijnen voor farmacotherapie opgesteld. In deze EBRO-module

wordt een samenvatting gepresenteerd van de recente Nederlandse systematische review. Bovendien

worden hierin ook kort de andere internationaal verschenen meta-analyses en behandelrichtlijnen

besproken, en wordt daarop gereflecteerd, in bijlage 6.

Uit de verschillende systematische reviews en meta-analyses die in de vakliteratuur verschenen

worden uiteenlopende conclusies getrokken. Dit is grotendeels terug te voeren op verschillen in

inclusie/exclusie van RCT’s, en op de wijze waarop verschillende symptomen afzonderlijk werden

beoordeeld (Cochrane: zie deel A van deze EBRO-module) of juist werden geclusterd tot klinisch

relevante symptoomdomeinen (Ingenhoven e.a., 2009;Ingenhoven & Duivenvoorden, 2011).

Ook de aanbevelingen op basis van de beschikbare RCTs, meta-analyses en systematische reviews

lopen voor de verschillende internationale richtlijnen aanzienlijk uiteen (zie ook bijlage 6). De Britse

(NICE, 2009) en Australische (National Health and Medical Research Council, 2013) richtlijnen pleiten

voor grote terughoudendheid in verband met de beperkte bewijskracht van de beschikbare studies.

Daarentegen pleiten de Amerikaanse (APA,2001), Duitse (DGPPN, 2009) en Nederlandse (CBO,

2008) richtlijnen ervoor om op basis van het groeiende beschikbare bewijs juist wel te komen tot

aanbevelingen voor de praktijk in de vorm van behandelalgoritmes gericht op specifieke

symptoomdomeinen.

FOCUS GROEP

Voor de focusgroep van professionals heeft de topicgroep heeft tien experts uit het hele land

uitgenodigd die veel weten over de farmacotherapie bij patiënten met een (B)PS. Het waren met name

psychiaters. Daarnaast waren een lid van de topicgroep (cliëntvertegenwoordiger) en de projectleider

van het Trimbos-instituut aanwezig. De groep werd geleid door de voorzitter van de topicgroep en een

lid van de projectgroep die veel ervaring heeft met het leiden van groepsgesprekken.

Op basis van de bespreking in de focusgroep zijn de volgende uitkomsten samengevat. Zie voor het

onderliggende materiaal (het uitgebreide verslag) bijlage 7 (Totstandkoming praktijkonderbouwing

thema farmacotherapie).

Aan patiënten met BPS worden in de praktijk van de behandeling veel psychofarmaca

voorgeschreven, soms terecht maar vaak ook ten onrechte. Polyfarmacie komt bij mensen met een

BPS veel voor en kan leiden tot verslechtering van het psychische functioneren en aanzienlijke

gezondheidsschade op korte en lange termijn. Dit is opmerkelijk omdat de wetenschappelijke

evidentie voor de effectiviteit van farmacotherapie bij deze groep niet eenduidig vaststaat. De

beschikbare open en gerandomiseerde studies met betrekking tot farmacotherapie bij mensen met

Pagina 16 van 43

een BPS hebben belangrijke beperkingen en het is nog maar de vraag hoe het staat met de

generaliseerbaarheid van de gevonden uitkomsten in de dagelijkse praktijk.

De beste strategie is te kiezen voor een terughoudendheid bij het voorschrijven van psychofarmaca,

en om polyfarmacie te voorkomen. Indien farmacotherapeutische ondersteuning toch nodig is kan het

beste gekozen worden voor behandelalgoritmes die gericht zijn op specifieke symptomen of

symptoomdomeinen, zoals cognitief-perceptuele symptomen, impulsieve gedragsontregeling of

affectieve dysregulatie. Zowel de Cochrane review (Stoffers, 2010) als de Nederlandse systematische

review (Ingenhoven & Rinne, 2015) vormen daarbij, ondanks enkele verschillen, een goed

uitgangpunt. Geadviseerd wordt om daarbij de indeling in symptoomdomeinen te volgen om te komen

tot concrete aanbevelingen. Er dient daarbij een onderscheid gemaakt te worden tussen acute

interventies (korte termijn) en interventies die zich richten op aanhoudende klachten (op langere

termijn).

De effectiviteit van farmacotherapie staat of valt bovendien bij gezamenlijke besluitvorming (Shared

Decision Making, SDM). Denk hierbij aan psycho-educatie, verwachtingen management, gezamenlijke

doelformulering, uitleg over symptomen en symptoomdomeinen en de medicatie die daar mogelijk op

van invloed zijn. De patiënt dient in staat gesteld te worden om zelf mee te kunnen denken en mee te

beslissen over het medicatiegebruik.

Er dient veel aandacht te zijn voor de diagnostiek van de BPS en de co-morbide aandoeningen. Dit is

bepalend voor het behandeltraject dat voor iemand ingezet kan worden.

Ook dient gewezen te worden op de regels rond het voorschrijven van off-label medicatie.

Het is van belang om de patiënt zo veel mogelijk te betrekken bij de keuze of medicatie gebruikt gaat

worden en welke type medicatie daarvoor wordt gekozen. Naar verwachting wordt hiermee de

therapietrouw vergroot. Hiervoor is “Shared Decission making” (SDM ) onmisbaar. De patiënt vertelt

van welke symptomen hij het meest last heeft. De therapeut legt uit welke vormen van

farmacotherapie daarbij passend kunnen zijn, voor welke ‘symptomen’ de medicatie mogelijk effectief

kan zijn en welke bijwerken kunnen optreden bij gebruik.

Voorafgaand aan medicatiegebruik stellen patiënt en therapeut expliciete en concrete doelen op: Welk

effect wordt beoogd op welke termijn? Ook worden ‘deal brekers’ vastgesteld, bijvoorbeeld

bijwerkingen die een patiënt echt niet wil. Dit dient goed gedocumenteerd te worden. Na het

verstrijken van het overeengekomen termijn wordt het medicatiegebruik geëvalueerd.

Als een symptoom (As-I)-stoornis op de voorgrond staat, dient een patiënt behandeld te worden

conform de betreffende richtlijn. Hierbij staan behandelaars vaak voor het dilemma of daarmee ook

alle stappen van het gehele protocol conform die richtlijn doorlopen moet worden of niet.

Kijk ook naar zelfmedicatie die patiënten gebruiken. Koffie, roken, drugs

Terughoudendheid bij medicatie voorschrijven is wenselijk, een afwachtende houding ook: Onderzoek

of symptomen wat langere tijd aanhouden.

Sluit met de medicatie aan bij de fase waarin iemand zit: Mensen die relatief stabiel zijn, hebben

relatief meer last van affectieve symptomen (leegheid). In meer onrustige fase komen de meer

impulsieve symptomen naar voren. In crisis treden cognitief-perceptuele symptomen op de voorgrond.

Stemmingswisselingen zijn heviger naarmate het stressniveau hoger is.

Off label prescripties bij patiënten met een BPS is vrij gebruikelijk. Geen van die middelen is

geregistreerd voor (B)PS. Voor het off-label voorschrijven van medicatie bestaan wettelijke regels en

Pagina 17 van 43

verplichtingen waaraan iedere betrokkene zich dient te houden (uitleg aan patiënt, psycho-educatie,

vastleggen in EPD, overleg met apotheker).

Periodiek wordt het medicijngebruik geëvalueerd: shared evaluation. Het uitgangspunt is het beoogde

doel van het medicijngebruik. De medicatie wordt afgebouwd of gestopt wanneer niet het beoogde

resultaat bereikt is. Op deze manier kan polyfarmacie voorkomen worden.

Er dient intensief contact zijn tussen patiënt en behandelaar bij de start, bij wijziging en bij het stoppen

van medicatie. Dat zijn risicomomenten. Wenselijk is om na een paar dagen te bellen om te

informeren naar de ervaringen. Als de medicijnen alles ontregelen, kan het beleid onmiddellijk worden

bijgesteld.

Bijwerkingen en neveneffecten van medicijnen dienen altijd punt van aandacht te zijn. Zorg dat je niet

te veel schade aanricht met medicijnen.

Het is van belang om veel aandacht te besteden aan (de begeleiding bij) het medicatiegebruik.

Medicatie wordt veelal voorgeschreven bij een crisis maar het niet afbouwen daarna kan leiden tot

polyfarmacie, verslaving of het sparen van medicijnen.

Over het algemeen is het onwenselijk om patiënten voor een half jaar medicatie mee te geven zoals

soms in de huisartsenpraktijk gebruikelijk is.

Het (tijdelijk) gebruik van medicatie kan opgenomen worden in het signaleringsplan. Wat doe je in

geval van crisis?

Beantwoording van de uitgangsvragen:

1. Wat zijn de specifieke effecten van farmacotherapie op klinisch relevante symptoomdomeinen

(zoals cognitief-perceptuele symptomen, impulsieve gedragsontregeling en affectieve dysregulatie)

bij patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis?

De Cochrane review en de systematische review van Ingenhoven & Rinne vormen een goed

uitgangspunt om te komen tot een zorgstandaard farmacotherapie BPS. Door verschillen in

benadering, inclusiecriteria en methodologie lopen de bevindingen op enige punten uiteen, maar in

grote lijnen schetsen zij hetzelfde beeld van de mogelijkheden en beperkingen van farmacotherapie

bij BPS. De indeling in klinisch relevante symptoomdomeinen zoals beschreven door Soloff dient

hierbij, vanuit klinische overwegingen, te worden gevolgd.

2. Wat is de wetenschappelijke kwaliteit van de beschikbare evidentie met betrekking tot

farmacotherapie bij BPS?

Zoals beschreven is die beperkt, maar desondanks dienen de resultaten gebruikt te worden om tot

farmacotherapeutische behandelalgoritmes te komen.

3. Hoe hanteren we de (op internationale congressen gesuggereerde) verdenking op fraude bij een

van de onderzoeksgroepen?

Deze speculaties zijn vooralsnog onvoldoende aanleiding om bepaalde studies uit de reviews en

meta-anaalyses te weren.

4. Afwegingen voor verschillende middelen ten aanzien van effectiviteit, doseringen, bijwerkingen,

toxiciteit, laboratoriumonderzoek, interacties met andere geneesmiddelen, teratogeniteit en kosten?

Deze zijn samengevat in de systematische review van Ingenhoven en Rinne (2015).

Pagina 18 van 43

5. Wat zijn zinvolle aandachtspunten en adviezen voor de praktijk bij het voorschrijven van

psychofarmaca aan borderline-patiënten?

Deze zijn geïnventariseerd in de focusgroep en beschreven in het verslag van de bijeenkomst.

2.3 Ervaringsdeskundigheid

Uitgangsvraag

Uitgangsvraag voor het onderzoek naar de ervaringen van cliënten met een borderline

persoonlijkheidsstoornis ten aanzien van het onderdeel psychofarmaca is ‘Of en zo ja welke medicatie

cliënten met een borderline persoonlijkheidsproblematiek voor hun psychische problematiek

gebruiken?‘ Daarnaast worden in het onderzoek de ervaringen van de cliënten uitgevraagd ten

aanzien van de volgende onderdelen:

− informatie over de medicatie,

− betrokkenheid bij de keuze voor medicatie,

− waardering van de medicatie,

− monitoring van de medicatie,

− betrokkenheid van naasten.

Werkwijze

Om de ervaringskennis te ontsluiten heeft de werkgroep besloten om een online enquête te houden

onder cliënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis. Het doel van de vragenlijst was het

inventariseren van zaken die volgens cliënten wel en niet helpen. De vragen zijn opgesteld door de

cliënten en familievertegenwoordigers uit de werkgroep in samenspraak met het Trimbos Instituut. De

enquête is verspreid onder de achterban van de cliënten- en familieorganisaties en het Kenniscentrum

Persoonlijkheidsstoornissen alsmede het netwerk van de leden van de werkgroep en de

focusgroepen.

De respons op de enquête kent een verloop van ruim 320 respondenten bij de start van de vragenlijst

naar circa 160 respondenten bij het eind van de vragenlijst. De resultaten zijn gebaseerd op het aantal

respondenten dat de desbetreffende vraag heeft beantwoord. De enquête geeft een indicatief beeld

van wat onder cliënten met BPS leeft. Vanwege de wijze van werven van respondenten via

behandelaren zijn cliënten die (psycho)therapie krijgen waarschijnlijk oververtegenwoordigd.

Resultaten

Het merendeel van de respondenten, te weten 59,5% gebruikt medicatie voor psychische klachten. Er

is uitgevraagd welk type medicatie, te weten antipsychotica, antidepressiva, slaap-

/kalmeringsmiddelen, stemmingsstabilisatoren en/of anders, men gebruikt (zie Tabel 1). Ongeveer de

helft van de groep, die medicatie gebruikt, gebruikt antidepressiva.

58% gebruikt meer dan één type medicatie. 4,9% gebruikt zelfs alle vier de hiervoor genoemde typen

medicatie. De combinatie antidepressivum - slaap-/kalmeringsmiddel komt het meest voor. 21,7% van

de respondenten, die medicijnen gebruikt, geeft aan deze combinatie van typen medicatie te

gebruiken.

Pagina 19 van 43

Tabel 1 (Type) medicatiegebruik

an

tip

sych

oti

cu

m

an

tid

ep

res

siv

um

sla

ap

-

kalm

eri

ng

sm

idd

ele

n

ste

mm

ing

ssta

bil

isato

r

aan

tal re

sp

on

den

ten

perc

en

tag

e r

esp

on

den

ten

tota

al aan

tal

resp

on

den

ten

met

n t

yp

en

med

icati

e

perc

en

tag

e r

esp

on

den

ten

met

n t

yp

en

med

icati

e

1 type

medicatie

x 5 3,5

60 42,0

x 39 27,3

x 13 9,1

x 3 2,1

2 typen

medicatie

x x 17 11,9

57 39,9

x x 5 3,5

x x 1 0,7

x x 31 21,7

x x 0 0,0

x x 3 2,1

3 typen

medicatie

x x x 13 9,1

19 13,3

x x x 0 0,0

x x x 3 2,1

x x x 3 2,1

4 typen

medicatie x x x x 7 7 4,9

Totaal 143 143 100,0

INFORMATIE OVER DE MEDICATIE

Meer dan de helft (57,2%) van de respondenten geeft aan voldoende geïnformeerd te zijn over

medicatie, die mogelijk de symptomen van borderline kan verlichten. Ook over de werking van de

medicatie vindt het merendeel (55,1%), dat ze voldoende informatie hebben ontvangen. De

informatieverstrekking over de bijwerkingen van de medicatie scoort iets slechter, 48,6% vindt, dat ze

hierover voldoende geïnformeerd zijn. Verder geeft ongeveer een kwart van de respondenten aan

onvoldoende geïnformeerd te zijn over welke medicatie mogelijk kan helpen en de (bij)werking van de

medicatie.

BETROKKENHEID BIJ DE KEUZE VOOR MEDICATIE

Een ruime meerderheid, te weten 62,3%, van de respondenten geeft aan voldoende te zijn betrokken

bij de keuze voor de medicatie. Ongeveer een kwart (23,9%) van de respondenten vindt, dat ze

onvoldoende betrokken zijn bij de keuze voor medicatie.

WAARDERING VAN DE MEDICATIE

71,7% van de respondenten vindt dat de medicatie een belangrijk onderdeel van de behandeling is.

Pagina 20 van 43

MONITORING VAN DE MEDICATIE

Bijna de helft (46,2%) van de respondenten geeft aan het eens te zijn met de stelling ‘Mijn

medicijngebruik wordt regelmatig geëvalueerd’. Toch blijkt er nog een grote groep (32,6%) het niet

eens te zijn met deze stelling.

BETROKKENHEID VAN NAASTEN

Ongeveer evenveel respondenten (zo rond de 34%) zijn het eens als oneens met de stelling dat

betrokkenheid van naasten helpt bij medicatietrouw.

Pagina 21 van 43

3 Conclusies

Wetenschappelijke conclusies op basis van literatuur

Gebaseerd op de Cochrane review (Stoffers, 2010) en enkele recentere studies met tweede generatie

antipsychotica.

De robuustheid van de bewijskracht voor effecten van farmacotherapie voor BPS is laag. De meeste

effectschattingen zijn gebaseerd op enkele studies. Nieuwe studies kunnen de resultaten aanzienlijk

veranderen. De RCTs kenden diverse methodologische beperkingen, zoals de selectie van patiënten

(uitsluiten van patiënten met As I co-morbiditeit), en de effecten op de langere termijn werden niet

onderzocht.

A.

Literatuur-

onderzoek

Er is enig bewijs uit placebogecontroleerde RCTs dat olanzapine en quetiapine

(tweede generatie antipsychotica) de ernst van BPS kan verminderen. Echter,

dit effect is alleen onderzocht op de korte termijn en het effect dient afgewogen

te worden tegen het risico op bijwerkingen. Voor andere middelen is het effect

op de ernst van BPS nauwelijks onderzocht en niet aangetoond.

Farmacotherapeutische behandeling van BPS kan bepaalde kernsymptomen

van BPS gunstig beïnvloeden. Het gaat dan specifiek om de volgende

symptomen van BPS: interpersoonlijke problemen, impulsiviteit, woede,

cognitieve vervormingen, paranoïde symptomen, affectieve instabiliteit, en

suïcidale ideeën. De beschikbare gegevens uit RCTs over de tweede generatie

antipsychotica, stemmingsstabilisatoren, en de aanvulling van de voeding met

omega-3 vetzuren lijken een aantal gunstige effecten op deze BPS-

kernsymptomen te hebben.

Daarentegen wordt het voorschrijven van antidepressiva voor symptomen van

BPS niet door wetenschappelijke evidentie ondersteund.

Geen significante effecten van medicatie werden gevonden voor het vermijden

van in de steek gelaten worden, chronische gevoelens van leegte,

identiteitsstoornis, en dissociatie.

Naar eventuele gunstige effecten van polyfarmacotherapie werden nagenoeg

geen gecontroleerde studies gevonden.

Er zijn beperkt gegevens over bijwerkingen, maar aangenomen kan worden dat

deze vergelijkbaar zijn met de ongewenste effecten die ervaren worden door

andere groepen patiënten die deze medicijnen voorgeschreven krijgen. Echter,

de beschikbare gegevens wijzen op een mogelijke toename van

zelfbeschadigend gedrag bij gebruik van olanzapine. Ook gewichtstoename

door behandeling met olanzapine, en aanzienlijk gewichtsverlies door

topiramaat, dient afgewogen te worden tegen de mogelijk gewenste effecten

van deze middelen.

De bewijskracht voor farmacotherapie bij BPS is over het algemeen laag. De

meeste effectschattingen waren gebaseerd op één of enkele studies, waardoor

de algehele robuustheid van het bewijs beperkt is en effecten bij het verschijnen

van nieuwe studies aanzienlijk kunnen veranderen. Bovendien kenden de

studies de nodige methodologische beperkingen. De meeste studies waren van

korte duur en gaan dus alleen over de werking op korte termijn. Ook vond een

Pagina 22 van 43

A.

Literatuur-

onderzoek

Eerste generatie antipsychotica

De ernst van BPS werd niet significant beïnvloed door de eerste generatie

antipsychotica.

Wel werden enkele gunstige effecten gevonden voor BPS-kernsymptomen.

Behandeling met haloperidol leidde tot minder woede, en met flupenthixol

behandelde patiënten vertoonden minder suïcidaal gedrag. Voor thiothixeen

werd geen bewijs van werkzaamheid gevonden.

A.

Literatuur-

onderzoek

Tweede generatie antipsychotica

De ernst van BPS kan op de korte termijn in bescheiden mate gunstig

beïnvloed worden door olanzapine in relatief lage dosering. De effecten

verminderen echter in de loop van de tijd. Ook werd er een gunstig effect

gevonden voor een relatief lage dosering quetiapine. Deze bevinding is echter

op slechts één studie gebaseerd.

Bovendien werden enkele gunstige effecten op BPS-kernsymptomen

gevonden. Patiënten die behandeld werden met aripirazole hadden minder

interpersoonlijke problemen, waren minder impulsief, en hadden minder woede

en minder paranoïde symptomen. Patiënten behandeld met olanzapine hadden

een aantal gunstige effecten; ze ervoeren minder affectieve instabiliteit, minder

woede en minder paranoïde symptomen. Echter, olanzapine had ook

ongunstige effecten: een mogelijke toename van zelfbeschadigend gedrag,

significante gewichtstoename, sedatie en veranderingen van parameters in het

bloedbeeld. Een lage dosering quetiapine had een gunstig effecten op het

cognitieve functioneren van patiënten met een BPS. Voor ziprasidone werden

geen significante positieve effecten gevonden.

A.

Literatuur-

onderzoek

Stemmingstabilatoren

Voor zover onderzocht werd de ernst van BPS niet significant beïnvloed door

een stemmingsstabilisator.

Er werden wel enkele gunstige effecten gevonden op BPS-kernsymptomen. Er

waren significante effecten voor de stemmingsstabilisatoren valproaat,

lamotrigine en topiramaat. Valproaat had significante, gunstige effecten met

betrekking tot de vermindering van interpersoonlijke problemen en woede.

Lamotrigine had significante, gunstige effecten met betrekking tot impulsiviteit

en woede. Topiramaat had significante, gunstige effecten met betrekking tot

interpersoonlijke problemen, impulsiviteit, en woede.

Er werden geen significante, gunstige effecten gevonden voor behandeling met

carbamazepine.

Over bijwerkingen werd in de studies nauwelijks gerapporteerd, het beperkte

bewijs laat geen verschil in bijwerkingen zien voor lamotrigine in vergelijking met

placebo.

strenge selectie van patiënten op co-morbiditeit plaats, hetgeen de

generaliseerbaarheid van de resultaten naar de klinische praktijk sterk beperkt.

Pagina 23 van 43

Wat betreft de bijwerkingen werd een behandeling met topiramaat geassocieerd

met aanzienlijk gewichtsverlies.

A.

Literatuur-

onderzoek

Antidepressiva De ernst van BPS werd niet significant beïnvloed door een antidepressivum. Er werden geen gunstige effecten aangetoond op de BPS-kernsymptomen van amitriptyline, mianserinee, fluoxetine en fluvoxamine of phenelzine. Geen van de antidepressiva werden minder goed verdragen dan placebo. Over bijwerkingen werd summier gerapporteerd.

A.

Literatuur-

onderzoek

Voedingssupplementen Omega-3 vetzuren hadden een gunstig effect op het hebben van suïcidale ideeën. Er werden geen effecten op andere BPS-kernsymptomen gevonden. Omega-3 vetzuren werden goed verdragen door patiënten. Over bijwerkingen is niet gerapporteerd.

Conclusies op basis van professionele kennis

B.

Professionele

kennis

Conclusie 1: Antipsychotica

1.1. Eerste generatie antipsychotica

Een aantal “klassieke” antipsychotica zijn in de tachtiger jaren van de vorige

eeuw bij BPS (al dan niet met schizotypische trekken) onderzocht. Studies met

flupentixol (Montgomery & Montgomery,1982), thiothixene (Goldberg e.a.,

1986), trifluoperazine (Cowdry en Gardner,1988) en vooral haloperidol (Soloff

e.a., 1986b, 1989, 1993; Cornelius e.a., 1993) wijzen erop dat “klassieke”

antipsychotica effectief kunnen zijn met betrekking tot het verminderen van

schizotypische symptomen en voorbijgaande psychotische symptomen bij

BPS. Tegenstrijdige uitkomsten van deze PC-RCT’s vormen echter geen

doorslaggevend bewijs dat klassieke antipsychotica ook op langere termijn

effectief zijn tegen depressieve klachten, angst, impulsiviteit, agressie, en

suïcidaal gedrag. Bij BPS patiënten blijken deze gunstige effecten slechts

van tijdelijke aard. Antipsychotica dienen slechts tijdelijk en in relatief “lage

dosering” te worden voorgeschreven in verband met bijwerkingen zoals

bewegingsstoornissen, mentale vervlakking en fysieke remming (niet te

verwarren met depressieve symptomen). Bovendien kunnen ze leiden tot

gewichtstoename, seksuele functiestoornissen en galactorroe. Vaak bleken

patiënten met BPS in deze studies binnen enkele weken zelf al weer met deze

medicatie te zijn gestopt.

1.2. Tweede generatie antipsychotica

In het afgelopen decennium zijn inmiddels 12 dubbelblind placebo-

gecontroleerde RCT’s gepubliceerd met “atypische” antipsychotica bij BPS,

met olanzapine (Zanarini & Frankenburg, 2001; Bogenschutz & George 2004;

Zanarini e.a., 2004; Soler e.a., 2005; Zanarini et al., 2006; Schulz et al., 2008;

Linehan et al., 2008), aripiprazol (Nickel e.a., 2006), ziprasidone (Pasqual et

al., 2008) en quetiapine (van den Broek et al., 2008; Black e.a., 2014).

Samenvattend kan worden vastgesteld dat er, ondanks deels tegenstrijdige

Pagina 24 van 43

bevindingen, sprake is van een groeiende evidentie dat (zowel eerste als

tweede generatie) antipsychotica bij patiënten met BPS enige verlichting

kunnen geven van cognitief-perceptuele symptomen. Dit effect bleek groter in

de trials met een langere behandelduur hetgeen een geleidelijk toename van

effectiviteit suggereert van antipsychotica op cognitief-perceptuele

symptomen.

Bovendien zijn er aanwijzingen dat m.n tweede generatie antipsychotica ook

effectief kunnen zijn bij impulsiviteit, agressie, angst en een sombere matte

stemming (aripiprazol), en dat ze mogelijk ook stemmingsschommelingen

kunnen stabiliseren.

De behandelpraktijk leert dat indien in verband met in- of doorslaapproblemen

farmacotherapeutische interventies zijn aangewezen, tijdelijk gebruik van een

sederend antipsychoticum overwogen kan worden in relatief lage dosering

(bijvoorbeeld zo nodig 25 of 50 mg quetiapine A.N.). Hier is echter nog geen

empirisch onderzoek naar verricht.

In de klinische praktijk dienen de voordelen van deze antipsychotica

afgewogen te worden tegen potentiële bijwerking zoals sufheid, slaperigheid,

toegenomen eetbehoefte, ernstige gewichtstoename, hypercholesterolaemie

en risico op diabetes mellitus type II (met name bij olanzapine en quetiapine).

Bij risperidon bestaat een aanzienlijke kans op het ontwikkelen van

galactorroe (tepelvloed) en seksuele functiestoornissen (t.g.v.

hyperprolactinaemie). Bij het gebruik van aripiprazol dient men extra bedacht

te zijn op bewegingsonrust (acathisie).

B. Professionele kennis

Conclusie 2: Antidepressiva 2.1. Eerste generatie antidepressiva

De effectiviteit van tricyclische antidepressiva (amitriptyline, desipramine) blijkt

slechts in twee RCT’s onderzocht bij patiënten met BPS zonder co-morbide

depressieve episode in engere zin (Soloff e.a.,1986b; Links e.a.,1990). In deze

studies bleken deze middelen niet effectiever dan placebo. Bovendien

beschrijven Soloff e.a. (1986a) de paradoxale werking van amitriptyline bij

borderline patiënten, leidend tot een progressieve verslechtering van het algeheel

functioneren en een toename van paranoïdie, impulsief gedrag en zelfs een

toename van depressieve klachten. Ook op desipramine (Links e.a., 1990)

vertoonden borderline patiënten een toename van prikkelbaarheid, boosheid en

suïcidaliteit. Tot op heden zijn er geen andere RCT’s die deze uitkomsten

weerleggen. Daarom worden tricyclische antidepressiva niet beschouwd als een

effectieve farmacotherapeutische interventie bij BPS, ze lijken zelfs

gecontraïndiceerd (tenzij er tevens sprake is van een aanhoudende depressieve

episode die resistent is voor de verschillende moderne antidepressiva).

Ook de MAO-remmers tranylcypromine (Cowdry & Gardner,1988) en phenelzine

(Soloff e.a., 1993) zijn bij BPS enkele decennia geleden onderzocht. Op basis

van de methodologische beperkingen van deze studies, de zwakke evidentie voor

enige effectiviteit, alsmede de potentiële risico’s (hypertensieve crisis bij nalaten

van het dieet; orthostatische hypotensie; letaliteit bij overdosering) worden MAO-

remmers niet aanbevolen bij BPS (tenzij er sprake is van een therapieresistente

depressieve stoornis waarvoor een dergelijke behandeling volgens de richtlijnen

geïndiceerd is).

2.2. Tweede generatie antidepressiva

Pagina 25 van 43

Placebo-gecontroleerd studies met selectieve serotonine heropnameremmers

(SSRI’s) zijn uitgevoerd met fluoxetine (Salzman e.a., 1995; Markovitz, 1995;

Coccaro & Kavoussi, 1997; Simpson e.a.,2004) en fluvoxamine (Rinne e.a.,

2002). De conclusies die uit de tegenstrijdige resultaten kunnen worden

getrokken zijn beperkt. SSRI’s lijken impulsief agressief gedrag bij mannen met

een persoonlijkheidsstoornis te kunnen beperken, maar of dat ook bij

vrouwelijke patiënten met BPS geldt is onvoldoende aangetoond. SSRI’s lijken,

maar minder dan voorheen werd gesuggereerd, affectieve dysregulatie bij BPS

te kunnen verlichten. Voor fluvoxamine werd in één PC-RCT (Rinne e.a., 2002)

aangetoond dat het een gunstig effect kan hebben op de frequente

stemmingswisselingen bij vrouwelijke borderline patiënten, maar ook deze

studie is niet gerepliceerd.

B.

Professionele

kennis

Conclusie 3: Anti-epileptica en stemmingsstabilisatoren

De effecten van lithium en enkele anti-epileptica (carbamazepine, valproïnezuur,

topiramaat en lamotrigine), samen ook wel als “stemmingsstabilisatoren”

aangeduid, op uiteenlopende symptomen en gedragsproblemen bij BPS:

3.1. Lithium

Er is slechts één studie waarin de effectiviteit van lithium bij BPS is onderzocht

middels een zeer kleine PC-RCT (Links e.a., 1990). Lithium bleek niet

effectiever dan placebo met betrekking tot affectieve symptomen. Gezien de

potentiële ernstige bijwerkingen van lithium (zoals gewichtstoename,

vochtretentie met oedeem, trillen, fysieke inactiviteit en mentale vervlakking) en

de potentieel gevaarlijke complicaties op langere termijn (zoals nierfalen en

verlaagde schildklierwerking), alsmede de levensgevaarlijke complicaties bij

overdosering, is er geen rationale om aan patiënten met BPS lithium voor te

schrijven (bij afwezigheid van een bipolaire stoornis of therapieresistente

depressie).

3.2. Carbamazepine

Carbamazepine is bij BPS in twee studies onderzocht met controversiële

resultaten (Gardner & Cowdry, 1986; De la Fuente & Lotstra, 1994). Deze

studies bieden onvoldoende evidentie voor de effectiviteit van carbamazepine bij

BPS met betrekking tot depressieve klachten, stemmingswisselingen en

gedragsproblematiek. Integendeel, er zijn aanwijzingen dat carbamazepine zelfs

tot verdere gedragsontregeling (automutilatie) kan leiden en een ernstige

depressieve episode kan induceren. Bovendien kan ook carbamazepine

ernstige bijwerkingen veroorzaken en interacteren met het metabolisme van

andere vaak voorgeschreven medicijnen zoals orale anticonceptiva.

3.3. Valproaat

In tegenstelling hiermee leek valproïnezuur (Hollander e.a., 2001, 2003, 2005)

een gunstiger effect te hebben op impulsiviteit en agressie bij patiënten met

BPS. Dit werd echter niet bevestigd in een meer recente studie (Moen e.a.,

2012). Valproïnezuur heeft als nadeel dat het op geleide van de bloedspiegel

dient te worden ingesteld. Over het algemeen wordt valproïnezuur redelijk

verdragen maar het kan ook bijwerkingen vertonen zoals misselijkheid, braken

en depressiviteit. Vanwege het gevaar op leverfunctiestoornissen,

hyperkaliaemie en een verhoging van het bloedsuikergehalte wordt periodieke

laboratoriumscreening aanbevolen. Valproïnezuur kan wellicht bijdragen aan de

behandeling van borderline patiënten maar op basis van de benodigde

Pagina 26 van 43

bloedspiegelcontroles en potentiële bijwerkingen wordt het hier niet aanbevolen

als middel van eerste keuze, integendeel.

3.4. Topiramaat

Recent is ook het effect van het anti-epilepticum topiramaat onderzocht bij zowel

mannelijke als bij vrouwelijke patiënten met BPS (Nickel e.a., 2004, 2005; Loew,

e.a., 2006; Loew & Nickel, 2008; Nickel & Loew, 2008). Topiramaat wordt hierin

beschreven als een effectief en veilig middel bij de behandeling van boosheid

(woede) en impulsief-agressief gedrag, zolang het bijkomende gewichtsverlies

beschouwd mag worden als een voordeel in plaats van een probleem (zoals bij

patiënten met een dreigend ondergewicht). Replicatie van deze studies (allen

van één onderzoeksgroep) heeft echter vooralsnog nooit plaatsgevonden. De

voorheen aan topiramaat toeschreven cognitieve stoornissen lijken slechts op te

treden bij hogere dosering of indien topiramaat te snel wordt opgebouwd.

Topiramaat dient langzaam te worden opgebouwd en afgebouwd (25 mg per

week), de uiteindelijk aanbevolen dosering voor BPS ligt beduidend lager dan bij

epilepsie.

3.5. Lamotrigine

Op soortgelijke wijze als topiramaat werd ook lamotrigine middels een PC-RCT

onderzocht door dezelfde onderzoeksgroep (Tritt e.a., 2005). Ook lamotrigine

had een significant gunstig effect op het beleven en uiten van boosheid en

agressie. Een effect op stemmingswisselingen werd in deze studie niet

onderzocht. Ook gedurende een follow-up-periode van een half jaar bleven de

gunstige effecten bestaan (Lieberlich et al., 2008). In een andere studie (Reich

e.a., 2009) werd een positief effect gevonden op stemmingswisselingen en

impulsiviteit, maar niet op zelfbeschadiging, suïcidaliteit, boosheid en cognitief-

perceptuele symptomen.

In verband met de kans op een ernstige, soms zelfs levensbedreigende

huidaandoening (het syndroom van Stevens Johnson) is het van belang de

dosering van lamotrigine geleidelijk aan op te bouwen en de medicatie bij

eventuele huiduitslag tijdig te staken.

Deze recentere studies (met toch nog steeds kleine aantallen proefpersonen en

een korte behandelduur) tonen aan dat de anti-epileptica topiramaat,

lamotrigine (en valproïnezuur) passende middelen kunnen zijn bij de

behandeling bij affectieve disregulatie in de vorm van boosheid, vijandigheid,

prikkelbaarheid en stemmingswisselingen, alsmede voor impulsief-agressief

gedrag bij patiënten met BPS. Replicaties van deze bevindingen in aanzienlijk

grotere PC-RCT’s blijven echter noodzakelijk, zodat alleen voorlopige conclusies

kunnen worden getrokken. Bovendien werd duidelijk dat deze

stemmingsstabilisatoren bij vrouwelijke patiënten mogelijk effectiever zijn dan bij

mannen (Vita e.a., 2011).

Doordat deze “stemmingsstabilisatoren” (anti-epileptica) geleidelijk dienen te

worden opgebouwd en afgebouwd lenen zij zich niet voor

farmacotherapeutische interventies die een acuut effect beogen, bijvoorbeeld in

een crisissituatie.

Pagina 27 van 43

B.

Professionele

kennis

Conclusie 4: Benzodiazepinen

Er zijn geen dubbelblind PC-RCT’s beschikbaar waarin het effect van

benzodiazepinen bij BPS werd onderzocht, met uitzondering van de kleine

studie met het tricyclische benzodiazepine alprazolam (Cowdry en Gardner,

1988). Twaalf patiënten kregen gedurende zes weken alprazolam in een

gemiddelde dosering van 4,7 mg/dag, hetgeen als een opmerkelijk hoge

dosering mag worden beschouwd (reguliere dosering bedraagt in Nederland

maximaal 3 mg/dag). Zeven van deze 12 patiënten vertoonden ernstige

gedragsstoornissen tijdens alprazolamgebruik in deze hoge dosering. In vier

gevallen moest het onderzoek voortijdig worden afgebroken in verband met een

toename van zelfverwondend, suïcidaal of agressief gedrag. Uit andere studies

was reeds bekend dat benzodiazepinen, en in het bijzonder alprazolam,

ontremming van gedrag kunnen veroorzaken en zo tot zelfdestructief gedrag

kunnen lijden (Gardner & Cowdry, 1985; Verkes e.a., 1997).

Gezien het gevaar op gewenning, verslaving en de kans op een paradoxale

werking, dienen benzodiazepinen in het algemeen, en alprazolam in het

bijzonder, met grote terughoudendheid te worden voorgeschreven aan patiënten

met BPS. Indien benzodiazepinen worden verkozen voor angst- of

spanningsklachten, bijvoorbeeld in een periode van verhoogde stress en

ontregeling, dan zal men de dosering en tijdsduur van de behandeling dienen te

beperken en te bewaken.

Naar het effect van benzodiazepinen op slaapstoornissen bij BPS is echter nooit

goed empirisch onderzoek verricht.

Ondanks voorgaande argumenten is het niet uitgesloten dat ook patiënten met

BPS tijdelijk kunnen profiteren van een benzodiazepine als anxiolyticum of

hypnoticum.

B.

Professionele

kennis

Conclusie 5: Overige middelen

5.1. Opiaatantagonisten

Op basis van de hypothese dat het endogene opiaatsysteem betrokken zou zijn

bij herhaaldelijk zelfverwondend gedrag is naltrexon getest in open studies met

patiënten met BPS teneinde automutilatie te verminderen. Echter, tot op heden

is geen PC-RCT gepubliceerd naar het effect van opiaatantagonisten op

dergelijk zelfverwondend gedrag. In enkele kleine PC-RCTs met naloxon en

naltrexone kon geen significante afname van dissociatieve klachten worden

vastgesteld (Philipsen e.a., 2004; Schmahl e.a., 2012) .

Op basis van het beschikbare onderzoek kunnen opiaatantagonisten (nog) niet

worden geadviseerd voor de reguliere behandeling van automutilatie of

dissociatieve klachten bij BPS.

5.2. Omega 3 vetzuren

Zanarini en Frankenberg (2003) onderzochten, analoog aan onderzoek bij

depressieve stoornissen, middels een PC-RCT het effect van Omega 3 vetzuren

(visolie) op affectieve symptomen bij patiënten met BPS. Een significante

afname van depressieve symptomen en agressief gedrag kon worden

vastgesteld op ethyl-eicosapentaenoic acid (E-EPA). De resultaten van dit

voedingssupplement zijn veelbelovend, mede door het relatief gunstige

bijwerkingenprofiel van dit middel. Replicatie van het onderzoek bij BPS heeft

echter nog niet plaatsgevonden.

Pagina 28 van 43

5.3. Clonidine

In een kleine PC-RCT onderzochten Ziegenhorn et al. (2009) het effect van

clonidine op hyperarousal bij borderline patiënten met en zonder co-morbide

PTSS. De hyperarousal verminderde inderdaad na toediening van clonidine,

hetgeen echter vooral kon worden toegeschreven aan de verbetering van een

co-morbide PTSS. Op de typische symptoomdomeinen van BPS leek clonidine

geen enkel effect te hebben.

Conclusies op basis van ervaringsdeskundigheid

C.

Ervarings-

deskundigheid

− Het valt op dat ondanks het feit dat psychotherapie als primaire

behandelvorm van borderline wordt gezien 59,5% van de respondenten

psychofarmaca gebruikt en bijna 72% van deze groep medicatie een

belangrijk onderdeel van de behandeling vindt.

− Ondanks de aanbeveling in de vorige richtlijn polyfarmacie te vermijden, blijkt

in de praktijk dat 58% van de respondenten, die medicatie voor de

symptomen van borderline gebruikt, meer dan één type medicatie te

gebruiken.

− Beduidend meer respondenten vinden dat ze voldoende geïnformeerd zijn

over de medicatie dan dat ze voldoende over de therapiemogelijkheden

geïnformeerd zijn. (Gemiddeld 53,6% tegenover 35,6%).

− Ook de betrokkenheid bij de keuze voor de medicatie wordt door meer

respondenten als voldoende ervaren dan de betrokkenheid bij de keuze voor

psychotherapie (62,3% tegenover 50,3%).

− Of betrokkenheid van naasten helpt bij de medicatietrouw helpt, zijn de

meningen van de respondenten verdeeld.

Pagina 29 van 43

4 Overige overwegingen

De werkgroep heeft op basis van het literatuuronderzoek (A), de Professionele kennis (B) en

Ervaringsdeskundigheid (C) nog enkele aandachtpunten nader doorgesproken en uitgewerkt:

Robuustheid van het wetenschappelijke bewijs

Geconstateerd wordt dat het aantal open en gecontroleerde studies naar de effecten van

farmacotherapeutische interventies bij BPS in de loop van de afgelopen decennia is toegenomen,

maar desondanks is het aantal goede placebo-gecontroleerde RCT’s nog beperkt. Veel van deze

RCT’s zijn nog niet gerepliceerd. In de meeste van deze studies is het aantal proefpersonen relatief

klein of is de studie underpowered. In de studies worden zeer uiteenlopende instrumenten als

uitkomstmaat gebruikt, hetgeen de onderlinge vergelijkbaarheid ernstig beperkt. De drop-outs in de

studies is aanzienlijk. Inclusie- en exclusiecriteria lopen sterk uiteen, waardoor de

generaliseerbaarheid van de gevonden resultaten naar de dagelijkse behandelpraktijk beperkt blijft.

Al met al dient de robuustheid van de bewijskracht per afzonderlijk psychofarmacon derhalve

vooralsnog als beperkt (GRADE: lage kwaliteit) te moeten worden beschouwd, is er nog weinig

bekend over de juiste doseringen van de onderzochte middelen, en zijn potentiële bijwerkingen

onvoldoende onderzocht. Derhalve is terughoudendheid bij aanbevelingen aangewezen.

Ook de resultaten van de genoemde meta-analyses lopen uiteen. Dit lijkt terug te voeren op de wijze

waarop afzonderlijke PC-RCTs werden geïncludeerd of geëxcludeerd. Bovendien verschillen de meta-

analyses in de wijze waarop uitkomstvariabelen afzonderlijk worden besproken (afzonderlijke

borderline kenmerken in de Cochrane meta-analyse) dan wel worden geclusterd (meta-analyses van

Ingenhoven e.a.). Deze verschillen in aanpak in ogenschouw genomen wordt echter geconstateerd

dat de uitkomsten van deze meta-analyses toch telkens in dezelfde richting wijzen. Inmiddels is het

effect van verschillende antipsychotica op uiteenlopende symptoomdomeinen redelijk

uitgekristalliseerd (GRADE: middelmatige kwaliteit: redelijk vertrouwen in de schatting van het effect),

terwijl dat bij de groep van de antidepressiva en de groep van de stemmingsstabilisatoren (anti-

epileptica) nog achterblijft (GRADE: lage kwaliteit, beperkt vertrouwen in de schatting van het effect).

Differentiatie binnen groepen van psychofarmaca

De afzonderlijke psychofarmaca zijn in het beste geval onderzocht in slechts één of enkele RCTs.

Door deze middelen te clusteren in “antipsychotica”, “antidepressiva” en “stemmingsstabilisatoren” zijn

meta-analyses en uitspraken gedaan over de effectiviteit op geaggregeerd niveau. In de conclusies en

aanbevelingen zijn deze weergegeven. Binnen de genoemde groepen zijn echter op basis vaan

effectiviteit en/of bijwerkingen meer genuanceerde uitspraken mogelijk.

Antipsychotica: Eerste en tweede generatie antipsychotica lijken qua effectiviteit weinig van elkaar te

verschillen op het domein van de cognitief-perceptuele symptomen. De bijwerkingen van de eerste en

tweede generatie antipsychotica verschillen echter in aanzienlijke mate, en dienen al zodanig te

worden gemonitord.

Antidepressiva: Klassieke antidepressiva en MAO-remmers zijn in verband met hun bijwerkingen geen

middel vaan eerste of tweede keuze. Indien op basis van klachten of symptomen gekozen wordt voor

een antidepressivum hebben de nieuwere antidepressiva (SSRI’s, SNRI’s e.d.) de voorkeur.

Stemmingsstabilisatoren: Lithium is bij BPS nauwelijks onderzocht, en wordt ook i.v.m. de potentiële

bijwerkingen niet aanbevolen. Ook de anti-epileptica carbamazepine en valproaat vormen geen

middel van eerste keuze, dit vanwege de beperkte effectiviteit, respectievelijk de bijwerkingen en

noodzaak voor laboratorium controles. Topiramaat en lamotrigine vormen in dat opzicht een

Pagina 30 van 43

hoopvoller perspectief, maar replicatie van de (opmerkelijk) positieve resultaten laat nog op zich

wachten.

Verdenking van fraude bij één van de onderzoeksgroepen

Door Peter Tyrer (UK) is gesuggereerd dat er mogelijk sprake zou kunnen zijn van frauduleuze

uitkomsten in het onderzoek naar topiramaat, lamotrigine en/of aripiprazol in het onderzoek van

Nickel, Loew e.a. De opmerkelijk positieve resultaten van deze studies vertekenen mogelijk het beeld

van de effectiviteit van de stemmingsstabilisatoren en de atypische antipsychotica op tal van

uitkomstvariabelen. De genoemde studies, gepubliceerd in peer-reviewed artikelen in zeer

gerenomeerde wetenschappelijke tijdschriften, zijn vooralsnog echter in alle internationale

overzichten en in de verschillende meta-analyses opgenomen.

De werkgroep van de zorgstandaard ziet echter voor deze verdachtmakingen vooralsnog geen

gronden die zou rechtvaardige genoemde studies uit te sluiten van de systematische review.

Wel waarschuwt de werkgroep dat grote voorzichtigheid is geboden bij het interpreteren van de

resultaten van de farmacotherapeutische studies bij BPS. Het aantal studies naar afzonderlijke

middelen is nog steeds beperkt, en veel studies zijn nog niet door onafhankelijke onderzoeksgroepen

gerepliceerd. De bewijskracht wordt in systematische reviews derhalve vooralsnog zeer beperkt

geacht.

Pagina 31 van 43

5 Aanbevelingen

Op basis van de conclusies van A. de literatuurstudie van het Trimbosinstituut (Cochrane review en

aanvullende studies), B. de professionele kennis (systematische review Ingenhoven & Rinne;

focusgroep), C. Ervaringsdeskundigheid en de overige overwegingen, worden een aantal

aanbevelingen gedaan ten behoeve van de zorgstandaard borderline persoonlijkheidsstoornis:

Aanbeveling 1. Farmacotherapie binnen het behandelaanbod voor BPS

Farmacotherapie heeft slechts een beperkte plaats binnen het behandelaanbod voor BPS. Het kan

tijdelijk verlichting geven gedurende een crisisachtige periode of bij tijdelijke klachten zoals

oplopende gespannenheid, verwardheid, dysforie, angstklachten of slaapproblemen. Waar nodig

ondersteunt het mogelijk de patiënt tijdens een psychotherapeutische behandeling indien specifieke

symptomen hinderlijk persisteren. Door reductie van symptomen, zoals een vermindering van

impulsiviteit of een stabilisatie van de stemming, kan het de mogelijkheid vergroten om van

psychotherapie te kunnen profiteren, en verkleint het wellicht de kans op drop-out. Om polyfarmacie

te voorkomen dient medicatie primair gericht te zijn op het meest op de voorgrond staande

hinderlijk symptoomdomein, en bovendien slechts tijdelijk voorgeschreven te worden. Op een later

moment kan immers een ander symptoomdomein om farmacologische behandeling vragen.

Farmacotherapie kan bovendien geïndiceerd zijn bij de behandeling van co-morbide

symptoomstoornissen (zoals ADHD, depressie, angststoornissen, psychotische symptomen) welke

als zodanig conform de desbetreffende richtlijnen of zorgstandaarden dienen te worden behandeld.

Anderzijds kunnen bijwerkingen, zoals mentale vervlakking of gedragsontregeling, het effect van

psychotherapie juist doen verminderen of ondermijnen. Goed wetenschappelijk onderzoek naar de

positieve of negatieve interactie tussen enerzijds farmacotherapie en anderzijds psychotherapie of

sociaalpsychiatrische zorg is derhalve zeer gewenst, maar is momenteel echter nog nauwelijks

voorhanden.

Het overzicht van RCT’s bij patiënten met BPS (waarbij niet primair gefocust werd op een co-

morbide psychische (DSM-IV As-I) stoornis), en voorhanden zijnde meta-analyses onderbouwen de

hier beschreven behandelalgoritmes.

Aanbeveling 2: Aandachtspunten bij het voorschrijven van psychofarmaca aan patiënten met een (borderline) persoonlijkheidsstoornis Bij het voorschrijven van psychofarmaca aan patiënten met BPS dienen een aantal specifieke

aandachtspunten in ogenschouw worden genomen:

• Middels zorgvuldige anamnese en monitoring van klachten en symptomen kan zicht worden

gekregen op symptomen die farmacotherapie behoeven. Hierbij kan een onderscheid worden

gemaakt tussen enerzijds acute symptomen (zoals oplopende spanning, angst, acute cognitief-

perceptuele symptomen of slaapproblemen) die om een directe, korte of krachtige interventie

vragen, en anderzijds persisterende of recidiverende symptomen die de kwaliteit van leven

blijven beperken of de voortgang van een (psychotherapeutische) behandeling bemoeilijken.

• Bij acute interventies, of in een crisisachtige situatie, zal meestal behoefte zijn aan rust, middels

enige sedatie. Hierbij zal men terughoudend zijn bij het voorschrijven van benzodiazepinen, en

het gebruik ervan proberen te beperken (hoewel er geen wetenschappelijke evidentie is om

gepast gebruik van benzodiazepinen als gecontraïndiceerd te beschouwen bij patiënten met

Pagina 32 van 43

een persoonlijkheidsstoornis). Als alternatief kan gekozen worden voor het tijdelijk gebruik van

een sederend antihistaminicum (zoals promethazine) of een lage dosering van een

antipsychoticum met sederende eigenschappen (zoals olanzapine of quetiapine). Het

doorbreken van het angst- en spanningsniveau, en een geïnduceerde nachtrust kan een crisis

immers fors doen verminderen. Daarentegen komt de werking van antidepressiva en

stemmingsstabilisatoren pas in de loop van de weken geleidelijk op gang. Hierdoor zijn deze

middelen niet geschikt als acute interventie.

• Bij persisterende of frequent recidiverende klachten, die vooralsnog onvoldoende reageren op

psychotherapeutische interventies, kan op basis van de specifieke symptoomdomeinen

gekozen worden uit de genoemde algoritmes. Hiervoor is meer tijd nodig. De antipsychotische,

stemmingverbeterende of stabiliserende werking van psychofarmaca komt over het algemeen

geleidelijk (in de loop van weken) op gang. Dergelijke medicatie dient bovendien geleidelijk te

worden opgebouwd, op zoek naar een optimale dosering. Uiteindelijk dienen de voordelen van

het middel (effectiviteit) op te wegen tegen de nadelen (m.n. de bijwerkingen en gevaren) op

korte en langere termijn.

• Voorkomen moet worden dat op basis van achtereenvolgende crisissituaties steeds nieuwe

psychofarmaca worden toegevoegd, of dat doseringen onnodig worden opgehoogd. De

gevaren van dergelijke polyfarmacie, vaak uit machteloosheid voorgeschreven en onder druk

vanuit de omgeving (verwanten of andere behandelaren) is bij patiënten met BPS aanzienlijk.

Een dergelijke “wanhoopscocktail” kan aanzienlijke iatrogene schade veroorzaken doordat het

juist symptomen induceert en gedrag ontregeld, en bovendien het effect van

psychotherapeutische interventies kan ondermijnen.

• Om de aard en het beloop van symptomen goed in kaart te brengen dient voldoende tijd

beschikbaar te zijn voor een speciële anamnese en psychiatrisch onderzoek. Ook dient het

effect van medicatie op klachten goed te worden gevolgd en gemonitord. Medicatie dient waar

mogelijk ook weer tijdig te worden afgebouwd, ook indien het effect ervan (aanvankelijk) positief

was.

• Tijdens de behandeling dient er controle te zijn en te blijven op het optreden van mogelijke

schadelijke bijwerkingen. Speciale aandacht dient uit te gaan naar de preventie en behandeling

van een mogelijk metabool syndroom, m.n. bij het gebruik van atypische antipsychotica. Ook

indien de patiënt behandeld wordt in de geneeskundige basisGGz dient hierop regelmatig

gecontroleerd te worden.

• Tijdens het hele proces dient de autonomie van de patiënt (en diens systeem) waar mogelijk te

worden gerespecteerd. Door een goede samenwerkingsrelatie op te bouwen en voldoende

uitleg te geven over de mogelijkheden en beperkingen van farmacotherapie kan middels

“Shared Decision Making” gekomen worden tot een gezamenlijk opgesteld

farmacotherapeutisch behandelplan, als geïntegreerd onderdeel van het totale behandelplan.

Dit vergroot de kans op een gezamenlijk gedragen beleid waarin het gevaar beperkt wordt op

polyfarmacie, therapieontrouw, “shoppen”, misbruik of opsparen van de medicatie, of

gevaarlijke overdoseringen.

• Gedurende het proces is het belangrijk om oog te hebben voor aspecten van overdracht en

tegenoverdracht. Voor de patiënt kan de voorgeschreven medicatie een specifieke betekenis

krijgen, in positieve zin (zoals erkenning, hoop) of in negatieve zin (zoals controleverlies, een

negatief stigma of een mogelijk slechtere prognose). Maar ook de farmacotherapeut zal zich

bewust dienen te zijn van specifieke belevingsaspecten (b.v. gevoelens van machteloosheid)

die de therapeutische relatie negatief kunnen beïnvloeden.

Pagina 33 van 43

• De voorschrijvend arts of psychiater handelt in goed overleg met andere betrokken disciplines.

Korte lijnen en tijdig overleg voorkomen dat therapeuten tegen elkaar worden uitgespeeld.

Goede ervaringen zijn opgedaan met de principes van “split treatment” waarbij de patiënt twee

(of meer) hulpverleners krijgt aangewezen welke als een team samenwerken en middels

duidelijke afspraken elkaar aan kunnen vullen en elkaar kunnen vervangen.

• Door te anticiperen op crisissituaties en toekomstige ontregelingen kan een plan worden

opgesteld voor famacotherapeutische interventies voor onverhoopt voorkomende

crisissituaties. Dit voorkomt dat onder druk van de actualiteit en tijdens chaotische situaties

medicatie moet worden voorgeschreven door artsen die de patiënt niet kennen. Indien een

dergelijk plan voorhanden is doen artsen er goed aan hiervan in principe niet af te wijken. Het

farmacotherapeutische beleid kan indien nodig beter worden bijgesteld nadat de crisis is

geweken, door de eigen behandelaren.

• Om veiligheidsredenen is het belangrijk om suïcidaliteit expliciet te monitoren en er voor te

zorgen dat medicatie indien nodig (tijdelijk) niet in eigen beheer wordt gehouden. Hierbij dient

ook aandacht te zijn voor het saneren van overtollige medicatie die niet meer wordt gebruikt,

juist indien de patiënt in rustiger vaarwater verkeert.

Aanbeveling 3: farmacotherapeutische behandelalgoritmes bij BPS

De verschillende symptoomclusters, zoals die zijn beschreven door Soloff en de APA

behandelalgoritmes, lijken het meest passende referentiekader waarbinnen de resultaten van deze

PC-RCT’s kunnen worden geplaatst en geïnterpreteerd, om zo te komen tot aanbevelingen en

behandelalgoritmen. De keuze van een algoritme wordt bepaald door de klachten of symptomen

die het meest op de voorgrond staan en behandeling behoeven.

Farmacotherapeutische interventies bij de borderline persoonlijkheidsstoornis

Symptoomdomein Aanbevelingen (stappen)

1. Cognitief perceptuele

symptomen

(quasi) psychotische symptomen

1. Klassiek of atypisch antipsychoticum, lage dosis*

2. Verhoog dosering**

Op geleide van bijwerkingen profiel

Dissociatie

1. Geen farmacotherapeutische aanbevelingen

(Vermijd benzodiazepinen, tricyclische antidepressiva en

polyfarmacie)

2. Impulsieve

gedragsontregeling

1. Topiramaat of lamotrigine

2. Mannelijke patient: SSRI

Mannen en vrouwen: Valproïnezuur

3. Klassiek of atypisch antipsychoticum (lage dosis*)


polyfarmacie)

Pagina 34 van 43

3. Affectieve disregulatie Stemmingswisselingen

1. SSRI

2. Lamotrigine

3. Atypisch antipsychoticum

“Depressieve stemming” (zonder depressie in engere zin of

affectieve labiliteit)

1. Atypisch antipsychoticum

2. Lamotrigine of topiramaat

(vermijd tricyclische antidepressiva of carbamazepine)

Boosheid, vijandigheid, prikkelbaarheid (zonder verlies

impulscontrole)

1. Topiramaat of valproïnezuur

2. SSRI


Angst

1. Kortdurend lage dosis benzodiazepine?

2. SSRI



polyfarmacie)

* Lage dosis = equivalent haloperidol 1-4 mg of olanzapine 2,5 -10mg; ** verhoogde dosis = tot equivalent haloperidol 4-6 mg of olanzapine 10-15mg

Aanbeveling 4: Cognitief-perceptuele symptomen

Binnen dit domein adviseren wij (in tegenstelling tot Soloff’s algoritme), een differentiatie aan te

brengen tussen psychotische symptomen en dissociatieve klachten.

1. Aan psychose gerelateerde symptomen

Achterdocht, betrekkingsideeën, paranoïde ideatie, illusoire vervalsingen, (pseudo)hallucinatoire

belevingen, eigenaardige overtuigingen en merkwaardige gedachten kunnen chronisch of

intermitterend worden vastgesteld bij BPS. Bij BPS worden deze symptomen beschreven als aan

stress gerelateerde “micropsychotische” episoden. Zowel middelen uit de eerste als tweede

generatie antipsychotica blijken effectief te kunnen zijn bij de vermindering van deze symptomen.

Ze kunnen in relatief lage dosering voor een korte periode (dagen tot weken) worden

voorgeschreven, dan wel intermitterend tijdens exacerbaties in het beloop van de stoornis.

Vanwege de kans op bijwerkingen lijkt een hogere dosering of langdurig gebruik alleen

gerechtvaardigd als cognitief-perceptuele symptomen nadrukkelijk persisteren, met name bij

patiënten met ook kenmerken van een schizotypische persoonlijkheidsstoornis of met recidiverende

psychotische episoden . Bij patiënten met BPS (zonder evidente co-morbide psychotische stoornis)

wordt het langdurig gebruik van antipsychotica ontraden, mede vanwege het ontbreken van

Pagina 35 van 43

bewezen effectiviteit, en vanwege de bijwerkingen bij aanhoudend gebruik. Bovendien is uit

onderzoek is gebleken dat het langdurig gebruik van klassieke antipsychotica door patiënten met

BPS slecht wordt verdragen, de meeste patiënten stoppen er zelf weer mee.

De tweede generatie “atypische” antipsychotica (zoals risperidon, olanzapine, quetiapine en

aripiprazol) en de eerste generatie “klassieke” (goedkopere) antipsychotica (zoals haloperidol) lijken

qua effectiviteit niet voor elkaar onder te doen (Shafti e.a., 2010; Ingenhoven e.a., 2011). Welk van

deze afzonderlijke antipsychotica het meest effectief is, is vooralsnog onvoldoende onderzocht.

Daarom kunnen het profiel van de potentiële bijwerkingen en de kosteneffectiviteit de leidraad

vormen voor een eerste keuze in individuele gevallen. Clozapine wordt niet aanbevolen vanwege

de afwezigheid van een bewezen effectiviteit bij BPS en haar potentiële ernstige bijwerkingen

(agranulocytose; ernstig overgewicht; ongewenste sedatie).

Andere psychofarmaca worden niet aanbevolen in de behandeling van cognitief-perceptuele

symptomen bij BPS. Er zijn zelfs aanwijzingen dat tricyclische antidepressiva achterdocht en

paranoïde ideatie kunnen veroorzaken of versterken bij patiënten met BPS. Hoewel van topiramaat

(in dosering als anticonvulsivum) beschreven is dat het juist cognitief-perceptuele symptomen kan

induceren lijkt dit niet aannemelijk in de relatief lage dosering (tot 200 mg/dag) zoals die in de

RCT’s bij BPS zijn gebruikt.

2. Dissociatie

Wetenschappelijke evidentie voor het gebruik van psychofarmaca bij de behandeling van

dissociatieve klachten, zoals derealisatie en depersonalisatie, ontbreekt. Er bestaat zelfs het risico

van een iatrogene toename van dissociatieve symptomen bij het gebruik van psychofarmaca, met

name bij hogere dosering en in geval van polyfarmacie. Beschreven is het risico op een paradoxale

toename van klachten tijdens het gebruik van benzodiazepinen (alprazolam) of tricyclische

antidepressiva.

Aanbeveling 5: Impulsieve gedragsontregeling

Dit symptoomcluster omvat een breed spectrum aan symptomatisch gedrag zoals suïcidepogingen,

zelfverwonding, gewelddadig gedrag, eetbuien, alcohol- of drugsmisbruik, promiscuïteit,

geldverspilling, gokken en woede-uitbarstingen. Ze worden beschouwd als een van de mogelijke

gedragspatronen bij BPS.

SSRI’s werden tot voor kort vaak aanbevolen als middel van eerste keuze bij impulsief of agressief

gedrag, zoals in de APA richtlijn (APA, 2001, 2005). Uit recente systematische reviews en meta-

analyses blijkt de wetenschappelijke evidentie van deze keuze echter veel zwakker dan voorheen

werd aangenomen. Er zijn aanwijzingen dat SSRI’s een gunstig effect hebben op agressief-

impulsief gedrag bij mannen, maar dit is echter niet aangetoond bij vrouwelijke patiënten met BPS.

Overigens is van geen van de psychofarmaca uit onderzoek bekend dat ze een direct effect hebben

op de afname van suïcidaal gedrag.

Uit systematische reviews en meta-analyse blijkt dat antipsychotica behulpzaam kunnen zijn in de

behandeling van impulsief gedrag, maar ook dit effect is van beperkte omvang. Dus ook deze stap

van het APA algoritme (waarbij bij een partiële respons op een SSRI een antipsychoticum wordt

toegevoegd) blijkt inmiddels controversieel. Lithiumtherapie (door het APA algoritme als additie

aanbevolen bij partiële respons op een SSRI) dient te worden ontraden gezien de niet aangetoonde

effectiviteit ervan, de noodzakelijke bloedspiegelcontroles, de ernst van de potentiële bijwerkingen

en de gevaren bij overdosering.

Pagina 36 van 43

In tegenstelling hiermee blijkt uit recentere PC-RCT’s dat de “stemmingsstabilisatoren” topiramaat,

valproïnezuur en lamotrigine effectief kunnen zijn in de behandeling van impulsiviteit en agressie.

Gezien het bijwerkingenprofiel van valproïnezuur, de interactie met andere geneesmiddelen en de

benodigde bloedcontroles bij valproïnezuur, lijken topiramaat en lamotrigine hier de voorkeur te

hebben. De resultaten van studies naar het effect van carbamazepine op impulsief en/of agressief

gedrag blijken zeer controversieel. Mede gezien de potentiële bijwerkingen en interacties met

andere geneesmiddelen, en de kans op het uitlokken van ernstige depressieve klachten lijkt

carbamazepine hier juist gecontraïndiceerd.

Effectiviteit en bijwerkingen tegen elkaar afwegend komen wij tot andere aanbevelingen dan de

APA met betrekking tot persisterend impulsief en/of agressief gedrag: indien op korte termijn (uren,

dagen) effect moet worden gesorteerd lijkt een antipsychoticum het meest aangewezen, in relatief

lage dosering. Wil men effect op middellange termijn bewerkstelligen dan blijkt als eerste keuze

topiramaat of lamotrigine aangewezen; als tweede keuze fluoxetine (bij mannelijke patiënten) of

valproïnezuur (bij zowel mannelijke als vrouwelijke patiënten). Bij onvoldoende resultaat kan

uiteindelijk een antipsychoticum worden overwogen (derde keuze). De dosering van topiramaat en

lamotrigine dient langzaam te worden opgebouwd (en afgebouwd). Derhalve zijn deze middelen

niet geschikt voor een snel effect op korte termijn.

Het gebruik van hogere doseringen benzodiazepinen en het gebruik van tricyclische antidepressiva

wordt ten zeerste ontraden. Deze psychofarmaca kunnen impulsief gedrag juist induceren of doen

verergeren, evenals polyfarmacie.

Aanbeveling 6: Affectieve disregulatie

In het symptoomdomein van de affectieve disregulatie vinden we een pallet van klachten zoals

stemmingswisselingen, depressieve stemming, boosheid en vijandigheid (zonder controleverlies

over het gedrag) en angst.

1. Snelle stemmingsschommelingen

Affectieve labiliteit, frequente stemmingswisselingen en ‘mood crashes” zijn beschreven bij BPS.

Soloff’s algoritmes (APA, 2001) adviseren een SSRI als eerste keuze, met toevoeging van een

benzodiazepine of antipsychoticum indien nodig. Recente studies met fluoxetine onderbouwen

deze aanbeveling echter niet. Het effect van psychofarmaca op stemmingswisselingen bij BPS blijkt

nog nauwelijks onderzocht. Slechts één studie onderbouwt de effectiviteit van een SSRI

(fluvoxamine) ten aanzien van stemmingswisselingen (Rinne e.a., 2002). Een andere studie biedt

enig bewijs dat lamotrigine de stemming zou kunnen stabiliseren (Reich e.a., 2009). Er zijn tevens

aanwijzingen dat (zelfs in afwezigheid van een comorbide bipolaire stoornis) atypische

antipsychotica een stemming stabiliserend effect zouden kunnen sorteren bij BPS. Noch klassieke

antipsychotica, tricyclische antidepressiva, MAO-remmers, noch andere stemmingsstabilisatoren

(lithium, carbamazepine) zijn bij BPS onderzocht op een stemming stabiliserend effect. Deels in

tegenstelling tot Soloff’s algoritmes (APA, 2001) adviseren wij daarom een proefbehandeling met

een SSRI (stap 1), lamotrigine (stap 2) of een atypisch antipsychoticum (stap 3) bij de behandeling

van aanhoudende invaliderende stemmingsschommelingen en affectieve labiliteit.

2. Sombere stemming

Indien er sprake is van een evidente co-morbide depressieve stoornis kan behandeling worden

gestart conform de huidige behandelrichtlijn voor stemmingsstoornissen. Indien er bij BPS echter

sprake is van somberheidsklachten (zonder dat er sprake is van hevige stemmingswisselingen of

een aanhoudende depressieve stoornis), dan is het effect van een SSRI (als eerste stap in het APA

algoritme) controversieel. Wetenschappelijke evidentie voor de effectiviteit van moderne

antidepressiva, zoals de SSRI’s, ontbreekt in dit opzicht. Tricyclische antidepressiva worden niet

Pagina 37 van 43

aanbevolen vanwege het gevaar op controleverlies over gedrag en potentiële bijwerkingen.

Stemmingsstabilisatoren zoals lithium, carbamazepine en valproïnezuur blijken in RCT’s niet

effectief in de behandeling van somberheidsklachten bij BPS. De effectiviteit van klassieke

antipsychotica op een depressieve stemming bleek slechts evident in aanwezigheid van cognitief-

perceptuele symptomen, niet bij de afwezigheid daarvan. Daarentegen wijzen enkele PC-RCT’s op

een mogelijk licht stemmingsverbeterend effect van tweede generatie antipsychotica, topiramaat of

lamotrigine. Een proefbehandeling daarmee valt derhalve te overwegen.

3. Boosheid en vijandigheid (zonder verlies van gedragscontrole)

In tegenstelling tot de aanbevelingen in de APA algoritmes (die een SSRI als eerste optie

adviseren) lijken topiramaat of lamotrigine een meer adequate eerste keuze ten aanzien van

aanhoudende boosheid en vijandigheid die farmacotherapie behoeft. Valproïnezuur, een SSRI of

antipsychoticum zijn de eventuele volgende te nemen stappen in dit behandelalgoritme indien

boosheid of vijandigheid invaliderend persisteren.

4. Angst

Indien angstklachten dermate persisterend en pervasief zijn dat gesproken kan worden van een

angststoornis, dan dienen primair de behandelrichtlijnen van angststoornissen te worden gevolgd.

Maar ook bij angstklachten bij BPS kan symptoomvermindering worden verwacht op een SSRI of

antipsychoticum. Naar de effectiviteit van benzodiazepinen in het verminderen van angst bij

persoonlijkheidsstoornissen is nooit empirisch onderzoek verricht. Wij adviseren meer dan

terughoudend te zijn met benzodiazepinen vanwege hun potentiële afhankelijkheid en omdat

benzodiazepinen een paradoxale toename van gedragsproblemen lijken te kunnen veroorzaken.

Anderzijds is het aannemelijk dat ook patiënten met BPS kunnen profiteren van het gepast en

gelimiteerd gebruik van een benzodiazepine.

Aanbeveling 7: Off-label voorschrijven

Bespreek altijd het voorschrijven van psychofarmaca waarbij men zich niet primair richt op de

behandeling van een bijkomende psychische symptoom- (As-I) stoornis (zoals een psychotische

stoornis, depressie of angststoornis). Dit valt namelijk buiten de wettelijk geregistreerde indicaties

van deze geneesmiddelen. Dit off-label voorschrijven van medicatie is aan strikte wettelijke regels

gebonden. Patiënten dienen er expliciet van op de hoogte te worden gebracht en uitleg te krijgen,

er moet ook expliciete toestemming van de patiënt worden verkregen, en er dient een aantekening

daarvan te worden gemaakt in het behandeldossier. Bovendien moet hierover met de apotheker

worden overlegd, tenzij de geneesmiddelen worden voorgeschreven conform een geldende

behandelrichtlijn in Nederland.

Pagina 38 van 43

Referenties

Akiskal, H. S. (1994). The temperamental borders of affective disorders. Acta Psychiatrica

Scandinavica (Suppl), 379, 32-37.

Akiskal, H. S., Hantouche, E. G., & Allilaire, J. F. (2003). Bipolar II with and without cyclothymic

temperament: "dark" and "sunny" expressions of soft bipolarity. Journal of Affective Disorders,

73, 49-57.

American Psychiatric Association (2001). Practice guideline for the treatment of patients with

borderline personality disorder. American Psychiatric Association. American Journal of

Psychiatry, 158, 1-52.

Binks C., Fenton M., McCarthy L. et al. (2006). Pharmacological interventions for people with

borderline personality disorder. Cochrane Database System Rev. ; 3;CD005653

Black, D.W., Zanarini, M.C., Romine, A., Shaw, M., Allen, J. & Schulz, S.C. (2014). Comparison of low

and moderate dosages of Extended-release quetiapine in borderline personality disorder: a

randomized, double-blind, placebo-controlled trial. American journal of psychiatry, 171 (11),

1174-1182.

Bogenschutz, M. P. & George, N. H. (2004). Olanzapine versus placebo in the treatment of borderline

personality disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 65, 104-109.

Bouwman R., Schulze PFJ & Ingenhoven, T. (2013). Shared decision making: samen kiezen, samen

beslissen. Het farmacotherapeutisch spreekuur met borderlinepatiënten. Maandblad voor

Geestelijke Volksgezondheid, 68, 208 - 215.

Broek P.J.A. van den, Penterman B.J.M., Hummelen K.W. et al. (2008). The effect of quetiapine on

psychotic-like symptoms and general psychopathology in patients with borderline personality

disorder: a randomized placebo-controlled trial. European Neuropsychopharmacology,

18(suppl 4), S425-S426.

CBO. Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de GGZ.(2008). Multidisciplinaire

Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van volwassen patiënten met een

persoonlijkheidsstoornis. Trimbos-instituut.

Cloninger, C.R. (1987). A systematic method for clinical description and classification of personality

variants. A proposal. Archives of General psychiatry, 44, 573-588.

Cloninger, C.R., Svrakic, D.M. & Przybeck, T.R. (1993). A psychobiological model of temperament and

character. Archives of General psychiatry, 50, 975-990.

Coccaro, E. F. & Kavoussi, R. J. (1997). Fluoxetine and impulsive aggressive behavior in personality-

disordered subjects. Archives of General psychiatry, 54, 1081-1088.

Cornelius, J. R., Soloff, P. H., George, A., Ulrich, R. F., & Perel, J. M. (1993). Haloperidol vs.

phenelzine in continuation therapy of borderline disorder. Psychopharmacology Bulletin, 29,

333-337.

Cornelius, J. R., Soloff, P. H., Perel, J. M., & Ulrich, R. F. (1993). Continuation pharmacotherapy of

borderline personality disorder with haloperidol and phenelzine. American Journal of

Psychiatry, 150, 1843-1848.

Cowdry, R. W. & Gardner, D. L. (1988). Pharmacotherapy of borderline personality disorder.

Alprazolam, carbamazepine, trifluoperazine, and tranylcypromine. Archives of General


De la Fuente, J. M. & Lotstra, F. (1994). A trial of carbamazepine in borderline personality disorder.

European Neuropsychopharmacology., 4, 479-486.

DGPPN. Deutsche Geselschaft für Psychiatry, Psychotherapie und Nervenheilkunde (2009).

Behandlungsleitlinie Persönlichkeitstörungen. Steinkopff Verlag.

Farwell, W. R., Stump, T. E., Wang, J., Tafesse, E., L'Italien, G., & Tierney, W. M. (2004). Weight gain

and new onset diabetes associated with olanzapine and risperidone. Journal of General

Internal Medicine, 19, 1200-1205.

Pagina 39 van 43

Gardner, D. L. & Cowdry, R. W. (1985). Alprazolam-induced dyscontrol in borderline personality

disorder. American Journal of Psychiatry, 142, 98-100.

Gardner, D.L. & Cowdry, R.W. (1986). Possitive effects of carbamazepine on behavioral dyscontrol in

borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 143, 519-522.

Gardner, D.L., Cowdry, R.W. (1986) Development of melancholia during carbamazepine treatment in

borderline personality disorder. Journal of Clinical Psychopharmacology, 6, 236-239

Gitlin, M. J. (1993). Pharmacotherapy of personality disorders: conceptual framework and clinical

strategies. Journal of Clinical Psychopharmacology., 13, 343-353.

Goldberg, S. C., Schulz, S. C., Schulz, P. M., Resnick, R. J., Hamer, R. M., & Friedel, R. O. (1986).

Borderline and schizotypal personality disorders treated with low-dose thiothixene vs placebo.

Archives of General Psychiatry, 43, 680-686.

Herpertz SC, Zanarini M, Schulz CS et al. (2007). World Federation of Societies of Biological

Psychiatry (WFSBP) Guidelines for Biological Treatment of Personality Disorders. World

Journal of Biological Psychiatry, 8, 212-244.

Hollander, E., Allen, A., Lopez, R. P., Bienstock, C. A., Grossman, R., Siever, L. J., Merkatz, L., &

Stein, D. J. (2001). A preliminary double-blind, placebo-controlled trial of divalproex sodium in

borderline personality disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 62, 199-203.

Hollander, E., Swann, A. C., Coccaro, E. F., Jiang, P., & Smith, T. B. (2005). Impact of trait impulsivity

and state aggression on divalproex versus placebo response in borderline personality

disorder. American Journal of Psychiatry, 162, 621-624.

Hollander, E., Tracy, K. A., Swann, A. C., Coccaro, E. F., McElroy, S. L., Wozniak, P., Sommerville, K.

W., & Nemeroff, C. B. (2003). Divalproex in the treatment of impulsive aggression: efficacy in

cluster B personality disorders. Neuropsychopharmacology, 28, 1186-1197.

Ingenhoven T., A van Reekum, B van Luyn & P Luyten (2012). Handboek Borderline

persoonlijkheidsstoornis. De Tijdstroom, Utrecht.

Ingenhoven, T. & Rinne, T. (2012). Farmacotherapeutische interventies. In: Ingenhoven T., A van

Reekum, B van Luyn & P Luyten. Handboek Borderline persoonlijkheidsstoornis. De

Tijdstroom, Utrecht.

Ingenhoven, T. Lafay, P., Passchier, J. & Duivenvoorden, H. (2009). Een meta-analyse van de

effecten van farmacotherapie bij persoonlijkheidsstoornissen. Actuele Kennis 12.

Expertisecentrum Forensische Psychiatrie.

Ingenhoven, T., Lafay, P., Rinne, T., et al. (2010). Effectiveness of pharmacotherapy for severe

personality disorders: meta-analyses of randomized controlled trials. Journal of Clinical

Psychiatry, 71, 14-25

Ingenhoven, T., & Duivenvoorden, H. (2011). Differential Effectiveness of Antipsychotics in Borderline

Personality Disorder. Meta-analyses of Placebo-controlled Randomized Clinical Trials on

Specific Symptomatic Outcome Domains. Journal of Clinical Psychopharmacology, 31,489-

496.

Ingenhoven, T., & Rinne, T. (2015 in druk). Medicamenteuze behandeling. In:

EHM Eurelings-Bontekoe, R. Verheul & WM Snellen (redactie) Handboek persoonlijkheidspathologie.

Bohn, Stafleu van Loghum, Houten.

Ingenhoven, T. (2015). Pharmacotherapy for borderline patients: business as usual or

by default? Journal of Clinical Psychiatry, 76 (4), 522-523.

Jariani M, Saaki M, Nazari H, Birjandi M. (2010). The effect of olanzapine and sertraline on personality

disorder in patients with methadone maintenance therapy. Psychiatr Danub; 22(4): 544-547.

Kendall, T., Burbeck, R., & Bateman, A. (2010). Pharmacotherapy for borderline personality disorder:

NICE guideline. British Journal of Psychiatry, 196,158-159.

Koenigsberg, H. W., Reynolds, D., Goodman, M., New, A. S., Mitropoulou, V., Trestman, R. L.,

Silverman, J., & Siever, L. J. (2003). Risperidone in the treatment of schizotypal personality

disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 64, 628-634.

Lieb, K., Völlm, B., Rücker, G., et al. (2010). Pharmacotherapy for borderline personality disorder:

Cochrane systematic review of randomised trials. British Journal of Psychiatry , 196, 4-12.

Pagina 40 van 43

Lieberich, P., Nickel, M.K., Tritt, K., & Pedrosa Gil, F. (2008). Lamotrigine treatment of aggression in

female borderline patients, part II: An 18-month follow-up. Journal of Psychopharmacology,

22(7), 805-808.

Liebowitz, M.R., Quitkin,, F.M., Steward, J.W., McGrath, P.J., Harrison, W.M., Markowitz, J.S., Rabkin,

J.G. Tricamo, E., Goetz, D.M. & Klein, D.F. (1988). Antidepressant specificity in atypical

depression. Archives General psychiatry, 45, 129-137.

Linehan, M. M., McDavid, J.D., Brown, M.Z., et al. (2008). Olanzapine plus Dialectical Behavior

Therapy for women with high irritability who meet criteria for borderline personality disorder: A

double-blind placebo-controlled pilot study. Journal of Clinical Psychiatry, 69, 999-1005

Links, P.S., Steiner, M., Boiago,I., &Irwin, D. (1990). Lithium therapy for borderline patients:

preliminary findings. Journal of personality Disorders, 4, 173-181.

Loew, T.H., Nickel, M.K., Meuhlbacher,M., Kaplan, P., Nickel, C., Kettler, C., Fartecek, R.,

Buschmann, W., Tritt, K., Bachler, E., Mitterlehner, F., Gil, F.P., Lieberich, P., Rother, W.K., &

Egger, C. (2006). Topiramate treatment for women with borderline personality disorder.

Journal of Clinical Psychopharmacology, 26, 61-66.

Loew, T.H., & Nickel, M.K. (2008). Topiramate treatment of women with borderline persoanlity

disorder, part II: 18-month follow-up. Journal of Clinical Psychopharmacology, 28, 355-357.

Markovitz, P. (1995). Pharmacotherapy of impulsivity, aggression and related disorders. In E.

Hollander & D.J. Stein (Red.), Impulsivity and aggression. New York: John Wiley & Sons.

Mercer, D., Douglass, A.B., & Links, P.S. (2009). Meta-analyses of mood stabilizers, antidepressants

and antipsychotics in the treatment of borderline personality disorder: Effectiveness for

depression and anger symptoms. Journal of personality Disorders, 23(2), 156-174.

Moen, R., Freitag, M., Miller, M., Lee, S., Romine, A., nSong, s., Adityanjee, A. & Schulz C.S. (2012).

Efficacy of extended-release divalproex combined with "condensed"dialectical behavior

therapy for individuals with borderline personality disorder. Annals of Clinical Psychiatry, 24,

255-260

Montgomery, S. A., & Montgomery, D. (1982). Pharmacological prevention of suicidal behaviour.

Journal of Affective Disorders, 4, 291-298.

Montgomery, S. A., Roy, D., & Montgomery, D. B. (1983). The prevention of recurrent suicidal acts.

British Journal of Clinical Pharmacology, 15( Suppl 2), 183S-188S.

National Collaborating Centre for Mental Health (2009). Borderline Personality Disorder. The NICE

Guideline on Treatment and management. National Clinical Practice Guideline No. 78. British

Psychological Society & Royal Collage of Psychiatrists.

National Health and Medical Research Council Australian Goverment (2013). Clinical Practice

Guideline for the Management of Borderline Personality Disorder. (available online at:

http://www.clinicalguidelines.gov.au)

Nickel, M. K., Nickel, C., Kaplan, P., Lahmann, C., Muhlbacher, M., Tritt, K., Krawczyk, J., Leiberich,

P. K., Rother, W. K., & Loew, T. H. (2005). Treatment of aggression with topiramate in male

borderline patients: A double-blind, placebo-controlled study. Biological Psychiatry, 57, 495-

499.

Nickel, M. K., Nickel, C., Mitterlehner, F. O., Tritt, K., Lahmann, C., Leiberich, P. K., Rother, W. K., &

Loew, T. H. (2004). Topiramate treatment of aggression in female borderline personality

disorder patients: A double-blind, placebo-controlled study. Journal of Clinical Psychiatry, 65,

1515-1519.

Nickel, M.K., Meuhlbacher,M., Nickel, C., Kettler, C., Gil, F.P., Bachler, E., Buschmann, W., Rother,

W.K., & Fartecek, R. (2006).Aripiprazole in the treatment of patients with borderline

personality disorder: A double-blind. placebo-controlled study. American Journal of Psychiatry,

163, 833-838.

Nickel, M.K., & Loew, T.H. Treatment of aggression with topiramate in male borderline patients, part II:

18-month follow-up. European Psychiatry, 23, 115-117.

Nickel, M., Meuhlbacher, M., Nickel, C., et al. (2006). Aripiprazole in the treatment of patients with

borderline personality disorder: a double-blind, placebo-controlled study. American Journal of

Psychiatry,163, 833-838

Pagina 41 van 43

Nose, M., Cipriani, A., Biancosino, B. et al. (2006). Efficacy of pharmacotherapy against traits of

borderline personality disorder: Meta-analysis of randomized controlled trails. International

Clinical Psychopharmacology, 21, 345-353.

Oldham, J.M. (2005). Guideline watch: Practice Guideline for the Treatment of Patients with Borderline

Personality Disorder. Arlington, VA: American Psychiatric association. (available online at

http://www.psych.org/psych_pract/treatg/pg/prac_guide.cmf)

Parsons, B., Quitkin, F. M., McGrath, P. J., Stewart, J. W., Tricamo, E., Ocepek-Welikson, K.,

Harrison, W., Rabkin, J. G., Wager, S. G., & Nunes, E. (1989). Phenelzine, imipramine, and

placebo in borderline patients meeting criteria for atypical depression. Psychopharmacology

Bulletin, 25, 524-534.

Pascual, J.C., Soler, J., Puigdemont, D., et al. (2008). Ziprazidone in the treatment of borderline

personality disorder: A double-blind, placebo-controlled, randomized study. Journal of Clinical

Psychiatry, 69(4), 603-608

Philipsen, A., Schmahl, C., & Lieb, K. (2004). Naloxone in the treatment of acute dissociative states in

female patients with borderline personality disorder. Pharmacopsychiatry, 37, 196-199.

Reich, D.B., Zanarini M.C., & Bieri, K.A. (2009). A priliminairy study of lamotrigine in the treatment of

affective instability in borderline personality disorder. International Clinical

Psychopharmacology, 24, 270-275.

Rinne, T., van den, B. W., Wouters, L., & van Dyck, R. (2002). SSRI treatment of borderline

personality disorder: a randomized, placebo-controlled clinical trial for female patients with

borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 159, 2048-2054.

Salzman, C., Wolfson, A. N., Schatzberg, A., Looper, J., Henke, R., Albanese, M., Schwartz, J., &

Miyawaki, E. (1995). Effect of fluoxetine on anger in symptomatic volunteers with borderline

personality disorder. Journal ClinicalPsychopharmacology, 15, 23-29.

Schmahl, C., Kleindienst, N., Limberger, P., Mauchnik, J., Deibier,P., Brünen, S., Hiemke, C., Lieb, K.,

Herpertz, S., Reicherzer, M., Berger. M. & Bohus, M. (2012). Evaluation of naltrexone for

dissociative symptoms in borderline personality disorder. Int Clinical Psychopharmacology, 27,

61-68.

Schulz, S.C., Zanarini, M., Detke, H., et al. (2006). Olanzapine for the treatment of borderline

personality disorder: A flexible-dose12-week randomized double-blind placebo-controlled

study. P101. Presented at the XXIVth CINP Congress, Chicago, USA, 9-13 July. International

Journal of Neuropsychopharmacology, 9(Suppl 1), S191.

Schulz, S.C., Zanarini, M.C., Bateman, A., et al. (2008). Olanzapine for the treatment of borderline

personality disorder: Variable dose 12-week randomized double-blind placebo-controlled

study. British Journal of Psychiatry, 193, 485-492

Schulz, S.C. & Nelson, K.J. (2014). Somatic treatments. In: Oldham, J.M., Skodo;, A.E. & Bender,

D.S. (editors). Textbook of personality disorders, DSM-5 edition. The American Psychiatric

Publishing, Arlington.

Shafti, S.S., & Shahveisi, B. (2010). Olanzapine versus haloperidol in the management of borderline

personality disorder. A randomized double-blind trial. Journal of Clinical Psychopharmacology,

30(1), 44-47.

Siever, L. J. & Davis, K. L. (1991). A psychobiological perspective on the personality disorders.

American Journal of Psychiatry, 148, 1647-1658.

Simpson, E.B., Yen, S., Costello, E., Rosen, K., Begin, A., Pistorello, J., & Pearlstein, T. (2004)

Combined dialectical behavior therapy and fluoxitine in the treatment of borderline personality

disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 65, 379-385.

Soler, J., Pascual, J. C., Campins, M. J., Barrachina, J., Puigdemont, D., Alvarez, E., & Perez, V.

(2005). Double-blind, placebo-controlled study of dialectical behavior therapy plus olanzapine

for borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 162, 1221-1224.

Soloff, P. H. (1998). Symptom-specific treatments for cognitive-perceptual, affective, and impulsive-

behavioral dysregulation. Bulletin of theMenninger Clinic, 62, 195-214.

Soloff, P. H. (2000). Psychopharmacology of borderline personality disorder. Psychiatric Clinics of

North America, 23, 169-92.

Pagina 42 van 43

Soloff, P. H., Cornelius, J., George, A., Nathan, S., Perel, J. M., & Ulrich, R. F. (1993). Efficacy of

phenelzine and haloperidol in borderline personality disorder. Archives of General Psychiatry,

50, 377-385.

Soloff, P. H., George, A., Nathan, R. S., Schulz, P. M., & Perel, J. M. (1986a). Paradoxical effects of

amitriptyline on borderline patients. American Journal of Psychiatry, 143, 1603-1605.

Soloff, P. H., George, A., Nathan, R. S., Schulz, P. M., Ulrich, R. F., & Perel, J. M. (1986b). Progress

in pharmacotherapy of borderline disorders. A double-blind study of amitriptyline, haloperidol,

and placebo. Archives of General Psychiatry, 43, 691-697.

Soloff, P. H., George, A., Nathan, S., Schulz, P. M., Cornelius, J. R., Herring, J., & Perel, J. M. (1989).

Amitriptyline versus haloperidol in borderlines: final outcomes and predictors of response.

Journal of Clinical Psychopharmacology, 9, 238-246.

Stoffers J, Völlm BA, Rücker G, Timmer A, Huband N, Lieb K. (2010). Pharmacological interventions

for borderline personality disorder. Cochrane Database Syst Rev.16; (6): CD005653.

Trestman, R. L., Keefe, R. S., Mitropoulou, V., Harvey, P. D., deVegvar, M. L., Lees-Roitman, S.,

Davidson, M., Aronson, A., Silverman, J., & Siever, L. J. (1995). Cognitive function and

biological correlates of cognitive performance in schizotypal personality disorder. Psychiatry

Research, 59, 127-136.

Tritt, K., Nickel, C., Lahmann, C., Lieberich, P.K., Rother, W.K., Loew, T.H., Nickel, M.K. (2005).

Lamotrigine treatment of aggression in female borderline patients: A randomized, double-

blind, placebo-controlled study. Journal of Psychofarmacology, 19 (3), 287-291.

Verkes, R.J., Fekkes, D., Zwinderman, A.H., Hengeveld, M.W., van der Mast, R.C., Tuyl, J.P.,

Kerkhof, A.J.F.M., & van kempen, G.M.J. (1997). Platelet serotonine ahd [3H]paroxetine

binding correlate with recurrence of suicidal behavior. Psychopharmacology, 132, 89-94.

Verwey, B. & Ingenhoven, T. (2015). Farmacotherpeutische en andere biologische behandelingen van

suïcidaliteit. In: Kerkhof, A. & van Luyn, B. (redactie). Behandeling van suicidaal gedrag in de

praktijk van de GGZ, Bohn, Stafleu van Loghum.,

Vita, A., De Peri, L. & Sacchetti, E. (2011). Antipsychotics, antidepressants, anticonvulsants, and

placebo on symptom dimensions of borderline personality disorder. A meta-analysis of

randomized controlled and open trials. Journal of Clinical Psychopharmacology, 31, 613-624.

Willems A.E., Tenback D.E., Ingenhoven T.J.M. & van Harten P.N. (2014). Acute movement disorders

associated with the use of second generation antipsychotics in borderline personality disorder:

a meta-analysis. Journal of Clinical Psychopharmacology,34 (4) (in press).

Zanarini, M. C. & Frankenburg, F. R. (2001). Olanzapine treatment of female borderline personality

disorder patients: A double-blind, placebo-controlled pilot study. Journal of Clinical Psychiatry,

62, 849-854.

Zanarini, M. C. & Frankenburg, F. R. (2003). Omega-3 Fatty acid treatment of women with borderline

personality disorder: A double-blind, placebo-controlled pilot study. American Journal of


Zanarini, M. C., Frankenburg, F. R., & Parachini, E. A. (2004). A preliminary, randomized trial of

fluoxetine, olanzapine, and the olanzapine-fluoxetine combination in women with borderline

personality disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 65, 903-907.

Zanarini, M.C., Schulz, C., Detke, H.C., Tanaka, Y., Zhao, F., Lin, D., DeBerth, W. & Corya, S. (2006).

A dose comparison of olanzapine for the treatment of borderline personality disorder: A 12-

week randomized, double-blind, placebo-controlled study. 25th Biennial Congress of the

Collegium Internationale Neuro-Psychopharmacologicum, Chicago, Il.

Zanarini, M.C., Schulz, S.C., Detke, H.C., et al. (2006). A dose comparison of olanzapine for the

treatment of borderline personality disorder: A 12-week randomized double-blind placebo-

controlled study. International Journal of Neuropsychopharmacology, 9 (Suppl 1), S191.

Zanarini MC, Schulz SC, Detke HC, Tanaka Y, Zhao F, Lin D et al. (2011). A dose comparison of

olanzapine for the treatment of borderline personality disorder: a 12-week randomized,

double-blind, placebo-controlled study. J Clin Psychiatry; 72(10):1353-1362.

Ziegenhorn, A.A., Roepke, S., Schommer, N.C., Merkl, A., Danker-Hopfe, H., Perschel, F.H., Heuser,

I., Anghelescu, I.G., & Lammers, C.H. (2009). Clonidine improves hyperarousal in borderline

Pagina 43 van 43

personality disorder with or without comorbid posttraumatic stress disorder. Journal of Clinical

Psychopharmacology, 29, 170-173.

Zorgstandaard Persoonlijkheidsstoornissen · 2019. 7. 5. · Farmacotherapie Deze EBRO-module is...

Documents

Transcript of Zorgstandaard Persoonlijkheidsstoornissen · 2019. 7. 5. · Farmacotherapie Deze EBRO-module is...