uitvoering en toezicht

37zorg & financiering > 3-2006

meer behandelingen declareren dan ze verrich-ten. Bij een van de onderzoeken ontdekte CZook dat de betreffende zorgverlener handteke-ningen van huisartsen vervalste bij het namakenvan verwijsbriefjes.Vorig jaar werden twee zorgverleners en 26 ver-zekerden geroyeerd nadat ze betrapt waren opgesjoemel met rekeningen. Het jaar tevorenwaren dat er in totaal nog 51.Er lopen momenteel nog onderzoeken naar 71zorgverleners en 23 verzekerden die zich moge-lijk schuldig hebben gemaakt aan gesjoemel. CZlet dit jaar extra op declaraties van een aantaltandartspraktijken, mede naar aanleiding vansignalen van patiënten dat er wordt geknoeidmet rekeningen. Fraude of verschrijvingen doorzorgverleners komt steeds vaker aan het licht bijonderzoeken onder patiënten. CZ vraagt hun ofze de behandelingen die artsen of therapeutenhebben gedeclareerd wel hebben gehad.

Atrium Medisch Centrum in Heerlen ontkentfraude

Het Heerlense Atrium MC is het ziekenhuis datdoor CZ wordt beticht van oneigenlijk gebruik.

CZ had de naam van het ziekenhuis niet bekend-gemaakt. Dat heeft het ziekenhuis zelf in eenpersbericht wel gedaan. Wel ontkent het dat ersprake is van fraude; de verkeerde declaratieszouden het gevolg zijn van een computerfout. Het Atrium MC treedt nu in de openbaarheid,maar ontkent dat er sprake is van oneigenlijkgebruik van declaratieafspraken. ‘Van fraude issprake als willens en wetens onrechtmatiggedrag en zelfverrijking aan de orde zijn. BijAtrium MC gaat het (...) vooral om een software-fout in een nieuw automatiseringssysteem. Dekinderziekten in het systeem zijn reeds maan-den geleden opgespoord en een groot deel vanhet bedrag is dan ook al verrekend.’Volgens het ziekenhuis werkte het nieuwe decla-ratiefilter voor verrichtingen niet goed, medevanwege de ingewikkelde regelgeving. Volgenshet Atrium MC vindt er momenteel overlegplaats over het terug te betalen bedrag. CZ zoual zijn waardering hebben uitgesproken over deaanpak en bovendien hebben bevestigd dat vanfraude of onrechtmatigheid geen sprake is.Bronnen: persbericht Zorgverzekeraar CZ, 22 maart2006 en MedNet, 24 maart 2006<

319 samenhangend en sober toezicht in de zorg

Minister Hoogervorst wil meer samenhangbrengen in het toezicht op de zorgsector en hettoezicht minder belastend organiseren. ‘De sec-tor vraagt om minder toezichtdruk. Waar we datkunnen, doen we dat ook.’ Dit schrijft deMinister in zijn visie op het toezicht voor hetcuratieve zorgstelsel Verdien(d) vertrouwen, dat hijnaar de Tweede Kamer heeft gestuurd. Dezevisie voor het curatieve zorgstelsel is een van desectorale toezichtvisies, die het kabinet eindvorig jaar heeft aangekondigd in zijn algemenevisie op toezicht Minder last; meer effect van okto-ber 2005.

Het kabinet kiest in het Hoofdlijnenakkoord uit2003 voor het verschuiven van verantwoordelijk-heden van overheid naar samenleving.Daarnaast wil het kabinet minder regels enadministratieve lasten voor burgers en instellin-gen. Tot slot dienen toezichthoudende instan-ties hun werk in toenemende mate anders in terichten en zich in plaats van op algemeen toe-zicht, meer te concentreren specifieke risico’s.‘De nieuwe Zorgverzekeringswet, de Wet toela-ting zorginstellingen en het wetsvoorstel Wetmarktordening gezondheidszorg (WMG) mar-keren deze ontwikkelingen’, aldus Hoogervorst.

ZenF-0306-cyaan.qxd 14-4-2006 9:26 Pagina 37

stelsel

38 3-2006 > zorg & financiering

Extra waakzame toezichthouders

In het nieuwe zorgstelsel blijven toezichthou-ders een belangrijke rol spelen in de eerste jarenvan de stelselherziening acht Hoogervorst zelfsextra waakzame toezichthouders noodzakelijk.Toezicht vindt plaats op de rechtmatige uitvoe-ring van de Zorgverzekeringswet (ZVW), zoalshet naleven van de acceptatieplicht, de zorg-plicht en het verbod op premiedifferentiatie. Ophet vlak van het mededingingstoezicht beoor-deelt de Nederlandse Mededingingsautoriteit(NMa) fusies en eventueel misbruik van econo-mische marktmacht. De NederlandseZorgautoriteit (NZa) kan generieke regels stel-len om marktwerking op gang te brengen eneen gelijk speelveld te creëren. De WMG geeftde Minister van VWS de mogelijkheid vooraf eenaanwijzing ten aanzien van deze regels te geven,of deze regels achteraf nietig te verklaren of opte schorten. De NZa heeft verder de bevoegdheidom met bestuurlijke middelen in te grijpen alseen marktpartij zich niet aan de regels houdt. De zorgverzekeraars hebben ook te maken methet toezicht op financiële markten door DeNederlandsche Bank (DNB) en de AutoriteitFinanciële Markten (AFM).

Vertrouwen

Bij de vormgeving en de inhoud van het toezichthoudt Hoogervorst rekening met wat verzeke-raars al aan intern toezicht en publieke verant-woording zelf regelen. Verzekeraars maken aljaren werk van een goede maatschappelijke ver-antwoording aan de ‘stakeholders’, waaronderde verzekerden. Daarvan maken ook deel uit deverschillende gedragscodes en de branche-eigenklachten- en geschillenregelingen. De doorZorgverzekeraars Nederland (ZN) uitgewerkte‘Health insurance governance’ gaat ook in ophet uitgangspunt dat verzekerden als belang-hebbenden invloed moeten kunnen uitoefenenop de verzekeringsuitvoering. Deze gedragscodebevat aanbevelingen voor goed bestuur, goedtoezicht en adequate verantwoording door zorg-

verzekeraars. Ook hebben alle verzekeraars de‘Gedragscode Verzekeraars’ onderschreven.Onderdeel daarvan is het maatschappelijk ver-slag, waarin verzekeraars verantwoording afleg-gen aan stakeholders, verzekerden en toezicht-houders over de uitvoering van de zorgverzeke-ring. Een bijzondere gedragscode is de‘Gedragscode Verwerking PersoonsgegevensFinanciële Instellingen’. In deze code staat pre-cies beschreven waaraan verzekeraars moetenvoldoen als zij persoonsgegevens verwerken.Voor de zorgverzekeraars is dit nog nader uitge-werkt in een ‘Addendum Zorgverzekeraars’ metdaarbij het protocol materiële controle. Ten slot-te zijn alle zorgverzekeraars deelnemer in deStichting Klachten en Geschillen Zorgverzeke-ring. Verzekeraars brengen op deze wijze tot uit-drukking dat zij zelf primair verantwoordelijkzijn voor hun dienstverlening. ‘Als dat op ordeis, verdienen zij vertrouwen en kunnen toezicht-houders op afstand blijven’, aldus Hoogervorst.Deze visie sluit aan op adviezen van Weten-schappelijke Raad voor het Regeringsbeleid(WRR) en de Sociaal-Economische Raad (SER),die het belang van overheidstoezicht op afstandonderstrepen. Zij bepleiten meer ruimte voor deprofessionals zelf en invloed van klanten enandere belanghebbenden.

Positie van de burger

De toezichtvisie besteedt apart aandacht aan derol van de klanten van de zorg. Cliënten hebbenwettelijke rechten om zowel de zorgverzekeraarals de zorgaanbieder aan te spreken. De WMGregelt in navolging van de Wet tarieven gezond-heidszorg (WTG) een meldpunt bij de NZa waarde burger zich bij een toezichthouder kan mel-den met misstanden. Het meldpunt is geenklachteninstantie, maar verzamelt informatievoor beleids-, toezichts- en opsporingsdoelein-den. De Inspectie voor de gezondheidszorg(IGZ) heeft een meldpunt waar de burger mis-standen kan melden in de zorg. Ook dit meld-punt heeft een signaalfunctie en is geenklachteninstantie.

ZenF-0306-cyaan.qxd 14-4-2006 9:26 Pagina 38

uitvoering en toezicht

39zorg & financiering > 3-2006

Tien uitgangspunten

Minister Hoogervorst hanteert voor het toezicht tien uitgangspunten.

1. Het toezicht op het curatieve zorgstelsel wordt uitgevoerd door functionele én zorgspeci-fieke toezichthouders. Waar mogelijk wordt in het toezicht gebruik gemaakt van bestaan-de, functionele sectoroverstijgende toezichthouders. De private zorgverzekeraars hebbenals financiële dienstverleners te maken met toezicht door de Autoriteit Financiële Markten(AFM) en De Nederlandsche Bank (DNB). Het gedrag van een zorgverzekeraar en aanbie-den als private onderneming en marktpartij valt onder het toezicht door de NederlandseMededingingsautoriteit (NMa). Daar waar specifiek toezicht noodzakelijk is vanwege bij-zondere kenmerken van de zorgsector, dienen specifieke toezichthouders, zoals deNederlandse Zorgautoriteit (NZa) en de Inspectie voor de gezondheidszorg (IGZ) te opere-ren.

2. Toezichthouders voeren taken uit op grond van een wettelijke grondslag. Dat waarborgtdat een toezichthouder onafhankelijk en professioneel over zaken kan oordelen.

3. De samenhang en samenwerking in het toezicht dient gestimuleerd te worden doorsamenwerkingsafspraken en protocollen. In de Zorgverzekeringswet (ZVW) en Wet markt-ordening gezondheidszorg (WMG) heeft Hoogervorst geregeld dat toezichthoudersafspraken maken over zaken van wederzijds belang en hun informatie delen om zo ook de(administratieve) lasten te beperken.

4. De NZa gaat werken op basis van risicoanalyses. Risico’s worden in kaart gebracht. Dooraan deze risico’s prioriteit toe te kennen, kan de NZa daarop haar keuzes in het werkprocesbaseren.

5. Toezicht staat ten dienste van de bescherming van publieke belangen waarbij de nadruk zoveel mogelijk ligt op het behaalde effect (outcome). Bij kwaliteitstoezicht verschuift hetaccent meer naar het resultaat voor de patiënt.

6. De WMG bepaalt in een recente nota van wijziging dat toezichthouders waar mogelijkinformatie delen. Voor lastenbeperking ligt de oplossing niet alleen in het beperkt infor-matie opvragen, maar ook in het gebruik van informatie die al beschikbaar is, omdat bij-voorbeeld sprake is van wettelijk verplichte verantwoording.

7. De bevindingen van toezichthouders zijn van belang bij het ontwerpen van beleid.Toezichtbevindingen leveren feedback over de kwalitatieve uitvoering van beleid en over devraag of er aanleiding is beleid of wetgeving bij te stellen.

8. Transparante eindoordelen zijn dus behalve voor het toezichtobject, ook voor andere geïn-teresseerden zoals potentiële afnemers of gebruikers van belang. Openbaarheid gaat echterniet boven alles: de wet beschermt onder meer privacygevoelige gegevens en bedrijfs-gegevens.

ZenF-0306-cyaan.qxd 14-4-2006 9:26 Pagina 39

stelsel

40 3-2006 > zorg & financiering

Bronnen: persbericht Ministerie van VWS, 10 februari 2006 en ZN Journaal, 2006, nr. 7<

9. Toezicht leidt zo nodig tot snel overheidsingrijpen. Toezichthouders dienen dan ook over‘tanden’ te beschikken voor een ‘lik-op-stukbeleid’. De NZa kan bestuursdwang toepassenom naleving van normen af te dwingen

10. Een belangrijke klacht van ondertoezichtgestelden is dat toezicht voornamelijk voortkomtuit georganiseerd wantrouwen. Hoogervorst wil dat in het toezicht omdraaien. Dat bete-kent dat overheidstoezicht werkt op basis van risicoanalyses en reden heeft om meer opafstand te blijven als een zorgverzekeraar of zorgaanbieder aantoont zijn zaken goed oporde te hebben.

320 vws, zn en cvz eens over nieuw convenant zorgkantoren

Het Ministerie van VWS, ZN en CVZ hebbenovereenstemming bereikt over een nieuw‘Convenant taken en beheerskosten zorgkanto-ren’ voor de periode 2006-2008. In het conve-nant hebben de drie partijen afspraken gemaaktover de taken en te leveren prestaties van dezorgkantoren, de daarvoor benodigde beheers-kosten en randvoorwaarden. Het convenant isaangepast aan de nieuwe situatie waarin dezorgkantoren de AWBZ in de komende drie jaarmoeten uitvoeren en anticipeert op eventueleingrijpende beleidswijzigingen ten aanzien vande AWBZ.

Een belangrijk aandachtspunt in het convenantis het nieuwe AWBZ-beleid en de gevolgen ervanvoor de uitvoering van de AWBZ door de zorg-kantoren. VWS heeft onlangs besloten de con-cessie van de zorgkantoren vanaf 1 januari 2006met drie jaar te verlengen, waardoor de uitvoe-ring van de AWBZ de komende drie jaar inbeginsel bij de zorgkantoren ligt. In die periodewil het kabinet een besluit nemen over de toe-komst van de AWBZ. Momenteel vindt een inter-departementaal onderzoek plaats naar detoekomst van de AWBZ. Staatssecretaris Rosszal voor de zomer 2006 een reactie uitbrengenop dit onderzoek. De voorbereiding van de

besluitvorming is onderwerp van besprekingtussen de convenantpartijen.

Continuïteit ter discussie

Beleidsmatige ontwikkelingen kunnen direct ofindirect van invloed zijn op de uitvoering van deAWBZ door de zorgkantoren. De continuïteitvan de zorgkantoren staat ter discussie, maartegelijkertijd worden forse inspanningen eninvesteringen van de zorgkantoren gevergd. Inhet convenant regelen de partijen dat desge-wenst afspraken worden gemaakt over persone-le en financiële gevolgen van deze beleidsont-wikkelingen. Het convenant omvat ook afspra-ken over transitiefases als gevolg van ingrijpen-de wijzigingen in de AWBZ, zoals de overheve-ling van de inning van de eigen bijdrage intra-murale zorg van de zorgkantoren naar het CAK(Centraal Administratie Kantoor BijzondereZorgkosten), van AWBZ-zorg naar de Wet maat-schappelijke ondersteuning (WMO) en van decuratieve GGZ (geestelijke gezondheidszorg)naar de Zorgverzekeringswet (ZVW). Besluitenover de AWBZ kunnen ook van invloed zijn opde looptijd en de inhoud van het convenant zelf.Als besluitvorming ertoe leidt dat het convenantbijstelling behoeft, of zelfs geheel zal wordenopgezegd zullen partijen hierover overleggen.

ZenF-0306-cyaan.qxd 14-4-2006 9:26 Pagina 40