Ketenzorg is een samenhangend geheel van zorg en dienstverlening, kenmerken zijn maatwerk, flexibiliteit en continue afstemming op de behoeften van de cliënt. Ketenzorg omvat verschillende domeinen; mantelzorg en vrijwilligers zijn cruciaal, maar ook welzijn, wonen, zorg en behandeling. Ketenzorg is niet vrijblijvend, wordt vastgelegd in afspraken tussen betrokkenen.

Zorgstandaard

Preventie

Adequate en begrijpelijke informatie

Voorlichting Telefonische hulp Website

Alzheimer Nederland Gemeenten Welzijn/Mee en vrijwilligers

Signaleren en verwijzen

Herkennen signalen, begeleiden om hulp te zoeken

Zelftesten/Huisbezoeken Deskundigheids-bevordering/ Vroegsignalering WerkafsprakenAlle partners die werken met ouderen

Alanna Shaikh

http://www.ted.com/talks/lang/nl/alanna_shaikh_how_i_m_preparing_to_get_alzheimer_s.html

Diagnostiek

Informatie, onderzoek en behandeling

Afspraken over toeleidingstraject

Thuisdiagnostiek Huisarts/ Goac/ Geheugenpolikliniek Specialistische polikliniek

Dementieconsulent

Zorgplan, met alle behandelings- en zorg-interventies

Draagkracht en draaglast van cliëntsysteemCoördinatie van zorg

Team van Dementieconsulenten

Behandeling/begeleiding

Vraag gestuurd Autonomie Multidisciplinair

Advanced Care Planning, gericht op omgaan met gevolgen Technologie

Medisch hoofdbehandelaarMultidisciplinairCoördinatie door Dementieconsulent

Zorg en diensten

Huishoudelijke hulp en hulp bij ADL Activiteiten Respijtzorg Crisishulp Woonvormen

MEE/Welzijn ZorgaanbiedersVrijwilligers

Team van Dementieconsulenten

Dementieconsulenten

• 16,5 fte, 22 dementieconsulenten• Specialistenteam, aanvullend op reguliere zorg• Palliatieve zorg, mantelzorgondersteuning, technologie-domotica etc….

• Dilemma vertrouwensrelatie en afstand• Samenwerking in multidisciplinair team• Samenwerking met casemanagers palliatieve zorg• Verdere ontwikkeling van kennis en vaardigheden• Onafhankelijk

Kluwenmodel    

Ketenzorg Dementie

• GemeentenInformatie en voorlichting, scholing, voorlichtingsbijeenkomsten, passende activiteiten en opvangmogelijkheden

• Welzijn en MeeInschakelen en samenwerken met dementieconsulent, werkwijze op elkaar afstemmen, nieuw aanbod afstemmen op behoefte

• HuisartsenVroegsignalering, vroegdiagnostiek, verwijzen, afstemming en samenwerking, multidisciplinair overleg

• ZorgaanbiedersDeskundigheidsbevordering, inschakelen van en samenwerken met dementieconsulent, nieuw/passend aanbod, domotica

Plan 2013

• Met alle gemeenten plan van aanpak bevorderen ketenzorg, samenwerking lokale partijen en nieuw aanbod aan activiteiten en ondersteuning door oppas en logeermogelijkheden

• Werkgroep gemeenten samenstellen om lokale aanpak verder te ontwikkelen en aansluiting met het regionale team van dementieconsulenten te optimaliseren

vervolg

• Heel veel voorlichting en deskundigheidsbevordering organiseren

• Het specialistententeam zo deskundig en gemotiveerd houden als zij nu zijn

• Multidisciplinair overleg organiseren• Actualisatie Zorgpad • Formaliseren van de ketenzorg in een ketenprotocol• Samenwerking met huisartsen en ziekenhuizen optimaliseren 

Hansje Pontiercoördinator Ketenzorg Dementie regio Waardenland

06 21568833h.pontier@rivas.nl