Ketenzorg is een samenhangend geheel van zorg en dienstverlening, kenmerken zijn maatwerk, flexibiliteit en continue afstemming op de behoeften van de cliënt. Ketenzorg omvat verschillende domeinen; mantelzorg en vrijwilligers zijn cruciaal, maar ook welzijn, wonen, zorg en behandeling. Ketenzorg is niet vrijblijvend, wordt vastgelegd in afspraken tussen betrokkenen.
Zorgstandaard
Preventie
Adequate en begrijpelijke informatie
Voorlichting Telefonische hulp Website
Alzheimer Nederland Gemeenten Welzijn/Mee en vrijwilligers
Signaleren en verwijzen
Herkennen signalen, begeleiden om hulp te zoeken
Zelftesten/Huisbezoeken Deskundigheids-bevordering/ Vroegsignalering WerkafsprakenAlle partners die werken met ouderen
Alanna Shaikh
http://www.ted.com/talks/lang/nl/alanna_shaikh_how_i_m_preparing_to_get_alzheimer_s.html
Diagnostiek
Informatie, onderzoek en behandeling
Afspraken over toeleidingstraject
Thuisdiagnostiek Huisarts/ Goac/ Geheugenpolikliniek Specialistische polikliniek
Dementieconsulent
Zorgplan, met alle behandelings- en zorg-interventies
Draagkracht en draaglast van cliëntsysteemCoördinatie van zorg
Team van Dementieconsulenten
Behandeling/begeleiding
Vraag gestuurd Autonomie Multidisciplinair
Advanced Care Planning, gericht op omgaan met gevolgen Technologie
Medisch hoofdbehandelaarMultidisciplinairCoördinatie door Dementieconsulent
Zorg en diensten
Huishoudelijke hulp en hulp bij ADL Activiteiten Respijtzorg Crisishulp Woonvormen
MEE/Welzijn ZorgaanbiedersVrijwilligers
Team van Dementieconsulenten
Dementieconsulenten
• 16,5 fte, 22 dementieconsulenten• Specialistenteam, aanvullend op reguliere zorg• Palliatieve zorg, mantelzorgondersteuning, technologie-domotica etc….
• Dilemma vertrouwensrelatie en afstand• Samenwerking in multidisciplinair team• Samenwerking met casemanagers palliatieve zorg• Verdere ontwikkeling van kennis en vaardigheden• Onafhankelijk
Kluwenmodel
Ketenzorg Dementie
• GemeentenInformatie en voorlichting, scholing, voorlichtingsbijeenkomsten, passende activiteiten en opvangmogelijkheden
• Welzijn en MeeInschakelen en samenwerken met dementieconsulent, werkwijze op elkaar afstemmen, nieuw aanbod afstemmen op behoefte
• HuisartsenVroegsignalering, vroegdiagnostiek, verwijzen, afstemming en samenwerking, multidisciplinair overleg
• ZorgaanbiedersDeskundigheidsbevordering, inschakelen van en samenwerken met dementieconsulent, nieuw/passend aanbod, domotica
Plan 2013
• Met alle gemeenten plan van aanpak bevorderen ketenzorg, samenwerking lokale partijen en nieuw aanbod aan activiteiten en ondersteuning door oppas en logeermogelijkheden
• Werkgroep gemeenten samenstellen om lokale aanpak verder te ontwikkelen en aansluiting met het regionale team van dementieconsulenten te optimaliseren
vervolg
• Heel veel voorlichting en deskundigheidsbevordering organiseren
• Het specialistententeam zo deskundig en gemotiveerd houden als zij nu zijn
• Multidisciplinair overleg organiseren• Actualisatie Zorgpad • Formaliseren van de ketenzorg in een ketenprotocol• Samenwerking met huisartsen en ziekenhuizen optimaliseren
Hansje Pontiercoördinator Ketenzorg Dementie regio Waardenland
Top Related