Meldingsformulier verlenging ingroeimodel na 1 juli ‘17add on’s dure geneesmiddelen en stollingsfactoren

NB. Melding vóór maandag 26 juni 2017 sturen naar verlenging_ingroeimodel@zn.nl

(en cc naar eigen brancheorganisatie, zoals dbc@nvz-ziekenhuizen.nl of awad@nfu.nl)

Naam ziekenhuis/instelling: ………………………………………………………………………

AGB code ziekenhuis/instelling: …………………………………………………………………

Meldt aan ZN/zorgverzekeraars en de eigen branche organisatie gebruik te gaan maken van de verlenging van het ingroeimodel add on’s dure geneesmiddelen en stollingsfactoren na 1 juli 2017 voor de volgende geneesmiddelengroepen:

Stollingsfactoren

Oncolytica

TNF alfa remmers

Overige add on geneesmiddelen

Motivatie / reden waarom ziekenhuis/instelling gebruik gaat maken van ingroeimodel na 1 juli 2017: ……………………………………………………………………….......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................…………………………………………………………………………………….

Wanneer verwacht ziekenhuis/instelling geen gebruik meer te hoeven maken van het ingroeimodel en de indicatie mee te kunnen sturen met de declaratie:……………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………….

Namens het ziekenhuis/instelling:

Naam en functie contactpersoon ………………………………………………………………………………

Emailadres…………………………………………………………………………………………………………

Telefoonnummer…………………………………………………………………………………………………..

Handtekening………………………………………………………………………………………………………