· Web [email protected]) Naam ziekenhuis/instelling: AGB code ziekenhuis/instelling: Meldt aan...
2
Click here to load reader
Transcript of · Web [email protected]) Naam ziekenhuis/instelling: AGB code ziekenhuis/instelling: Meldt aan...
Meldingsformulier verlenging ingroeimodel na 1 juli ‘17add on’s dure geneesmiddelen en stollingsfactoren
NB. Melding vóór maandag 26 juni 2017 sturen naar [email protected]
(en cc naar eigen brancheorganisatie, zoals [email protected] of [email protected])
Naam ziekenhuis/instelling: ………………………………………………………………………
AGB code ziekenhuis/instelling: …………………………………………………………………
Meldt aan ZN/zorgverzekeraars en de eigen branche organisatie gebruik te gaan maken van de verlenging van het ingroeimodel add on’s dure geneesmiddelen en stollingsfactoren na 1 juli 2017 voor de volgende geneesmiddelengroepen:
Stollingsfactoren
Oncolytica
TNF alfa remmers
Overige add on geneesmiddelen
Motivatie / reden waarom ziekenhuis/instelling gebruik gaat maken van ingroeimodel na 1 juli 2017: ……………………………………………………………………….......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................…………………………………………………………………………………….
Wanneer verwacht ziekenhuis/instelling geen gebruik meer te hoeven maken van het ingroeimodel en de indicatie mee te kunnen sturen met de declaratie:……………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………….
Namens het ziekenhuis/instelling:
Naam en functie contactpersoon ………………………………………………………………………………
Emailadres…………………………………………………………………………………………………………
Telefoonnummer…………………………………………………………………………………………………..
Handtekening………………………………………………………………………………………………………
