7/28/2019 Verklaring wanbetalersregeling Groene Land Achmea Norbert Hoogers,

http://slidepdf.com/reader/full/verklaring-wanbetalersregeling-groene-land-achmea-norbert-hoogers 1/1

VERKLARING

Groene Land Acnrnea

Vé,klariflg inzake véezekertngnemer:

Naam: ,L van Wóudéribèrg

BSN: C' ==:l

Geboortedatum: ti : : : : = : : : : : 3

Hierbij varklaart ondergetekende dat de hioronder genoemde zorgverzekeraar bij de aanmeldingvan de hierboven qenoernda verzekeringnemer als wanbetaler bij het College V(}F

zOfgvBfZekaringen (CVZ) uITvoering heeft gegeven aan het bepaalde in de artikeleni8a, 18b ar

1Bc van deZorqverzekennqswet. rekening houdend met het bepaalde inartikel IX van de 'Wet

van 1Bj'uli 2009 tot wijziging van de Zorgverzekerinqswet, de Wet op de zorgtoaslag en enigeanderewetten, houdende maatregelen om ook '••••nbetalsrs voor hun zorgverzeker',ng te laten

betalen (structurele maatregelen wanbetalers zorgverzalffirlng)',

Groene Land Acnmee

Norber! liooger,:

directeur Ooarations

Datum: 13 december 201 o Plaats: Zwci!e

Á. . I rtf