Post on 18-Aug-2019
TO PLET or NOT TO PLET :
Da’s de vraag !
VZA SIG PLETMEDICATIE
Dag van de Ziekenhuisapotheker
dinsdag 22 februari 2011
Apr. Nele Vermeulen
Apr. Sabine Deryckere
2
OBJECTIEVEN
� Kennismaken met legale, ethische en therapeutischeaandachtspunten bij pletten van GM
� Vertrouwd raken met farmaceutische codes voor GM met gecontroleerde vrijstelling
� Identificatie van GM alternatieven� Identificatie van GM-sonde interacties en GM-
voedingsinteracties� Kennisname van
� specifieke aandachtspunten wat betreft toediening� beschikbare informatiebronnen
� Identificatie en aanpak van interne noden
3
PROGRAMMA
� Invullen vragenlijstje
� Ethische-legale aandachtspunten
� Therapeutische aandachtspunten� theoretische beschouwingen
� Casussen
� Ziekenhuisbrede acties
� Beschikbare informatiebronnen
� Conclusies
4
I don’t think that I will be able to swallow such big tablets…
Don’t worry we will take care
of it.
ETHISCHE ASPECTEN
5
LEGALE ASPECTEN (2)
� Vijf patiëntrechten
� Juiste patiënt
� Juist geneesmiddel
� Juiste dosis
� Juiste toedieningsweg
� Juist toedieningstijdstip en frequentie
� Aangepaste formulatie?
6
LEGALE ASPECTEN (3)Crushing pills 'can
prove fatal'
Crushing Pills Can Lead To Serious Complications And Even Death (Oct 2006)
Schier et al. Fatality from Administration of Labetalol and CrushedExtented-release Nifedipine. Ann Pharmacother 2003;37:1420-3
Bronzetti et al. Solution to a crushing dosage problem ? Pediatrics 2004;113;1468
'I will always blame myself'PATIENT DIES AFTER CHEWING MEDICATION
7
LEGALE ASPECTEN
� Adequate informatie� voorschrift – toedieningsweg
� Consent ! (arts, patient ?)
� Potentieel voordeel >> risico van schade� vloeibare vorm?
� ~ up-to-date protocol en nationale richtlijnen
� Aanvaard niet zo maar alles - notities
� Opmerkingen� pletten - openen - kauwen
� injecteerbare medicatie via sonde
8
THERAPEUTISCHE ASPECTEN
� Actief bestanddeel
� Doseringsvorm
� Alternatieven
� (Enterale) voeding
� Sonde
� Toedieningswijze
� Farmacotherapeutisch plan
9
CASUS 1 • Vrouw van 81 jaar• Osteoporose• Ijzertekort• Epilepsie• Hartproblemen
R/ Coruno co 1x /dagFerogradumet co 1x /dagTegretol CR 200 mg co 2 x /dagFosamax 70 mg co 1x /weekAsaflow 160 mg co 1 x /dagMotilium instant IN, max 4 x dag
Aandachtspunten en management ?
10
Sonde�Wat te doen met geneesmiddelen?
Therapie noodzaak? Met arts bekijken
11
1. Traditionele galenischevormen
Onderscheid : - vloeibare geneesmiddelen
- vaste geneesmiddelen
Toedienen via de sonde :
Oplossing > Elixir > Suspensie > Siroop
Opgelet: - sorbitol (dikwijls niet vermeld): krampen, diarree,…
- volume: dikwijls pediatrische vormen
- IV opl. oraal: duur!
De vloeibare vormen hebben de voorkeur op pletten van vaste
vormen!
12
VASTE VORMEN
� Tabletten, dragées :vb. Emconcor� pletten
� vaak valt de tablet uiteen in water
� Harde capsules :vb. magistrale bereiding� openen, poeder dispergeren in water
� Bruistabletten :vb. Dafalgan� voor toediening dispergeren in water
� goed roeren, alle gas verwijderen (risico op reflux)
13
VASTE VORMEN (2)
� Oplostabletten:vb. Imodium instant � vallen uiteen in de mond door het speeksel
� ev.voor toediening dispergeren in water
� Sublinguale tabletten:vb. Cedocard SL, Temgesic SL� absorptie via slijmvliezen onder de tong (geen afbraak in lever)
� NIET via sonde !!! (onderdosering!)
14
2.Preparaten met gereguleerde vrijstelling
= Gecontroleerde vrijgave
aanhoudende vrijstelling/verlengde werking
geven werkzame stof gedurende lange tijd af
� Voordelen:� minder frequente inname noodzakelijk
(nl. equivalent van 2 à 3 normale doses)
� betere therapietrouw
� minder fluctuaties in plasmaspiegels
� vermijden piekconcentraties in bloed
� minder nevenwerkingen
15
Gecontroleerde vrijgave
����Preparaten pletten ???
na verpulveren - na openen: � dose-dumping
� kortere werkingsduur
� gevaarlijke plasmapiekspiegels
� gevaar voor ongewenste effecten
tabletten niet pletten!
capsules niet openen!
16
NAAMGEVING
Duidelijk:� Retard: Inderal Retard, Corvatard
� Durettes: Selozide Durettes
� Long Acting: Rythmodan LA
� Controlled Release: Tegretol CR
� Chrono: Depakine Chrono
� Prolongatum: Urfadyn PL, Lasix P
� Control: Sinemet Control
� Once Daily: Clarinase OD
� Lopresor Slow, Nifluslow
Onduidelijk:� Selozok: zero-order-kinetics
� Lescol Exel, Efexor Exel
� Redomex Diffucaps
� Hydrodynamically balancedsystem: Prolopa HBS
� Oral Osmotic System: AdalatOROS
� Coruno
� MS Contin
� Oral Controlled AbsortionSystem: Omic Ocas
17
NAAMGEVING (2)
� niet aangegeven in de naam!
� Entocort
� Concerta
� Syscor
� Ceclor
� Xanthium
� Theo-2
� Zyban
� Morphiphar
� Ferogradumet
18
3.Preparaten met maagsapresistente omhulling
= Omhulde geneesmiddelvormen
waarom worden preparaten omhuld?
� bescherming patiënt tegen irritatie :� Doxycycline (Vibratab), alendronaat (Fosamax),… : slokdarm
pletten: enkel indien er een maagsonde is!
� NSAIDs (Voltaren, Indocid,…), aspirine : maag
pletten: enkel bij duodenum sonde!
� bescherming geneesmiddel tegen verteringssappen
� Enzympreparaten (Creon)
pletten: enkel bij duodenumsonde!
19
CASUS 1 • Vrouw van 81 jaar• Osteoporose• Ijzertekort• Epilepsie• Hartproblemen
R/ Coruno co 1x /dagFerogradumet co 1x /dagTegretol CR 200 mg co 2 x /dagFosamax 70 mg co 1x /weekAsaflow 160 mg co 1 x /dagMotilium instant IN, max 4 x dag
Aandachtspunten en management ?
20
CASUS 1: suggesties
� Coruno 16 mg co� tablet met vertraagde vrijstelling� niet pletbaar� te vervangen door:
-Corvaton 2mg co met dosisaanpassing-Corvaton 20mg/10ml ampul inf. oraal toedienen
� Ferogradumet co (105 mg Fe++)� tablet met vertraagde vrijstelling� Niet pletbaar� Te vervangen door Losferron bruistabl (80mg Fe++)
of Ferricure opl. (100mg Fe+++/5ml)� Voor een goede opname : geen voeding 1u tot 2u na toediening
21
CASUS 1 : suggesties (2)
� Tegretol CR 200 mg co� CR = Controlled release : gecontroleerde
vrijstelling
� Niet pletbaar
� Alternatieven : met dosisaanpassing en monitoring bloedspiegel:
1. Tegretol siroop 100mg/5ml
2. Carbamazepine als grondstof
22
CASUS 1 : suggesties (3)
� Fosamax 70 mg co� geen retard-formulatie� Tablet pletbaar maar geplet enkel via sonde toe te dienen� de totale 70 mg dosis stapelt zich op in het bot en zorgt voor
gegarandeerd effect ged. 1 week � caustisch voor de slokdarm, enkel via sonde toe te dienen
� Asaflow 160 mg co� Enterisch omhuld ter bescherming van etsend effect op de maag� Niet pletten bij maagsonde of slikproblemen, wel bij
duodenumsonde� Oplosbaar alternatief zoeken: vb. Aspegic zakje 100 mg
23
CASUS 1 : suggesties (3)
� Motilium instant� Oplostablet
� Dispergeren in water niet mogelijk
� Vloeibaar alternatief: Motilium siroop
24
CASUS 2
• Man, JDC, 60 jaar• Voorgeschiedenis : immuundepressie• Pseudomonas aeruginosa infectie, schimmelinfectie• R/ ciprofloxacine tablet 500 mg 2x/d
voriconazole comp. 200 mg 2 x/d• Intermittente enterale voeding (12h/d)
���� Aandachtspunten en management ?
25
ENTERALE VOEDING
� Nutriënten kunnen invloed hebben op GM absorptie� ciprofloxacine bindt aan tweewaardige elektrolieten
� Levothyroxine (L-Thyroxine) en alendronaat (Fosamax) op nuchtere maag
� GM invloed op nutriënten absorptie� calcium acetaat bindt aan fosfaat in enterale voeding
� Interactie tussen voeding en medicatie� warfarine (Marevan) en vitamine K
26
ENTERALE VOEDING (2)
� Wanneer interactie met voeding
stop voeding 1-2 u voor tot 1-2 u na GM toediening
(stoppen van voeding ~ nutritionele status van patient)
Opm. Sommige GM met ingenomen worden met voeding
v.b. lopinavir + ritonavir (Kaletra)– orale oplossing
27
ENTERALE VOEDING (3)
Toevoegen van medicatie aan enterale voeding ?
� ↑ risico of sonde blokkage door samenklitten GM-voeding� interacties ?� verlies van medicatiedosis wanneer fles wordt afgekoppeld� microbiële contaminatie
28
CASUS 2
• Man, JDC, 60 jaar• Voorgeschiedenis : immuundepressie• Pseudomonas aeruginosa infectie, schimmelinfectie• R/ ciprofloxacine (Ciproxine) tablet 500 mg 2x/d
voriconazole (Vfend) compr. 200 mg 2 x/d• Intermittente enterale voeding (12h/d)
���� Aandachtspunten en management ?
29
CASUS 2 : suggestie
� Voriconazole moet nuchter gegeven worden (30% minder opname met voedsel!) :
pauze inlassen� Voriconazole: beter vloeibare vorm
orale suspensie 40mg/ml� Ciprofloxacine interageert met sondevoeding
pauze in voeding inlassen(indien mogelijk, overleg met arts)
� Vloeibare vorm beschikbaar MAAR….� ciprofloxacine (Ciproxine) susp. 250 mg/5 ml
zeer stroperig, risico op verstopping van sonde
Plet tablet
30
CASUS 3
� Jongen, 6j
� PICU
� Geschiedenis: epilepsie, reflux, chronische malnutritie
� Interventie: jejunostomie PVC sonde Ch. 10
� R/ continue sondevoeding
omeprazole MUPS tablet 20 mg opgelost in 10 ml water
carbamazepine tablet 100 mg 3x/d
fenytoine caps. 60 mg 3x/d
cefuroxime-axetil siroop (250 mg/5 ml) 300 mg 2x/d
(postoperatief voor bacterïele sinusitis)
���� Aandachtspunten en management ?
31
SONDE
� Aandachtspunten� positie en type sonde
� materiaal van sonde
� tube diameter
� functie – multilumen sonde
32
POSITIE EN TYPE SONDE
� absorptie voor GM die sterk afgebrokenworden door de lever ingeval jejunale sonde
� absorptie voor GM die worden afgebrokendoor het maagzuur ingeval maagsonde� pancreasenzymes (Creon)
� absorptie voor GM die zure omgeving van de maag vereisen ingeval jejunale toediening� Ketoconazole (Nizoral), itraconazole (Sporanox)
33
SONDEMATERIAAL
• polyvinylchloride (PVC)*
• silicone or latex
• polyurethaan (PUR)
� *Adsorptie van GMVb. fenytoine, nitroglycerine, carbamazepine, diazepam
FLUSHEN !
34
CASUS 3
� Jongen, 6j
� PICU
� Geschiedenis: epilepsie, reflux, chronische malnutritie
� Interventie: jejunostomie PVC sonde Ch. 10
� R/ continue sondevoeding
omeprazole MUPS tablet 20 mg opgelost in 10 ml water
carbamazepine tablet 100 mg 3x/d
fenytoine caps. 60 mg 3x/d
cefuroxime-axetil siroop (250 mg/5 ml) 300 mg 2x/d
(postoperatief voor bacterïele sinusitis)
���� Aandachtspunten en management ?
35
CASUS 3 : suggesties
� Carbamazepine & fenytoine adsorptie aan PVC sonde ?� goed flushen voor en na toediening
� (gebruik van PUR sondes?)
� Arts : bloedspiegel carbamazepine en fenytoine
� Sonde verstopping?Raadpleeg arts om :� evt. switch naar carbamazepine sir. 100 mg/5 ml, verdun 1/1 � evt. switch naar fenytoine susp. 100 mg/4 ml, verdun
(hyperosm.) (IV fenytoine + water: precipitatie)� verdun cefuroxime-axetil siroop� goed flushen voor en na toediening
36
CASUS 3 : suggesties (2)
� absorptie van fenytoine
� Arts : bloedspiegel van fenytoine
� Raadpleeg arts :� voor evt. IV switch (max. PO dosis, diarree)?
37
CASUS 4
� Meisje, 2 jaar
� Hemato-oncologie pediatrie
� Voorgeschiedenis: Acute Lymfatische Leukemia (ALL)
� Med. Interv.: behandeling ALL, select. darmdecontaminatie
neutropenie, cyclische sondevoeding
� R/ IV cytostatica ~ Hickmann catheter
IV anti-infectieuze GM (aciclovir (Zovirax), amfo B (Fungizone)
colimycine capsule 500000 IU 2x/d
mercaptopurine ½ tablet 50 mg 1x/d (gedeeld)
���� Aandachtspunten & Management ?
38
TOEDIENING
� Aandachtspunten� GM voorbereiding
� pletten - oplossen - verdunnen
� toedieningswijze
� Oral Liquid Dispenser
� flushen - ontstoppen
39
GM VOORBEREIDING
� Pletten van compr - openen van capsules
� deeltjesgrootte >>!� rest die achterblijft (spoelen !)� (licht) stabiliteit ? (klaarmaken net voor toediening)� microbiologie – hygiene (reiniging !)� cross-contaminatie naar andere pt. toe (spoelen !)� GEEN fracties van een geplette tablet toedienen
40
GM VOORBEREIDING (2)
Opmerking :
� Toxiciteit voor bereider - toediener
� cytostatica GM of gelijkgestelden (class I)
� apotheekbereiding
� oplossen in lauw water
� antibiotica, antivirale GM, hormonen (class II)
� handschoenen en mondmasker
41
ORAL LIQUID DISPENSER
Deadline 30 Sept 2007
42
ORAL LIQUID DISPENSER
AANBEVELINGEN
� Gebruik van orale-enteralespuiten
� LABELLING !
� Bewustmakingomtrent dit soortIV-PO fouten
43
SONDE VERSTOPPING� Flushtechniek – regime
- voldoende volume (><volumerestrictie)- pulsatiel- water (>< zure vloeistoffen)- frequentie :4x/d
� Geneesmiddelentoediening- deeltjesgrootte ~ pletmethode- GM-voedingsinteractie- GM-GM neerslag
� Voedingsneerslag (proteinen)� Stroperigheid van vloeistoffen� Sonde diameter – materiaal� Kolonisatie met bacteriën
44
SONDE VERSTOPPING (2)
� Warm water
� Cola ?
� Pancreas enzymes ?
� Mechanischehulpmiddelen ?
45
CASUS 4
� Meisje, 2 jaar
� Hemato-oncologie pediatrie
� Voorgeschiedenis: Acute Lymfatische Leukemia (ALL)
� Med. Interv.: behandeling ALL, select. darmdecontaminatie
neutropenie, cyclische sondevoeding
� R/ IV - IT cytostatica ~ Hickmann catheter
IV anti-infectieuze GM (aciclovir (Zovirax), amfo B (Fungizone)
colimycine capsule 500000 IU 2x/d
Mercaptopurine (Puri-nethol) ½ tablet 50 mg 1x/d (scored)
���� Aandachtspunten & Management ?
46
CASUS 4 - suggesties
� IV-PO misconnectie colimycine-mercaptopurine ?
� Gebruik van OLD spuiten
� Klaarmaken net voor toediening
� Labelling spuit !
� Toxiciteit voor toediener ?
� pletten van mercaptopurine (Puri-nethol) in apotheek
� gesloten systeem toediening (cfr. procedure)
� handschoenen-mondmasker voor colimycine manipulatie
47
FARMACOTHERAPEUTISCH PLAN
Aandacht voor:
� Doel van elk GM: is elk GM strikt noodzakelijk??� Medicatie historiek� Contra-indicaties� Interacties tussen GM’en� Therapietrouw – dosis interval� Toedieningstijdstip ifv voeding en levensstijl� Dosis gerelateerde toxiciteit� Serum spiegels � Veiligheid van GM – afwezigheid van ongewenste effecten – ADR’s� Klinische outcome
48
Alternatieven
� Noodzaak van GM controleren
� Ev. tijdelijk stoppen
� Overweeg andere toedieningsroutes, vb. IV maar ook dermaal, sublinguaal, rectaal,…
49
Ziekenhuisbrede acties
50
ACTIE PLAN
� Continue opleiding � artsen� verpleegkundigen
� Ziekenhuisbrede informatie campagne � Affiche met ‘vijf gouden regels’ ivm pletten� Affiche met significante geneesmiddel-voedselinteracties� Toelichting van studieresultaten op MFC en hfdvpk-vergadering� Openstellen website www.pletmedicatie.be
� Lijst per afdeling wat zeker niet geplet mag worden en mogelijke alternatieven
� Testen en implementeren van nieuwe pletters� Elektronische voorschrijfmodule: extra toedieningsweg
51
BESCHIKBARE INFORMATIEBRONNEN
� Handboek of Drug Administration via Enteral Feeding Tubes (ISBN 0-85369-648-9)
� Handboek Enteralia, Zwolle, Nederland (ISBN 90-808564-1-X)
� www.pletmedicatie.be� www.afphb.be/doc/médicamentsparsonde08.pdf
52
CONCLUSIE
TO PLET or NOT TO PLET :
Da’s NIET de (enige) vraag !
53
CONCLUSIE
Herevalueer het geneesmiddel in functie van de patiënt !
� Indicatie� Contra – indicatie� Alternatieven
� Elke patiënt is anders,� heeft andere noden
54
CONCLUSIE
Pletten, ja MAAR
� Gebruik informatiebronnen !� Informatie op VS betreffende toedieningsweg� Voeg nooit medicatie toe aan enterale voeding� NIET pletten : gecontroleerde vrijstelling/omhulde GM� Vloeibare formulaties > vaste orale GM � Oplossing > elixir > suspensie > siroop� OVERLEG STEEDS MET ARTS !� Toediening
� rustpauze ?� pletten net vóór toediening� flush voldoende en pulsatiel� reinig crushers-mortier
� Bescherming bereider-toediener� cytotoxische GM te pletten in apotheek� draag handschoenen en mondmasker bij pletten AB en
hormonale GM