„Gluren bij de buren“ - VZA...Dr. Paul Le Brun, ziekenhuisapotheker-klinisch farmacoloog...
52
Dr. Paul Le Brun, ziekenhuisapotheker-klinisch farmacoloog Apotheek Haagse Ziekenhuizen Den Haag „Gluren bij de buren“ Bereiden van geneesmiddelen in Nederlandse ziekenhuisapotheken PUO 2011 7 juni 2011
Transcript of „Gluren bij de buren“ - VZA...Dr. Paul Le Brun, ziekenhuisapotheker-klinisch farmacoloog...
Dr. Paul Le Brun, ziekenhuisapotheker-klinisch farmacoloog Apotheek Haagse Ziekenhuizen Den Haag
„Gluren bij de buren“
Bereiden van geneesmiddelen in Nederlandse ziekenhuisapotheken
PUO 2011 7 juni 2011
Central Hospital Pharmacy, The Hague, The Netherlands
achtergrond:
•Ziekenhuisapotheker-klinisch farmacoloog
•Hoofd productie afdeling
•Lid bestuur NVZA
•Lid bestuur ISPE-NL
•>260 jaar ( opgericht1749)
•6000 bedden in 28 instellingen
– 6 ziekenhuizen (2500 bedden)
–21 verpleeghuizen(3000 bedden)
– 1 psychiatrisch zkh (500 bedden)
•50 x 106 euro omzet geneesmiddelen
•270 medewerkers 35 apothekers, 100 assistenten
Scope van de bereidingen in NL
Ad hoc op voorschrift: 6.4 x 106 in openbare apotheken
2.5 x 106 in ziekenhuisapotheken
Voorraad bereiding in ziekenhuisapotheken: Capsules/tabletten 15 x 106 stuks
SVP 7.5 x 106 flacons/ampullen
LVP 3 x 106 flacons/zakken
Oogdruppels 150.000 flacons
Zalven/cremes 500.000
Vloeistoffen 750.000 flacons
Zetpillen 150.000 stuks
Voor toedining geered maken (VTGM)): 106 assistenten in gecontroleerde omgeving
100 x 106 door verpleegkundigen op de afdeling
Beleidsplan NVZA 2008-2011
Bereidingen:
Zijn geneesmiddelen niet in de
handel beschikbaar?
Dan zorgt de ziekenhuisapotheker
voor vervangende / in eigen
beheer geproduceerde
geneesmiddelen, natuurlijk „state
of the art‟ bereid.
State of the art: wet- en regelgeving
Geneesmiddelenwet
Alleen geregistreerde geneesmiddelen mogen in de handel worden gebracht
Twee uitzonderingen!!:
o Bereiding in de apotheek op voorschrift van een arts (GW)
o Levering tussen apotheken is toegestaan onder voorwaarden (circulaire IGZ 2007)
State of the art bereid: Welke normen?
o GMP, GMP-Z of PIC/S?
Bereidingen op recept
Focus: patiëntenzorg
voorwaarden:
o (Niet in de handel)
o Therapeutisch relevant
o Niet beschikbaar in gewenste
toedieningsvorm
Hoe stel je kwaliteitsstandaard
vast
o Wettelijk niet vastgelegd
o Professionele standaard
noodzakelijk: GMP-Z
Bereidingen op voorraad
Focus: beschikbaarheid en
patiëntenzorg
Doorleveren is toegestaan door
overheid (IGZ, circulaire 2007-02)
Echter onder strikte voorwaarden:
o Geen geregistreerd product
beschikbaar in Europa
o Product dossier (incl. therapeutische
relevantie!)
o Productie volgens GMP
o Hier heeft GMP-Z dus alleen een rol
bij bereiden voor eigen ziekenhuis
Geneesmiddelen voor onderzoek
WMO
Productie onder GMP
Fabrikanten vergunning
Discussie GMP en GMP-Z
Bereiden voor eigen patiënten:
GMP-Z
Doorleveren: GMP
Handel: GMP
GMP-Z
Eerste versie: 1996
Revisie noodzakelijk:
o Uitbreiding GMP nieuwe annexen etc.
o Herziening specifieke ziekenhuisprocessen
Uitgangspunt GMP (puntsgewijs)
Afwijkende richtsnoeren / toelichting, waar ziekenhuisproces afwijkt van industrie (geen GMP “light”)
Niet alle hoofdstukken relevant:
o Processen die niet voorkomen
o Processen die zelfde zijn als in industrie
o Processen waar GMP vereiste is (bv Annex 13)
European GMP GMP-H
Annexes
Z1 Z2
Z3
Z4
Dagelijkse praktijk casus 1
Mei 2008: Patient A. HER2+ mamma carcinoom. Na
resectie, ontslag uit zkh en poliklinisch behandeld
met Herceptin® gedurende 1 jaar.
Mei 2009: bot metastasen, erg pijnlijk. Pijnprotocol te
beginnen met paracetamol.
Juli 2009: Tramal® wordt toegevoegd
Augustus 2009: Pijn medicatie vervangen door
Durogesic®
September 2009: patient is terminaal en verblijft in
het ziekenhuis. Pijn wordt behandeld met intraveneus
morfine.
(vervolg..)
Dagelijkse praktijk: casus 1 (vervolg)
oktober 2009: de patient wenst haar laatste dagen thuis door te brengen. Thuiszorg is beschikbaar maar niet om injecties toe te dienen
De oncoloog stelt een combinatie van morfine en midazolam subcutaan, 100 ml in een cassette voor 3 dagen. Niet beschikbaar als een geregistreerd produkt.
De ziekenhuisapotheker bereist een combinatie van 1 g morfine en 100 mg midazolam in 100 ml.
Twee scenario's: strikt volgens GMP of conform de professionele standaard
Casus 1: Scenario 1 GMP
Literatuur onderzoek therapeutische relevantie
Op zoek naar een leverancier met GMP licentie
voor de grondstoffen
Formulerings onderzoek (o.a. pH invloed)
Proces validatie (o.a. meng proces en het O2 vrij maken)
Proefbereding naar het laboratorium, de analyse wordt gevalideeerd, vrijgifte specificaties worden gedefinieerd; houdbaarheidsonderzoek wordt ingezet
Ontledingsproducten worden vastgesteld
Het product dossier wordt afgerond
September 2010: eerste charge wordt bereid en vrijgegeven: relatief snel en efficiënt!
Helaas is de patient overleden met veel pijn nov. 2009
Casus 2; Scenario 2 professionele standaard Dag 1:
Literatuur: morfine en midazolam is als mengsel ten minste 7 dagen stabiel bij lage pH
Ontwerp van een bereidingsvoorschrift en controle door een tweede apotheker
Oplossing wordt bereid door een ervaren apothekersassistente en 1 nacht bewaard
Dag 2:
Visuele controle: een heldere en kleurloze oplossing
Aseptische bereiding van de oplossing, uitgevuld in cassette: klass A LAF met een klasse D achtergrond. Houdbaarheid: 1 week na bereiding.
De patiënt wordt ontslagen met een sc infuus en overlijdt enkele dagen later thuis pijnvrij
Scenario 1 of 2?
Strikt volgens GMP?
Of
Volgens de professionele standaard?
Toegevoegde waarde van GMP?
Ja, maar GMP dient te worden
geïnterpreteerd
zorg handel
Geneesmiddelenwet
WGBO
(verantwoordelijkheid
farmacotherapie)
Kwaliteitswet
zorginstellingen
Geneesmiddelenwet
(dus GMP en
registratie)
Geneesmiddel als product
apotheekbereiding
kleine schaal,
terhandstelling
geregistreerd
geneesmiddel in
de handel
“collegiale
levering”
circulaire
IGZ
levering
binnen
zorgcluster
Geneesmiddelenwet,
beleidsmaatregel:
GMP, apotheek, niet
in handel, farmaco-
therapeutisch
rationeel
Geneesmiddelenwet
WGBO: FT(T)O of
ziekenhuisformulariu
m
situ
atie
re
gelg
evin
g
arg
um
enta
tie
kwaliteit
(farmacotherapie +
farmaceutisch)
patiëntvriendelijk-
heid (snelheid)
handel schiet te kort
geen oneerlijke
concurrentie
Afweging kwaliteitsstandaard
Care versus Trade
0
20
40
60
80
100
Trade Care
GMP Prof Standards
“grey area”
GMP-Z: inhoud
Basis is de Europee GMP
Beoordeling Commissie GMP-Z
Concept voorleggen aan leden
Vast stellen in LV van de NVZA
Technisch overleg met IGZ
Relevante hoofstukken GMP
H1 Kwaliteitszorg A1 Steriele geneesmiddelen
H2 Personeel A6 Medische gassen
H3 Gebouwen & app. A8 Bemonstering
H4 Documentatie A9 Bereiding vloeist., creme, zalf
H5 Productie A11 Geautomatiseerde systemen
H6 Kwaliteitsbewaking A15 Kwalificatie en validatie
H7 Loonfabrikage A16 QP en batch vrijgifte
H8 Klachten/recall A17 Parametrische vrijgifte
H9 Zelfinspectie A19 Referentie en bewaarmonsters
A20 Risico management
■ gereed ■ ter beoordeling NVZA ■ in voorbereiding
Extra hoofstukken GMP-Z
Z1 Ontwerpkwaliteit samenstelling en
bereidingsvoorschrift
Z2 Individuele bereidingen
Z3 Aseptische handelingen (individueel / op
voorraad)
Z4 Handelingen met risicovolle stoffen en
preparaten
■ gereed ■ ter beoordeling NVZA ■ in voorbereiding
GMP-Z Hoofdstuk 2: personeel
GMP-Z Z1: ontwerpkwaliteit
GMP-Z3: Aseptische handelingen
GMP-Z voorbeelden niet aangepaste hoofdstukken
GMP-Z to-do
In 2011afronding herziening; nog een
aantal belangrijke annexen:
A11: Geautomatiseerde systemen
A15: Validatie
A20: Risicomanagement
Dat wil niet zeggen dat hier nu niets mee
gedaan wordt…
Na algehele herziening indien nodig
aanpassing per hoofdstuk (zoals bij
GMP)
Risicomanagement: ook in de ziekenhuisapotheek een must!
Ontwikkelingen (1)
Internationale regelgeving:
PIC/s 010
Resolution CM/ResAP(2011)1
on quality and safety assurance
requirements for medicinal
products prepared in pharmacies
for the special needs of patients
(Raad van Europa 19 jan 2011)
PIC/S Guide??
PIC/S Guide states…
PIC/S 010: Production of medicinal products in healthcare establishments
PIC/S: harmonisatie van inspecties
Betreft recommendation: geen richtlijn
Volgt GMP; hierdoor ontbreekt specifieke
ziekenhuis info (Z- hoofdstukken)
Niet gebruikt als leidraad bij opstellen
GMP-Z
PIC/s PE10
PIC/s PE9
Professional st.
Eg. GMP-H
GMP
Industry
Health care establishments
Resolutie 19 jan 2011; visie op (kwaliteit) van apotheek bereiding
added value of pharmacy preparations
and responsibilities of health care
professionals;
preparation process;
product dossier;
marketing authorisation;
labelling;
compliance with pharmacopoeial
requirements;
Resolutie 19 jan 2011; visie op (kwaliteit) van apotheek bereiding 2
reconstitution of medicinal products;
authorisation for pharmacies or, if not
covered by other national legislation or
guidance, licences for companies
making preparations for pharmacies;
transparency and safety;
rational use
surveillance;
communication and information to
patients;
distribution of pharmacy preparations
Resolutie 19 jan 2011
6. Marketing authorisation
If the preparation is carried out on a scale comparable
to the industrial level, if distribution takes place and if
an authorised medicinal product, or a pharmaceutical
equivalent (see section 3.1), is on the market, the
competent drug regulatory authorities should consider
establishing, if they have not already done so, the
requirement for obtaining a marketing authorisation,
including full compliance with GMP, for pharmacy
preparations
Resolutie 19 jan 2011
Paragraph 9 of this resolution
deals with reconstitution of
medicinal products in healthcare
establishments:
& 9.1 risk assessment for
reconstitution
& 9.2 responsibilities of the health
care establishment
& 9.3 role of the authorities
Discussie GMP en GMP-Z
Bereiden voor eigen patiënten:
GMP-Z , afhankelijk van charge??
Doorleveren: GMP
Handel: GMP
Ontwikkelingen (2)
Nationaal
VMS
GMP-Z in de praktijk
Landelijk veiligheidsprogramma
10 Thema’s: Voorkomen van wondinfecties na een operatie
Voorkomen van lijnsepsis en behandeling van ernstige sepsis
Vroege herkenning en behandeling van de vitaal bedreigde
patiënt
Medicatieverificatie bij opname en ontslag
Kwetsbare ouderen
Voorkomen van nierinsufficiëntie bij intravasculair gebruik
van jodiumhoudende middelen.
Verwisseling van en bij patiënten
High Risk Medicatie: klaarmaken en toedienen
van parenteralia
Vroege herkenning en behandeling van pijn
Optimale zorg bij Acute Coronaire Syndromen
Initiatiefnemers
NVZ , NFU, Orde, LEVV, V&VN
VTGM door de verpleegkundige op de IC: foute persoon, foute plaats, foute moment
VMS: High risk medicatie
VMS implementatietips:
Bekijk welke parenterale
geneesmiddelen als ready-to-use
preparaat kunnen worden geleverd
Bekijk of de ziekenhuisapotheek veel
voorkomende parenteralia op voorraad
kan klaarmaken
Bespreek of alle verpleegkundigen of
slechts een deel bekwaam moet zijn in
het klaarmaken
Implicaties ziekenhuisapotheek Parenteralia op voorraad in
spuiten
o Vanuit steriele halffabrikaten
o Beperkte houdbaarheid (max
1 maand 2-8°C)
o Speciale aandacht voor
borgen steriliteit en voor
analyse
o Addendum GMP-Z Z3
(aseptische handelingen)
Categorie A: Centraal in apotheek
Categorie B: Decentraal op afdeling
Categorie C: Aan het bed
GMP(-Z) in de praktijk
Sinds 1996 implementatie GMP-Z
Moeizaam proces voor sommige
ziekenhuisapotheken
Gevolg: regionalisatie voorraadbereidingen
o Apotheken met alleen individuele
bereidingen versus apotheken die
voorraad doorleveren (GMP!)
o Nieuwe ontwikkeling: VTGM (op
voorraad)
Vanaf augustus 2010 intensieve
inspectieronde IGZ voor doorleveraars
Consequenties voor NL ziekenhuisapotheek: Investeren of stoppen!
Lokaal
Nationaal
VTGM
Alle zkh apotheken
GMP-Z
Individuele
bereiding
Meeste zkh apotheken:
GMP-Z
Voorraad
bereiding
Sommige zkh apotheken:
GMP-Z
Enkele zkh
apotheken: GMP
Velen hebben inmiddels GMP-Z behaald…
Hoe verder
Beleidsvisie NVZA 2010 en verder
Focus VTGM
Welke VTGM en waar
Ondersteunen: RTU‟s,
voorgevulde spuiten
Samenwerking bij bereiding
RTU voorbeeld: noradrenaline beschikbaar in 1 mg = 1 ml; nodig 50 mg = 50 ml
Klaarmaken Medicatie, schoner, veiliger, beter…….
1. handboek raadplegen 2. desinfectie werkblad
met alcohol 70% 3. klaarleggen
4. etiket schrijven 5. controle 6. handdesinfectie met handalcohol
, handen droogwrijven 7. handschoenen
8. desinfectie aanprikpunt 9. bereiding 10. etiket plakken 11. toediencontrole
Take home messages
Bereiding in ziekenhuizen richt zich op patientenzorg en niet op handel
Professionele standaard: GMP-Z
Doorleveren mag: GMP
VTGM: in alle ziekenhuizen voor eigen patienten volgens de profesionele standaard: GMP-Z
Zichtbaar actief, persoonlijk aanwezig
