Vereniging van Nederlandse Gemeenten

4. Gluren bij de buren: Wat kunnen gemeenten leren van de aanpak van de zorgverzekeraars / zorgkantoren Zorgverzekeraars Nederland

Fraudeaanpak zorgverzekeraars

24 mei 2016

Begrippenkader

•  Technische fout Velden niet juist gevuld

•  Foutieve of onterechte declaraties Onjuist tarief, verwijzing ontbreekt, voldoet niet aan vergoedingsvoorwaarden, behandeling heeft niet plaatsgevonden. Geen sprake van opzet.

•  Fraude 1. Opzet, een bewust handelen 2. Overtreden van een regel 3. (Financieel) wederrechtelijk voordeel

•  Oneigenlijk gebruik Handelen naar de letter van de wet, maar niet naar de geest van de wet

•  Ondoelmatig/ongepast Andere of minder zorg volstaat ook

Vormen van fraude

•  Dubbele claim (nota vaker ingediend) •  Fingeren: (valse declaraties, declareren terwijl

geen zorg is geleverd) •  Majoreren: (ophogen van declaraties, meer

declareren dan is geleverd) •  Onjuiste voorstelling van zaken •  Vervalsing document/nota etc.

Fraudeplegers

•  Zorgaanbieders •  Verzekerden •  Derden •  Interne medewerkers

Omvang 2013

2014

Controles vooraf

2,3 miljard

2,0 miljard

Controles achteraf

329 miljoen

449 miljoen

Fraudeonderzoek 27,3 miljoen: - 9,4 fraude - 7,6 fraudevermoeden - 10 fout

52,9 miljoen: - 18,8 fraude - 7,5 fraudevermoeden - 26,3 fout

Verdeling per zorgsoort 2014 Farmacie

1%

GGZ11%

Huisartsenzorg1%

Laboratoria2%Mondzorg

5%

Paramedischezorg3%

PGB61%

Thuiszorg9%

Ziekenhuiszorg5%

Zittendziekenvervoer

1%

Overigezorgsoorten1%

FraudevastgesteldPerzorgsoort,naarbedrag

Verdeling PGB-fraudeplegers 2014

Tov 2013 aandeel zorgaanbieders meer dan verdubbeld (van 32% naar 79,7%)!

Visie fraudebeheersing

•  Focus op preventie – Duidelijke regels om vergissingen te

voorkomen – Controle en sancties om af te schrikken – Voorlichting ivm bewustwording

•  Integrale aanpak

–  Integraal onderdeel bedrijfsprocessen verzekeraars

– Alle partijen in de keten nemen hun rol

Wet- en regelgeving

•  Zvw/Wlz/Wmg •  Wet bescherming persoonsgegevens •  Wetboek van Strafrecht/Strafvordering •  Wet op de Economische delicten •  Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens •  Gedragscode Persoonlijk Onderzoek •  Protocol Verzekeraars & Criminaliteit •  Protocol Incidentenwaarschuwingssysteem

Financiële Instellingen

Preventieve maatregelen/

instrumenten •  Toets fraudegevoeligheid op nieuwe producten

•  Fraudetoets nieuwe wet- en regelgeving •  Tekst over fraude in contracten en polisvoorwaarden •  Vergroten fraudebewustzijn door voorlichting/

communicatie richting medewerkers •  Voorlichting/communicatie richting zorgaanbieders •  Fraude-indicatoren (algemeen, per zorgsoort, intern) •  Coördinator fraudebeheersing die verantwoordelijk is

voor fraudebeheersing organisatiebreed •  Fraudecontactpersonen door hele organisatie

Overige instrumenten

Maatregelenrichtlijn Altijd, ongeacht of fraude is vastgesteld: • terugvorderen schadebedrag/onderzoekskosten • melden bij kenniscentrum ZN

Als fraude is vastgesteld: • waarschuwing • interne signalering • opzeggen verzekering(en) of overeenkomst • fraudeur melden in waarschuwingssysteem EVR • verzoek tot vervolg (bestuurs-, straf-, tuchtrecht)

Extern VerwijzingsRegister

•  Voor registreren en raadplegen fraudeurs financiële instellingen (banken en verzekeraars)

•  Zorgverzekeraars in kader van Zvw •  Beperkt bereik

Nieuwe ontwikkelingen

Portaal RIZ Instrument voor

screenen zorgaanbieders

Achtergrond

•  Op basis van Wft en protocol V&C verplicht te screenen

•  Iedere zorgverzekeraar eigen werkwijze •  Arbeidsintensief proces, niet haalbaar om

alle zorgaanbieders te screenen •  Gebruik van dezelfde bronnen •  Wens naar meer uniformiteit, effectiviteit

en efficiency

Wat is het RIZ? •  Portaal, geen register: informatie wordt

niet vastgelegd •  Toegangspoort tot diverse bestaande

bronnen, realtime •  Verantwoordelijkheid gebruik bij

zorgverzekeraar •  Voor controle en fraudebeheersing:

raadplegen per zorgaanbieder •  Voor zorginkoop: onderzoeken of in bulk

kan worden gescreend

Doel raadpleging

•  Zo vroeg mogelijk zicht op integriteit en mogelijke risico’s

•  Afweging over aangaan/continueren zakelijke relatie

•  Kunnen bepalen beheersmaatregelen

Bronnen

Al gerealiseerd: • AGB • BIG • CIR (Insolventieregister)

Uitbreiden met: • Handelsregister (KvK) • Jaarverslagen Zorg • Experian/EDR • Kadaster • Extern Verwijzingsregister • Etc. Wens: Maatregelen NZa en IGZ

Zoekscherm

Protocollering Uniforme maatregel Verantwoordelijkheden Toegang Toepassing Informatieplicht Rechten zorgaanbieders Geheimhouding Beveiliging Aansprakelijkheid Geschillen

Privacyreglement Rechten zorgaanbieders Informatie en geschillen Soort gegevens die verwerkt worden

Addendum Bronnen

Afgestemd met brancheorganisaties Voorgelegd aan AP

Hoe verder?

•  Uitbreiden aantal bronnen •  Afwachten reactie Autoriteit Persoonsgegevens •  Onderzoeken of/hoe in bulk kan worden

gescreend tbv zorginkoop •  Onderzoeken toegang ketenpartners, zoals

gemeentes

Fraudeonderzoeksunit

Samenwerken

bij fraudeonderzoek

Samenwerking nu •  Casemanagementsysteem:

Zorgverzekeraars melden onderzoekssignalen (bij start én afronding onderzoek)

•  Werkgroep Fraudebeheersing (WFB): Delen fraudesignalen, fenomenen, kennis

•  Werkgroep Samenwerking Fraude-incidenten (WSF): Samenwerken aan concreet fraudesignaal (delen bevindingen, gezamenlijk plan van aanpak, gang naar ketenpartners)

Fraudeonderzoeksunit

•  Onderzoek door één team (niet door alle afzonderlijke zv’s)

•  Mandaat zv’s •  Alle disciplines aanwezig

(fraudeonderzoeker, analist, medisch adviseur, jurist)

•  Juridische en organisatorische drempels slechten (bijv. verdeling vordering, inzet één medisch adviseur)

Nu voorbereiding pilot

Vragen?