Tendinopathie

Dr. Bert Bogaert

Fysische geneeskunde en revalidatie

Tendinopathie

• Definitie / terminologie

• Epidemiologie

• Pathofysiologie

• Diagnose

• Behandeling

Definitie / terminologie

• Tendinose = peesdegeneratie

• Tendinopathie = symptomatische peesoverbelasting

• GEEN tendinitis ( = inflammatoire pees ikv. systeemaandoening)

-> geen ontsteking

-> enkel overbelasting in acute fase

-> nadien te lage belastbaarheid

Epidemiologie

• Zeer frequent– Rotator cuff

– Polsextensoren > -flexoren

– Gluteus medius

– Patellapees

– Achillespees

– Fascia plantaris

Epidemiologie

• Op alle leeftijden (zodra groeischijf gesloten is)

Tendinopathie Estimatie minimaleleeftijd tendinopathie

Apofysitis

Achillespees 13 jaar Ziekte van Sever

Distale patellapees 15 jaar Osgood – Schlatter

Proximale patellapees 14 jaar Sinding-Larsen-Johanson

Adductorenpees 12-13 jaar Ischiopubische tak

Pathofysiologie

• Anatomie– Collageenvezels

– Extracellulaire matrix

– Fibroblasten

– Endotenon

• Zenuwen

• Bloedvaten

• Functie– Overbrengen van grote kracht

met minimale uitrekking

– Energieopbouw

Pathofysiologie

Continuum modelCook & Purdam. BJSM. 2009.

Pathofysiologie

Continuum modelCook & Purdam. BJSM. 2009.

Pathofysiologie

Continuum modelCook & Purdam. BJSM. 2009.

Pathofysiologie

Continuum modelCook & Purdam. BJSM. 2009.

Pathofysiologie

Continuum modelCook & Purdam. BJSM. 2009.

Pathofysiologie

Cook & Screen. J Appl Physiol. 2018.

‘Initieel insult is cellulair’

‘Trigger = shear > load’

Cook & Screen. J Appl Physiol. 2018.

PathofysiologieSystemische risicofactoren

Intrinsieke biomechanische risicofactoren

Extrinsiekebiomechanische risicofactoren

Leeftijd VG van tendinopathie Veranderingen belasting (na verlof, immobilisatie, ziekte, opstart training,…)

Geslacht Recent musculoskeletaal letsel Trainingsfouten (intensiteit, rust, kwaliteit, opbouw,…)

CS (systemisch) Spierkracht / uithouding Niveau van fysieke activiteit

AB (quinolones) CS (lokaal) Kledij en schoeisel

Metabole aandoeningen (DM, hoge cholesterol)

Gerelateerde beperking gewrichtsbeweeglijkheid

Techniek en materiaal

Obesitas Gewicht Ondergrond

Inflammatoire aandoeningen (SpA)

Statiekafwijkingen

Infectie

Tumoren

Diagnose

• Diagnose is klinisch!– Progressieve onset

– Gelokaliseerde (druk)pijn

– Specifieke activiteitsgebonden peespijn

• In eerste fase ochtendstijfheid en startpijn

beterend na enige activiteit

– Aanwezigheid van 1 of meer risicofactoren

Diagnose

• Beeldvorming– Echografie

+ superieur aan MRI (tendinose / scheur /

calcificatie / neovascularisatie)

- onderzoeker afhankelijk

- geen rechtstreekse correlatie met kliniek

- veel vals positieven

Indicatie: met het oog op invasieve behandeling

Diagnose

• Beeldvorming– Echografie

Diagnose

• Beeldvorming– Echografie

• Predictieve waarde in screening?

– Op groepsniveau: ja

– Op individueel niveau: nee

Abnormalities on ultrasound in asymptomatic people: 59%

Relative risk for future complaints: +/- 5

Baseline risk for developing complaints with normal ultrasound: 3%

Risk for complaints in asymptomatic athlete with abnormality on ultrasound: 15%

Given 100 healthy athletes – ultrasound screening

59 abnormal US: 9 develop tendinopathy; 50 stay healthy

41 normal US: 1 develops tendinopathy; 40 stay healthy

McAuliffe et al. BJSM. 2016.

Diagnose

• Beeldvorming– Echografie

• Correlatie met therapeutisch effect?

– Niet duidelijk

Drew et al. BJSM. 2014. De Jonge et al. AJSM 2015.

Diagnose

• Beeldvorming– Echografie

• Speckle tracking

Behandeling

1. Symptomatisch

2. Correctie van risicofactoren

3. Oefentherapie en peesbelasting

+ Educatie!

- Geruststelling

- Motivatie

- Werk / wedstrijd primeert

Behandeling

1. Symptomatisch

• Aanpassing activiteiten

– Gedeeltelijke ontlasting door

hulpmiddelen

– GEEN volledige rust

Behandeling

1. Symptomatisch

• Anti-inflammatoire therapie?– NSAID’s eventueel enkele dagen in acute fase

– Fysiotechnieken (ultrasone, elektrotherapie,

lasertherapie) niet bewezen

– GEEN corticosteroïden!

Behandeling

2. Correctie van risicofactoren

Intrinsieke risicofactoren Extrinsieke risicofactoren

Musculaire factoren: spierlengte, -kracht, - vezeltype

Training: intensiteit, duur, volume, frequentie, recuperatie

Neuromusculaire stabilisatie Onaangepast schoeisel

Anatomisch malalignement Ondergrond en omgeving

Leeftijd Medicatie: quinolones, CS

Genetische factoren Drugs

Gewrichtsmobiliteit Techniek

Behandeling

3. Oefentherapie en peesbelasting

• Kinesitherapie

– Educatie

– Correctie van risicofactoren

– Oefentherapie

• Weerstandstraining

• Progressief

• Minstens 12 weken

• Pijnmonitoring

Behandeling

3. Oefentherapie en peesbelasting

• Pijnmonitoring

Behandeling

3. Oefentherapie en peesbelasting

• Isometrische training

Behandeling

3. Oefentherapie en peesbelasting

• Isometrische training

– 1e fase

– ‘Pijnstiller’

Behandeling

3. Oefentherapie en peesbelasting

• Excentrische training

Behandeling

3. Oefentherapie en peesbelasting

• Heavy slow resistance

Behandeling

3. Oefentherapie en peesbelasting

• Excentrisch vs heavy slow resistance

– Een pees is blind – detecteert geen richting

– Tijd onder spanning is van belang

– Praktische keuze

• Fitness vs thuis

• Topsporter vs recreant

Couppé et al. JOSPT. 2015

Behandeling

3. Oefentherapie en peesbelasting

• Frequentie?– Afhankelijk van fase (reactief vs degeneratief)

– Afhankelijk van soort training (HSR 2-3d recuperatie)

Behandeling

• 4. Adjuvante therapie (naast 1-2-3!) indien

onvoldoende beterschap na 6-12 weken

-> ESWT

-> Injectietechnieken

-> Heelkunde

Behandeling

• ESWT – effect?

– Rotator cuff

• Bevorderen resorptie calcificatie

• Hyperstimulatie-analgesie

– Andere pezen

• Hyperstimulatie-analgesie

• Stimulatie weefselregeneratie

• GEEN klinisch effect op calcificatie

Behandeling

• ESWT – evidentie?

– JA

• Dense calcificatie rotator cuff

• Plantaire fasciopathie

• Andere tendinopathieën na falen van

stappen 1-2-3

– Matig/geen

• ESWT vs. stappen 1-2-3 in eerste fase

Behandeling

• ESWT – techniek?

– Gefocusseerd >> radiaal

– Verdoving?

– Locatie?

– Intensiteit?

– Frequentie?

Behandeling

• ESWT – indicatie?– Dense calcificatie rotator cuff

– Plantaire fasciopathie

– Andere pezen bij onvoldoende effect van

oefentherapie

Behandeling

• ESWT – contra-indicaties?– Scheur op echografie

– Zwangerschap

– Pacemaker

Behandeling

• Injectietechnieken

– Sclerotherapie

• Behandeling van pathologische

neovascularisatie met ingroei van

pijnvezels

– Volume-injectie

• Mechanische volumetechniek ter

behandeling ingroei pijnvezels

– PRP

• Exogene toevoeging van groeifactoren

(?)

Behandeling

• Injectietechnieken

Behandeling

• Heelkunde– Bij falen van conservatieve therapie

– Oude technieken meer gericht op excisie

van tendinose (weinig evidentie)

– Recente technieken meer gericht op

chronische pijnmechanismen

• Operatie rond ipv. in de pees

• Doorbreken van ingroei van pijnvezels

Tendinopathie

1. Klinische diagnose

- In eerste fase startpijn beterend met activiteit

- GEEN tendinitis! Wel te lage belastbaarheid van pees

2. Basisbehandeling

- Symptomatisch

- Aanpassing activiteiten

- GEEN absolute rust!

- GEEN corticosteroïden!

- Correctie van risicofactoren

- Oefentherapie

3. Echografie en adjuvante therapie na 6-12 weken

EDUCATIE!!!

- Geruststelling

- Motivatie

- Werk / wedstrijd primeert