Voet- en enkelklachten; een praktisch overzicht

Wintercursus

WDH Breda e.o.

Practicum huisartsgeneeskunde

Voet en enkel casuïstiek in de

huisartsenpraktijk

Een must have voor huisarts

Anatomie voet & enkel

• Voet bestaat uit 26 botjes

• Veelvoud aan gewrichten en ligamenten

• Complex dynamisch geheel

• Van belang is hierbij is “ken” je anatomie

Anatomie

Terminologie

Achterzijde

(posterieur)

Voorzijde

(anterieur)

Onderzijde

(plantair)

Bovenzijde

(dorsaal)

Aanvullend onderzoek

• Juiste beoordeling (stands-)afwijkingen pas goed mogelijk bij belaste röntgenfoto voet en/of enkel

1. Hallux valgus

• Vaak vrouw

• Steeds meer pijn aan knok binnenzijde voet

• Kan geen modieuze confectieschoen dragen

• Scheefstand teen wordt als ontsierend ervaren

Oorzaak hallux valgus

• Deels intrinsieke factoren • Erfelijkheid

• Voetvorm

• Laxiteit ligamenten en gewrichtskapsel

• Deels extrinsieke factoren • Insufficiënt schoeisel veroorzaakt 15x toename in

incidentie hallux valgus

Pathofysiologie hallux valgus

• Disbalans ligamenten, spieren en pezen zijn factoren voor ontstaan hallux valgus

Symptomen

• Pijn en irritatie aan knok (bunion)

• Recidiverende slijmbeursontsteking (bursitis)

• Vooral tijdens dragen strak zittend schoeisel

• Soms eveneens pijn onderzijde overige voorvoet door overbelasting bij afwikkelingsstoornis

Differentiaal diagnose

• Hallux rigidus

• Jicht artritis MTP1

• Bursitis / cellulitis

Aanvullend onderzoek

• In 1e lijn levert een röntgenfoto voor hallux valgus weinig relevante afwijkingen op

• In 2e lijn wordt röntgenfoto (X voet belast!!!) gebruikt ter bepaling welke operatieve correctie geïndiceerd is

Conservatieve therapie

• “Eerst de schoen aan de voet aan te passen en niet andersom…”

• Preventief opereren niet nodig

Conservatieve therapie

• Wijder schoeisel en oprekken schoen

• Viltjes en ringpleisters

• NSAID’s

• Hulpmiddelen zoals teenspalk of orthese (?)

• Podotherapeutische inlegzolen

• (Semi-) Orthopedische schoen

Wanneer verwijzen naar 2e lijn?

• Bij ernstige pijn of hinder

• Bij falen conservatieve therapie

• Bij sterke wens voor chirurgische correctie

Operatieve therapie

• Verschillende operatiemethoden

• Hangt af van o.a. symptomen hallux valgus en afwijkingen op röntgenfoto

Zoals Chevron of Scarf osteotomie

Postoperatieve nabehandeling

• Meestal verbandschoen

• Stijve kunststof zool met afwikkelbalk zodat bij belasten de voorvoet niet belast wordt

• Afneembaar door klittenband zodat MTP1 geoefend kan worden

• Incidenteel gipsschoen

Risico’s en complicaties

• Nabloeding of infectie

• Kneuzing huidzenuwtakje (neuropraxie)

• Stijfheid gewricht grote teen (hallux limitus)

• Overcorrectie stand (hallux varus)

• Ondercorrectie stand (recidu)

• Terugkeren scheefstand (recidief)

• Bot niet vastgroeit aan elkaar (non-union)

• Bot vastgroeit in verkeerde stand (mal-union) met kans op overbelasting overige voorvoet (transfer-metatarsalgie)

Operatieve therapie

• Tevredenheid na hallux valgus correctie • ruim 80% tevreden

• ongeveer 10% beperkte verbetering

• <5% peristeren of verergeren klachten door bijvoorbeeld complicaties

2. Achillespees tendinopathie

• Vaak man

• Drukke (kantoor)baan, te weinig sporten

• Bij sporten geleidelijk meer pijn achterzijde hiel

• Verdikking in verloop achillespees

• Kan vooral ‘s ochtends moeilijk opstarten

Wat is het klinisch beeld?

Midportion tendinopathie

vs.

Insertie tendinopathie

Additioneel beeld

• Tight gastrocnemius?

• Silverskjöld test

Silverskjöld test

Kuitspier te kort?

Test DF enkel… met knie in flexie en in extensie!

• Tight gastrocnemius en tight soleus

• Dorsaalflexie enkel <5°

• Bij knie in extensie en in flexie

• Alleen tight gastrocnemius • Dorsaalflexie enkel <5°

• Alleen bij knie in extensie

• Terwijl “ruime” dorsaalflexie bij knie in flexie

Silverskjöld test

Oorsprong verkorte gastrocnemius

Steeds meer rechtop gaan staan…

Hoe vaak komt dat voor?

• Tight gastrocnemius vaak voorkomend • Ongeveer 2/3 patiënten met voetklachten

• Ongeveer 1/4 mensen zonder klachten

Tendinopathie

• Terminologie kan verwarrend zijn

• Ook “failed healing respons” genoemd

• Oftewel “pees wil wel maar kan niet”

Oorzaak tendinopathie

• Neovascularisatie en neo-innervatie lijken belangrijke factoren

• Deels intrinsieke factoren • Standsafwijking voet

• Tight gastrocnemius

• Deels extrinsieke factoren • Insufficiënt schoeisel

• Inadequaat trainingsopbouw

Differentiaal diagnose

• Achillespees ruptuur

• Zweepslag kuitspier

• Haglundse exostose

• Bursitis retrocalcanea

• Posterieure impingment / sympt. os trigonum

Thompson test

Posterieure impingement test

Conservatief

• In eerste fase • Relatieve rust / Gedoseerd belasten

• NSAID’s

• Hielverhoging middels inlegzool

• Oefeninstructies (oa excentrisch trainen)

• Nachtspalk of Strassbourg sock

• Shockwave (?)

• Geen lidocaine/kenakort injectie

L/K injectie (algemeen)

• Te verwachten effect • Diagnostisch / overbruggings therapie

• Onderbreken vicieuze cirkel

• Effect op overprikkeld synovia en/of bursa

• Bijwerkingen • Systemisch: opvliegers, menstruatie, ontregeling DM

• Lokaal: weefseldestructie, vet-atrofie

• Risico’s • Kans op iatrogene infectie

Instructieformulier

• Oefeninstructies

• Actief rekken kuitspier (excentrisch trainen)

• Passief rekken

• Pijn Monitoring Module

Pijn Monitoring Module

Therapietrouw !?

Natuurlijk beloop

• Na 6 tot 8 maanden heeft 80% geen klachten meer

• Natuurlijk genezingstendens tot ruim 1 jaar

Wanneer verwijzen naar 2e lijn?

• Bij falen conservatief beleid

• Hoe meer informatie hoe beter • Welke therapie gehad op welke manier

• Minimaal 3 maanden oefenprogramma

• Ivm natuurlijk genezingstendens in principe niet eerder verwijzen dan 6 maanden na ontstaan klachten

Operatief

• Excisie

• Tendinose

• Kalkspur / Haglund

• Bursa

• Indien nodig reconstructie

• Primair

• Botanker

• FHL pees transfer

• Vaak ook gastroc slide

Insertie tendinopathie Midportion tendinopathie

• Excisie en debridement

• Multipele lengte tenotomie incisies in peritendineum en tendinotisch weefsel

• Stripping cq adhesiolyse

• Vaak ook gastroc slide

3. Morton’s neuroom

• Pijn in voorvoet met uitstraling in tenen

• Pijnlijke afwikkeling tijdens lopen of rennen

• Soms klachten “er verschiet iets”

• Soms doof gevoel tenen

• Aanvankelijk schoen gerelateerd

Morton’s neuroom

• Zenuwbeknelling tussen twee middenvoets beentjes, meestal tussen MT 3 en 4

• Irritatie zenuw waardoor opzwellen

• Compressie tussen voetzool en stug ligament aan wreefzijde

Morton’s neuroom

Mulders click sign test

Aanvullend onderzoek

• In 1e en 2e lijn levert een diagnostiek voor Mortons neuroom weinig afwijkingen op

• Normale diameter zenuw op echo of MRI sluit neuralgie niet uit.

• Aanvullende diagnostiek vooral geïndiceerd ter evaluatie differentiaal diagnose

Differentiaal diagnose

• Metatarsalgie

• Synovitis / artritis MTP

• Morbus Freiberg

• Stress fractuur MT

Conservatieve behandeling

• Schoeisel aanpassen

• Inlegzool met retrocapitale steun geeft vaak juist meer klachten

• Eventueel eenmalig lidocaine/kenakort injectie (cave: fat pad atrofie)

Wanneer verwijzen naar 2e lijn?

• Bij twijfel aan diagnose

• Bij falen conservatief beleid

4. Enkelklachten na distorsie

• Man

• Tijdens voetbalwedstrijd enkel omgezwikt

• Zwelling en pijn vooral buitenzijde

• Belasten moeizaam, doch mogelijk

• Zwelling rondom LTFA

• Geen drukpijn malleoli

Lichamelijk onderzoek

• Volgens “Ottawa enkel regel” geen foto nodig

• Aanvraag röntgenfoto

• Huisartspraktijk 11 - 17%

• Spoedeisende hulp 46 - 88%

Aanvullend onderzoek

Acute fase enkeldistorsie

• Mate van zwelling sterk wisselend

• Bloeduitstorting in acute fase niet zichtbaar

• Pijn is diffuus aanwezig

• Lichamelijk onderzoek binnen 48 uur na

ongeval onvoldoende betrouwbaar

• Uitspraak over beloop dus redelijk lastig

Behandeling acute fase

• Rust en koelen

• Drukverband en voet / enkel hoog houden

• Belasten op geleide van pijn

Subacute fase enkeldistorsie

• Uitgesteld onderzoek veel betrouwbaarder

• Lichamelijk onderzoek beter uitvoerbaar door

minder pijn en zwelling

• Plaats letsel beter te lokaliseren

• Uitspraak over beloop al makkelijker

Voorste schuiflade test

Test in

plantair

flexie

Behandeling subacute fase

• Bij voorkeur functioneel

• Veelal tape / brace

• Belasten op geleide van pijn

• Revalidatietraining

• Blijvende klachten 1 jaar na trauma • Blijft geringe zwelling bestaan

• Pijn voorzijde enkel bij hurken

• Gevoel van zwikken bij lopen op oneffen ondergrond

Vervolg casus

• Lichte zwelling kapsel

• Geringe bewegingsbeperking

• Pijn voorzijde enkel bij heffen voet

• Voorste schuiflade niet op te wekken

Lichamelijk onderzoek

Restklachten

• Na inversietrauma 1/3 patiënten restklachten • Recidiverende zwelling

• Blijvende pijn

• Beperkte beweeglijkheid

• Slotklachten

• Gevoel van instabiliteit

• Helft niet sporten op eigen niveau

• Kans re-injury binnen 6 maanden bij 1 op 3

Vervolg diagnose

• Minder eenvoudig, eerder lastig

• Verschillende diagnose mogelijk o.a. • Anterieur impingement syndroom

• Osteochondraal lesie (OCD)

• Chronisch instabiele enkel

• Ruptuur peroneus pezen

• Syndesmose letsel

• ….

Impingement

• Anamnese:

• Pijn, zwelling

• Verlies beweeglijkheid, blokkade

• Lichamelijk onderzoek:

• Herkenbare drukpijn voorzijde

• Pijn bij impingement test (passieve DF test)

Impingement test

Voetballers enkel

• Impingement syndroom door inklemming

botrand voorzijde enkelgewricht

Oorzaak impingement

• Onvoldoende goed herstelde distorsie

• Herhaaldelijk geringe trauma’s waardoor kleine

verkalkingen bij kapselaanhechting

• Repeterende compressietrauma’s van bot door

maximaal heffen van de voet

• Ontstaan botrand scheenbeen of sprongbeen

Behandeling

• Conservatief • Rust

• Brace

• Pijnstillers

• Injectie

Wanneer verwijzen naar 2e lijn?

• Bij twijfel aan diagnose

• Bij falen conservatief beleid

Behandeling

• Operatief • Arthroscopie enkel met verwijderen impingement

Voet- en enkelklachten

…er is meer…

…veel meer!

Toegift: eelt onder voorvoet

• Pijn en eeltvorming onder voorvoet

• Pijnlijke afwikkeling tijdens staan of lopen

• In een schoen minder klachten

Callus versus clavus

• Callus

• Eeltknobbels

• Diffuus hyperkeratotisch gebied

• Clavus

• Eeltpit / likdoorn / eksteroog

• Lokale wigvormige hyperkeratose

• Vaak pijnklachten

Pathogenese

• Reactie huid op intermitterende druk en wrijving

• Eelt zelf geeft toename verhoogde lokale druk

• Atrofie fat pad bij ouderen geeft hogere druk

• Vlak onder huid een “harde onderlaag”

• Vaak bij anatomische afwijkingen en/of bij dragen van insufficiënt schoeisel

Differentiaal diagnose

• Mortons neuroom

• Morbus Freiberg

• Synovitis / artritis MTP

• Stress fractuur MT

Behandeling

• Behandeling klachten • Salicylzuur

• Excisie

• Maar ook oorzaak ter preventie recidief • Viltringetjes

• Inlegzolen

• Optimaliseren schoen (uitdeuken / afwikkelvoorziening)

• Therapiekousen met ingenaaid siliconen gedeelte

Wanneer verwijzen naar 2e lijn

• Bij falen conservatief beleid

• Naar algemeen chirurg indien (dreigend) ulcus door bv vaatlijden / diabetes mellitus

• Naar orthopedisch chirurg indien anatomische afwijking ook behandeld moet worden