Fasciopathie plantaris in de sportnieuwe ontwikkelingen na de richtlijn

Dr. Fred Hartgens, sportarts

VSG jaarcongres 2014

Achtergrond

In opdracht van Vereniging voor Sportgeneeskunde

Mono-disciplinaire richtlijn:

Fasciopathie/fasciosis plantaris bij sporters

Dr. Han Inklaar

Dr. Fred Hartgens

Drs. Ingrid Janssen

Gepubliceerd 2012

Doelstellingen

1. Overzicht van evidence-based therapeutische

mogelijkheden bij fasciopathie plantaris

2. Therapeutische ontwikkelingen sinds de richtlijn

3. Synthese tot een evidence-based leidraad voor

therapie bij fasciopathie plantaris

Fasciopathie plantaris

Gangbare naam is fasciitis plantaris of hielspoor

� “-itis” duidt op ontsteking

� hielspoor duidt op röntgenbevinding

Histologisch beeld:

� Beginfase: ontstekingscellen �

� > 3 maanden: degeneratieve afwijkingen �

� Overgangsfase fasciitis -fasciosis

� Mengbeelden

Neutrale term:

fasciitis

fasciosis

Fasciopathie plantaris

Fasen fasciopathie plantaris

Fase 1:

acute ontstekingsreactie

(eerste 4-6 weken)

Fase 2:

overgangsfase - dysrepair

Fase 3 :

chronisch degeneratieve fase

(na 3 maanden)

Cook and Purdam, BJSM 2010

C

O

N

T

I

N

U

U

M

Epidemiologie fasciopathie planatris

Algemene bevolking

10% krijgt ooit plantaire hielpijn

Meer dan 90% betreft fasciopathie plantaris

Fasciopathie plantaris is verantwoordelijk voor

11-15% van alle voetklachten waarvoor

professionele medische zorg wordt gezocht

Vaak als self-limiting geduid, maar 20% van de

patienten heeft 4 jaar na het ontstaan nog

steeds klachten

Zorgkosten : $ 192 – 376 miljoen per jaar in VSRadford et al, 2006

Riddle et al, 2004

Tong et al, 2010

Wie krijgen het ?

Risicogroepen

� Staand beroep

� Personen met overgewicht

� Militairen

� Sporters

Sporters

Incidentie : 7-8% van alle blessures is gelocaliseerd aan hiel/voet (in NL)

Prevalentie: 6% van alle blessures is gelocaliseerd aan hiel/voet (in NL)

Veiligheid.nl, 2014

Weke delen aandoeningen

� Fasciopathie plantaris� (Insertie-)tendinopathie diepe

kuitmusculatuur� Atrofie fat pad� Ruptuur fascia plantaris� Fibromatosis plantaris

Ossale en gewrichtsaandoeningen

� (Stress-)fractuur calcaneus� Bone bruise calcaneus� Ossale tumor� Ossale infectie� Arthropathie

Neurologische aandoeningen

� Entrapment n. calcaneus mediale� Entrapment n. plantaris laterale� Tarsale tunnelsyndroom� Radiculopathie L5-S1

Thomas et al, J Foot Ankle Surg, 2010; Hartgens en v.d.Togt, Mod Med, 2011

Differentiaal-diagnostiek plantaire hielpijn

“more than 90% caused

by plantar fasciopathy”

Risicofactoren

Leeftijd > 40 jaar

- Degeneratie fascia met verlies elasticiteit

- Verdikking fat pad

Overgewicht

Lang staan, m.n. op harde ondergrond

Hardlopers

Te snelle opbouw sport(ieve) belasting

Vermoeidheid

OverbelastingDi Caprio et al, 2010; Ribeiro et al, 2011; Beeson, 2014

Cavusvoet

Varus malalignment knie

Overpronatie

Overmatige eversie OSG

Verkorting achillespees

Hypertonus kuitmusc

Hypomobiliteit enkelgewrichten

Hypertonus hamstrings

Hypomobiliteit DF van MTP-1

Rontgenologische heelspur

Verdikking fascia plantaris

Sporters

Algemeen Biomechanische factoren

Inklaar, Hartgens en Janssen, 2012

Fase 1:

acute ontstekingsreactie

(eerste 4-6 weken)

Fase 2:

overgangsfase - dysrepair

Fase 3 :

chronisch degeneratieve fase

(na 3 maanden)

C

O

N

T

I

N

U

U

M

Behandeling initiele fase (Fase 1)

� Beperken blootsvoets lopen

� Beperken belasting in staan en lopen

� Geen schoenen met platte zolen

� Cryotherapie thuis

� Oefentherapie (spierversterking,

stretching)

� OTC inlegzolen, hakjes, hielkappen

� Gewichtsvermindering

Adviezen aan patient Overwegen

� Orale NSAID

� Injectie corticosteroiden

� Iontophorese corticosteroid

� Taping

Fase 1 - OTC arch support / heel cup

Effect van zooltje wel, maar van heel cup niet onderbouwd!

� Biomechanische correctie door steun van de voetboog door een OTC

zooltje leidt binnen 6 weken tot pijnreductie, houdt tot 12 weken aan

� een heel cup heeft geen effect op pijn

Winemiller et al, 2003; Landorf et al, 2006; Lee et al, 2009

Fase 1 – Padding, strapping en taping

Kortdurende pijnreductie , geen effect op functie

� Ondersteuning van de voetboog

Hyland, 2006; Landorf, 2005; Lynch, 2007; Martin,2014; Radford, 2006; VandeWater, 2010

Fase 1 - ontstekingremming

Celecoxib in combinatie met rust,

stretching, heelcup en nachtspalk

Geen effect op pijn of functieherstel na

1, 2 en 26 weken

In andere studies waar combinatie-

therapieen werden gegeven, bleek

NSAID van geen additionele waarde

Expert opinion:

NSAID kan onderdeel uitmaken van

therapie bijfasciopathie plantaris

NSAID

Donley et al, 2007

Iontoforese met

corticosteroid

Dexamethason 0,4%

resulteerde in vermindering

van pijn die tot 4 weken kan

aanhouden

Gudeman et al, 1997

Osborne and Allisson, 2006

Martin et al, 2014

Donley et al, 2007; Thomas et al, 2010

Fase 1 - ontstekingremming

Injectietherapie met methylprednisolon,

betamethason of triamcinolon:

� Reductie van pijn binnen 2-4 weken

� Pijnreductie kan 6-12 maanden

aanhouden

De resulaten bij chronisch bestaande

klachten zijn overtuigender dan in acute fase

Prednisoloninjectie werkt slechts kort

Corticosteroidinjectie

Crawford, 1999; Porter, 2005; Tsai, 2000; Tsai, 2006; Kalaci, 2009

Fase 1 – stretching fascia plantaris

Niet bewezen effectief in acute, wel in chronische fase

� Stimulatie synthese collageenweefsel en -matrix)

Radford et al, 2006; DiGiovanni et al, 2003; DiGiovanni et al, 2006

Fase 2 - 3 : Orthosen

Richtlijn:

Het is aannemelijk dat inlegzolen effectief zijn voor de vermindering van pijn en de

verbetering van de functie van de voet en verbetering van de fysieke belastbaarheid bij

fasciopathia plantaris met mogelijk een beter effect bij een cavus voet als risicofactor

Crawford et al., 2003; Stuber et al., 2006; Burns et al.,2007;

Hawke et al., 2008; Landorf et al., 2008; McPoil et al., 2008;

Lee et al.,2009; Tatli et al., 2009; Uden et al., 2011

Nieuwe publicaties:

versterken het belang van inlegzooltjes, prefab of

custom made, om het mediale voetgewelf te

ondersteunen en impact op hiel te reduceren,

m.n. als overmatige pronatie ondersteund wordt

Resultaten:

functieverbetering en pijnreductie op korte (<

2wkn) en lange termijn (> 1 jaar)

Lee et al,2012; Martin et al, 2014

Fase 3 – Rekken fascia middels nachtspalk

Nachtspalktherapie � effectief in chronische fase: pijnreductie en functieherstel

� Geeft ‘s nachts permanente rek op de fascia plantaris en moet minstens 1-3 maanden

gedragen worden

� Meest effectief indien klachten meer dan 6 maanden bestaan

� Verschillende soorten:

� Prefabricated

� Custom made

� Strassbourg Sock

Hartgens et al, 1999; Batt et al, 1996; Crawford et al, 2008; Powell et al, 1998

Fase 3 - shockwavetherapie

Dizon et al, 2013 Systematic Review met Meta-Analyse, 11 RCT’s:

� Reductie ochtendpijn

� Middelmatige intensiteiten reduceren algemene pijn en pijn bij inspanning

� Middelmatige en hoge intensiteit zijn effectief voor functieverbetering

Aquil et al (2013), Systematic Review and Meta-Analysis, 7 RCT’s

� Reductie pijn na 12 weken (composite VAS score, VAS score)

� 60% Reductie ochtendpijn en startpijn

� Verbetering Roles and Maudsley score

Yin et al, 2014 Systematic Review met Meta-Analyse, 7 (quasi-)RCT’s:

� Lage intensiteiten verbeteren de functie

� Reduceert pijn

Effectief bij meerderheid patiënten met chronische klachten

Fase 3 - Shockwavetherapie

Hartgens, 2014 (in preparation)

Author Device Energy density (mJ/m2)

Schockwaves Treatments Morning pain Pain in rest or during daily activities

Rompe et al (1996) Siemens Osteostar 0.06 1000 3 n.a. Positive

Abt et al (2002) OssaTron 0.08 1000 1 Positive Positive

Haake et al (2002) Dornier Epos Ultra 0.08 4000 3 Negative Negative

Speed et al (2003) Siemens Sonocur Plus 0.12 1500 3 Negative Negative

Gerdesmeyer et al (2008) Electro Medical Systems 0.16 2000 3 Positive Positive

Rompe et al (2003) Siemens Sonocur Plus 0.16 2100 3 Positive n.a.

Marks et al (2008) Swiss DolorClast (EMS) 0.16 500-1000 3 n.a. Negative

Ogden et al (2001) OssaTron 0.22 1500 1 n.a. n.a.

Ogden et al (2004) OssaTron 0.22 1500 1 Positive Negative (0.06)

Gollwitzer et al (2007) Duolith SD1 System 0.25 2000 3 Negative (0.06)

Positive

Wang et al (2006) OssaTron 0.32 1500 1 n.a. Positive

Kudo et al (2006) Dornier Epos Ultra 0.36 3500 1 Positive Negative (0.05)

Malay et al (2006) Orthospec System 0.36 3800 1 n.a. Positive

Theodore et al (2004) Epos Ultra Dornier 0.36 3800 1 Positive n.a.

Mehra et al (2003) Swiss DolorClast (EMS) ? 2000 3 n.a. Positive

Systematic Revies - Placebo controlled RCT’s

Fase 3 – Botulinum toxine A

Het is aannemelijk dat locale injectie van botulinum toxine A effectief is bij de

behandeling van fasciopathie plantaris

Eenmalige injectie vermindert de pijn binnen 2-3 weken

Het effect neemt in de maanden daarna toe, en kan wel een jaar of langer

aanhouden

Effect berust waarschijnlijk op:

� Anti-inflammatoire effect

� Analgetisch effect

� Induceert parese locale spieren

Babcock et al, 2005; Placzek et al, 2006; Huang et al, 2010;

Peterlein et al, 2012; Diaz-Lips et al, 2012

Fase 3 – acupunctuur en dry needling

Er zijn aanwijzingen dat acupunctuur effectief is bij de behandeling van

pijn bij een fasciopathia plantaris

Het is nog onduidelijk of dry needling effectief is bij de behandeling van

fasciopathia plantaris

Karagounis et al., 2011; Zhang et al., 2011

Tillu et al., 1998; Perez-Milan et al., 2001

Acupunctuur

Dry needling

Nieuwe ontwikkelingen (1)

In richtlijn 2012 niet opgenomen.

Manuele mobilisatie van heup, knie, enkel en voet gecombineerd met dagelijkse

thuisoefeningen verbeterden pijn en functie na 4 en 26 weken.

Manuele behandeling inclusief myofasciale triggerpoints van de spieren van de

onderste extremiteit vermindert de pijn en functie binnen 4 weken, maar niet na

26 weken.

Bentingham et al., 2012; Renan-Ordine et al., 2012; Martin et al, 2014

Manuele therapie

Nieuwe ontwikkelingen (2)

In richtlijn 2012:

aannemelijk dat het effectief kan zijn,

maar nog onvoldoende bewijsvoering.

Systematic review:

8 studies waarvan 3 gerandomiseerd,

geen placebo-gecontroleerde studie

Resultaat:

alle auteurs claimen verbetering van

de klachtenFranceschi et al, 2014

Plaatjesrijk Plasma

In richtlijn 2012: niet opgenomen

Vergeleken inlegzolen plus high-load

training met inlegzolen plus stretching

fascia plantaris

Resultaat:

Foot Function Index na 3 mnd verbeterd,

maar na 1, 6 en 12 maanden geen verschil

High-load strength training

Rathleff et al, 2014

Update aanbevelingen (1)

� Beperken blootsvoets lopen

� Beperken belasting in staan en lopen

� Geen schoenen met platte zolen

� Cryotherapie thuis

� Oefentherapie (spierversterking, stretching)

� OTC inlegzolen, hakjes, hielkappen --- belang inlegzolen is toegenomen

� Gewichtsvermindering

Overwegen:

� Orale NSAID --- bij veel pijn

� Injectie corticosteroiden --- bij veel pijn, heeft effect voor maanden

� Iontophorese corticosteroid – in NL weinig toegepast

� Taping --- slechts kortdurend effect

Fase 1: acute ontstekingsreactie

(eerste 4-6 weken)

Update aanbevelingen (2)

� Rekoefeningen fascia plantaris

� Nachtspalk --- bij groot deel fascia aangedaan, vooral >6mnd klachten

� Manuele therapie

� Injectietherapie corticosteroiden

� Shockwavetherapie --- effectiefst indien klachten < 12 mnd bestaan

Overwegen:

� Injectietherapie Botulinum toxine A

� acupunctuur

Fase 3 : chronische degeneratie

(na 3 maanden)

Update aanbevelingen (3)

Wellicht de moeilijkste fase om de juiste therapiekeuze te maken. Afhankelijk

of klachten meer meer fase 1 of fase 2 gekenmerkt zijn :

� Inlegzolen

� Manuele therapie

� Rekoefeningen

Fase 2: overgangsfase – dysrepair

Geen evidence voor (ongeacht de fase van klachten):

� PRP

� Dry needling

� High-load strength training

Bedankt voor uw aandacht !