Post on 13-Mar-2016
description
Psychotherapie bij persoonlijkheidsstoornissen:
bewezen effectief?Roel Verheul
Viersprong Institute for Studies on Personality Disorders (VISPD)PTC De Viersprong
Programmagroep Klinische Psychologie UvA
Inhoud
1. Bewezen effectief?2. Indien ja:
a. Wat werkt er dan?b. Hoe werkt het dan?c. Voor wie (niet)?d. Wat voor wie?
Wat is ‘bewezen effectief’? (1)
• Werkzaamheid– De mate waarin gezondheidswinst wordt
geboekt als gevolg van de behandeling onder experimentele omstandigheden
– Voorkeur voor dubbelblinde, placebo-gecontroleerde gerandomiseerde klinische trial (RCT)
RCT
• Toepasbaarheid RCT bij psychotherapie:– Nieuwe > bestaande behandelingen– Moeilijk bij dosisvergelijkingen (bijv. klinisch –
ambulant)• Nadelen RCT bij psychotherapie:
– Beperkte externe validiteit• Geen placebo, cross-overs, zorgconsumptie tijdens follow-up
– Beperkte externe validiteit• Exclusie, weigering
Wat is ‘bewezen effectief’? (2)
• Werkzaamheid• Doeltreffendheid (effectiviteit)
– De mate waarin de behandeling (ook) in de klinische praktijk tot gezondheidswinst leidt
– Meestal o.b.v. open trial na RCT– Als RCT niet mogelijk is:
• gecontroleerde, observationele studie waarbij (1) initiële verschillen tussen patiënten en (2) therapiedosis onder statistische controle staan
Observationele studies & RCT’sConcato et al. New Engl J Med (2000)
• RCT° Observationeel
Criteria voor‘bewezen effectiviteit’?
1. Doeltreffendheid > natuurlijk herstel (netto effectsize > 0.5)
2. Niet alleen symptomatische maar ook structurele en functionele verbetering
3. Behandelresultaat is duurzaam (> 1 jaar)
Criterium 1: Doeltreffendheid
Overzicht psychotherapiestudies 2001
• Een meta-analyse en zes reviews:– 34 ongecontroleerde cohortstudies– 23 gecontroleerde effectstudies (10 RCTs)
• 14 vergelijkende trials• 5 studies met wachtlijstcontrole of geen behandeling• 4 studies met ‘treatment-as-usual’ als controle
• 8 x borderline PS, 8 x ontwijkende PS, 7 x breed spectrum As II
Resultaten meta-analyse: effectsizePerry e.a. American Journal of Psychiatry 1999; 156:1312-1321
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
Effe
ctsi
ze
Zelfbeoordeling Observatie
ActiefControle
ES=0.8
ES=0.8
Natuurlijk herstel bij BPSPerry. J Pers Disord 1993;7suppl:63-85
0102030405060708090
100
Inta
ke 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Cum % suicide% BPS
%
Correlatie tussen lengte follow-up & remissie = 0.89!
4 % remissie per jaar
01020304050607080
% r
emis
sie
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
jaar
BehandelingNatuurlijk beloop
Natuurlijk herstel vs. remissie na behandelingPerry et al. Am J Psychiatry 1999;156:1312-21
Behandeling is geassocieerd met 7-8 keerzo snel herstel als het natuurlijk beloop
%
Criterium 2: Ook structurele en functionele verbetering
Effectiviteit vanpsychodynamische therapie
Leichsenring & Leibing. Am J Psychiatry 2003;160:1223-1232
00,20,40,60,8
11,21,41,61,8
22,2
Zelfbeoordelingm.n. symptomen
Observatie m.n.functioneren
Persoonlijkheidm.n. structuur
Effectsizebeschrijving
Klein effectMedium effectGroot effect
Effectsize
1.1
1.81.6
Psychosociaal functioneren bij BPS
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Borderline PS Andere PS
Baseline6 jaar follow-up
% goed overall psychosociaal functioneren
Criterium 3: Duurzaamheid
Zelfbeschadigend gedrag Bateman & Fonagy. Am J Psychiatry 2001;158:36-42
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 6 12 18 24 30 36
# Maanden sinds start
Dagbehandeling Controlegroep
**
*** *** ***
* p<.05** p<.03*** p<.001
Behandeling 18 maanden
*
SuïcidepogingenBateman & Fonagy. Am J Psychiatry 2001;158:36-42
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 6 12 18 24 30 36
# Maanden sinds start
Dagbehandeling Controlegroep
***
** **
***
* p<.05** p<.03*** p<.001
Behandeling 18 maanden
* *
30
35
40
45
50
55
60
65
70
3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 36
# Maanden sinds start
Gem
idde
lde
Spie
lber
ger
Stat
e A
nxie
ty
Scor
e
Dagbehandeling Controlegroep
p < .0001
Angstsymptomen Bateman & Fonagy. Am J Psychiatry 2001;158:36-42
Behandeling 18 maanden
101214161820222426283032343638
3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 36
# Maanden sinds start
Beck
Dep
ress
ion
Inve
ntor
y (B
DI)
scor
e
Dagbehandeling Controlegroep
p < .0001
Depressieve symptomen Bateman & Fonagy. Am J Psychiatry 2001;158:36-42
Behandeling 18 maanden
Conclusies ‘bewezen effectief’?
1. Netto effectsize > 0.82. Niet alleen symptomatische maar ook
structurele en functionele verbetering3. Behandelresultaat is duurzaam of
verdiept zich na behandeling
a. Wat werkt er dan?Bateman & Fonagy. Br J Psychiatry 2000;177:138-143
• Dosering– Relatief hoge dosering of lange behandelduur– Nabehandeling totdat voldoende herstel
Relatie tussen # zittingen & verbeteringHoward et al. Am Psychol 1986;41:159-64
0
20
40
60
80
100
120
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100# zittingen ambulante psychotherapie
Perc
enta
ge k
linis
ch si
gnifi
cant
e ve
rbet
erin
g AngstDepressieBorderline
%
0
50
100
150
200
250aa
ntal
sess
ies
25% 50% 75%
% diagnoses 'in remissie'
Aantal sessies
Relatie tussen # zittingen & herstelPerry e.a. American Journal of Psychiatry 1999; 156:1312-1321
Herstelpercentage per ambulante sessie:Cluster B 0.33%, Cluster C 1.9%
Wat werkt er dan?Bateman & Fonagy. Br J Psychiatry 2000;177:138-143
• Dosering• Structuur
– Duidelijke kaders en afspraken– Expliciete behandeldoelen & monitoring – Integratie met andere zorgelementen
Wat werkt er dan?Bateman & Fonagy. Br J Psychiatry 2000;177:138-143
• Dosering• Structuur• Werkzame elementen
– Universeel• Aandacht voor therapeutische alliantie & therapietrouw• Actieve houding van therapeut
– Specifiek• Consistent toepassen coherent theoretisch kader
Relatie tussen referentiekader & effectsizeLeichsenring & Leibing. Am J Psychiatry 2003; 160:1223-1232
00,20,40,60,8
11,21,41,61,8
Effe
ctsi
ze
Zelfbeoordeling Observatie Totaal
CGT -11 studies
PAPT -14 studies
b. Hoe werkt het dan?
Psychotherapie
Interventies:- Zelfbescherming- Correctieve ervaringen- Destabilisatie maladaptievepatronen & ontdekken vanmeer adaptieve patronen
Psychologische :- Zelfregulatie- Identiteitsintegratie- Meer adaptieve cognitieve schemata- Mentaliserend vermogen
Lijdensdruk , functioneren
Goldapple et al.Arch Gen Psychiatry2004;61:34-41
ToegenomenHersenactiviteit
Afgenomenhersenactiviteit
As I As II Psychologischecapaciteiten
Hard Schizofrenie Psychopathie IQ < 85 Org-cerebraal
Tijdelijk Ernstige As I Alloplastisch Acting-out
Taalprobleem Motivatie
Boterzacht(=differentiatie)
Verslaving Suicidaliteit Crisis
Cluster A Zelfreflectie Relationele
capaciteiten
c. Voor wie niet?Classificatie exclusiecriteria in de praktijk
d. Wat voor wie?Tentatieve relaties indicatievariabelen & dosering
• Setting– Rigiditeit afweer, type persoonlijkheidsstoornis,
behandelgeschiedenis• Duur
– Egosterkte, vermogen tot psychologisch denken, motivatie, focaliteit
• Intensiteit– Rigiditeit afweer, egosterkte
Type persoonlijkheidsstoornis * setting(72 verwijzers, 6 klinische vignetten)
0
10
20
30
40
50
60
70
Cluster B Cluster C
Ambulant(Dag)klinisch
%
Conclusies
• Is psychotherapie ‘bewezen effectief’?– Ja, voor sommige persoonlijkheidsstoornissen
• Wat kenmerkt een werkzame behandeling?– Hoge dosering, veel structuur, universele werkzame
elementen, consistente toepassing coherent referentiekader• Voor wie niet?
– Schizofrenie, psychopathie, organisch-cerebrale aandoeningen, IQ < 85
• Mogelijkheden voor matched care?– Ja, maar weinig empirische evidentie