Ärztliche Psychotherapie – Vier-Ebenen-Modell einer ...

Heuft ß Freyberger ß Schepker

Epidemiologische Bedeutung, historische Perspektive und zukunftsfähige Modelle

aus Sicht von Patienten und Ärzten

Ärztliche Psychotherapie –Vier-Ebenen-Modell

einer Personalisierten Medizin

Heuft ■ Freyberger ■ Schepker

Ärztliche Psychotherapie – Vier-Ebenen-Modell einer Personalisierten Medizin

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Gereon Heuft Harald FreybergerRenate Schepker

Ärztliche Psychotherapie – Vier-Ebenen-Modell einer Personalisierten Medizin

Epidemiologische Bedeutung, historische Perspektive und zukunftsfähige Modelle aus Sicht von Patienten und Ärzten

Unter Mitarbeit von Dipl.-Psych. Svenja EngbrinkDr. med. Jana Frühaufcand. med. Jessica Gmeiner

Mit 28 Abbildungen und 44 Tabellen

Bibliografi sche Information der Deutschen NationalbibliothekDie Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografi e; detaillierte bibliografi sche Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufb ar.

Besonderer Hinweis:Die Medizin unterliegt einem fortwährenden Entwicklungsprozess, sodass alle Anga-ben, insbesondere zu diagnostischen und therapeutischen Verfahren, immer nur dem Wissensstand zum Zeitpunkt der Drucklegung des Buches entsprechen können. Hin-sichtlich der angegebenen Empfehlungen zur Th erapie und der Auswahl sowie Dosie-rung von Medikamenten wurde die größtmögliche Sorgfalt beachtet. Gleichwohl wer-den die Benutzer aufgefordert, die Beipackzettel und Fachinformationen der Hersteller zur Kontrolle heranzuziehen und im Zweifelsfall einen Spezialisten zu konsultieren. Fragliche Unstimmigkeiten sollten bitte im allgemeinen Interesse dem Verlag mitge-teilt werden. Der Benutzer selbst bleibt verantwortlich für jede diagnostische oder the-rapeutische Applikation, Medikation und Dosierung. In diesem Buch sind eingetragene Warenzeichen (geschützte Warennamen) nicht be-sonders kenntlich gemacht. Es kann also aus dem Fehlen eines entsprechenden Hin-weises nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt.Das Werk mit allen seinen Teilen ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung au-ßerhalb der Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne schrift liche Zustim-mung des Verlages unzulässig und strafb ar. Kein Teil des Werkes darf in irgendeiner Form ohne schrift liche Genehmigung des Verlages reproduziert werden.

© 2014 by Schattauer GmbH, Hölderlinstraße 3, 70174 Stuttgart, GermanyE-Mail: [email protected]: www.schattauer.dePrinted in Germany

Lektorat: Dr. med. Julia Fiedler, StuttgartUmschlagabbildung: Paul Klee, Architektur der Ebene (1923)Satz: abavo GmbH, BuchloeDruck und Einband: AZ Druck und Datentechnik GmbH, Kempten/Allgäu

Auch als E-Book erhältlich:ISBN 978-3-7945-6864-2

ISBN 978-3-7945-3060-1

P rof. Dr. med. Gereon HeuftKlinik für Psychosomatik und PsychotherapieUniversitätsklinikum MünsterDomagkstr. 2248149 MünsterTel.: 02 51/83-5 29 02Fax: 02 51/83-5 29 03E-mail: heuft [email protected]

Prof. Dr. med. Harald FreybergerKlinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapieder Universitätsmedizin Greifswaldam HELIOS Hanse-Klinikum StralsundRostocker Chaussee 7018437 StralsundTel.: 0 38 31/45 21 00Fax: 0 38 31/45 21 05E-mail: [email protected]

P rof. Dr. med. Renate Schepker Abt. für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und JugendaltersZentrum für Psychiatrie SüdwürttembergWeingartshofer Str. 288214 RavensburgTel.: 07 51/7 60 1-27 89Fax: 07 51/76 01-21 21E-mail: [email protected]

Anschriften der Autoren

Verzeichnis der Abkürzungen

AÄGP Allgemeine Ärztliche Gesellschaft für Psychotherapie e. V.

ADM Arbeitskreis Deutscher Markt- und Sozialforschungsinstitute e. V.

AG Arbeitsgruppe

ÄKWL Ärztekammer Westfalen-Lippe

ÄP Ärztliche Psychotherapeuten / Ärztliche Psychotherapie

AWMF Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V.

BÄK Bundesärztekammer – Arbeitsgemeinschaft der Deutschen Ärztekammern

BDI Beck Depression Inventory (Beck et al. 1961)

BKK Betriebskrankenkasse

BPM Berufsverband für Psychosomatische Medizin

BPtK Bundespsychotherapeutenkammer

DAK Deutsche Angestellten-Krankenkasse

DDG Deutsche Diabetes-Gesellschaft

DeGPT Deutschsprachige Gesellschaft für Psychotraumatologie

DGK Deutsche Gesellschaft für Kardiologie

DGKJP Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psycho somatik und Psychotherapie

DGPM Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Medizin und Ärztliche Psycho therapie

DGPPN Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde

DGPT Deutsche Gesellschaft für Psychoanalyse, Psychotherapie, Psycho somatik und Tiefenpsychologie

DIMDI Deutsches Institut für Medizinische Informatik und Datenverarbeitung

DKG Deutsche Krebsgesellschaft

DKPM Deutsches Kollegium für Psychosomatische Medizin

DMKG Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft

EBM Einheitlicher Bewertungsmaßstab

EU Europäische Union

GKV Gesetzliche Krankenversicherung

GOP Gebührenordnung der Psychologischen Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten

Verzeichnis der Abkürzungen

KBT Konzentrative Bewegungstherapie

KBV Kassenärztliche Bundesvereinigung

KHRG Krankenhausfi nanzierungsreformgesetz

KJPsychTh- Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für Kinder- und Jugendlichen -APrV psychotherapeuten

KJP Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten

KV Kassenärztliche Vereinigung (im jeweiligen Kammerbezirk)

LB Leistungsbedarf

MFA Medizinische Fachangestellte

MVZ Medizinisches Versorgungszentrum

MWBO Musterweiterbildungsordnung

OPD Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik OPD-2

OPS Operationen- und Prozedurenschlüssel nach § 301 SGB V

PKV Private Krankenversicherung

PP Psychologische Psychotherapeuten / Psychologische Psychotherapie

PsychPV Personalverordnung Psychiatrie

RKI Robert-Koch-Institut

SGB V Sozialgesetzbuch, 5. Buch

SPV Sozialpsychiatrie-Vereinbarung

TK Techniker Krankenkasse

UEMS Union Européenne des Médicins Spécialistes / European Union of Medical Specialists

UN United Nations

WBP Wissenschaftlicher Beirat Psychotherapie – Bundesärztekammer/Bundes-psychotherapeutenkammer

Mit dem Ziel einer besseren Lesbarkeit wird nur bei den Textstellen, bei denen das Herausstel-len einer Gender-Differenzierung notwendig oder sinnvoll ist, sowohl das männliche als auch das weibliche Geschlecht benannt. Ansonsten wird das generische Maskulinum verwandt. Wir hoffen auf Verständnis.

Inhalt

Anschriften der Autoren V

Verzeichnis der Abkürzungen VI

1 Einleitung – Auftrag und Ziele der Expertise 1

1.1 Wissenschaftlicher Beirat der Expertise 3

2 Epidemiologischer und gesundheits politischer Rahmen 6

3 Geschichtliche Aspekte der Ärztlichen Psychotherapie 15

3.1 Geschichte der Ärztlichen Psychotherapie in der Psychiatrie 16

3.2 Die Entwicklung der Ärztlichen Kinder- und Jugend-lichenpsychotherapie 19

3.3 20 Jahre Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie 25

Inhalt

4 Zur psychosomatischen, psychiatrischen und psychotherapeutischen Behandlung zugelassene Gruppen in der vertragsärzt lichen und stationären Versorgung 33

4.1 Die Weiterbildung in Psychosomatischer Grund versorgung 34

4.2 Fachärzte mit der Zusatzbezeichnung Psychotherapie 34

4.3 Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie sowie Nervenärzte 35

4.4 Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie 42

4.5 Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie 42

4.6 Bereichsbezeichnung Psychoanalyse 44

4.7 Psychologische Psychotherapeuten 44

4.8 Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten 45

4.9 Weitere Berufsgruppen 46

4.10 Die aktuelle ambulante psychotherapeutische Versorgungslandschaft 48

Inhalt

5 Bevölkerungsbasierte Erhebung bezüglich des Bekanntheitsgrades psychotherapeutisch Tätiger und deren Aufgabenbereiche 54

5.1 Auswahl der zu befragenden Zielpersonen 54

5.2 Durchführung der Befragung 55

5.3 Soziodemographische Daten der Befragten 56

5.3.1 Geschlecht, Alter und Nationalität der Befragten 56

5.3.2 Familienstand und Lebenssituation der Befragten 59

5.3.3 Bildungsniveau und Erwerbstätigkeit der Befragten 60

5.3.4 Konfession 62

5.4 Fragebogen 62

5.5 Ergebnisse der Befragung 64

5.5.1 Bisherige Psychotherapieerfahrung 64

5.5.2 Präferenzen hinsichtlich des Grundberufes 68

5.5.3 Ansprechpartner bei diversen Beschwerdebildern 69

Ansprechpartner bei Depressionen 71

Ansprechpartner bei starken Ängsten 71

Ansprechpartner bei Essstörungen 72

Ansprechpartner bei Schmerzen ohne organische Ursache 73

Ansprechpartner bei psychischer Krise nach beruflicher Überlastung 74

Ansprechpartner bei körperlichen Erkrankungen mit seelischer Krise 74

Ansprechpartner bei psychosomatischen Beschwerden 75

Unentschlossenheit bezüglich Ansprechpartner 77

5.5.4 Ansprechpartner bei psychischer Erkrankung (allgemein) 79

5.5.5 Einschätzung der Wirksamkeit von Psychotherapie 80

5.5.6 Kenntnisse bezüglich Kostenübernahme 82

5.5.7 Kenntnisse über psychotherapeutische Angebote 83

5.5.8 Einschätzung der Kompetenz 84

5.5.9 Ansprechpartner bei psychischen Problemen eines Kindes 86

Inhalt

6 Stellenwert der Ärztlichen Psychotherapie aus der Sicht niedergelassener Ärztlicher, Psychologischer sowie Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeuten sowie von Krankenhausärzten und Fachgesellschaften 88

6.1 Befragung Niedergelassener 88

6.1.1 Fragebogen und Durchführung der Befragung 89

6.1.2 Durchführung der Befragung bei Niedergelassenen 90

Münsterland 91

Ravensburg/Ulm 92

6.1.3 Rücklauf der Fragebögen – Niedergelassene 92

Münsterland 92

Ravensburg/Ulm 93

6.1.4 Befragungsergebnis 93

Münsterland 93

Ravensburg/Ulm 94

Auswertung der Umfrage bei Niedergelassenen 95

6.2 Befragung Klinikärzte 120

6.2.1 Fragebogen für Klinikärzte/-ärztinnen 120

6.2.2 Durchführung der Befragung bei Klinikärztinnen und -ärzten 123

Münsterland 123

Ravensburg/Ulm 123

6.2.3 Rücklauf der Fragebögen – Klinikärzte/-ärztinnen 123

Münsterland 123

Ravensburg/Ulm 124

6.2.4 Ergebnisse der Befragung – Klinikärzte/-ärztinnen 124

Einstellung zur Ärztlichen Psychotherapie allgemein 124

Ärztliche Psychotherapie für bestimmte Patientengruppen 126

Einschätzung der Zuständigkeit für Patienten mit speziellen Beschwerdebildern 127

Vermittlung von Patienten an ärztliche oder psychologische Kollegen des Klinikums 127

Vermittlung von Patienten an niedergelassene ärztliche oder psychologische Kollegen 128

Inhalt

6.3 Befragung somatischer Fachgesellschaften 129

6.3.1 Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) [A. Straube] 130

6.3.2 Deutschsprachige Gesellschaft für Psychotraumatologie (DeGPT) [J. Schellong und I. Schäfer] 131

Diagnostik und Differentialdiagnostik 131

Behandlung 131

Systemaspekte 132

Gesundheitspolitik 133

6.3.3 Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK) [C. Albus] 134

6.3.4 Deutsche Krebsgesellschaft (DKG) – AG Psychoonkologie [S. Singer] 134

7 Expertise zur Rolle der Ärztlichen Psychotherapie 136

7.1 Problemaufriss 136

7.1.1 Die Folgen der ökonomischen Überformung der Medizin für die Ärztliche Psychotherapie 137

7.1.2 Die fehlende institutionelle Verankerung der Ärztlichen Psychotherapie 137

7.1.3 Die Infragestellung der ärztlich-psychotherapeutischen Kompetenz von außen 138

7.1.4 Die drohende Ausgliederung des Psychischen durch die Medizin selber 139

7.1.5 Ärztliche Psychotherapie ist im Kern „Personalisierte Medizin“ 140

7.2 Vier-Ebenen-Modell ärztlich-psychotherapeutischer Kompetenzen 141

7.2.1 Der Erwerb psychotherapeutischer Kompetenzen während des Medizinstudiums (1. Ebene) 141

Inhalt

7.2.2 Die Bedeutung der Psychosomatischen Grundversorgung (2. Ebene) 144

Verankerung der curricularen Weiterbildung in Psychosomatischer Grundversorgung 146

Weiterbildung in Psychosomatischer Grundversorgung am Beispiel des Curriculums der Ärztekammer Westfalen-Lippe (ÄKWL) 147

Der inhaltliche Aufbau des Curriculums Psychosomatische Grundversorgung 148

7.2.3 Die fachgebundene Psychotherapie (3. Ebene) 149

7.2.4 Die fachärztliche Psychotherapie (4. Ebene) 155

Die ambulante fachärztliche Psychotherapie 157

Die stationäre fachärztliche Psychotherapie 162

Die konsiliar-fachärztliche Psychotherapie im DRG-System 164

Ärztliche Psychotherapie in der Rehabilitation 164

8 To Do-Empfehlungen für die zukünftige Entwicklung 167

8.1 Ärztliche Ausbildung (1. Ebene der ärztlich-psychotherapeutischen Kompetenz) 167

8.2 Psychosomatische Grundversorgung in allen ärztlichen Fachgebieten mit Krankenversorgung (2. Ebene der ärztlich-psychotherapeutischen Kompetenz) 168

8.3 Fachgebundene Psychotherapie in allen ärztlichen Fachgebieten mit Krankenversorgung (3. Ebene der ärztlich-psychotherapeutischen Kompetenz) 170

8.4 Fachärztliche Psychotherapie (4. Ebene der ärztlich-psychotherapeutischen Kompetenz) 171

8.5 Vernetztes Arbeiten von Ärzten über alle Ebenen Ärztlicher Psychotherapie 173

8.6 Besondere Patientengruppen 174

Inhalt

8.7 Sorgfältige Verwendung des Begriffs „Personalisierte Medizin“ 175

8.8 Diskussion bezüglich der Ausbildung von Psychologischen Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeuten 176

8.9 Hinweise auf die Erfordernis einer aktiven Vertretung der Ärztlichen Psychotherapie auf der Ebene der verfassten Institutionen 176

9 Literatur 178

Anhang 190

Tabellen und Abbildungen zu den Kapiteln 190

Ergänzungen zu Kapitel 4 190




Curriculum der Psychosomatischen Grundversorgung 229

1 Einleitung – Auftrag und Ziele der Expertise

Im Januar 2011 schrieb die Arbeitsgemeinschaft der Deutschen Ärztekammern – die Bundesärztekammer (BÄK) – im Rahmen ihrer Förderinitiative zur Ver-sorgungsforschung ein Typ-III-Projekt im Sinne einer Expertise zum Th ema „Spezifi sche Rolle der Ärztlichen Psychotherapie“ aus. Anträge waren bis zum 21.02.2011 an die Bundesärztekammer zu richten.

Die drei Autoren bewarben sich um die Förderinitiative bewusst als Indivi-duen mit ihrer klinischen und wissenschaft lichen Expertise – und nicht als Repräsentanten von Fachgesellschaft en. Alle drei Autoren sind Fachärztinnen und -ärzte für Psychiatrie und Psychotherapie bzw. Kinder- und Jugendpsychi-atrie und -psychotherapie. Der federführende (1.) Autor ist darüber hinaus Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie sowie Facharzt für Neurologie, Träger der Bereichsbezeichnungen Psychotherapie, Psychoanalyse und Klinische Geriatrie. Er ist u. a. Mitglied der Deutschen Gesellschaft für Psy-chosomatische Medizin und Ärztliche Psychotherapie (DGPM), des Deutschen Kollegiums für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie (DKPM) sowie nach den Richtlinien der Deutschen Gesellschaft für Psychoanalyse, Psychothe-rapie, Psychosomatik und Tiefenpsychologie (DGPT) ausgebildeter Psychoana-lytiker und Lehr- und Kontrollanalytiker der DGPT. Darüber hinaus ist der Erstautor Mitglied des Wissenschaft lichen Beirates Psychotherapie (WBP), berufen von der Bundesärztekammer zusammen mit der Bundespsychothera-peutenkammer.

Der (2.) Autor ist u. a. Mitglied der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN) und leitet hier gemeinsam mit Prof. Dr. M. Linden (Berlin) das Referat Psychotherapie sowie Mitglied des Deutschen Kollegiums für Psychosomatische Medizin (DKPM). Er ist ebenfalls Mitglied des Wissenschaft lichen Beirats Psychotherapie (WBP). Außerdem war er Mitglied der Arbeitsgruppe, die im Auft rag des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) 2010 das „Forschungsgutachten zur Ausbildung zum Psy-chologischen Psychotherapeuten und zum Kinder- und Jugendlichenpsycho-therapeuten“ vorgelegt hat.

Die (3.) Autorin ist u. a. Mitglied der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie (DGKJP), des Berufs-verbandes für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychothe-rapie sowie der Bundesarbeitsgemeinschaft Leitender Klinikärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie. Sie ist Psychoana-


lytikerin und Mitglied der Deutschen Gesellschaft für Psychoanalyse, Psychotherapie, Psychosomatik und Tiefenpsychologie (DGPT) und hat den Supervisoren-Status für die Ausbildung von Kinder- und Jugendlichenpsycho-therapeuten. Sie ist ebenfalls Mitglied des Wissenschaft lichen Beirats Psycho-therapie (WBP).

Genannt werden hier bewusst nur die Mitgliedschaft en in den deutschen Psych-Fachgesellschaft en, da die geplante Expertise schwerpunktmäßig auf die spezifi sche Rolle der Ärztlichen Psychotherapie (ÄP) in Deutschland fokussiert. Zugleich wurde bewusst seitens der Autoren darauf verzichtet, die AWMF-Fachgesellschaft en, mit denen sie sich schwerpunktmäßig hinsichtlich ihrer professionellen Identität verbunden fühlen, als Mitantragsteller zu benennen, da offi zielle Stellungnahmen der Fachgesellschaft en grundsätzlich der Gre-mien- und Vorstandsbeschlüsse bedürfen. Ziel der Autoren war, eine möglichst berufspolitisch unbelastete Gesamtperspektive der Spezifi ka Ärztlicher Psy-chotherapie herauszuarbeiten. Zur Wahrung der wissenschaft lichen Unabhän-gigkeit wurden jenseits der geringfügigen fi nanziellen Förderung durch die BÄK auch keinerlei weitere fi nanziellen Mittel eingeworben. Die emprischen Erhebungen, auf denen die Expertise maßgeblich fußt, wurden aus eigenen Mit-teln bestritten.

Auf die Einordnung der Expertise in einen epidemiologischen und gesund-heitspolitischen Rahmen (Kap. 2) folgt ein kurzer historischer Abriss zur Ent-wicklung der Psychotherapie in den drei Psych-Fachgebieten (Kap. 3), bevor die zur psychosomatischen, psychiatrischen und psychotherapeutischen Behandlung zugelassenen Gruppen in der vertragsärztlichen und stationären Versorgung charakterisiert werden (Kap. 4).

Anschließend kann die Autorengruppe auf Daten einer eigenen bevölke-rungsbasierten Erhebung bezüglich des Bekanntheitsgrades psychotherapeu-tisch Tätiger und deren Aufgabenbereiche (Kap. 5) sowie auf Selbstauskünft e niedergelassener Ärztlicher und Psychologischer Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, von Krankenhausärzten und Fachgesellschaft en (Kap. 6) zurückgreifen.

Die Rolle der Ärztlichen Psychotherapie (Kap. 7) wird auf der Basis der empirisch fundierenden Kapitel 2 bis 6 nach einem diff erenzierenden Problem-aufriss in einem „Vier-Ebenen-Modell ärztlich-psychotherapeutischer Kompe-tenzen“ vorgestellt mit dem Ziel, das ganze Spektrum Ärztlicher Psychotherapie in seiner Bedeutung für eine angemessene Versorgung der Bevölkerung in den Blick zu nehmen.

Zusammenfassend werden in Kap. 8 die berichteten Befunde und Ergeb-nisse mit relevanten Handlungsfeldern und Aufgaben verknüpft . Diese Pers-pektiven treff en sich mit den Entschließungen des 115. Deutschen Ärztetages 2012 und unterstützen den dort eingeschlagenen Weg. Wie eine „Checkliste“ soll Kapitel 8 den Verantwortung Tragenden sowie der gesamten Ärzteschaft ermöglichen, den Erfolg der aus dieser Expertise abgeleiteten Handlungsopti-onen zu überprüfen.

1.1 Wissenschaftlicher Beirat der Expertise

Da sich die Aktualisierung von Verordnungen und die Gesetzgebung im Feld der Gesundheitspolitik in einem permanenten Prozess befi ndet (z. B. das neue Patientenrechtegesetz), kann es sein, dass sich hinsichtlich einzelner Aspekte der Expertise in der Zeit bis zur Drucklegung des Buches Veränderungen erge-ben, die nicht mehr berücksichtigt werden konnten. Dafür bitten wir um Ver-ständnis.

Wir danken unseren Mitarbeiterinnen, Dipl.-Psych. Svenja Engbrink und Frau Dr. med. Jana Frühauf (Münster) sowie cand. med. Jessica Gmeiner (Ravensburg/Ulm) für ihr vielfältiges Engagement bei der Datenerhebung und Auswertung sowie bei der Texterstellung.

Das Format einer solchen Expertise hat aus verlegerischer Sicht notwendiger Weise etwas „Sperriges“ Daher danken die Autoren dem Schattauer-Verlag dafür, die Aussagen als so bedeutsam anzusehen, dass Herr Wulf Betram den-noch das verlegerische Wagnis eingegangen ist.

Ausdrücklich danken möchten die Autoren auch den nachfolgend genann-ten Mitgliedern des Wissenschaft lichen Beirates der Expertise für ihre sehr engagierten und teilweise kritischen Kommentare, die im Sinne eines peer-review-Verfahrens zur Verbesserung der Qualität beigetragen haben.


Prof. Dr. med. Thomas BeckerKlinik für Psychiatrie und Psychotherapie IIder Universität UlmBezirkskrankenhaus GünzburgLudwig-Heilmeyer-Str. 289321 GünzburgTel.: 08221/96-2002E-Mail: [email protected]

Prof. Dr. rer. biol. hum. habil. Elmar BrählerAbt. f. Med. Psychologie und Med. SoziologieUniversität LeipzigPhilipp-Rosenthal-Str. 5504103 LeipzigTel.: 0341/9718801E-Mail: [email protected]


Prof. Dr. Dipl.-Psych. Jochen Eckertc/o Geschäft stelle des IfPVon-Melle-Park 520146 HamburgTel.: 040/42838-5366E-Mail: [email protected]

Prof. Dr. med. Jörg M. FegertKinder- und JugendpsychiatrieUniversitätsklinikum UlmSteinhövelstr. 589075 UlmTel.: 0731/500-61600E-Mail: [email protected]

Prof. Dr. med. Wolfgang HerzogMed. Klinik und PoliklinikUniversitätsklinikum HeidelbergIm Neuenheimer Feld 41069120 HeidelbergTel.: 06221/56-8649E-Mail: [email protected]

Frau Prof. Dr. phil. Marianne Leuzinger-BohleberCampus Bockenheim der Goethe-UniversitätJügelhaus (Hauptgebäude)Mertonstraße 17/Hauspostfach 5560325 Frankfurt am MainTel.: 0 69/7 98-2 55 09E-Mail: [email protected]

Prof. Dr. med. Michael LindenReha-Zentrum Seehof der DRV BundLichtenfelder Allee 5514513 Teltow/BerlinTel.: 033/2834-5678E-Mail: [email protected]


Prof. Dr. Dipl.-Psych. Bernhard StraussInstitut für Psychosoziale Medizin und PsychotherapieUniversitätsklinikum der Friedrich-Schiller-Universität JenaStoystrasse 307740 JenaTel.: 03641/936501 (93 67 00)Fax: 03641/936546E-Mail: [email protected]

Frau Prof. Dr. phil. Kirsten von SydowPsychologische Hochschule Berlin (PHB)Am Köllnischen Park 210179 BerlinTel.: 030-209166-201; -230Fax: 030-209 166-17E-Mail: [email protected]

2 Epidemiologischer und gesundheits-politischer Rahmen

2 Epidemiologischer und gesundheits politischer Rahmen

Die epidemiologische Bedeutung psychischer Störungen tritt zunehmend ins öff entliche Bewusstsein. Der Bundes-Gesundheitssurvey vor gut 10 Jahren hat gezeigt, dass die 1-Jahresprävalenz für mindestens eine psychische Störung für die erwachsene Bevölkerung zwischen 18 und 65 Jahren bei 31 % liegt (Jacobi u. Wittchen 2001). In der EU fanden Wittchen et al (2011) eine Jahresprävalenz von 38,2 % über alle Altersstufen. Diese sei seit 2005 mit der Ausnahme anstei-gender Demenzerkrankungen unverändert. Diese Krankheitslast hat nicht nur enorme Auswirkungen auf die Arbeitsunfähigkeitszeiten und vorzeitige Beren-tungen, sondern verringert auch die Lebensqualität bei somatischen Krankhei-ten (wie z. B. bei Diabetes mellitus oder bei koronaren Herzerkrankungen) und erhöht deren Folgekosten und die Mortalität (Friedrich et al. 2002; Zipfel et al. 2002; Jünger et al. 2005; Hochlehnert et al. 2007; Beutel u. Schulz 2011). So wie-sen Rozanski et al. (2005) nach, dass das Ausmaß der Depressivität, gemessen mit dem Beck Depression Inventory (BDI; Hautzinger et al. 1994), das Überle-ben nach einem Herzinfarkt wesentlich mitbestimmt (Abb. 2-1).

In die gleiche Richtung geht die Aufk lärung des Zusammenhangs von Über-lebensraten bei Menschen mit und ohne Diabetes mellitus in Abhängigkeit von einer komorbiden Depression (Egede et al. 2005) (Abb. 2-2).

0Days after MI discharge

Surv

ival

free

of c

ardi

ac m

orta

lity,

cum

ulat

ive

%

365 730 1095 1460 1825

100

90

80

70

60

BDI <5BDI 5–9BDI 10–18BDI ≥19

(n=896)

Abb. 2-1 Einfluss depressiver Symptomatik auf das Überleben nach Herzinfarkt. Quelle: J Am Coll Cardiol 45: 637–651


Eine sehr gute Übersicht gibt die „Evidenzbasierte Leitlinie – Psychosoziales und Diabetes mellitus“, die gemeinsam von der Deutschen Diabetes-Gesell-schaft (DDG) und dem Deutschen Kollegium für Psychosomatische Medizin (DKPM) herausgegeben wurde (Herpertz et al., Diabetes Stoff wechsel 2003, 12, S. 35–58).

Nach den Gesundheitsreports verschiedener Krankenkassen (Deutsche Angestellten-Krankenkasse [DAK], Betriebskrankenkasse [BKK], Techniker Krankenkasse [TK]) für das Jahr 2011 nehmen psychische Erkrankungen inner-halb der Bevölkerung Deutschlands weiter zu. Übereinstimmend beschreiben sämtliche Reports steigende Arbeitsunfähigkeitszeiten der jeweiligen Kranken-kassenmitglieder und damit einen weiter zunehmenden Anteil am Gesamt-krankenstand. Beispielhaft sei die Entwicklung erläutert unter Bezug auf die Daten der DAK (www.dak.de, Gesundheitsreport 2011).

Die DAK, die aufgrund ihrer historischen Entwicklung als Angestellten-krankenkasse insbesondere Beschäft igte in typischen Frauenberufen (Gesund-heitswesen; Handel; Verwaltung) versichert, zählte 2010 insgesamt 2,6 Mio. aktiv erwerbstätige Mitglieder. Zu 60 % handelt es sich dabei um Frauen. In nahezu allen Altersgruppen ist der Anteil der Frauen größer als der der Männer (Abb. 2-3).

Der Krankenstand, also der Anteil an Erwerbstätigen, die durchschnittlich an einem Kalendertag arbeitsunfähig erkrankt waren, lag 2010 bei 3,4 % und war gegenüber dem Vorjahr unverändert. Das bedeutet in Arbeitsunfähigkeits-tagen ausgedrückt 12,5 Tage/Jahr pro Versichertem, die dieser durchschnittlich ausfi el. Tatsächlich betroff en waren allerdings mit mindestens einer Arbeitsun-fähigkeitsmeldung lediglich 46,3 % der Mitglieder. Das bedeutet, dass 53,7 % das ganze Jahr 2010 über gar nicht erkrankt waren. Die Betroff enenquote ist damit im Vergleich zum Vorjahr um 2,7 % gesunken. – Die Fallhäufi gkeit je 100

0Follow-up (Jahre)

Übe

rleb

en (%

)

2 4 6 8 10 12

100

80

60

40

20

kein Diabetes, keine Depressionkein Diabetes, Depression vorhandenDiabetes vorhanden, keine DepressionDiabetes und Depression vorhanden

Abb. 2-2 Depression und Überlebensrate bei Menschen mit und ohne Diabetes. Quelle: Egede et al. (2005) Diabetes Care 28 (6), S. 1342


erwerbstätigen versicherter Mitgliedern lag bei 111,1. Demzufolge sind die erwerbstätigen Mitglieder durchschnittlich mehr als einmal pro Jahr arbeitsun-fähig.

Zu beachten ist bei diesen Daten allerdings, dass jeweils nur die Erkrankun-gen in die Berechnungen einbezogen werden können, für die der DAK Arbeits-unfähigkeitsbescheinigungen vorliegen. Nicht bei jeder Erkrankung erfolgt eine Krankschreibung, sondern üblicherweise erst ab dem vierten Tag einer Arbeitsunfähigkeit. Außerdem werden nicht alle vorhandenen Arbeitsunfähig-keitsbescheinigungen eingereicht. Es ist daher davon auszugehen, dass sowohl die Anzahl der Tage von Arbeitsunfähigkeiten als auch die Zahl der Betroff enen

15–19 25–29 35–39 45–49 55–5920–24 30–34 40–44 50–54 60+

10%

8%

6%

4%

2%

0%

MännerFrauen

Abb. 2-3 Zusammensetzung der DAK-Mitglieder nach Geschlecht und Alter. Quelle: DAK-Gesundheitsreport 2011

15–19

204,3 149,4 103,7

5,26,7

AU-Fälle pro 100 VersichertenjahreFalldauer (Tage)

8,6

96,2 100,2 99,7 100,9 105,4 111,2 86,8

9,711,0

12,614,2

16,0

18,0

23,0

20–24 25–29 30–34 35–39 40–44 45–49 50–54 55–59 60+

250

200

150

100

50

0

25

20

15

10

5

0

Abb. 2-4 Häufigkeit und Dauer von Arbeitsunfähigkeitsfällen nach Altersgruppen. Quelle: DAK-Gesundheitsreport 2011


und auch die Fallzahl um einiges höher liegen als im Report angegeben. Geschätzt wird, dass der tatsächliche Krankenstand statt bei 3,4 % bei 3,6 % lag.

Tendenziell nehmen die Anzahl der Arbeitsunfähigkeitsfälle pro 100 Versi-cherter nach einem Plateau im mittleren Erwachsenenalter mit zunehmendem Alter ab, wobei die durchschnittliche Falldauer der einzelnen Fälle zunimmt (Abb. 2-4).

Gründe dafür sind ein höheres Unfall- und Verletzungsrisiko jüngerer Men-schen im Zusammenhang mit Freizeitaktivitäten und häufi gere geringfügige Erkrankungen (z. B. Atemwegsinfektionen) für kürzere Zeit. Jüngere sind also in der Regel häufi ger, aber nur wenige Tage arbeitsunfähig. Bei älteren Men-schen steigt die Anzahl der Langzeitarbeitsunfähigkeiten (z. B. in Folge von Carcinomerkrankungen) von mehr als 6 Wochen Dauer. Bei den über 60-Jähri-gen werden ca. 62 % des Krankenstandes durch Erkrankungen von mehr als sechs Wochen Dauer verursacht, bei den 15–19-Jährigen dagegen nur 13,4 %.

Die zehn häufi gsten Erkrankungsarten sind in den Abbildungen 2-5 und 2-6 aufgeführt, wobei in Abb. 2-5 der jeweilige Anteil an AU-Tagen und in Abb. 2-6 der Anteil der AU-„Fälle“ dargestellt wird. Die für die vorliegende Expertise bedeutsamste Erkrankungsart ist die psychische, die mit 12,1 % den viertgröß-ten Anteil an AU-Tagen einnimmt. Im Vergleich zum Vorjahr ist ihr Anteil um 1,3 % gestiegen. Den höchsten Anteil an den AU-Tagen haben die Erkrankun-gen des Muskel-Skelett-Systems (21,7 %), darunter insbesondere die Rücken-schmerzen mit allein 7,1 %. Es kann an dieser Stelle nur darauf hingewiesen werden, dass in dieser Gruppe mit hoher Wahrscheinlichkeit auch noch ein wei-terer Anteil somatoformer (Schmerz-)Störungen enthalten ist und unter den Menschen mit Unfallfolgen bzw. anderen schweren Erkrankungen viele einer

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Muskel-Skelett-System

Atmungssystem

Verletzungen

Psychische Erkrankungen

Verdauungssystem

Symptome

Infektionen

Kreislaufsystem

Nervensystem, Augen, Ohren

Neubildungen

Sonstige

21,7

15,8

14,3

12,1

6,3

4,9

4,8

4,6

4,2

3,7

7,5

Abb. 2-5 Anteile der wichtigsten Erkrankungsarten am Krankenstand. Quelle: DAK-Gesundheitsreport 2011 (Anmerkung: „Symptome“ = Krankheitssymptome oder [Labor-]Befunde, deren Ursache [bisher] nicht festgestellt werden konnte)


zusätzlichen psychotraumatologischen, psychoonkologischen etc. (Mit-)Behandlung bedürfen, ohne dass dieses an der Hauptdiagnose erkennbar wäre.

Der Anteil der psychischen Erkrankungen an den AU-Fällen (Abb. 2-6) liegt bei 4,7 % und damit lediglich an achter Stelle der Aufl istung. Jedoch liegt die durchschnittliche Dauer einer Arbeitsunfähigkeit wegen psychischer Erkran-kung bei 28,9 Tagen und damit um 0,9 Tage höher als 2009. Psychisch begrün-dete Arbeitsunfähigkeitszeiten dauern also vergleichsweise länger als z. B. sol-che bei Erkrankungen des Muskel-Skelett-Systems mit durchschnittlich 17,2 Tagen und bei den meisten Erkrankungen des Atmungs-Systems mit 6,3 Tagen. Während also andere Erkrankungsarten deutlich häufi ger vorkommen, sind psychische Erkrankungen mit einer meist längeren Arbeitsunfähigkeit verbun-den.

Die wichtigsten Diagnosen sind bei den psychischen Erkrankungen die Anpassungsstörungen (Anteil AU-Tage 2,3 %; Anteil AU-Fälle 1,2 %), depres-sive Episoden (Anteil AU-Tage 3,9 %; Anteil AU-Fälle 1,1 %) und andere Störun-gen aus dem Diagnose-Bereich F48 (Anteil AU-Tage 1,3 %; Anteil AU-Fälle 0,7 %).

Bemerkenswert im Hinblick auf diese Expertise ist, dass im Vergleich zu den anderen drei wichtigsten Erkrankungsarten (Muskel-Skelett-System, Atmungs-system, Verletzungen allgemeiner Art), deren Anteil am Gesamtkrankenstand in den vergangenen 10 Jahren nur geringfügigen Schwankungen unterlag, der Anteil von psychischen Erkrankungen jedoch stetig anstieg (Tab. 2-1).

Zum einen ist dieser kontinuierliche Anstieg sicherlich damit zu erklären, dass psychische Erkrankungen heute in der ärztlichen Praxis häufi ger diagnos-tiziert und behandelt werden (können) als vor einigen Jahren. Darüber hinaus werden viele weitere Ursachen diskutiert wie der Verlust stabiler familiärer Bin-dungen, die heutigen Arbeitsverhältnisse (Anforderungen an Mobilität; Flexi-

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30 %

Muskel-Skelett-System

Atmungssystem

Verletzungen

Psychische Erkrankungen

Verdauungssystem

Symptome

Infektionen

Kreislaufsystem

Nervensystem, Augen, Ohren

Neubildungen

Sonstige

14,2

28,4

9,1

4,7

12,1

6,0

10,2

2,7

4,5

1,3

6,7

Abb. 2-6 Anteile der wichtigsten Erkrankungsarten an den AU-Fällen. Quelle: DAK-Gesundheitsreport 2011


bilität; zeitliche Befristungen etc.) bei steigenden Leistungsanforderungen und weit verbreiteten Sorgen um den eigenen Arbeitsplatz (siehe hier auch DAK-Expertise).

Auch in den Gesundheitsberichten anderer Krankenkassen nehmen die psy-chischen Erkrankungen eine wichtige Position ein.

So zeigt sich im Report der Betriebskrankenkassen (www.bkk.de, Gesund-heitsreport 2011) in Bezug auf die häufi gsten Erkrankungsarten dieselbe Rei-henfolge wie bei der DAK. Bei 5,01 Mio. erwerbstätigen pfl ichtversicherten Mit-gliedern und einem Krankenstand von 4,1 % machen Erkrankungen des Mus-kel-Skelett-Systems 26,6 % des Krankenstandes aus, Erkrankungen des Atmungssystems 14,4 % und Verletzungen/Vergift ungen 13,6 %. An vierter Stelle stehen auch hier die psychischen Störungen mit 12,0 %. Dieser Wert ist im Vergleich zu 2009 um 1,3 Prozentpunkte gestiegen. Den Verlauf der AU-Tage über die Jahre 1976 bis 2010, insbesondere den kontinuierlichen Anstieg bei den psychischen Erkrankungen veranschaulicht Abb. 2-7.

Im Report der Techniker Krankenkasse (www.tk.de, Gesundheitsreport 2011) werden unter den Krankheitshäufi gkeiten die psychischen Erkrankungen von 3,51 Mio. erwerbstätigen Mitgliedern sogar an dritter Stelle aufgeführt. Der Anteil psychischer Erkrankungen an den AU-Tagen liegt mit 14,8 % nur knapp hinter den Erkrankungen des Atmungssystems mit 15,1 %. An erster Stelle ste-hen auch hier die Erkrankungen des Muskel-Skelett-Systems mit 19,6 %. Verlet-zungen/Vergift ungen, die in anderen Gesundheitsreporten vor den psychischen Erkrankungen aufgeführt werden, liegen hier bei 13,4 %. Über die Jahre 2000

Tab. 2-1 Anteile verschiedener Erkrankungsarten am Gesamtkrankenstand. Quelle: DAK-Gesundheitsreport 2001–2010

Anteil der Erkrankungsart am Gesamtkrankenstand in %

Jahr Muskel- und Skelett-System

Atmungs- System

Verletzungen psychische Erkrankungen

2001 23,2 16,6 13,7 7,9

2002 23,4 16,2 14,2 8,5

2003 22,4 17,0 14,4 8,8

2004 22,6 15,5 14,4 9,8

2005 21,4 18,0 14,4 10,0

2006 22,0 15,7 15,1 10,0

2007 21,9 16,8 14,3 10,2

2008 21,7 16,7 14,1 10,6

2009 20,8 19,0 13,6 10,8

2010 21,7 15,8 14,3 12,1

Ärztliche Psychotherapie – Vier-Ebenen-Modell einer ...

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