Psychotherapie bij persoonlijkheidsstoornissen: bewezen effectief ?

of 34 /34
Psychotherapie bij persoonlijkheidsstoornisse n: bewezen effectief ? Roel Verheul Viersprong Institute for Studies on Personality Disorders (VISPD) PTC De Viersprong Programmagroep Klinische Psychologie UvA

Embed Size (px)

description

Psychotherapie bij persoonlijkheidsstoornissen: bewezen effectief ?. Viersprong Institute for Studies on Personality Disorders (VISPD) PTC De Viersprong Programmagroep Klinische Psychologie UvA. Roel Verheul. Inhoud. Bewezen effectief? Indien ja: Wat werkt er dan? Hoe werkt het dan? - PowerPoint PPT Presentation

Transcript of Psychotherapie bij persoonlijkheidsstoornissen: bewezen effectief ?

  • Psychotherapie bij persoonlijkheidsstoornissen:bewezen effectief?Roel VerheulViersprong Institute for Studies on Personality Disorders (VISPD)PTC De ViersprongProgrammagroep Klinische Psychologie UvA

  • InhoudBewezen effectief?Indien ja:Wat werkt er dan?Hoe werkt het dan?Voor wie (niet)?Wat voor wie?

  • Wat is bewezen effectief? (1)WerkzaamheidDe mate waarin gezondheidswinst wordt geboekt als gevolg van de behandeling onder experimentele omstandighedenVoorkeur voor dubbelblinde, placebo-gecontroleerde gerandomiseerde klinische trial (RCT)

  • RCTToepasbaarheid RCT bij psychotherapie:Nieuwe > bestaande behandelingenMoeilijk bij dosisvergelijkingen (bijv. klinisch ambulant)Nadelen RCT bij psychotherapie:Beperkte externe validiteitGeen placebo, cross-overs, zorgconsumptie tijdens follow-up Beperkte externe validiteitExclusie, weigering

  • Wat is bewezen effectief? (2)WerkzaamheidDoeltreffendheid (effectiviteit)De mate waarin de behandeling (ook) in de klinische praktijk tot gezondheidswinst leidtMeestal o.b.v. open trial na RCTAls RCT niet mogelijk is:gecontroleerde, observationele studie waarbij (1) initile verschillen tussen patinten en (2) therapiedosis onder statistische controle staan

  • Observationele studies & RCTsConcato et al. New Engl J Med (2000) RCT Observationeel

  • Criteria voorbewezen effectiviteit?Doeltreffendheid > natuurlijk herstel (netto effectsize > 0.5)Niet alleen symptomatische maar ook structurele en functionele verbeteringBehandelresultaat is duurzaam (> 1 jaar)

  • Criterium 1: Doeltreffendheid

  • Overzicht psychotherapiestudies 2001Een meta-analyse en zes reviews:34 ongecontroleerde cohortstudies23 gecontroleerde effectstudies (10 RCTs)14 vergelijkende trials5 studies met wachtlijstcontrole of geen behandeling4 studies met treatment-as-usual als controle

    8 x borderline PS, 8 x ontwijkende PS, 7 x breed spectrum As II

  • Resultaten meta-analyse: effectsizePerry e.a. American Journal of Psychiatry 1999; 156:1312-1321ES=0.8ES=0.8

  • Natuurlijk herstel bij BPSPerry. J Pers Disord 1993;7suppl:63-85%Correlatie tussen lengte follow-up & remissie = 0.89! 4 % remissie per jaar

  • Natuurlijk herstel vs. remissie na behandelingPerry et al. Am J Psychiatry 1999;156:1312-21Behandeling is geassocieerd met 7-8 keerzo snel herstel als het natuurlijk beloop%

  • Criterium 2: Ook structurele en functionele verbetering

  • Effectiviteit vanpsychodynamische therapieLeichsenring & Leibing. Am J Psychiatry 2003;160:1223-1232Klein effectMedium effectGroot effectEffectsize1.11.81.6

  • Psychosociaal functioneren bij BPS% goed overall psychosociaal functioneren

  • Criterium 3: Duurzaamheid

  • Zelfbeschadigend gedrag Bateman & Fonagy. Am J Psychiatry 2001;158:36-42************ p
  • SucidepogingenBateman & Fonagy. Am J Psychiatry 2001;158:36-42*********** p
  • p < .0001Angstsymptomen Bateman & Fonagy. Am J Psychiatry 2001;158:36-42Behandeling 18 maanden

  • p < .0001Depressieve symptomen Bateman & Fonagy. Am J Psychiatry 2001;158:36-42Behandeling 18 maanden

  • Conclusies bewezen effectief?Netto effectsize > 0.8Niet alleen symptomatische maar ook structurele en functionele verbeteringBehandelresultaat is duurzaam of verdiept zich na behandeling

  • a. Wat werkt er dan?Bateman & Fonagy. Br J Psychiatry 2000;177:138-143DoseringRelatief hoge dosering of lange behandelduurNabehandeling totdat voldoende herstel

  • Relatie tussen # zittingen & verbeteringHoward et al. Am Psychol 1986;41:159-64%

  • Relatie tussen # zittingen & herstelPerry e.a. American Journal of Psychiatry 1999; 156:1312-1321Herstelpercentage per ambulante sessie:Cluster B 0.33%, Cluster C 1.9%

  • Wat werkt er dan?Bateman & Fonagy. Br J Psychiatry 2000;177:138-143DoseringStructuurDuidelijke kaders en afsprakenExpliciete behandeldoelen & monitoring Integratie met andere zorgelementen

  • Wat werkt er dan?Bateman & Fonagy. Br J Psychiatry 2000;177:138-143DoseringStructuurWerkzame elementenUniverseelAandacht voor therapeutische alliantie & therapietrouwActieve houding van therapeutSpecifiekConsistent toepassen coherent theoretisch kader

  • Relatie tussen referentiekader & effectsizeLeichsenring & Leibing. Am J Psychiatry 2003; 160:1223-1232

  • b. Hoe werkt het dan?PsychotherapieInterventies:- Zelfbescherming- Correctieve ervaringen- Destabilisatie maladaptievepatronen & ontdekken vanmeer adaptieve patronenPsychologische :- Zelfregulatie Identiteitsintegratie Meer adaptieve cognitieve schemata- Mentaliserend vermogenLijdensdruk , functioneren

  • Goldapple et al.Arch Gen Psychiatry2004;61:34-41

    ToegenomenHersenactiviteit

    Afgenomenhersenactiviteit

  • c. Voor wie niet?Classificatie exclusiecriteria in de praktijk

    As I

    As II

    Psychologische capaciteiten

    Hard

    Schizofrenie

    Psychopathie

    IQ < 85

    Org-cerebraal

    Tijdelijk

    Ernstige As I

    Alloplastisch

    Acting-out

    Taalprobleem

    Motivatie

    Boterzacht (=differentiatie)

    Verslaving

    Suicidaliteit

    Crisis

    Cluster A

    Zelfreflectie

    Relationele capaciteiten

  • d. Wat voor wie?Tentatieve relaties indicatievariabelen & doseringSettingRigiditeit afweer, type persoonlijkheidsstoornis, behandelgeschiedenisDuurEgosterkte, vermogen tot psychologisch denken, motivatie, focaliteitIntensiteitRigiditeit afweer, egosterkte

  • Type persoonlijkheidsstoornis * setting(72 verwijzers, 6 klinische vignetten)%

  • ConclusiesIs psychotherapie bewezen effectief?Ja, voor sommige persoonlijkheidsstoornissenWat kenmerkt een werkzame behandeling?Hoge dosering, veel structuur, universele werkzame elementen, consistente toepassing coherent referentiekaderVoor wie niet?Schizofrenie, psychopathie, organisch-cerebrale aandoeningen, IQ < 85 Mogelijkheden voor matched care?Ja, maar weinig empirische evidentie

    Concato and colleagues found in the year 2000 that the results of observational studies and RCTs in medical studies were actually highly similar and that observational studies are NOT systematically biased. In the figure, full dots represent RCTs and empty dots represent observational studies and as you can see, the difference in odds ratios is extremely small. However, they emphasize the importance of a careful design of observational studies to be able to draw valid conclusions!

    (Observational studies cholesterol level: CI = 1.14 1.66)