SYMPOSIUM CHRONISCHE NIERINSUFFICIËNTIE EN DIALYSE

Inhoud1. Inleiding + behandeling van CNI

2. Voorstelling LMN + het zorgtraject CNI

3. Zoutarme voeding bij CNI

4. Dialyse: praktische aspecten

5. Netwerkmoment

Chronische nierinsufficiëntieDr. Thierry Crepel

Inhoud

• Definitie

• Oorzaken

• Complicaties

• Diagnose

• Behandeling

• Take home messages

Definitie en stadium

• > 3 maanden:• GFR < 60 ml/min/1,73m²

• en/of proteinurie van > 1 gr

Stadium Ernst GFR

1 Nierschade zonder gedaalde GFR > 90

2 Nierschade met milde daling GFR 60-89

3 Matige daling GFR 30-59

4 Ernstige daling GFR 15-29

5 Nierfalen < 15 of dialyse

Oorzaken

• Bij vergevorderde nierinsufficiëntie vaak niet meer te achterhalen

• Meest frequente:• Diabetes nefropathie

• Renaal vaatlijden

• Glomerulonefritis

• Analgetica nefropathie ( medicamenteus geïnduceerd )

• Pyelo-interstitiële nefritis

• Cystische nieraandoening

Complicaties

• Anemie• Door gebrekkige aanmaak van erythropoïetine

• Door afbraak tgv uremische toxines

• Botafwijkingen• Vitamine D tekort : verminderd actief vitamine D

• Vitamine D3 wordt gehydroxyleerd thv de nier door 1 alfa hydroxylase tot actief vit D

• Hyperparathyroïdie : onttrekt calcium uit het bot • Door verminderde klaring van fosfor is er blijvende stimulatie van parathormoon

• Adynamische botziekte : het bot wordt brozer , minder stevig bot • Door toediening van vitamine D en calcium wordt parathormoon onderdrukt waardoor

dit minder wordt ingebouwd in het bot

Complicaties

• Hart- en vaatziekten• Risicofactoren voor nierlijden zijn dezelfde als voor hart- en vaatziekten:

• Roken, leeftijd, hypertensie, diabetes, hypercholesterolemie maken de nieren ook ziek

• Risicofactoren door nierlijden: komen er nog eens bovenop• hypercalciemie, hyperfosfatemie, hyperparathyreose

• Infecties en ontsteking• Gedaalde weerstand door uremische toxines

• Gastro-intestinaal• Vertraagde maaglediging, peptische ulcera, obstipatie• Malnutritie

• Jicht• Door urinezuurstapeling

Complicaties

• Centraal zenuwstelsel• Traagheid, verminderde intellectuele capaciteit, (slaperigheid, coma)• Depressie • Polyneuropathie: onrustige benen, tintelingen, slapend gevoel

• Verhoogde bloedingsneiging• Afbraak van trombocyten

• Ionenstoornissen• Hyperkaliëmie• Acidose• Hypocalcemie• Hyperfosfatemie

• …

Hoe de diagnose stellen?

• Wie screenen?, Wie heeft meer risico ?

• Bloedonderzoek: wat is belangrijk ?

• Urine niet vergeten !

• Beeldvorming: echo abdomen : nieren en arteries !!!

Wanneer screenen?

Wie Creatinine in bloed Eiwitten in urine

Hypertensie 1x/jaar 1x/jaar

Diabetes mellitus 1x/jaar 1x/jaar microalbuminurie

Familiale VG van nefropathie 1x/jaar 1x/jaar

Voor starten ACE-I of ARB 1x

Voor beeldvorming met IV contrast 1x als > 50j

Bloedafname

• Creatinine en Ureum : belangrijkste !!!!

• Complicaties opsporen:• Standaard bloedonderzoek

• Parathormoon en vitamine D

• (botspecifieke alkalische fosfatase) : specialist

• Calcium, Fosfor

• Natrium, Kalium, Chloor, Bicarbonaat

GFR

• Glomerular filtration rate

• = de hoeveelheid plasma die per tijdseenheid gefilterd wordt.• Bij nierlijden daalt het aantal functionerende nefronen

• minder filtratieoppervlak = daling van de GFR

• Indien stof volledig glomerulair gefilterd wordt: • GFR= (concentratie in urine x volume urine) / (tijd x concentratie in plasma)

• In de praktijk gebruiken we hiervoor creatinine:• Constante aanmaak door het lichaam

• Quasi volledig glomerulair gefilterd (kleine overschatting door tubulaire excretie)

GFR

• Wat moeten we bepalen? (in theorie)• Urinecollectie over 24u

• Concentratie creatinine

• Volume over 24u

• Bloedafname• Concentratie creatinine

• GFR= (concentratie in urine x volume urine) / (tijd x concentratie in plasma)

Cockroft-Gold en MDRD

• = SCHATTING van de GFR obv• Creatinineconcentratie in het bloed

• Epidemiologische gegevens (leeftijd, gewicht, ras, geslacht)• Geven een inschatting van de creatinine-aanmaak

• Cockroft-Gold:• GFR = (140-leeftijd)x lichaamsgewicht / (serumcreatinine x 72)

• X 0,85 voor vrouwen

• MDRD: (Modification of Diet in Renal Disease)• berekening dmv (online) calculators (oa. Leeftijd, geslacht en ras)

Urine-onderzoek

• Proteïnurie: bepalen van de graad van nierinsufficiëntie

• Opsporen behandelbare oorzaken: • Urinesediment: cellen en cillinders

• Bepalen bence-jones eiwitten bij vermoeden van multiple myeloom

Proteïnurie

• Proteïnurie = >300 mg albumine in de urine / 24u Microalbuminurie = 30-300 mg albumine in de urine / 24u

• Wijst op wanbalans tussen hoeveelheid gefilterd eiwit en terugresorptie• Verhoogde lekkage thv de glomeruli• Verminderde terugresorptie• (te hoge serumconcentratie van bepaalde eiwitten)

• Hoe meten?• Urineteststrook: kleurt pas aan vanaf proteïnurie van > 300 mg• Kwantitatieve bepaling (in labo): Bij voorkeur op 24-uurs urine

Behandeling

• Preventie

• Nierprotectie

• Behandeling van complicaties

Preventie

• Rookstop

• Hypertensie behandelen

• Zoutbeperkend dieet

• Eiwitbeperkend dieet (0,8g- 1g/kg)

• Hyperlipidemie behandelen

• Gewichtsreductie bij overgewicht

• Goede glycemieregeling bij diabetes

• Behandelen van omkeerbare nierschade:• Infectie• Urinewegobstructie• Volumedepletie• Nefrotoxische medicatie

• Vermijd iodiumhoudend contrast (evt dosisreductie)

Nefroprotectie

• Doel: Bloeddruk < 130/80 mmHg en proteïnurie < 0,5-1g/24u

• Inhibitie van de vasoconstrictie van het afvoerend vat van de glomerulus

• ACE-inhibitor/Angiotensine II receptor blokker

• (Thiazide)diureticum

• Calciumblokker (dilthiazem)

• Hierdoor minder stuwing

• Let op: initieel DALING van de GFR, maar op termijn nefroprotectie

Behandeling van complicaties

• Anemie:• Recombinant erythropoïetine: terugbetaald als GFR < 45 en andere oorzaken

uitgesloten zijn• Ijzer PO of IV

• Botproblemen:• Vitamine D deficiëntie: PO vit D3 (= D-cure)• Hypocalcemie:

• PO 1 alfahydroxyvitamine D (1 alfa leo) • Of PO 1,25 dihydroxivitamine D3 (Rocaltrol)

• Hyperfosfatemie:• Fosfaatbeperkend dieet• Calciumhoudende fosfaatbinders (calciumcarbonaat, calciumacetaat (Phoslo))• Niet-calciumhoudende fosfaatbinders (Renvela, Fosrenol)

Behandeling van complicaties

• Hypertensie• Zie nefroprotectie:

• ACE-inhibitor of Angiotensine II receptorblokker

• Diuretica

• Calciumantagonist (dilthiazem)

• Bijkomen evt betablokker of centraal werkend antihypertensivum opstarten

• Infecties• Vaccinatie tegen hepatitis B, influenza en pneumococcen

Behandeling van complicaties

• Ionenstoornissen• Metabole acidose (daling bicarbonaat):

• Natriumbicarbonaat

• Eiwitbeperkend dieet

• Hyperfosfatemie:• Fosfaatbeperkend dieet

• Fosfaatbinders

• Hyperkaliëmie:• Kaliumbeperkend dieet

• Kaliumbinders (kayexalaat, sorbisterit)

take home messages

• Heb aandacht voor de nier : kijk naar de MDRD GFR

• Zorg voor de algemene gezondheidstoestand van de patiënt

• Vermijd toxische stoffen / medicaties

• Behandel tijdig met Ace inhibitoren

• Onderzoek ook de urine

• Dieetadvies is uiterts belangrijk

• Aandacht voor infecties

• Start tijdig een zorgtraject op

Einde

Voorstelling LMNZorgtraject CNI

LMN Centraal West-Vlaanderen

Zorgtrajectpromotor Sara Defreyne

LMN: wie zijn wij?

Wie zijn wij?Zorgtrajectpromotoren

Sofie Corteel, Sara Defreyne & Jolien Moernaut

LMN Centraal West-Vlaanderen

5 huisartsenkringen + 3 SEL’s

HAMWVL

HAKI

HAOWVL

HWH

HIJW SEL Oostende-

Veurne

SEL Zuid West-Vlaanderen

SEL Midden West-

Vlaanderen

Website www.lmn-cwv.be

LMN Centraal West-Vlaanderen • Pilootproject

• 2009-2015: bevoegdheid RIZIV

• 2016-…: LMN’s worden Vlaamse bevoegdheid, zorgtrajecten blijven Federaal

• Project wordt lokaal opgevolgd door de huisartsenkringen

• Doelstellingen

• Samenwerking en professionalisering 1ste lijn

• Oorspronkelijk enkel bekendmaking zorgtrajecten• Promoten bij huisartsen: navormingen, LOK’s, individuele bezoeken,…• Promoten betrokken paramedici: nieuwsbrief, website, coaching, vorming,…• Promoten breed publiek: beurzen, infosessies,…• Vereenvoudiging: documenten, zorgtrajectmapjes, voorschrijfboekjes…

• Ondertussen veel meer projecten m.b.t. chronische zorg

• Bijscholing voor zorgverleners

• Digitale gegevensdeling

• Éénlijn

• Mediris Multi

• Vitalink Medicatieschema

• Lokale projecten

• Zorgpad Obesitas

• Zorgpad COPD

• Regiohuis HAKI + Eerstelijnshuis HAMWVL

• Projecten in de Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ)

• Groepssessies chronische zorg voor breed publiek

• Acties rond wereldnierdag, rookstop,…

Projecten multidisciplinaire chronische zorg

Zorgtraject Chronische NierinsufficiëntieWat?

• Contract tussen

• Patiënt

• Huisarts

• Specialist

• In het contract staat…

• 2x/ jaar contact met de huisarts

• 1x/ 12 maanden bij de specialist

• Gegevens bijhouden

• Globaal Medisch Dossier (GMD)

Contract ZT CNI

Zorgtraject CNIVoor wie?

• Personen met• Een berekende GFR < 45ml/min/1,73m²

en / of

• Een proteïnurie > 1g per dag

Een tweede maal bevestigd na ten minste 3 maanden

• Ouder dan 18 jaar

• Niet in dialyse en geen niertransplantatie ondergaan

• In staat tot ambulante follow-up

Zorgtraject CNIVoordelen

• Raadpleging bij de huisarts gratis (geen remgeld)

• Niet bij huisbezoek

• Raadpleging bij de nefroloog gratis (geen remgeld)

• Bloeddrukmeter

• Plafond van € 60

• Te verkrijgen in de huisapotheek of bij een erkende verdeler

• Op voorschrift van de huisarts, met vermelding "bloeddrukmeter zorgtraject chronische nierinsufficiëntie (of ZTN)"

• Diegene die de bloeddrukmeter aflevert, stelt toestel voor

Zorgtraject CNIVoordelen

• Gedeeltelijke terugbetaling van diëtetiek

GFR (ml/min/1,73m²)

Stadium# sessie

dieetadvies

30-44 Stadium 3B 2/ jaar

15-29 Stadium 4 3/ jaar

< 15 Stadium 5 4/ jaar

Belangrijk binnen het zorgtraject

• Regelmatig bezoek van/aan huisarts (min. 2x/jaar)

• 1x per 12 maanden naar de nefroloog

• Voorschrift voor bloeddrukmeter

• Voorschrift voor dieetadvies

• Vragen: contacteer LMN CWV

www.lmn-cwv.be - info@lmn-cwv.be

Zoutarme voeding bij CNIHeleen Vancauteren

Diëtiste – lid VND

Verwijderen van overtollig vocht en afvalstoffen

Behoud van het zuur-base evenwicht

Bloeddrukregeling via hormoon renine en behoud van zout en waterbalans

Stimuleren van rode bloedcelproductie door aanmaak van hormoon erythropoëtine (EPO)

Behoud van botweefsel door regulatie van Ca/P door activatie van vit D en excretie van teveel fosfor

Functies van de nier

Bloeddrukregeling via hormoon renine en behoud van zout en waterbalans◦ hypertensie, oedeem

Waarom zoutarm

Zoutarm + AVVZ

Eiwitnormalisatie

Matige fosforbeperking opletten met toegevoegde fosfor

Geen kaliumexcessen

Dieet bij CNI

Zoutarme voeding

WHO (wereld gezondheidsorganisatie)

Zoutarm

5 tot 6 g zout = 2000 – 2400 mg natrium

5 g zout = 2000 mg natrium

a. Gerookte zalm

b. Gekookte hesp

c. Salami

d. Hollandse kaas

e. Gekookt ei

f. Makreel in tomatensaus

g. Gerookte ham

Welk beleg kiezen

a. Gerookte zalm = 3 g zout

b. Gekookte hesp = 1,8 g zout

c. Salami = 3,5 g zout

d. Hollandse kaas = 1,5 g zout

e. Gekookt ei = 0,3 g zout

f. Makreel in tomatensaus = 0,9 g zout

g. Gerookte ham = 4,6 g zout

Welk beleg kiezen

Kies beleg met niet meer dan 2,5 g zout per 100 g en beperk de portie

Welk beleg kiezen

Vermijd sterk gezouten vlees/vis; schaal en schelpdieren

Welk beleg kiezen

a. Gebakken worst met gekookte aardappelen en boontjes uit de diepvries

b. Gebakken worst met gekookte aardappelen en boontjes uit blik

c. Gebakken biefstuk met gekookte aardappelen en boontjes uit de diepvries

d. Gebakken biefstuk met gekookte aardappelen en boontjes uit blik

Welke warme maaltijd bevat het minst zout

a. Gebakken worst met gekookte aardappelen en boontjes uit de diepvries = 2,5 g zout

b. Gebakken worst met gekookte aardappelen en boontjes uit blik = 3,9 g zout

c. Gebakken biefstuk met gekookte aardappelen en boontjes uit de diepvries = 0,2 g zout

d. Gebakken biefstuk met gekookte aardappelen en boontjes uit blik = 1,6 g zout

Welke warme maaltijd bevat het minst zout

Kies voor verse producten:◦ Vers of onbereid vlees, vis uit de diepvries

◦ Verse of onbereide diepvries groenten

Conserven en kant en klare producten bevatten veel zout

Voeg geen zout toe aan de warme maaltijd

Warme maaltijd

a. 1 Bouillonblokje b. Verse groene kruidenc. Gedroogde kruidend. Kruidenmengselse. 1 g Fleur de sel f. 1 eetlepel mosterd g. 1 eetlepel sojasaush. 1 g vervangzout Lo Salti. 1g zeezout

Welke kruiden kiezen om het eten smaak te geven i.p.v. zout

a. 1 Bouillonblokje = 5 g zout b. Verse groene kruiden = verwaarloosbaarc. Gedroogde kruiden = verwaarloosbaard. Kruidenmengsels = verpakking lezen!e. 1 g Fleur de sel = idem als zout f. 1 eetlepel mosterd = 1,4 g zoutg. 1 eetlepel sojasaus = 2,3 g zouth. 1 g vervangzout Lo Salt = 0,3 g zout !hoog kalium!i. 1g zeezout = idem als zout

Welke kruiden kiezen om het eten smaak te geven i.p.v. zout

Kies voor verse of gedroogde kruiden Kruidenmengsels zijn toegelaten maar nazien of er zout

aanwezig is Kruidenazijn en – olie zijn toegelaten

Welke kruiden kiezen om het eten smaak te geven i.p.v. zout

Vermijd:◦ Zeezout, fleur de sel, selderijzout, … = allemaal zout

◦ Bouillonblokjes, mosterd, sojasaus bevatten zeer veel zout

Welke kruiden kiezen om het eten smaak te geven i.p.v. zout

Vermijd vervangzout bevat kalium i.p.v. natrium

Welke kruiden kiezen om het eten smaak te geven i.p.v. zout

a. 1 zakje paprikachips

b. 5 tuc koekjes

c. 1 potje magere yoghurt

d. 1 appel

e. Handje vol studentenhaver

f. 10 tal olijven

g. 2 granykoeken

Welk tussendoortje bevat het meeste zout

a. 1 zakje paprikachips = 25 g = 0,5 g zoutb. 5 tuc koekjes = 31 g = 0,7 g zoutc. 1 potje magere yoghurt = 125 ml = 0,1 g zoutd. 1 appel = 125 g = verwaarloosbaare. Handje vol studentenhaver = 35 g = verwaarloosbaarf. 10 tal olijven = 40 g = 1,8 g zoutg. 2 granykoeken = 30 g = 0,5 g zout

Welk tussendoortje bevat het meest zout

Verse producten bevatten het minst zout

Rauwkost, fruit, ongezouten nootjes, melkproducten

Tussendoortjes*

* Rauwkost, noten, melkproducten en fruit zijn niet onbeperkt te eten

Vermijd aperitiefhapjes:◦ Alle soorten chips bevatten zout

◦ Gezouten koekjes, stokjes

◦ Olijven bevatten zeer veel zout

Tussendoortjes

Zoete koeken bevatten ook zout

Tussendoortjes

Grote broodeters best brood zonder zout

Opletten: ondervoeding tegen gaan

Voldoende jodium??

Brood met of zonder zout

Niet meer in mg of g natrium

Wel in mg of g zout uitgedrukt

Zout op het etiket

Dieet bij CNI is complex

Afhankelijk van de bloeduitslagen

Te onthouden

Zijn er nog vragen???

Bedankt voor uw aandacht

Dialyse: praktische aspecten

STEFAAN MADDENSSTUDIEVERPLEEGKUNDIGE NEFROLOGIE

Chronische nierinsufficiëntie

• Laatste stadium: stage 5 = GFR ≤ 15ml/min

• = End Stage Renal Disease of Terminale chronische nierinsuffciëntie

Of conservatief, palliatie en overlijden

Of nierfunctievervangende behandeling

Symptomen bij CNI (gevorderde stadia)

• Moe

• Anemie

• Kortademig

• Oedemen

• Hoge RR

• Gestuwde halsvenen

• Jeuk

• Krampen

• Makkelijk blauwe plekken

• Weinig eetlust, misselijk

• Sexueel

• Neurologisch

> Centraal

> Perifeer

• Slechte adem

• Slechtere wondgenezing

• Verminderde weerstand

Chronische nierinsufficiëntie

Exocriene functie

> Afvalstoffen verwijderen

> Overtollig vocht verwijderen

> Zuur-base evenwicht

> Electrolietenhuishouding

Endocriene functie

> EPO

> RAAS-systeem

> Activatie vitamine D

Nierfunctievervangende therapieën

• Hemodialyse

• Hospitaalhemodialyse

• CAD- of lowcare-dialyse – nachtelijke hemodialyse

• Thuishemodialyse

• Peritoneaal dialyse

• Transplantatie

• + ALTIJD MEDICATIE EN DIEET

5000

NBVN 2015 4500

4000

3500

3000

2500

2000

1500

1000

500

0

dialyse

transplantatie

2005 2006 2007 2008

3315 3578 3719 3847

2426 2462 2595 2713

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

4004 4208 4330 4395 4457 4527 4592

2808 2899 2989 3099 3223 3316 3419

Totaal aantal patiënten in nierfunctie- 5741 6040 6314 6560 6812 7107 7319 7494 7680 7843 8011

vervangende therapie op 1 januari

5000

NBVN 20154500

4000

3500

3000

2500

2000

1500

1000

500

0

PD - peritoneaal dialyse

LC - Low Care - hemodialyse

HC - High Care - hemodialyse

2005 2006 2007 2008

377 398 398 408

951 1042 1086 1150

1987 2138 2235 2289

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

405 417 399 397 371 364 344

1181 1266 1279 1300 1348 1359 1442

2418 2525 2652 2698 2738 2804 2806

Prevalentie - Totaal aantalpatiënten in dialyse op 1 januari

3315 3578 3719 3847

+8 +4 +3,5

% % %

4004 4208 4330 4395 4457 4527 4592

+4 +5 +3 +1,5 +1,4 +1,6 +1,4

% % % % % % %

Aantal hemodialyse sessies AZ Delta

100%

NBVN 2015

75+ jaar

65-74 jaar

55-64 jaar

<55 jaar

Prevalentie - Totaal aantalpatiënten in dialyse op 1 januari

- Leeftijdscategorie -

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%

2005 2006

3315 3578

+8

%

2007 2008 2009

3719 3847 4004

+4 +3,5 +4

% % %

2010 2011 2012

4208 4330 4395

+5 +3 +1,5

% % %

2013 2014 2015

4457 4527 4592

+1,4 +1,6 +1,4

% % %

Aanbod van dialysemodaliteitenEnquête 2012

Aanbod chronischedialysemodaliteiten: evolutie

Centrum-Hemodialyse (HD,HF,HDF)

% van de centra

1997

2000 Peritoneale dialyse

2003

2006

2009Thuis-Hemodialyse

2012

26%21%

35%40%

48%

100%100%100%100%100%100%

85%88%

96%100%100%100%

56%

15 centra boden thuisdialyse aan als behandelingsvorm

5 centra behandelden effectief patiënten met thuisdialyse (7 in 2009)

In totaal werden 18 patiënten met thuisdialyse behandeld (idem in 2009)5/18 patiënten werden behandeld met 3x dialyse per week12/18 patiënten werden behandeld met 4x dialyse per week1/18 patiënten werd behandeld met 5x dialyse per week

Drie van deze thuis HD patiënten werden ‘s nachts behandeld

Niertransplantatie

• Allerbeste vorm van nierfunctievervanging

• Goedkoopste

• Sommige niergetransplanteerden weer werkbekwaam

• Veel beter gevoel

• Levenslang strikte inname immuunsuppressiva

• Wachttijd opnieuw 3,5 jaar ! Zeer ernstig tekort aan donororganen

• Az Delta: 30 patiënten op de wachtlijst (van de 350!)

Total cost for all patients

.00 1.00 2.00

PERIOD

0

20000

40000

60000

80000

Mean TOTGLOB

8776

4603643619

22150

78422

68592

24356

12810

4892

TYPE

PDHDTx

Type:

0 = PD

1 = HD

2 = TX

Period:

0 = 1th hospital

1 = Year 1

2 = Year X

Niertransplantatie

• Allerbeste vorm van nierfunctievervanging

• Goedkoopste

• Sommige niergetransplanteerden weer werkbekwaam

• Veel beter gevoel

• Levenslang strikte inname immuunsuppressiva

• Wachttijd opnieuw 3,5 jaar ! Zeer ernstig tekort aan donororganen

• Az Delta: 30 patiënten op de wachtlijst (van de 350!)

Aantal niertx. in Vlaanderen: overleden donor vs levende donor

1511

15

1619

18

1725

20

1797

26

1923

35

2064

38

2168

38

2227

42

2311

41

2375

50

2400

58

2524

69

2624

85

2711

97

2798

106

2879

123

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Aa

nta

l

1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010

Jaartal

Prevalentie transplantatie: overleden donor vs levende donor tem 2011

Overleden donor Levende donor

Bron: http://www.nbvn.be 2012

Levensverwachting

Prognose in jaren (dialyse versus transplantatie)

14

11

6

31

10

22

0

5

10

15

20

25

30

35

20-39 40-59 60-74

Leeftijdsverdeling

Pro

gn

os

e (

in j

are

n)

Wachtlijst/dialyse

Transplantatie

Wolfe RA, et al. N Engl J Med, 1999

Niertransplantatie

Contra-indicaties:

> Geen anestesie kunnen doorstaan

> Belangrijke cardiovasculaire co-morbiditeit

> Beperkte levensverwachting

> Niet curatief behandelde tumoren

> Chronische infectie

> Therapie-ontrouw

> Majeure niet behandelde urologische co-morbiditeit

Niertransplantatie

Contra-indicaties:

> Leeftijd op zich is geen criterium

> Oudere patiënten kunnen getransplanteerd worden

> Gezien hun beperkte levensverwachting kunnen ‘oudere’ nieren gebruikt worden> Old for Old – programma

> Met zeer acceptabele resultaten

Niertransplantatie

Belangrijkste aandachtspunten:

• Zeer strikte therapietrouw met betrekking tot inname immunosuppressiva en dit levenslang

• Meestal tritherapie• Cyclosporine (Neoral) of Tacrolimus (Prograft of Advagraf)

• Corticosteroiden

• MMF (Cellcept)

• Regelmatige follow-up bij de nefroloog

Niertransplantatie

Grootste uitdaging:

• Tekort aan donororganen!

• Verschillende initiatieven tot uitbreiding donorpool:

• ABO-incompatibele donatie

• Cross-over transplantatie

• Betere preservatietechnieken

• …

Hemodialyse

• Extra-corporele techniek

• Kunstnier

• 2 compartimenten: bloed en dialysaat

• Fysisch principe: diffusie

Hemodialyse

Principe hemodialyse

Hemodialyse

Door diffusie:

> Verwijdering van afvalstoffen (uremische toxines)

> Correctie elektrolyten (Na, K, Ca, P, …)

> Correctie zuur-base evenwicht (door bicarbonaat in dialysaat)

Door ultrafiltratie:

> Verwijderen hoeveelheid vocht, opgestapeld door de patiënt tussen de dialysesessies

Hemodialyse

• 3 x 4 uur/week – soms minder, soms 4u30

• In ziekenhuis vooral

• Moedercentrum of satellietcentrum (“low care”)

• Transport in hoofdzaak via ziekentransport

• In vaste shifts

• Groepsgebeuren

• Wachten tot aansluiten

• Gewicht – RR – pols

• Aansluiten en 4u wachten

• Afsluiten en wachten

• Mean overleving éénmaal aan dialyse: 2,5 jaar

Hemodialyse

• Tijdens dialyse:

• Tijdsbesteding zeer beperkt, …

• Hopelijk geen complicaties, …

• Belangrijkste: hypotensie, door onttrekken van vocht

• Post-dialyse veelal moe, futloos, gedeshydrateerd, krampen, …

Hemodialyse

• Essentieel

• Levenslijn

• Arterio-veneuze fistel of AV Graft

• Permanente dialysekateter

Vasculair access

HD: Evolutie van de vasculaire toegangswegEnquête 2012

Toegangsweg1991

1994

1997

2000

2003

2006

2009

2012

AV-fistel AV-graft Centrale katheter

Het gebruik van centrale katheters steeg verder tot 45%.

59 patiënten werden gedialyseerd met een combinatie van AV-fistel en katheter.

HD: Vasculaire toegangsweg per HD afdelingEnquête 2012

Gebruik van vasculaire toegangsweg per HD afdeling

100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%

andere

combinatie

katheter

AV-graft

AV-fistel

HD eenheid nr

In de voogdijcentra had 48% van de patiënten een centrale katheter, in de CADwas dit 40% (in 2009 was dit nog 47% versus 31%).

Ook in HD afdelingen met een oudere populatie en in afdelingen met een groteraantal patiënten was het gebruik van centrale katheters duidelijk hoger.

Arterioveneuze fistel

Graft of kunstgreffe

Dialysekatheter - definitief

Dialysekatheter - tijdelijk

Vena jugularis

Vena subclavia

Vena femoralis

Enkel in specifieke gevallen:

• Acuut nierfalen

• Supraterminale Chronische Nierinsufficiëntie

• Bij chronische patiënten met acuut access-probleem

Complicaties

Fistel / Graft

• Infectie

• Bloedingen

• Stealsyndroom

• Aneurysmata

• Stenose (vernauwing)

Katheter

• Infectie

• Vena subclavia stenose

• Migratie

Infectie

Bloedingen

Stealsyndroom

Aneurysmata

Infectie

Vena subclavia stenose

Migratie dialysekatheter

Verpleegkundige aandachtspunten

• Nooit prikken in een fistel/graft – zeker geen infuus

• Nooit bloeddruk meten aan fistel/graft arm

• Bij bloeden (=arterieel!), duwen op de plaats tot gestelpt

• Wanneer niet te stelpen, duwen op de anastomose => spoed

• Wanneer etter thv prikplaats en koorts => spoed

• Wanneer signalen van veranderende perceptie van de fistel => spoed

Fistel/graft

Verpleegkundige aandachtspunten

• Steeds met verband (vb. enveloppe-verband) => indien nodig zelf nieuw verband leggen

• Patiënt mag douchen maar verband mag niet nat komen

• Bij verwarde patiënt cave: afsnijden katheter! Verband lostrekken! Katheter uittrekken!

• Indien onder katheterverband echt bloedend => spoed

• Wanneer koorts en/of etter thv insteek => spoed

Katheter

Hemodialyse

• Bij CNI is er meestal vochtopstapeling

• Chronische overvulling geeft verhoogde mortaliteit

• => arts moet een droog gewicht inschatten

• Hypertensie, oedeem, CTI, BCM-meting, dyspnoe, ortopnoe, …

• Hypotensie, ortostatisme, krampen, dorst, kater, …

• Tijdens dialyse wordt er vocht onttrokken tot op drooggewicht

• Droog gewicht fluctueert met vermageren/verdikken

Streefgewicht of best ‘droog gewicht’

Hemodialyse: dieet

Belangrijk onderdeel van de globale behandeling:

• Preventie van electrolytenstoornissen

• K

• Ca

• Preventie van overvulling

• Na

• Vocht

• Preventie van ondervoeding

• Eiwit

• Caloriëen

Hemodialyse: dieet

• Preventie levensbedreigende hyperkaliëmie: K-arm dieet

• Beperking fruit/groenten – banaan, aardbei, …

• Cave aardappelen/frietjes

• Geen vervangzouten (=KCl)

• Symptomatologie: onbestaande

• Plotse kamerfibbrillatie

• Hoogstens wat ‘vermoeide benen’, ‘moeilijk op de benen staan’ = is bij dialysepatiënt ALTIJD hyperkaliëmie tot tegendeel is bewezen !!

• R/

• Dringende dialyse

• Kayexalaat / Glucose+insuline / Bicarbonaat / …

Hemodialyse: dieet

• Preventie levensbedreigende hyperfosfatemie: P-arm dieet

• Complex

• Noodzaak diëtist

• Symptomatologie: weinig

• Jeuk

• Trage verkalking van bloedvaten

Hemodialyse: dieet

• Preventie van chronische overvulling of levensbedreigend longoedeem: Na-arm dieet en vochtbeperkend

• Eerst Na-beperking, anders zinloos vochtbeperkend advies

• Doel: maximaal 2-3 liter bijkomen tussen 2 gewone dialyses / 3-3,5 in weekend

• Moeilijke opdracht: om te begrijpen én om uit te voeren

• Symptomatologie:

• Oedemen

• Dyspnoe, ortopnoe

• Hypertensie, gestuwde venen

Hemodialyse: dieet

• Preventie van ondervoeding

• Geen eiwit-beperking

• Geen calorie-beperking

• Symptomatologie ondervoeding:

• Gewichtsverlies

• Lage BMI

• Hypo-albuminiemie

• Gevolgen zijn desastreus: mortaliteit en morbiditeit

Hemodialyse: medicatie

• Algemeen:

• Polypharmacie

• Gewijzigde excretie (renaal falen <-> hemodialyse)

• Best geen antihypertensiva voor hemodialyse

• Therapieontrouw tot 80%

Hemodialyse: medicatie

• Essentieel in de strijd tegen hyperfosfatemie

• Ca-acetaat (Renepho, Phoslo, …)

• Renagel

• Fosrenol

• Bindt Fosfor uit de voeding

• Belangrijk aandachtspunt: TIJDENS MAALTIJD (best fosforrijkste)

• Veel therapieontrouw wegens veel pillen, en nevenwerkingen (diarree, obstipatie)

P-Binders

Hemodialyse: medicatie

• Actief Vitamine D: One-alfa, Rocaltrol

• Onderdrukt bijschildklier

• Herstelt hypocalcemie

• Calcimimeticum: Mimpara

• Onderdrukt bijschildkier spectaculair

• Strenge terugbetalingsvoorwaarden

Secundaire Hyperparathyroidie

Hemodialyse: medicatie

• Bindt Kalium in de voeding

• Na- of Ca-

• Extra ingrediënt tegen hyperkaliëmie

• Soms enkel op niet-dialysedagen of enkel in weekend

Kayexalaat

Hemodialyse: medicatie

• Behandeling renale anemie

• Belangrijkste revolutie in de nefrologie

• Eprex, Neo-Recormon, Aranesp, Mircera

• Attestatie nefroloog nodig

• Heel duur

• streefHb: 11-12 g/dl

• Op hemodialyseafdelingen: IV vooral of SC

• Bij PD of pre-dialyse thuis: subcutaan

EPO

Hemodialyse: medicatie

• Behandeling renale anemie

• Noodzaak aan voldoende ijzer

• Bij hemodialyse: intraveneus (Injectafer, 300mg, 3x)

• Bij PD: ook meestal IV

• Bij pre-dialyse: steeds meer IV, soms nog per os

EPO

Hemodialyse: medicatie

• Essentieel voor hepatitis B (Fendrix)

• Aangeraden: pneumovac, griepvaccin

• Cfr. verminderde weerstand, promiscue omgeving,

Vaccinaties

Hemodialyse: medicatie

• Diuretica minder belangrijk eenmaal hemodialyse

• Voor comfort

• Preventie grote gewichtstoenames

• Anthypertensiva

• Vooral sartanen en ACE-inhibitoren

• Vaak noodzakelijk

• Inadequate stimulatie RAAS-systeem

• Bij anefrische patiënten: hypertensie = overvulling

Diuretica - antihypertensiva

Hemodialyse

• Team op dialyse (nefrologen, verpleegkundigen, diëtisten, sociale dienst, …)

• Team thuis:

• Mantelzorgers

• Huisarts

• Thuisverplegenden

• Teams van instellingen

• …

• Bemoeilijkte rechtstreekse communicatie vaak

• Heen- en weerschriftjes

Follow-Up

Peritoneale dialyse

Principe peritoneale dialyse

Peritoneale dialyse

• Plaatsen peritoneaal dialysekateter

• Proefspoeling

• Verbandzorg

• Na 3 weken: start opleiding PD

Soorten peritoneale dialyse

• CAPD

• APD

Soorten peritoneale dialyse

CAPD (Continue Ambulante Peritoneale Dialyse)

Eenvoudig

Snel

Veilig

Flush before fill

Lange verblijftijd s’ nachts

Methoden PD

APD (Automatische Peritoneale Dialyse) met behulp van een toestel “cycler”

APD

Complicaties

• Peritonitis

• Exit-site infectie

• Membraan- en ultrafiltratiefalen

• Malpositie PD-katheter

• Lies- of navelbreuk

• Therapieontrouw

Peritonitis

Of buikvliesontsteking

DOQI: 1 / 23 patiëntenmaanden

Symptomen:

Troebel dialysaat

Pijnlijk abdomen

Koorts, …

Behandeling: AB IP

Exit-site infectie

= katheterpoortinfectie

Symptomen: roodheid, pijn, vocht, etter

Behandeling: lokaal + algemeen (AB PO of IP)

Membraan- en ultrafiltratiefalen

= Membraanfalen omwille van vorming van GDP’s en herhaaldelijke peritonitis

Symptomen:

> Slechte bloedresultaten, moeheid, jeuk, …

> overvulling

Diagnose:

> test door PD-vpk

Behandeling = stop PD

Malpositie PD-katheter

= Migratie van PD-katheter

Diagnose: RX abdomen

Behandeling:

Kleanprep/ Moviprep drinken

Operatief ingrijpen

Lies -of navelbreuk

Symptomen:

• Mindere uitloop

• Zichtbaar

Behandeling:

• Operatief breuk herstellen

• Tijdelijk stop PD

Therapieontrouw

= contra-indicatie voor PD

Niet steeds gekend bij predialyse

Niet steeds duidelijk van bij start

Uitleg Hemodialyse

Indicaties - Contra-indicaties PD

Indicaties

• Voorkeur

• Vasculair falen

• Terminaal HF

• Slecht verdragen van HD

Contra-indicaties

• Buikvlies niet intact

• Therapieontrouw

• Ernstige COPD-patiënten

• Diverticulitis

Voordelen – Nadelen PD

Voordelen

• Zachte therapie

• Geen vasculaire toegangsweg nodig

• Betere inpassing leven- en werkritme

• Minder acute complicaties

• Minder strikt dieet

• Niet gebonden aan ZH, soort ZZ

Nadelen

• Training nodig

• Infecties

• Aanwezigheid van steeds vocht in de buik

• Geen vpk of arts aanwezig tijdens behandeling

• Dagelijks dialyse

Niertransplantatie

Netwerkmoment