Presentatie Symposium CNI en dialyse - 3 mei 2016
-
Upload
truongminh -
Category
Documents
-
view
219 -
download
0
Transcript of Presentatie Symposium CNI en dialyse - 3 mei 2016
SYMPOSIUM CHRONISCHE NIERINSUFFICIËNTIE EN DIALYSE
Inhoud1. Inleiding + behandeling van CNI
2. Voorstelling LMN + het zorgtraject CNI
3. Zoutarme voeding bij CNI
4. Dialyse: praktische aspecten
5. Netwerkmoment
Chronische nierinsufficiëntieDr. Thierry Crepel
Inhoud
• Definitie
• Oorzaken
• Complicaties
• Diagnose
• Behandeling
• Take home messages
Definitie en stadium
• > 3 maanden:• GFR < 60 ml/min/1,73m²
• en/of proteinurie van > 1 gr
Stadium Ernst GFR
1 Nierschade zonder gedaalde GFR > 90
2 Nierschade met milde daling GFR 60-89
3 Matige daling GFR 30-59
4 Ernstige daling GFR 15-29
5 Nierfalen < 15 of dialyse
Oorzaken
• Bij vergevorderde nierinsufficiëntie vaak niet meer te achterhalen
• Meest frequente:• Diabetes nefropathie
• Renaal vaatlijden
• Glomerulonefritis
• Analgetica nefropathie ( medicamenteus geïnduceerd )
• Pyelo-interstitiële nefritis
• Cystische nieraandoening
Complicaties
• Anemie• Door gebrekkige aanmaak van erythropoïetine
• Door afbraak tgv uremische toxines
• Botafwijkingen• Vitamine D tekort : verminderd actief vitamine D
• Vitamine D3 wordt gehydroxyleerd thv de nier door 1 alfa hydroxylase tot actief vit D
• Hyperparathyroïdie : onttrekt calcium uit het bot • Door verminderde klaring van fosfor is er blijvende stimulatie van parathormoon
• Adynamische botziekte : het bot wordt brozer , minder stevig bot • Door toediening van vitamine D en calcium wordt parathormoon onderdrukt waardoor
dit minder wordt ingebouwd in het bot
Complicaties
• Hart- en vaatziekten• Risicofactoren voor nierlijden zijn dezelfde als voor hart- en vaatziekten:
• Roken, leeftijd, hypertensie, diabetes, hypercholesterolemie maken de nieren ook ziek
• Risicofactoren door nierlijden: komen er nog eens bovenop• hypercalciemie, hyperfosfatemie, hyperparathyreose
• Infecties en ontsteking• Gedaalde weerstand door uremische toxines
• Gastro-intestinaal• Vertraagde maaglediging, peptische ulcera, obstipatie• Malnutritie
• Jicht• Door urinezuurstapeling
Complicaties
• Centraal zenuwstelsel• Traagheid, verminderde intellectuele capaciteit, (slaperigheid, coma)• Depressie • Polyneuropathie: onrustige benen, tintelingen, slapend gevoel
• Verhoogde bloedingsneiging• Afbraak van trombocyten
• Ionenstoornissen• Hyperkaliëmie• Acidose• Hypocalcemie• Hyperfosfatemie
• …
Hoe de diagnose stellen?
• Wie screenen?, Wie heeft meer risico ?
• Bloedonderzoek: wat is belangrijk ?
• Urine niet vergeten !
• Beeldvorming: echo abdomen : nieren en arteries !!!
Wanneer screenen?
Wie Creatinine in bloed Eiwitten in urine
Hypertensie 1x/jaar 1x/jaar
Diabetes mellitus 1x/jaar 1x/jaar microalbuminurie
Familiale VG van nefropathie 1x/jaar 1x/jaar
Voor starten ACE-I of ARB 1x
Voor beeldvorming met IV contrast 1x als > 50j
Bloedafname
• Creatinine en Ureum : belangrijkste !!!!
• Complicaties opsporen:• Standaard bloedonderzoek
• Parathormoon en vitamine D
• (botspecifieke alkalische fosfatase) : specialist
• Calcium, Fosfor
• Natrium, Kalium, Chloor, Bicarbonaat
GFR
• Glomerular filtration rate
• = de hoeveelheid plasma die per tijdseenheid gefilterd wordt.• Bij nierlijden daalt het aantal functionerende nefronen
• minder filtratieoppervlak = daling van de GFR
• Indien stof volledig glomerulair gefilterd wordt: • GFR= (concentratie in urine x volume urine) / (tijd x concentratie in plasma)
• In de praktijk gebruiken we hiervoor creatinine:• Constante aanmaak door het lichaam
• Quasi volledig glomerulair gefilterd (kleine overschatting door tubulaire excretie)
GFR
• Wat moeten we bepalen? (in theorie)• Urinecollectie over 24u
• Concentratie creatinine
• Volume over 24u
• Bloedafname• Concentratie creatinine
• GFR= (concentratie in urine x volume urine) / (tijd x concentratie in plasma)
Cockroft-Gold en MDRD
• = SCHATTING van de GFR obv• Creatinineconcentratie in het bloed
• Epidemiologische gegevens (leeftijd, gewicht, ras, geslacht)• Geven een inschatting van de creatinine-aanmaak
• Cockroft-Gold:• GFR = (140-leeftijd)x lichaamsgewicht / (serumcreatinine x 72)
• X 0,85 voor vrouwen
• MDRD: (Modification of Diet in Renal Disease)• berekening dmv (online) calculators (oa. Leeftijd, geslacht en ras)
Urine-onderzoek
• Proteïnurie: bepalen van de graad van nierinsufficiëntie
• Opsporen behandelbare oorzaken: • Urinesediment: cellen en cillinders
• Bepalen bence-jones eiwitten bij vermoeden van multiple myeloom
Proteïnurie
• Proteïnurie = >300 mg albumine in de urine / 24u Microalbuminurie = 30-300 mg albumine in de urine / 24u
• Wijst op wanbalans tussen hoeveelheid gefilterd eiwit en terugresorptie• Verhoogde lekkage thv de glomeruli• Verminderde terugresorptie• (te hoge serumconcentratie van bepaalde eiwitten)
• Hoe meten?• Urineteststrook: kleurt pas aan vanaf proteïnurie van > 300 mg• Kwantitatieve bepaling (in labo): Bij voorkeur op 24-uurs urine
Behandeling
• Preventie
• Nierprotectie
• Behandeling van complicaties
Preventie
• Rookstop
• Hypertensie behandelen
• Zoutbeperkend dieet
• Eiwitbeperkend dieet (0,8g- 1g/kg)
• Hyperlipidemie behandelen
• Gewichtsreductie bij overgewicht
• Goede glycemieregeling bij diabetes
• Behandelen van omkeerbare nierschade:• Infectie• Urinewegobstructie• Volumedepletie• Nefrotoxische medicatie
• Vermijd iodiumhoudend contrast (evt dosisreductie)
Nefroprotectie
• Doel: Bloeddruk < 130/80 mmHg en proteïnurie < 0,5-1g/24u
• Inhibitie van de vasoconstrictie van het afvoerend vat van de glomerulus
• ACE-inhibitor/Angiotensine II receptor blokker
• (Thiazide)diureticum
• Calciumblokker (dilthiazem)
• Hierdoor minder stuwing
• Let op: initieel DALING van de GFR, maar op termijn nefroprotectie
Behandeling van complicaties
• Anemie:• Recombinant erythropoïetine: terugbetaald als GFR < 45 en andere oorzaken
uitgesloten zijn• Ijzer PO of IV
• Botproblemen:• Vitamine D deficiëntie: PO vit D3 (= D-cure)• Hypocalcemie:
• PO 1 alfahydroxyvitamine D (1 alfa leo) • Of PO 1,25 dihydroxivitamine D3 (Rocaltrol)
• Hyperfosfatemie:• Fosfaatbeperkend dieet• Calciumhoudende fosfaatbinders (calciumcarbonaat, calciumacetaat (Phoslo))• Niet-calciumhoudende fosfaatbinders (Renvela, Fosrenol)
Behandeling van complicaties
• Hypertensie• Zie nefroprotectie:
• ACE-inhibitor of Angiotensine II receptorblokker
• Diuretica
• Calciumantagonist (dilthiazem)
• Bijkomen evt betablokker of centraal werkend antihypertensivum opstarten
• Infecties• Vaccinatie tegen hepatitis B, influenza en pneumococcen
Behandeling van complicaties
• Ionenstoornissen• Metabole acidose (daling bicarbonaat):
• Natriumbicarbonaat
• Eiwitbeperkend dieet
• Hyperfosfatemie:• Fosfaatbeperkend dieet
• Fosfaatbinders
• Hyperkaliëmie:• Kaliumbeperkend dieet
• Kaliumbinders (kayexalaat, sorbisterit)
take home messages
• Heb aandacht voor de nier : kijk naar de MDRD GFR
• Zorg voor de algemene gezondheidstoestand van de patiënt
• Vermijd toxische stoffen / medicaties
• Behandel tijdig met Ace inhibitoren
• Onderzoek ook de urine
• Dieetadvies is uiterts belangrijk
• Aandacht voor infecties
• Start tijdig een zorgtraject op
Einde
Voorstelling LMNZorgtraject CNI
LMN Centraal West-Vlaanderen
Zorgtrajectpromotor Sara Defreyne
LMN: wie zijn wij?
Wie zijn wij?Zorgtrajectpromotoren
Sofie Corteel, Sara Defreyne & Jolien Moernaut
LMN Centraal West-Vlaanderen
5 huisartsenkringen + 3 SEL’s
HAMWVL
HAKI
HAOWVL
HWH
HIJW SEL Oostende-
Veurne
SEL Zuid West-Vlaanderen
SEL Midden West-
Vlaanderen
Website www.lmn-cwv.be
LMN Centraal West-Vlaanderen • Pilootproject
• 2009-2015: bevoegdheid RIZIV
• 2016-…: LMN’s worden Vlaamse bevoegdheid, zorgtrajecten blijven Federaal
• Project wordt lokaal opgevolgd door de huisartsenkringen
• Doelstellingen
• Samenwerking en professionalisering 1ste lijn
• Oorspronkelijk enkel bekendmaking zorgtrajecten• Promoten bij huisartsen: navormingen, LOK’s, individuele bezoeken,…• Promoten betrokken paramedici: nieuwsbrief, website, coaching, vorming,…• Promoten breed publiek: beurzen, infosessies,…• Vereenvoudiging: documenten, zorgtrajectmapjes, voorschrijfboekjes…
• Ondertussen veel meer projecten m.b.t. chronische zorg
• Bijscholing voor zorgverleners
• Digitale gegevensdeling
• Éénlijn
• Mediris Multi
• Vitalink Medicatieschema
• Lokale projecten
• Zorgpad Obesitas
• Zorgpad COPD
• Regiohuis HAKI + Eerstelijnshuis HAMWVL
• Projecten in de Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ)
• Groepssessies chronische zorg voor breed publiek
• Acties rond wereldnierdag, rookstop,…
Projecten multidisciplinaire chronische zorg
Zorgtraject Chronische NierinsufficiëntieWat?
• Contract tussen
• Patiënt
• Huisarts
• Specialist
• In het contract staat…
• 2x/ jaar contact met de huisarts
• 1x/ 12 maanden bij de specialist
• Gegevens bijhouden
• Globaal Medisch Dossier (GMD)
Contract ZT CNI
Zorgtraject CNIVoor wie?
• Personen met• Een berekende GFR < 45ml/min/1,73m²
en / of
• Een proteïnurie > 1g per dag
Een tweede maal bevestigd na ten minste 3 maanden
• Ouder dan 18 jaar
• Niet in dialyse en geen niertransplantatie ondergaan
• In staat tot ambulante follow-up
Zorgtraject CNIVoordelen
• Raadpleging bij de huisarts gratis (geen remgeld)
• Niet bij huisbezoek
• Raadpleging bij de nefroloog gratis (geen remgeld)
• Bloeddrukmeter
• Plafond van € 60
• Te verkrijgen in de huisapotheek of bij een erkende verdeler
• Op voorschrift van de huisarts, met vermelding "bloeddrukmeter zorgtraject chronische nierinsufficiëntie (of ZTN)"
• Diegene die de bloeddrukmeter aflevert, stelt toestel voor
Zorgtraject CNIVoordelen
• Gedeeltelijke terugbetaling van diëtetiek
GFR (ml/min/1,73m²)
Stadium# sessie
dieetadvies
30-44 Stadium 3B 2/ jaar
15-29 Stadium 4 3/ jaar
< 15 Stadium 5 4/ jaar
Belangrijk binnen het zorgtraject
• Regelmatig bezoek van/aan huisarts (min. 2x/jaar)
• 1x per 12 maanden naar de nefroloog
• Voorschrift voor bloeddrukmeter
• Voorschrift voor dieetadvies
• Vragen: contacteer LMN CWV
www.lmn-cwv.be - [email protected]
Zoutarme voeding bij CNIHeleen Vancauteren
Diëtiste – lid VND
Verwijderen van overtollig vocht en afvalstoffen
Behoud van het zuur-base evenwicht
Bloeddrukregeling via hormoon renine en behoud van zout en waterbalans
Stimuleren van rode bloedcelproductie door aanmaak van hormoon erythropoëtine (EPO)
Behoud van botweefsel door regulatie van Ca/P door activatie van vit D en excretie van teveel fosfor
Functies van de nier
Bloeddrukregeling via hormoon renine en behoud van zout en waterbalans◦ hypertensie, oedeem
Waarom zoutarm
Zoutarm + AVVZ
Eiwitnormalisatie
Matige fosforbeperking opletten met toegevoegde fosfor
Geen kaliumexcessen
Dieet bij CNI
Zoutarme voeding
WHO (wereld gezondheidsorganisatie)
Zoutarm
5 tot 6 g zout = 2000 – 2400 mg natrium
5 g zout = 2000 mg natrium
a. Gerookte zalm
b. Gekookte hesp
c. Salami
d. Hollandse kaas
e. Gekookt ei
f. Makreel in tomatensaus
g. Gerookte ham
Welk beleg kiezen
a. Gerookte zalm = 3 g zout
b. Gekookte hesp = 1,8 g zout
c. Salami = 3,5 g zout
d. Hollandse kaas = 1,5 g zout
e. Gekookt ei = 0,3 g zout
f. Makreel in tomatensaus = 0,9 g zout
g. Gerookte ham = 4,6 g zout
Welk beleg kiezen
Kies beleg met niet meer dan 2,5 g zout per 100 g en beperk de portie
Welk beleg kiezen
Vermijd sterk gezouten vlees/vis; schaal en schelpdieren
Welk beleg kiezen
a. Gebakken worst met gekookte aardappelen en boontjes uit de diepvries
b. Gebakken worst met gekookte aardappelen en boontjes uit blik
c. Gebakken biefstuk met gekookte aardappelen en boontjes uit de diepvries
d. Gebakken biefstuk met gekookte aardappelen en boontjes uit blik
Welke warme maaltijd bevat het minst zout
a. Gebakken worst met gekookte aardappelen en boontjes uit de diepvries = 2,5 g zout
b. Gebakken worst met gekookte aardappelen en boontjes uit blik = 3,9 g zout
c. Gebakken biefstuk met gekookte aardappelen en boontjes uit de diepvries = 0,2 g zout
d. Gebakken biefstuk met gekookte aardappelen en boontjes uit blik = 1,6 g zout
Welke warme maaltijd bevat het minst zout
Kies voor verse producten:◦ Vers of onbereid vlees, vis uit de diepvries
◦ Verse of onbereide diepvries groenten
Conserven en kant en klare producten bevatten veel zout
Voeg geen zout toe aan de warme maaltijd
Warme maaltijd
a. 1 Bouillonblokje b. Verse groene kruidenc. Gedroogde kruidend. Kruidenmengselse. 1 g Fleur de sel f. 1 eetlepel mosterd g. 1 eetlepel sojasaush. 1 g vervangzout Lo Salti. 1g zeezout
Welke kruiden kiezen om het eten smaak te geven i.p.v. zout
a. 1 Bouillonblokje = 5 g zout b. Verse groene kruiden = verwaarloosbaarc. Gedroogde kruiden = verwaarloosbaard. Kruidenmengsels = verpakking lezen!e. 1 g Fleur de sel = idem als zout f. 1 eetlepel mosterd = 1,4 g zoutg. 1 eetlepel sojasaus = 2,3 g zouth. 1 g vervangzout Lo Salt = 0,3 g zout !hoog kalium!i. 1g zeezout = idem als zout
Welke kruiden kiezen om het eten smaak te geven i.p.v. zout
Kies voor verse of gedroogde kruiden Kruidenmengsels zijn toegelaten maar nazien of er zout
aanwezig is Kruidenazijn en – olie zijn toegelaten
Welke kruiden kiezen om het eten smaak te geven i.p.v. zout
Vermijd:◦ Zeezout, fleur de sel, selderijzout, … = allemaal zout
◦ Bouillonblokjes, mosterd, sojasaus bevatten zeer veel zout
Welke kruiden kiezen om het eten smaak te geven i.p.v. zout
Vermijd vervangzout bevat kalium i.p.v. natrium
Welke kruiden kiezen om het eten smaak te geven i.p.v. zout
a. 1 zakje paprikachips
b. 5 tuc koekjes
c. 1 potje magere yoghurt
d. 1 appel
e. Handje vol studentenhaver
f. 10 tal olijven
g. 2 granykoeken
Welk tussendoortje bevat het meeste zout
a. 1 zakje paprikachips = 25 g = 0,5 g zoutb. 5 tuc koekjes = 31 g = 0,7 g zoutc. 1 potje magere yoghurt = 125 ml = 0,1 g zoutd. 1 appel = 125 g = verwaarloosbaare. Handje vol studentenhaver = 35 g = verwaarloosbaarf. 10 tal olijven = 40 g = 1,8 g zoutg. 2 granykoeken = 30 g = 0,5 g zout
Welk tussendoortje bevat het meest zout
Verse producten bevatten het minst zout
Rauwkost, fruit, ongezouten nootjes, melkproducten
Tussendoortjes*
* Rauwkost, noten, melkproducten en fruit zijn niet onbeperkt te eten
Vermijd aperitiefhapjes:◦ Alle soorten chips bevatten zout
◦ Gezouten koekjes, stokjes
◦ Olijven bevatten zeer veel zout
Tussendoortjes
Zoete koeken bevatten ook zout
Tussendoortjes
Grote broodeters best brood zonder zout
Opletten: ondervoeding tegen gaan
Voldoende jodium??
Brood met of zonder zout
Niet meer in mg of g natrium
Wel in mg of g zout uitgedrukt
Zout op het etiket
Dieet bij CNI is complex
Afhankelijk van de bloeduitslagen
Te onthouden
Zijn er nog vragen???
Bedankt voor uw aandacht
Dialyse: praktische aspecten
STEFAAN MADDENSSTUDIEVERPLEEGKUNDIGE NEFROLOGIE
Chronische nierinsufficiëntie
• Laatste stadium: stage 5 = GFR ≤ 15ml/min
• = End Stage Renal Disease of Terminale chronische nierinsuffciëntie
Of conservatief, palliatie en overlijden
Of nierfunctievervangende behandeling
Symptomen bij CNI (gevorderde stadia)
• Moe
• Anemie
• Kortademig
• Oedemen
• Hoge RR
• Gestuwde halsvenen
• Jeuk
• Krampen
• Makkelijk blauwe plekken
• Weinig eetlust, misselijk
• Sexueel
• Neurologisch
> Centraal
> Perifeer
• Slechte adem
• Slechtere wondgenezing
• Verminderde weerstand
Chronische nierinsufficiëntie
Exocriene functie
> Afvalstoffen verwijderen
> Overtollig vocht verwijderen
> Zuur-base evenwicht
> Electrolietenhuishouding
Endocriene functie
> EPO
> RAAS-systeem
> Activatie vitamine D
Nierfunctievervangende therapieën
• Hemodialyse
• Hospitaalhemodialyse
• CAD- of lowcare-dialyse – nachtelijke hemodialyse
• Thuishemodialyse
• Peritoneaal dialyse
• Transplantatie
• + ALTIJD MEDICATIE EN DIEET
5000
NBVN 2015 4500
4000
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
dialyse
transplantatie
2005 2006 2007 2008
3315 3578 3719 3847
2426 2462 2595 2713
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
4004 4208 4330 4395 4457 4527 4592
2808 2899 2989 3099 3223 3316 3419
Totaal aantal patiënten in nierfunctie- 5741 6040 6314 6560 6812 7107 7319 7494 7680 7843 8011
vervangende therapie op 1 januari
5000
NBVN 20154500
4000
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
PD - peritoneaal dialyse
LC - Low Care - hemodialyse
HC - High Care - hemodialyse
2005 2006 2007 2008
377 398 398 408
951 1042 1086 1150
1987 2138 2235 2289
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
405 417 399 397 371 364 344
1181 1266 1279 1300 1348 1359 1442
2418 2525 2652 2698 2738 2804 2806
Prevalentie - Totaal aantalpatiënten in dialyse op 1 januari
3315 3578 3719 3847
+8 +4 +3,5
% % %
4004 4208 4330 4395 4457 4527 4592
+4 +5 +3 +1,5 +1,4 +1,6 +1,4
% % % % % % %
Aantal hemodialyse sessies AZ Delta
100%
NBVN 2015
75+ jaar
65-74 jaar
55-64 jaar
<55 jaar
Prevalentie - Totaal aantalpatiënten in dialyse op 1 januari
- Leeftijdscategorie -
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
2005 2006
3315 3578
+8
%
2007 2008 2009
3719 3847 4004
+4 +3,5 +4
% % %
2010 2011 2012
4208 4330 4395
+5 +3 +1,5
% % %
2013 2014 2015
4457 4527 4592
+1,4 +1,6 +1,4
% % %
Aanbod van dialysemodaliteitenEnquête 2012
Aanbod chronischedialysemodaliteiten: evolutie
Centrum-Hemodialyse (HD,HF,HDF)
% van de centra
1997
2000 Peritoneale dialyse
2003
2006
2009Thuis-Hemodialyse
2012
26%21%
35%40%
48%
100%100%100%100%100%100%
85%88%
96%100%100%100%
56%
15 centra boden thuisdialyse aan als behandelingsvorm
5 centra behandelden effectief patiënten met thuisdialyse (7 in 2009)
In totaal werden 18 patiënten met thuisdialyse behandeld (idem in 2009)5/18 patiënten werden behandeld met 3x dialyse per week12/18 patiënten werden behandeld met 4x dialyse per week1/18 patiënten werd behandeld met 5x dialyse per week
Drie van deze thuis HD patiënten werden ‘s nachts behandeld
Niertransplantatie
• Allerbeste vorm van nierfunctievervanging
• Goedkoopste
• Sommige niergetransplanteerden weer werkbekwaam
• Veel beter gevoel
• Levenslang strikte inname immuunsuppressiva
• Wachttijd opnieuw 3,5 jaar ! Zeer ernstig tekort aan donororganen
• Az Delta: 30 patiënten op de wachtlijst (van de 350!)
Total cost for all patients
.00 1.00 2.00
PERIOD
0
20000
40000
60000
80000
Mean TOTGLOB
8776
4603643619
22150
78422
68592
24356
12810
4892
TYPE
PDHDTx
Type:
0 = PD
1 = HD
2 = TX
Period:
0 = 1th hospital
1 = Year 1
2 = Year X
Niertransplantatie
• Allerbeste vorm van nierfunctievervanging
• Goedkoopste
• Sommige niergetransplanteerden weer werkbekwaam
• Veel beter gevoel
• Levenslang strikte inname immuunsuppressiva
• Wachttijd opnieuw 3,5 jaar ! Zeer ernstig tekort aan donororganen
• Az Delta: 30 patiënten op de wachtlijst (van de 350!)
Aantal niertx. in Vlaanderen: overleden donor vs levende donor
1511
15
1619
18
1725
20
1797
26
1923
35
2064
38
2168
38
2227
42
2311
41
2375
50
2400
58
2524
69
2624
85
2711
97
2798
106
2879
123
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
Aa
nta
l
1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010
Jaartal
Prevalentie transplantatie: overleden donor vs levende donor tem 2011
Overleden donor Levende donor
Bron: http://www.nbvn.be 2012
Levensverwachting
Prognose in jaren (dialyse versus transplantatie)
14
11
6
31
10
22
0
5
10
15
20
25
30
35
20-39 40-59 60-74
Leeftijdsverdeling
Pro
gn
os
e (
in j
are
n)
Wachtlijst/dialyse
Transplantatie
Wolfe RA, et al. N Engl J Med, 1999
Niertransplantatie
Contra-indicaties:
> Geen anestesie kunnen doorstaan
> Belangrijke cardiovasculaire co-morbiditeit
> Beperkte levensverwachting
> Niet curatief behandelde tumoren
> Chronische infectie
> Therapie-ontrouw
> Majeure niet behandelde urologische co-morbiditeit
Niertransplantatie
Contra-indicaties:
> Leeftijd op zich is geen criterium
> Oudere patiënten kunnen getransplanteerd worden
> Gezien hun beperkte levensverwachting kunnen ‘oudere’ nieren gebruikt worden> Old for Old – programma
> Met zeer acceptabele resultaten
Niertransplantatie
Belangrijkste aandachtspunten:
• Zeer strikte therapietrouw met betrekking tot inname immunosuppressiva en dit levenslang
• Meestal tritherapie• Cyclosporine (Neoral) of Tacrolimus (Prograft of Advagraf)
• Corticosteroiden
• MMF (Cellcept)
• Regelmatige follow-up bij de nefroloog
Niertransplantatie
Grootste uitdaging:
• Tekort aan donororganen!
• Verschillende initiatieven tot uitbreiding donorpool:
• ABO-incompatibele donatie
• Cross-over transplantatie
• Betere preservatietechnieken
• …
Hemodialyse
• Extra-corporele techniek
• Kunstnier
• 2 compartimenten: bloed en dialysaat
• Fysisch principe: diffusie
Hemodialyse
Principe hemodialyse
Hemodialyse
Door diffusie:
> Verwijdering van afvalstoffen (uremische toxines)
> Correctie elektrolyten (Na, K, Ca, P, …)
> Correctie zuur-base evenwicht (door bicarbonaat in dialysaat)
Door ultrafiltratie:
> Verwijderen hoeveelheid vocht, opgestapeld door de patiënt tussen de dialysesessies
Hemodialyse
• 3 x 4 uur/week – soms minder, soms 4u30
• In ziekenhuis vooral
• Moedercentrum of satellietcentrum (“low care”)
• Transport in hoofdzaak via ziekentransport
• In vaste shifts
• Groepsgebeuren
• Wachten tot aansluiten
• Gewicht – RR – pols
• Aansluiten en 4u wachten
• Afsluiten en wachten
• Mean overleving éénmaal aan dialyse: 2,5 jaar
Hemodialyse
• Tijdens dialyse:
• Tijdsbesteding zeer beperkt, …
• Hopelijk geen complicaties, …
• Belangrijkste: hypotensie, door onttrekken van vocht
• Post-dialyse veelal moe, futloos, gedeshydrateerd, krampen, …
Hemodialyse
• Essentieel
• Levenslijn
• Arterio-veneuze fistel of AV Graft
• Permanente dialysekateter
Vasculair access
HD: Evolutie van de vasculaire toegangswegEnquête 2012
Toegangsweg1991
1994
1997
2000
2003
2006
2009
2012
AV-fistel AV-graft Centrale katheter
Het gebruik van centrale katheters steeg verder tot 45%.
59 patiënten werden gedialyseerd met een combinatie van AV-fistel en katheter.
HD: Vasculaire toegangsweg per HD afdelingEnquête 2012
Gebruik van vasculaire toegangsweg per HD afdeling
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
andere
combinatie
katheter
AV-graft
AV-fistel
HD eenheid nr
In de voogdijcentra had 48% van de patiënten een centrale katheter, in de CADwas dit 40% (in 2009 was dit nog 47% versus 31%).
Ook in HD afdelingen met een oudere populatie en in afdelingen met een groteraantal patiënten was het gebruik van centrale katheters duidelijk hoger.
Arterioveneuze fistel
Graft of kunstgreffe
Dialysekatheter - definitief
Dialysekatheter - tijdelijk
Vena jugularis
Vena subclavia
Vena femoralis
Enkel in specifieke gevallen:
• Acuut nierfalen
• Supraterminale Chronische Nierinsufficiëntie
• Bij chronische patiënten met acuut access-probleem
Complicaties
Fistel / Graft
• Infectie
• Bloedingen
• Stealsyndroom
• Aneurysmata
• Stenose (vernauwing)
Katheter
• Infectie
• Vena subclavia stenose
• Migratie
Infectie
Bloedingen
Stealsyndroom
Aneurysmata
Infectie
Vena subclavia stenose
Migratie dialysekatheter
Verpleegkundige aandachtspunten
• Nooit prikken in een fistel/graft – zeker geen infuus
• Nooit bloeddruk meten aan fistel/graft arm
• Bij bloeden (=arterieel!), duwen op de plaats tot gestelpt
• Wanneer niet te stelpen, duwen op de anastomose => spoed
• Wanneer etter thv prikplaats en koorts => spoed
• Wanneer signalen van veranderende perceptie van de fistel => spoed
Fistel/graft
Verpleegkundige aandachtspunten
• Steeds met verband (vb. enveloppe-verband) => indien nodig zelf nieuw verband leggen
• Patiënt mag douchen maar verband mag niet nat komen
• Bij verwarde patiënt cave: afsnijden katheter! Verband lostrekken! Katheter uittrekken!
• Indien onder katheterverband echt bloedend => spoed
• Wanneer koorts en/of etter thv insteek => spoed
Katheter
Hemodialyse
• Bij CNI is er meestal vochtopstapeling
• Chronische overvulling geeft verhoogde mortaliteit
• => arts moet een droog gewicht inschatten
• Hypertensie, oedeem, CTI, BCM-meting, dyspnoe, ortopnoe, …
• Hypotensie, ortostatisme, krampen, dorst, kater, …
• Tijdens dialyse wordt er vocht onttrokken tot op drooggewicht
• Droog gewicht fluctueert met vermageren/verdikken
Streefgewicht of best ‘droog gewicht’
Hemodialyse: dieet
Belangrijk onderdeel van de globale behandeling:
• Preventie van electrolytenstoornissen
• K
• Ca
• Preventie van overvulling
• Na
• Vocht
• Preventie van ondervoeding
• Eiwit
• Caloriëen
Hemodialyse: dieet
• Preventie levensbedreigende hyperkaliëmie: K-arm dieet
• Beperking fruit/groenten – banaan, aardbei, …
• Cave aardappelen/frietjes
• Geen vervangzouten (=KCl)
• Symptomatologie: onbestaande
• Plotse kamerfibbrillatie
• Hoogstens wat ‘vermoeide benen’, ‘moeilijk op de benen staan’ = is bij dialysepatiënt ALTIJD hyperkaliëmie tot tegendeel is bewezen !!
• R/
• Dringende dialyse
• Kayexalaat / Glucose+insuline / Bicarbonaat / …
Hemodialyse: dieet
• Preventie levensbedreigende hyperfosfatemie: P-arm dieet
• Complex
• Noodzaak diëtist
• Symptomatologie: weinig
• Jeuk
• Trage verkalking van bloedvaten
Hemodialyse: dieet
• Preventie van chronische overvulling of levensbedreigend longoedeem: Na-arm dieet en vochtbeperkend
• Eerst Na-beperking, anders zinloos vochtbeperkend advies
• Doel: maximaal 2-3 liter bijkomen tussen 2 gewone dialyses / 3-3,5 in weekend
• Moeilijke opdracht: om te begrijpen én om uit te voeren
• Symptomatologie:
• Oedemen
• Dyspnoe, ortopnoe
• Hypertensie, gestuwde venen
Hemodialyse: dieet
• Preventie van ondervoeding
• Geen eiwit-beperking
• Geen calorie-beperking
• Symptomatologie ondervoeding:
• Gewichtsverlies
• Lage BMI
• Hypo-albuminiemie
• Gevolgen zijn desastreus: mortaliteit en morbiditeit
Hemodialyse: medicatie
• Algemeen:
• Polypharmacie
• Gewijzigde excretie (renaal falen <-> hemodialyse)
• Best geen antihypertensiva voor hemodialyse
• Therapieontrouw tot 80%
Hemodialyse: medicatie
• Essentieel in de strijd tegen hyperfosfatemie
• Ca-acetaat (Renepho, Phoslo, …)
• Renagel
• Fosrenol
• Bindt Fosfor uit de voeding
• Belangrijk aandachtspunt: TIJDENS MAALTIJD (best fosforrijkste)
• Veel therapieontrouw wegens veel pillen, en nevenwerkingen (diarree, obstipatie)
P-Binders
Hemodialyse: medicatie
• Actief Vitamine D: One-alfa, Rocaltrol
• Onderdrukt bijschildklier
• Herstelt hypocalcemie
• Calcimimeticum: Mimpara
• Onderdrukt bijschildkier spectaculair
• Strenge terugbetalingsvoorwaarden
Secundaire Hyperparathyroidie
Hemodialyse: medicatie
• Bindt Kalium in de voeding
• Na- of Ca-
• Extra ingrediënt tegen hyperkaliëmie
• Soms enkel op niet-dialysedagen of enkel in weekend
Kayexalaat
Hemodialyse: medicatie
• Behandeling renale anemie
• Belangrijkste revolutie in de nefrologie
• Eprex, Neo-Recormon, Aranesp, Mircera
• Attestatie nefroloog nodig
• Heel duur
• streefHb: 11-12 g/dl
• Op hemodialyseafdelingen: IV vooral of SC
• Bij PD of pre-dialyse thuis: subcutaan
EPO
Hemodialyse: medicatie
• Behandeling renale anemie
• Noodzaak aan voldoende ijzer
• Bij hemodialyse: intraveneus (Injectafer, 300mg, 3x)
• Bij PD: ook meestal IV
• Bij pre-dialyse: steeds meer IV, soms nog per os
EPO
Hemodialyse: medicatie
• Essentieel voor hepatitis B (Fendrix)
• Aangeraden: pneumovac, griepvaccin
• Cfr. verminderde weerstand, promiscue omgeving,
Vaccinaties
Hemodialyse: medicatie
• Diuretica minder belangrijk eenmaal hemodialyse
• Voor comfort
• Preventie grote gewichtstoenames
• Anthypertensiva
• Vooral sartanen en ACE-inhibitoren
• Vaak noodzakelijk
• Inadequate stimulatie RAAS-systeem
• Bij anefrische patiënten: hypertensie = overvulling
Diuretica - antihypertensiva
Hemodialyse
• Team op dialyse (nefrologen, verpleegkundigen, diëtisten, sociale dienst, …)
• Team thuis:
• Mantelzorgers
• Huisarts
• Thuisverplegenden
• Teams van instellingen
• …
• Bemoeilijkte rechtstreekse communicatie vaak
• Heen- en weerschriftjes
Follow-Up
Peritoneale dialyse
Principe peritoneale dialyse
Peritoneale dialyse
• Plaatsen peritoneaal dialysekateter
• Proefspoeling
• Verbandzorg
• Na 3 weken: start opleiding PD
Soorten peritoneale dialyse
• CAPD
• APD
Soorten peritoneale dialyse
CAPD (Continue Ambulante Peritoneale Dialyse)
Eenvoudig
Snel
Veilig
Flush before fill
Lange verblijftijd s’ nachts
Methoden PD
APD (Automatische Peritoneale Dialyse) met behulp van een toestel “cycler”
APD
Complicaties
• Peritonitis
• Exit-site infectie
• Membraan- en ultrafiltratiefalen
• Malpositie PD-katheter
• Lies- of navelbreuk
• Therapieontrouw
Peritonitis
Of buikvliesontsteking
DOQI: 1 / 23 patiëntenmaanden
Symptomen:
Troebel dialysaat
Pijnlijk abdomen
Koorts, …
Behandeling: AB IP
Exit-site infectie
= katheterpoortinfectie
Symptomen: roodheid, pijn, vocht, etter
Behandeling: lokaal + algemeen (AB PO of IP)
Membraan- en ultrafiltratiefalen
= Membraanfalen omwille van vorming van GDP’s en herhaaldelijke peritonitis
Symptomen:
> Slechte bloedresultaten, moeheid, jeuk, …
> overvulling
Diagnose:
> test door PD-vpk
Behandeling = stop PD
Malpositie PD-katheter
= Migratie van PD-katheter
Diagnose: RX abdomen
Behandeling:
Kleanprep/ Moviprep drinken
Operatief ingrijpen
Lies -of navelbreuk
Symptomen:
• Mindere uitloop
• Zichtbaar
Behandeling:
• Operatief breuk herstellen
• Tijdelijk stop PD
Therapieontrouw
= contra-indicatie voor PD
Niet steeds gekend bij predialyse
Niet steeds duidelijk van bij start
Uitleg Hemodialyse
Indicaties - Contra-indicaties PD
Indicaties
• Voorkeur
• Vasculair falen
• Terminaal HF
• Slecht verdragen van HD
Contra-indicaties
• Buikvlies niet intact
• Therapieontrouw
• Ernstige COPD-patiënten
• Diverticulitis
Voordelen – Nadelen PD
Voordelen
• Zachte therapie
• Geen vasculaire toegangsweg nodig
• Betere inpassing leven- en werkritme
• Minder acute complicaties
• Minder strikt dieet
• Niet gebonden aan ZH, soort ZZ
Nadelen
• Training nodig
• Infecties
• Aanwezigheid van steeds vocht in de buik
• Geen vpk of arts aanwezig tijdens behandeling
• Dagelijks dialyse
Niertransplantatie
Netwerkmoment