15-04-18

1

PDparameters:Dialyseeffectiviteit

AnitavanEckvanderSluijsInternist-nefroloogi.o.enarts-onderzoekerDOMESTICO28maart2018

Disclosurebelangen

• SponsorenDOMESTICO

Inhoud

• Peritoneum• Dialyseeffectiviteit• Kt/V• Klaring• Peritoneumtesten• Peritonealefunctie• PET

• DOMESTICO

Jeffrey Perl, and Joanne M. Bargman Am J Physiol Renal Physiol 2016;311:F999-F1004

PeritoneumOpmaakenveranderingen

PeritoneumTransport:Threeporemodel

FlessnerMF,JASN1991

15-04-18

2

PeritoneumNatriumDip(‘SodiumSieving’)

DialyseeffectiviteitBasisonderdelen• Bepaalddoor3factoren

– Patiënt

– Behandelaar

– Materiaal(peritoneum)

DialyseeffectiviteitBasisonderdelen• Bepaalddoor3factoren

– Patiënt

– Behandelaar

– Peritoneum

à concentratietoxinesinlichaam

à dialysetijd

àmatevanklaring

DialyseeffectiviteitBasisonderdelen• Bepaalddoor3factoren

– Patiënt à Vd:verdelingsvolumetoxines

– Behandelaar à t:dialysetijd

– Peritoneum à K:klaring

• K*t=peritonealeK*t+renale K*t

K*tV

Effectiviteit= =Kt/Vureum

Kt/VHistorievanstreefwaarden

• 1997à totaleKt/Vureum≥2.0perweek

• 2009à totaleKt/Vureum≥1.7perweek

• 2017(concept)à totaleKt/Vureum≥1.5perweek

Kt/VStreefwaarde≥2.0

• Theoretischconcept– Volledigeureumequilibratieplasma-dialysaat– Vb:pt70kg(TBW42L)→10Ldialysaat+2LUFperdag→84L

perweek→84/42=2.0

• CANUSA– CanadaenUSA– 680PDpt– Kt/V2.1à 2jroverleving78%– Daling0.1Kt/Và 5%toenameRRvanoverlijden

Golper,AmJKidneyDis1997;Churchill,JAmSoc Nephrol 1996;Bargman,JAmSoc Nephrol 2001

Echter:Gem.follow-up15maanden

Re-analyse:mortaliteitgeenassociatieperitonealeklaring

15-04-18

3

Kt/VStreefwaarde≥1.7• ADEMEX

– Mexico– 965PDpt:controlevs interventie

• Hong-Kong trials– 320PDpt– KtV doel:

• groep A:1.5to1.7• groep B:1.7to2.0• groep C:>2.0

GroepA:meerklinischeproblemenenanemie

Panigua,JAmSoc Nephrol 2002;Lo,KidneyInt 2003

p=0.9924

p=0.000

Kt/VStreefwaarde≥1.5

• NECOSAD– Nederland– 130anure PDpt– Kt/V<1.5perweek:RRoverlijden3.28

à Kt/V1.5=minimumdosisvooranure patiënten

Jansen,KidneyInt 2005

Kt/VInvloedvangewicht

• Obesept– Overschattingvolume– OnderschattingKt/V

• Ondervoedept– Onderschattingvolume– OverschattingKt/V

à VoorKt/V-berekening:idealelichaamsgewicht

KlaringVerschilingroottemoleculen

• Kleinemoleculen(creatinine)– Afhankelijkvanaantal

wisselingen

• Middenmoleculen(ß2microglobuline)– afhankelijkvancontacttijd

peritoneummetdialysaat

à Geen‘droge’perioden

KlaringBelangvanrestnierfunctie

• RestnierfunctiebijPDptbeterbehoudenNECOSAD2002:• 522HDenPDpt

• RestnierfunctieinvloedopoverlijdenNECOSAD2003:• 413PDpt• 1mL/min/1.73m2 toenamerGFRà 12%↓ overlijdensrisico• HogererGFRà betereQoL

PD

HD

Jansen,KidneyInt 2002;Termorshuizen,AmJKidneyDis2003

p<0.0001

KlaringWatisrestnierfunctie?

15-04-18

4

KlaringCreatinineklaring(CrCl)

• BepalinggelijkaanKt/Vureumechterdanmetcreatinine• TotaleCrCl=peritonealeCrCl+renale CrCl• Streefwaarden

– 1997:60L/week/1.73m2

– 2009:50L/week/1.73m2

– 2017:40L/week/1.73m2

KlaringFactorendieklaringbepalen

1. OnafhankelijkvanPDvoorschrift– Restnierfunctie– Lichaamsgewicht– Transportkarakteristiekenperitoneum

2. AfhankelijkvanPDvoorschrift– Aantalwisselingen– Dwellvolumeentijd– OsmolaliteitPDvloeistof

Daugirdas,Handbookofdialysis2007

KlaringDiscrepantieKt/VureumenCrCl

• Kt/Vureumbehaald– CrClniet behaald– Verliesrestnierfunctie:afnametubulairesecretiecreatinine– APD:kortedwells→betereureumklaring

• Kt/Vureumniet behaald– CrClbehaald– Zeergoederestnierfunctie

• Goedetubulairesecretiecreatinine• Tubulaireresorptieureum

Daugirdas,Handbookofdialysis2007

KlaringConceptrichtlijnNFN2017

• Kt/V≥1.5enCrCl≥ 40L/week• 1xper6mnd:

– Kt/VenCrCl– Restnierfunctie,dagelijksurinevolume,UF-volume

• Overgewicht:uitgaanvanidealelichaamsgewicht• Uremische klachten:dialysedosisverhogenonafhankelijkvan

Kt/V

Aarnoudse,Monitoringadequaatheidenmembraanfunctiebijperitonealedialyse,Revisie2017

PeritoneumtestenWelketestgebruiktu?

PET

SPA

GemodificeerdePET

15-04-18

5

PeritoneumtestenGeschiedenis

• UitgevondendoorTwardowskiin1987

• DoelPET:testenfunctionaliteitperitoneum– Transportvancreat,glucose,ureumennatriumover

peritonealemembraan– Nettoultrafiltratie

PeritoneumtestenD/Pratio

PeritoneumtestenD/Pratioverscheidenemoleculen

Popovich,AnnIntMed 1978

PeritoneumtestenWatzijndeverschillen?

Glucconc Duur Uitslagen

PET Peritonealeequilibratietest

2.27% 4u D/PcreatinineDt/DoglucoseNettoUF

SPA Standaardpermeabiliteits-analse

1.36%+dextran70(1g/L)

4u D/PcreatinineDt/DoglucoseNettoUFMTACureum,creatinineenuraatKlaringß2-microglobuline,albumine,IgG,ɑ2-macroglobuline

Gemodi-ficeerdePET

3.86%(of4.25%)

4u D/PcreatinineDt/DoglucoseNettoUFNa1u:FWT

Krediet,NEJM2017;Pannekeet,KidneyInternational1995

PeritoneumtestenInterpretatievandeuitslagen

PeritonealefunctieClassificatiedeeltjestransport

• High• Highaverage• Lowaverage• Low

• Hightransporter:– korteredwelltijdàmaximale klaring

• Lowtransporter:– langeredwelltijdàmaximaleklaring

Bepaalddoordensiteitcapillairen

15-04-18

6

PeritonealefunctieHightransporter:verhoogdemortaliteit

Churchill,JAmSoc Nephrol 1998 Brimble,JAmSocNephrol2006

WaarschijnlijkdooreffectopUF:overvulling

PeritonealefunctieOnttrekkenvanwater

• Glucosedialysaatzorgtvoorosmotischegradiënt• Hoelangerglucoseindialysaathoogblijft,hoemeerUF

• Hightransporter– Snelverliesglucosenaarplasmaà weinig UF

• Lowtransporter– Langzaamverliesglucosenaarplasmaà goedelangdurigeUF

PeritonealefunctieUtrafiltratiefalen

• 3x4regel:– minderdan400mlnettoultrafiltratie– naeenverblijfvan4uur indebuikholte– vaneen4% (3.86%of4.25%)glucosedialysevloeistof

• 1prospectievestudie(EAPOS)– AnurePDpt– UFdoel≥750ml/24u

Brown,JAmSoc Nephrol 2003

à ConceptNFNrichtlijn:letopvolumeoverloadanureptmetUF<750ml/dag

PETCAPDofAPD?

Typetransporter

Klaring UF TypePD

High ++++ + APD

Highaverage +++ ++ CAPD/APD

Lowaverage ++ +++ CAPD/APD

Low + ++++ CAPD

PETAdditionelebepalingen

• FWT– aquaporine-1kanalen– bepalingD/PNatriumenUFna60min– neemtafmetPDduur,onderdeelUFF

• CA-125– productiedoorperitonealemesotheelcellen– afnamekwaliteitperitoneum:afnamemesotheelcellen– afnemendetrendCA-125dialysaat:techniekfalen?

Aarnoudse,Monitoringadequaatheidenmembraanfunctiebijperitonealedialyse,Revisie2017

Echter:beperktbewijs,geenreferentiewaarden

PETMogelijkeproblemen

• Incompleteuitloop• Onjuisteafnametijden• Nietcorrectlabelenbuisjes• Mixenvanversdialysaatmetdialysaatuitbuiktijdensflushen• Onvoldoendemixendialysaatvoorverkrijgenvansample• BeïnvloedingD/Pglucosedoorhyperglycemie(>16.7)

15-04-18

7

PETConceptrichtlijnNFN2017

• Membraanfunctiebepalenopzijnvroegst6wekennastart(iig<6mnd)enjaarlijks– Bij6weken:overschattingaandeelsnelletransporters– BeloopPD:toenamedeeltjestransport,afnameUF

Aarnoudse,Monitoringadequaatheidenmembraanfunctiebijperitonealedialyse,Revisie2017

ConceptrichtlijnNFN2017Overigeadviezen

• Nettovochtresorptievermijden:APDen/oficodextrine• Zominmogelijkhypertonevloeistoffen:

– natrium- envochtbeperking– diuretica– icodextrine

• Behandelstrategieën– behoudrestnierfunctie

• Diurese>200ml/dag:ACE-iofARBendiuretica

– vermijdendehydratie– vermijdenovervulling

Aarnoudse,Monitoringadequaatheidenmembraanfunctiebijperitonealedialyse,Revisie2017

Vragen?DutchnOcturnalandhoME dialysis Study To Improve Clinical Outcomes

AanvullendeinformatieDOMESTICO

www.domesticostudy.nl

info@domesticostudy.nl

15-04-18

8

NFNrichtlijnuitvoeringgemodificeerdePET

• 2liter3.86%of4.25%• Lengteengewichtpatiënt• T=0min

– exacteinloopvolumebepalen– Vloeistofmonsterenbloedmonster

• T=60min– exacteuitloopvolumebepalen– Vloeistofmonsterenbloedmonster

• T=240min– exacteuitloopvolumebepalen– Vloeistofmonster

NFNrichtlijnVoorbeeldberekeningFWT

• Volume(t0)=2100mL• Volume(t60)=2600mL• Dialysaatnatrium(t0)=130mmol/L• Dialysaatnatrium(t60)=122mmol/L• Plasmanatrium=140mmol/L

• 2100x130=273mmolnatriumaanwezigopt0• 2600x122=317mmolnatriumaanwezigopt60• 317-273=44mmolgetransporteerd

• Totaalgetransporteerdvolumeopt60:500mL(2600- 2100)• Volumegetransporteerddoorsmallpores:316mL(44/140)• Volumegetransporteerddoorwaterkanalen:184mL(500-316)