Besluitvorming in de palliatieve fase

Expertisecentrum

palliatieve zorg

UMC Utrecht

Palliatief redeneren

Saskia Teunissen

Hoogleraar hospicezorg

UMC Utrecht

Foto’s Nynke Thien

Klinisch redeneren en palliatief redeneren?

• Ondersteuningsstructuur: systematiek van denken en

handelen

• Methodische benadering van behandeling en zorg

• Procedure afspraken

• Continue toetsing eigen handelen: PDCA

Palliatieve zorg (WHO 2002)

Palliatieve zorg is een benadering die de kwaliteit van

leven verbetert van patiënten en hun naasten, die te

maken hebben met een levensbedreigende aandoening

door het voorkomen en verlichten van lijden door middel

van vroegtijdige signalering en zorgvuldige beoordeling

en behandeling van pijn en andere problemen van

lichamelijke, psychosociale en levensbeschouwelijke

aard.

Ziektebeloop in palliatieve fase

Murray, 2005

Perspectief van besluitvorming

Geïnformeerde besluitvorming ofwel informed choice:

de patiënt ontvangt informatie van de dokter over de

verschillende keuze mogelijkheden en vervolgens wordt

aan hem zelf overgelaten om de keuze te maken op

basis van de informatie van de arts en zijn eigen

voorkeuren (Elwyn, 1999)

Perspectief van besluitvorming

Geïnformeerde besluitvorming ofwel informed choice:

de patiënt ontvangt informatie van de dokter over de

verschillende keuze mogelijkheden en vervolgens wordt

aan hem zelf overgelaten om de keuze te maken op

basis van de informatie van de arts en zijn eigen

voorkeuren (Elwyn, 1999)

De reden hiervoor kan zijn dat de arts de patiënt in totale

controle wil laten zijn. Maar het feit dat de arts de

besluitvorming geheel aan de patiënt overlaat om een

beslissing te nemen kan ook de stress en angst bij de

patiënt doen toenemen (Thompson, 2007)

Gezamenlijke besluitvorming

• Beslissingen langs de lijn van ‘schuivende panelen’

Type beslissingen

Betekenis

Handvatten: de kracht van de zorgrelatie

• Kleine versus grote beslissingen:

Verschil in benadering?

Altijd dezelfde systematiek?

SDM discussieles Post

HBO PZ 06032014

(RVZ, 2010) (zie figuur 4).

Figuur 4: continuüm van besluitvorming

Ontwikkeling besluitvormingsprocessen

Besluitvorming gebaseerd op principes Shared Decision Making:

afstemming tussen zorgverlener(s) en patiënt (en naasten)

Visie arts

Visie patiënt

Effectief Niet effectief

Zinvol

dient redelijk doel voor

patiënt

baten wegen op tegen

lasten

Consensus

Arts / patiënt

Behandeldoel

Geen consensus

• oordeel arts in beginsel doorslaggevend

• maar oordeel patiënt weegt zwaar

Zinloos

geen redelijk doel

disproportionele lasten

Geen consensus

• oordeel patiënt geeft

doorslag

Consensus

Afzien van behandeling

Palliatieve fase: meer ‘partiële’ beslissingen

Visie arts

Visie patiënt

Effectief Partieel

(in)effectief

Niet effectief

Zinvol Consensus Beslissing aan patiënt • Arts beslist in

beginsel

• Maar oordeel

patiënt weegt zwaar

Partieel

zinvol / -loos

• Beslissing aan

patiënt

• Aandrang arts tot

behandeling?

Grootste dilemma

• Beslissing aan arts

• Aandrang arts tot

niet behandelen?

Zinloos Beslissing aan patiënt Beslissing aan patiënt Consensus

20

Wat is er nodig voor SDM in de palliatieve fase?

• Vroegtijdig gesprek

Narratieve identiteit patiënt

Idem naasten

(Auto) biografische competentie centrale zorgverleners

• Context besluitvorming

Prognostische perspectieven

Organisatie van zorg

DE informatie uit de dagelijkse zorg

• Patiënt empowerment

Patient empowerment (1) (Anderson, 1995)

• Elke dag moeten keuzes worden gemaakt

• Alle keuzes hebben invloed op emotie, gedachten,

waarden, doelstellingen

• Er is pas sprake van patient empowerment als er

tenminste geinformeerde besluitvorming plaats vindt

Patient empowerment (2) (Powers 2003)

• Communicatie

• Informatie en educatie

• Tevredenheid

• Gezamenlijke doelbepaling

• Therapietrouw

Eigenheid

patiënt

Eigenheid

patiënt

Verschijnselen

Eigenheid

patiënt

Symptomen

Verschijnselen

Symptoomprevalentie Teunissen 2006

Vermoeidheid 74%

Pijn 71%

Energiegebrek 69%

Zwakte 60%

Anorexie 53%

Gespannenheid 48%

Gewichtsverlies 46%

Droge mond 40%

Somberheid 39%

Obstipatie 37%

Zorgen maken 36%

Slapeloosheid 36%

Dyspnoe 35%

Misselijkheid 31%

Angst 30%

Prikkelbaarheid 30%

Eigenheid

patiënt

Symptomen

Verschijnselen

Noden

Behoeften

Wensen

Toegevoegde waarde van de praktijkmethode “Besluitvorming in de palliatieve fase”

• Behoefte praktijk

Systematiek die de zorgverlener ondersteunt in

methodische besluitvorming bij – complexe –

symptoombestrijding in de palliatieve fase

• Implementeren richtlijnen

• Wijze van implementeren

methodiek palliatief redeneren

Eigenheid

patiënt

Symptomen

Verschijnselen

Noden

Behoeften

Wensen

Communicatie

Waarom kiezen voor projectmatig verbeteren van besluitvorming in de PF?

• De diversiteit aan vragen en problemen van patiënten

vraagt om zorg op maat maar wel met een onderliggende

structuur

• De beschikbaarheid van richtlijnen is mooi maar goed

gebruik vraagt om concrete toepassing op de juiste manier

• Zoveel mensen zoveel zinnen: de verschillen tussen

patienten/naasten enerzijds en zorgverleners anderzijds

vragen om een steun-structuur

• Klinisch redeneren moet altijd, palliatief redeneren helpt

doelen in de palliatieve fase beter te realiseren

Eigenheid

patiënt

Symptomen

Verschijnselen

Noden

Behoeften

Wensen

Exploreren

Monitoren

Analyseren

Redeneren

Communicatie

Eigenheid

patiënt

Symptomen

Verschijnselen

Noden

Behoeften

Wensen

Exploreren

Monitoren

Analyseren

Redeneren

Interveniëren

‘ABC niveau’

Evalueren

Leren

Communicatie

Palliatieve fase: meer ‘partiële’ beslissingen

Visie arts

Visie patiënt

Effectief Partieel

(in)effectief

Niet effectief

Zinvol Consensus Beslissing aan patiënt • Arts beslist in

beginsel

• Maar oordeel

patiënt weegt zwaar

Partieel

zinvol / -loos

• Beslissing aan

patiënt

• Aandrang arts tot

behandeling?

Grootste dilemma

• Beslissing aan arts

• Aandrang arts tot

niet behandelen?

Zinloos Beslissing aan patiënt Beslissing aan patiënt Consensus

39

Methodiek Besluitvorming 1 Teunissen 2007

• Geeft praktisch vorm aan integrale continue palliatieve zorg (uit definitie palliatieve zorg)

• Creëert ruimte voor afwegingen in perspectief van beperkte

tijd

• Focus van model sluit aan bij focus van patiënt

• Ondersteunt het multidisciplinair behandelteam

• Maakt besluitvorming transparant voor patiënt, naasten en

professionals

• Verbetert kwaliteit van de zorg en communicatie

Methodiek Besluitvorming 2

• Wens van de patiënt

• Delen van kennis en gezamenlijk doel

• Anticiperend beleid

• Multidimensionele zorg

• Spreken van één taal

• Toepassing beschikbare kennis van ‘consensus’ tot

‘evidence’ uit de landelijke richtlijnen palliatieve zorg

Eigenheid

patiënt

Symptomen

Verschijnselen

Noden

Behoeften

Wensen

Exploreren

Monitoren

Analyseren

Redeneren

Interveniëren

‘ABC niveau’

Evalueren

Leren

4D

database Communicatie

Praktijk: hulpmiddelen

Beslisschijf

Toepassingskaarten

De beslisschijf – fases besluitvorming

• Houd de patiënt centraal

• Ondersteuning en structuur

biedend bij besluitvorming

• Mono- en multidisciplinair

• Doorlopen fases kan per

symptoom of voor meerdere

symptomen tegelijk

• Bruikbaar bij (patiënt)besprekingen

• Basis voor na- en bijscholing ontwikkeld vanuit

praktijk

Wie is de patiënt?

Plan van aanpak

Doen! Evalueren effect

Vertrouwen: blijven volgen

Toepassingskaarten

• toepassing richtlijnen a.h.v. 4 fases

‘Besluitvorming’

• symptomen (13): angst, anorexie

en gewichtsverlies, dehydratie,

delier, depressie, droge mond,

dyspnoe, ileus, misselijkheid en

braken, obstipatie, pijn,

slaapproblemen, vermoeidheid

• thema gerichte zorg (2): spirituele

zorg en palliatieve revalidatie

Eigenheid

patiënt

Symptomen

Verschijnselen

Noden

Behoeften

Wensen

Exploreren

Monitoren

Analyseren

Redeneren

Interveniëren

‘ABC niveau’

Evalueren

Leren

4D

database Communicatie