Palliatieve sedatie

Het opzettelijk verlagen van het bewustzijn

van een patiënt in de laatste levensfase met

als doel anderszins onbehandelbaar lijden te

verlichten en niet het leven te bekorten.

Richtlijn palliatieve sedatie

• Op verzoek van de regering tot stand gekomen door een commissie van de KNMG in 2005 en herzien in 2009

Incidentie

• In 8,2 % van alle sterfgevallen in 2005 werd continue sedatie toegepast voorafgaande aan het overlijden= 12.000x

Soorten palliatieve sedatie

- Continue sedatie tot het moment van overlijden

- Acute sedatie

- Kortdurende of intermitterende sedatie

Doelgroep palliatieve sedatie

• 47% kanker

• 17% hart- en vaatziekten

• 6% longziekten

• 4% ziekten van het zenuwstelsel

• 26% overige

Voorwaarden voor diepe en continue sedatie

• 1) Het bestaan van 1 of meer refractaire, dat wil zeggen onbehandelbare,symptomen

• 2) overlijden is binnen 1-2 weken te verwachten

Beslisboom refractaire symptomen

Refractaire symptomen

In Nederland meest genoemde redenen voor continue en diepe sedatie tot het moment van overlijden in 2001:

• Pijn 51% • Delier/onrust in terminale fase 38% • Dyspnoe ( kortademigheid) 38% • Angst 11%• Overige 29%

Meest voorkomende indicaties voor palliatieve sedatie

• 57% delier/onrust terminale fase

• 23% dyspneu

• 17% pijn

• 4% braken

Indicaties palliatieve sedatie zonder direct overleg met patiënt

• terminaal onrustig delier

• levensbedreigende bloeding

• dreigende verstikking

Er is geen dokter…..

• Als de mogelijkheid van acute sedatie door de arts besproken is met patiënt, familie en verpleging mag een verpleegkundige starten met palliatieve sedatie in de acute situatie

• De medicatie moet dan klaarliggen

Palliatieve sedatie en vocht

• Uitgangspunt bij continue en diepe sedatie is dat er geen vocht kunstmatig wordt toegediend

• Bij een levensverwachting langer dan 1-2 weken zal diep en continu sederen het moment van overlijden beïnvloeden: de patiënt zal door uitdroging eerder overlijden dan anders het geval zou zijn geweest

Existentieel lijden

• In de nieuwe richtlijn wordt existentieel lijden bij een levensverwachting van 1-2 weken ook als een refractair symptoom gezien.

Overlijden en palliatieve sedatie

• 47% overlijdt binnen 24 uur

• 47% binnen 1-7 dagen

• 4% binnen 1-2 weken

Deskundigheid

• Palliatieve sedatie is normaal medisch handelen en daarom is het geen voorwaarde dat voorafgaande aan de beslissing tot palliatieve sedatie een deskundig arts moet worden geconsulteerd.

• Consultatie van een palliatief consulent is wel zeer wenselijk bij het instellen van palliatieve sedatie bij patiënten waarbij het moeilijk is in te schatten of de patiënt in de laatste levensfase verkeerd zoals bij spierdystrofie, ALS, cardiale of respiratoire insufficiëntie

Aandachtspunten vooraf

• Kans geven afscheid te nemen

• Doorspreken dat start sedatie meestal niet onmiddellijk tot overlijden leidt

• Kans op wakker worden

• Toevoegen ander sedativum

• Vertellen dat er een catheter wordt ingebracht kort nadat patiënt effectief gesedeerd is

Samenvattend m.b.t. besluitvorming

Palliatieve sedatie:

‐ is een uiterste vorm van behandeling

‐ heeft geen levensbekorting als doel

‐ vraagt tijdige en heldere communicatie - met patiënt en naasten- betrokken zorgverleners

‐ multidisciplinaire samenwerking: noodzaak

‐ erkenning van de grenzen aan eigen kennis/ervaring

De medicatie

Uitgangspunten:‐ proportionaliteit

‐ stapsgewijze benadering van toe te passen middelen

3 stappen:1. Midazolam2. Levomepromazine (nozinan) in combinatie met

20mg dormicum/uur 3. Propofol

Stap 1: Dormicum

• Start met bolus 10 mg s.c. gevolgd door dormicum 1,5-2,5mg/uur

• Bij onvoldoende effect om de 2 uur 5mg bolus, onafhankelijk van de onderhoudsdosering

• Om de 4 uur onderhoudsdosering met 50% verhogen in combinatie met een bolus van 5 mg.

Dormicum en risocofactoren

Afwijkend schema indien:- 60+- Gewicht lager dan 60kg- NF en/of LF stoornissen- Sterk verlaagd serumalbumine- Co medicatie

Dan: onderhoudsdosering 0,5-1,5 mg / uur onderhoudsdosering na 6-8 uur evt verhogen

Wetenswaardigheden Dormicum

• Halfwaardetijd Dormicum: 1,5 - 2,5 uur

• Toediening s.c. met pomp, heeft de voorkeur als de levensverwachting langer dan 1-2 dagen is.

• Toediening s.c. met butterfly

• Kan samen met Morfine in 1 spuit

• Door korte halfwaardetijd snel aan te passen

Indicatie medicatie

• Morfine : dyspnoe en pijn

• Dormicum (c.s.): angst en onrust

Hoeveelheid medicatie

• De gewenste mate van symptoombestrijding bepaalt de hoeveelheid medicatie en niet de mate van bereikte bewustzijnsdaling

Palliatieve sedatie t.o.v. euthanasie

• Palliatieve sedatie als zodanig heeft geen levensverkortend effect

• Palliatieve sedatie is in principe omkeerbaar

• Palliatieve sedatie is normaal medisch handelen