Thuisdossier palliatieve zorg -...

24
Thuisdossier palliatieve zorg

Transcript of Thuisdossier palliatieve zorg -...

Page 1: Thuisdossier palliatieve zorg - mailsystem.palliatief.bemailsystem.palliatief.be/.../8_2012_modeldossier_palliatieve_zorg.pdf · Thuisdossier palliatieve zorg . 2 Inhoudstabel 1.

Thuisdossier palliatieve zorg

Page 2: Thuisdossier palliatieve zorg - mailsystem.palliatief.bemailsystem.palliatief.be/.../8_2012_modeldossier_palliatieve_zorg.pdf · Thuisdossier palliatieve zorg . 2 Inhoudstabel 1.

2

Inhoudstabel

1. Persoonlijke gegevens en stamboom pg. 3

2. Contactgegevens familie en andere mantelzorgers pg. 4

3. Contactgegevens zorgsector pg. 5

4. Medische gegevens pg. 7

5. Communicatie pg. 8

6. Zorgplan pg. 9

1. DNR code pg. 9

2. Administratieve documenten pg. 10

3. In crisissituaties pg. 10

4. Bij overlijden pg. 10

5. Standing orders pg. 11

6. Probleemlijst pg. 12

7. Opvolging ( vierveldenmodel) pg. 13

8. Verpleegkundig dossier pg. 14

9. Medicatielijst pg. 15

10. Pijndagboek pg. 17

Opioïdenschema pg. 17

Conversietabel pg. 18

11. Agenda pg. 19

Persoonlijke agenda pg. 19

Multidisciplinair zorgoverleg pg. 20

12. Over en voor de mantelzorger pg. 21

13. Communicatieblad pg. 22

Aanvraag tot palliatieve tegemoetkoming pg. 23

Wilsverklaringen inzake gezondheidszorg en levenseinde

Page 3: Thuisdossier palliatieve zorg - mailsystem.palliatief.bemailsystem.palliatief.be/.../8_2012_modeldossier_palliatieve_zorg.pdf · Thuisdossier palliatieve zorg . 2 Inhoudstabel 1.

3

1. Persoonlijke gegevens

Naam ………………………………………………………………………………………………………………………..

Voornaam ………………………………………………………………………………………………………………………..

Geboortedatum ………………………………………………………………………………………………………………………..

Adres ……………………………………………………………………………………………………………………....

………………………………………………………………………………………………………………………..

Telefoonnummer ………………………………………………………………………………………………………………………..

Rijksregisternummer ………………………………………………………………………………………………………………………..

Burgerlijke status ………………………………………………………………………………………………………………………..

Beroep ………………………………………………………………………………………………………………………..

Mutualiteit ………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………..

Woonsituatie

Alleenwonend

Wonend bij echtgeno(o)t(e)

Inwonend bij kind

RVT

Andere ……………………………………………….

Financiële status

Loontrekkend/ pensioen

OMNIO statuut

Werkloos

Financieel moeilijk

Andere ……………………………………………….

Sociale netwerken, hobby’s, verenigingen

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Religie + nood aan spirituele omkadering

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………....

Cultuur, taal, etnische achtergrond

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Genogram:

Page 4: Thuisdossier palliatieve zorg - mailsystem.palliatief.bemailsystem.palliatief.be/.../8_2012_modeldossier_palliatieve_zorg.pdf · Thuisdossier palliatieve zorg . 2 Inhoudstabel 1.

4

2. Contactgegevens familie en vrienden

Naam + Voornaam ………………………………………………………………………………………………………………………..

Adres ………………………………………………………………………………………………………………………..

Telefoon/GSM nummer………………………………………………………………………………………………………………………..

Relatie tot patiënt ………………………………………………………………………………………………………………………..

Naam + Voornaam ………………………………………………………………………………………………………………………..

Adres ………………………………………………………………………………………………………………………..

Telefoon/GSM nummer………………………………………………………………………………………………………………………..

Relatie tot patiënt ………………………………………………………………………………………………………………………..

Naam + Voornaam ………………………………………………………………………………………………………………………..

Adres ………………………………………………………………………………………………………………………..

Telefoon/GSM nummer………………………………………………………………………………………………………………………..

Relatie tot patiënt ………………………………………………………………………………………………………………………..

Naam + Voornaam ………………………………………………………………………………………………………………………..

Adres ………………………………………………………………………………………………………………………..

Telefoon/GSM nummer………………………………………………………………………………………………………………………..

Relatie tot patiënt ………………………………………………………………………………………………………………………..

Naam + Voornaam ………………………………………………………………………………………………………………………..

Adres ………………………………………………………………………………………………………………………..

Telefoon/GSM nummer………………………………………………………………………………………………………………………..

Relatie tot patiënt ………………………………………………………………………………………………………………………..

Naam + Voornaam ………………………………………………………………………………………………………………………..

Adres ………………………………………………………………………………………………………………………..

Telefoon/GSM nummer………………………………………………………………………………………………………………………..

Relatie tot patiënt ………………………………………………………………………………………………………………………..

Naam + Voornaam ………………………………………………………………………………………………………………………..

Adres ………………………………………………………………………………………………………………………..

Telefoon/GSM nummer………………………………………………………………………………………………………………………..

Relatie tot patiënt ………………………………………………………………………………………………………………………..

Vertegenwoordiger ……………………………………………………………..

Vertrouwenspersoon ……………………………………………………………..

Primaire zorgverlener ……………………………………………………………..

Page 5: Thuisdossier palliatieve zorg - mailsystem.palliatief.bemailsystem.palliatief.be/.../8_2012_modeldossier_palliatieve_zorg.pdf · Thuisdossier palliatieve zorg . 2 Inhoudstabel 1.

5

3. Contactgegevens zorgsector

Gezondheidssector

Huisarts ………………………………………………………………………………………………………………………..

Adres ………………………………………………………………………………………………………………………..

Telefoon/GSM nummer………………………………………………………………………………………………………………………..

Palliatief telefoonnummer ………………………………………………………………………………………………………………….

__________________________________________________________________________________

Huisartsenwachtpost ………………………………………………………………………………………………………………………..

Adres ………………………………………………………………………………………………………………………..

Telefoon/GSM nummer………………………………………………………………………………………………………………………..

__________________________________________________________________________________

Specialist ………………………………………………………………………………………………………………………..

Ziekenhuis ………………………………………………………………………………………………………………………..

Telefoon/GSM nummer………………………………………………………………………………………………………………………..

__________________________________________________________________________________

Specialist ………………………………………………………………………………………………………………………..

Ziekenhuis ………………………………………………………………………………………………………………………..

Telefoon/GSM nummer………………………………………………………………………………………………………………………..

__________________________________________________________________________________

Apotheek ………………………………………………………………………………………………………………………..

Adres ………………………………………………………………………………………………………………………..

Telefoon/GSM nummer………………………………………………………………………………………………………………………..

__________________________________________________________________________________

Apotheker van wacht ………………………………………………………………………………………………………………………..

Telefoon/GSM nummer………………………………………………………………………………………………………………………..

__________________________________________________________________________________

Thuisverpleegkundigen ………………………………………………………………………………………………………………………..

Adres ………………………………………………………………………………………………………………………..

Telefoon/GSM nummer………………………………………………………………………………………………………………………..

__________________________________________________________________________________

Palliatief netwerk (MBE)……………………………………………………………………………………………………………………….

Adres ………………………………………………………………………………………………………………………..

Telefoon/GSM nummer………………………………………………………………………………………………………………………..

__________________________________________________________________________________

Kinesist/ergotherapeut ……………………………………………………………………………………………………………………….

Adres ………………………………………………………………………………………………………………………..

Telefoon/GSM nummer………………………………………………………………………………………………………………………..

Page 6: Thuisdossier palliatieve zorg - mailsystem.palliatief.bemailsystem.palliatief.be/.../8_2012_modeldossier_palliatieve_zorg.pdf · Thuisdossier palliatieve zorg . 2 Inhoudstabel 1.

6

Algemene ondersteuning

OCMW/ sociaal assistent ……………………………………………………………………………………………………………………..

Adres ………………………………………………………………………………………………………………………..

Telefoon/GSM nummer………………………………………………………………………………………………………………………..

__________________________________________________________________________________

Pastorale dienst ………………………………………………………………………………………………………………………..

Adres ………………………………………………………………………………………………………………………..

Telefoon/GSM nummer………………………………………………………………………………………………………………………..

__________________________________________________________________________________

Mutualiteit ………………………………………………………………………………………………………………………..

Adres ………………………………………………………………………………………………………………………..

Telefoon/GSM nummer………………………………………………………………………………………………………………………..

__________________________________________________________________________________

Poetshulp ………………………………………………………………………………………………………………………..

Telefoon/GSM nummer………………………………………………………………………………………………………………………..

__________________________________________________________________________________

Maaltijden aan huis ………………………………………………………………………………………………………………………..

Telefoon/GSM nummer………………………………………………………………………………………………………………………..

__________________________________________________________________________________

Huishoudhulp ………………………………………………………………………………………………………………………..

Telefoon/GSM nummer…….………………………………………………………………………………………………………………...

__________________________________________________________________________________

Gezins- en bejaardenhulp ……………………………………………………………………………………………………………………

Telefoon/ GSM nummer….…………………………………………………………………………………………………………………..

__________________________________________________________________________________

Vrijwilliger ……………………………………………………………………………………………………………………….

Telefoon/GSM nummer .……………………………………………………………………………………………………………………..

Mobiliteit

Transportdienst ………………………………………………………………………………………………………………………..

Telefoon/GSM nummer ……………………………………………………………………………………………………………………...

__________________________________________________________________________________

Ambulancedienst ………………………………………………………………………………………………………………………..

Telefoon/GSM nummer ……………………………………………………………………………………………………………………….

Page 7: Thuisdossier palliatieve zorg - mailsystem.palliatief.bemailsystem.palliatief.be/.../8_2012_modeldossier_palliatieve_zorg.pdf · Thuisdossier palliatieve zorg . 2 Inhoudstabel 1.

7

4. Medische gegevens patiënt

Diagnose ……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

Prognose ……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

Symptomen ……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

Therapie ……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

Relevante voorgeschiedenis

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

Allergieën ……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

Intoleranties voor medicatie

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

Page 8: Thuisdossier palliatieve zorg - mailsystem.palliatief.bemailsystem.palliatief.be/.../8_2012_modeldossier_palliatieve_zorg.pdf · Thuisdossier palliatieve zorg . 2 Inhoudstabel 1.

8

5. Communicatie

Opmerkingen

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Emotionele draagkracht:

Nood aan extra ondersteuning:

Patiënt Ja / Nee

Omgeving Ja / Nee

Zorgverleners Ja / Nee

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Ziekte-inzicht Prognose

Patiënt Voldoende / Onvoldoende Gekend/ Niet gekend

Mantelzorgers Voldoende / Onvoldoende Gekend/ Niet gekend

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

Page 9: Thuisdossier palliatieve zorg - mailsystem.palliatief.bemailsystem.palliatief.be/.../8_2012_modeldossier_palliatieve_zorg.pdf · Thuisdossier palliatieve zorg . 2 Inhoudstabel 1.

9

6. Zorgplan

1. DNR code

0 = Geen therapiebeperking

1 = Niet reanimeren o in geval van circulatiestilstand geen thoraxmassage, defibrillatie noch medicatie o in geval van respiratoir falen geen intubatie of kunstmatige bestemming o in geval van respiratoir falen wel intubatie maar geen kunstmatige beademing

2 = Therapie niet uitbreiden o in geval van circulatiestilstand geen thoraxmassage, defibrillatie noch medicatie o in geval van respiratoir falen geen intubatie of kunstmatige beademing o in geval van respiratoir falen wel intubatie maar geen kunstmatige beademing

o Vasopressoren of inotropica o Opdrijven vasopressoren o Anti-aritmica o Transfer naar IZ o Antibiotica o Dialyse o Heelkundige ingreep o Bloed en/of bloedproducten o Chemotherapie o Parenterale nutritie o Enterale nutritie o Andere: ……………………………………

3 = Therapie afbouwen o in geval van circulatiestilstand geen thoraxmassage, defibrillatie noch medicatie o in geval van respiratoir falen geen intubatie of kunstmatige beademing o in geval van respiratoir falen wel intubatie maar geen kunstmatige beademing

o Vasopressoren of inotropica o Opdrijven vasopressoren o Anti-aritmica o Transfer naar IZ o Antibiotica o Dialyse

o Heelkundige ingreep o Bloed en/of bloedproducten o Chemotherapie o Parenterale nutritie o Enterale nutritie o Andere: ………………………………

Datum:

Handtekening + stempel:

Page 10: Thuisdossier palliatieve zorg - mailsystem.palliatief.bemailsystem.palliatief.be/.../8_2012_modeldossier_palliatieve_zorg.pdf · Thuisdossier palliatieve zorg . 2 Inhoudstabel 1.

10

2. Administratieve documenten

Wilsbeschikking Ja / Nee Datum:

Aanvraag euthanasie Ja /Nee Datum:

Weigering orgaandonatie Ja /Nee Datum:

Vertegenwoordiger ……………………………………………………………………………………………………………

Vertrouwenspersoon ……………………………………………………………………………………………………………

Palliatieve tegemoetkoming aangevraagd? Ja / Nee

Datum eerste aanvraag ……………………………………………….

Datum tweede aanvraag ……………………………………………….

3. In crisissituaties ( Steeds te verifiëren)

Ziekenhuisopname

ja nee

Plaats van overlijden bij voorkeur:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

4. Bij overlijden

Religieuze acten rond overlijden

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Wie contacteren?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Page 11: Thuisdossier palliatieve zorg - mailsystem.palliatief.bemailsystem.palliatief.be/.../8_2012_modeldossier_palliatieve_zorg.pdf · Thuisdossier palliatieve zorg . 2 Inhoudstabel 1.

11

5. Standing orders

Datum Opmerking Opgemaakt door

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. …………………..

Page 12: Thuisdossier palliatieve zorg - mailsystem.palliatief.bemailsystem.palliatief.be/.../8_2012_modeldossier_palliatieve_zorg.pdf · Thuisdossier palliatieve zorg . 2 Inhoudstabel 1.

12

6. Probleemlijst

Datum Opmerking Opgemaakt door

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. …………………..

Page 13: Thuisdossier palliatieve zorg - mailsystem.palliatief.bemailsystem.palliatief.be/.../8_2012_modeldossier_palliatieve_zorg.pdf · Thuisdossier palliatieve zorg . 2 Inhoudstabel 1.

13

7. Opvolging

Fysiek

Psychisch

Sociaal, financieel

Spiritueel

Wensen, vragen, angsten

Page 14: Thuisdossier palliatieve zorg - mailsystem.palliatief.bemailsystem.palliatief.be/.../8_2012_modeldossier_palliatieve_zorg.pdf · Thuisdossier palliatieve zorg . 2 Inhoudstabel 1.

14

8. Verpleegkundig dossier

(wondzorg, mondzorg, toegediende medicatie, vervangen katheters, pleisters, etc. )

Page 17: Thuisdossier palliatieve zorg - mailsystem.palliatief.bemailsystem.palliatief.be/.../8_2012_modeldossier_palliatieve_zorg.pdf · Thuisdossier palliatieve zorg . 2 Inhoudstabel 1.

17

10. Pijndagboek

Opioïdenschema volgens VAS score

Patiënt op trap 1:

VAS 1-3 Optimaliseren dosis, co-analgetica, optitreren kortwerkend opioid

VAS 4-6 Optitreren kortwerkend opioid effect evalueren (5 - 15 mg MS Direct), co-analgetica

VAS 7-10 NOODSITUATIE snel optitreren kortwerkend opioid

Patiënt op trap 2 of 3:

VAS 1-3 Dosis aanhouden, dosis optimaliseren

VAS <5 Optitreren kortwerkend opioid met 1/12 van dagdosis

VAS >5 Optitreren kortwerkend opioid met 1/6 van dagdosis

Onderhoudsschema ondertussen aanhouden

Aantal bolussen is onbeperkt

Bolussen volgende dag bij totale dagdosis tellen

Page 18: Thuisdossier palliatieve zorg - mailsystem.palliatief.bemailsystem.palliatief.be/.../8_2012_modeldossier_palliatieve_zorg.pdf · Thuisdossier palliatieve zorg . 2 Inhoudstabel 1.

18

Bron: Handleiding voor pijnbehandeling bij kanker- en palliatieve patiënten. Ziekenhuis Oost-Limburg

(Genk)

Page 19: Thuisdossier palliatieve zorg - mailsystem.palliatief.bemailsystem.palliatief.be/.../8_2012_modeldossier_palliatieve_zorg.pdf · Thuisdossier palliatieve zorg . 2 Inhoudstabel 1.

19

11. Agenda

Maandag .. / ..

Dinsdag .. / ..

Woensdag .. / ..

Donderdag .. / ..

Vrijdag .. / ..

Zaterdag .. / ..

Zondag .. / ..

Page 20: Thuisdossier palliatieve zorg - mailsystem.palliatief.bemailsystem.palliatief.be/.../8_2012_modeldossier_palliatieve_zorg.pdf · Thuisdossier palliatieve zorg . 2 Inhoudstabel 1.

20

Multidisciplinair zorgoverleg

Datum en uur

Aanwezige personen Afspraken

Page 21: Thuisdossier palliatieve zorg - mailsystem.palliatief.bemailsystem.palliatief.be/.../8_2012_modeldossier_palliatieve_zorg.pdf · Thuisdossier palliatieve zorg . 2 Inhoudstabel 1.

21

12. Over en voor de mantelzorger

Gevoelens, angsten

Lichamelijk

Levensvragen en andere vragen

Sociaal, financieel

Page 22: Thuisdossier palliatieve zorg - mailsystem.palliatief.bemailsystem.palliatief.be/.../8_2012_modeldossier_palliatieve_zorg.pdf · Thuisdossier palliatieve zorg . 2 Inhoudstabel 1.

22

13. Communicatieblad

Datum Opmerking Gelezen door

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. ……………………

……………….. ………………………………………………………………………………………………………………. …………………..

Page 23: Thuisdossier palliatieve zorg - mailsystem.palliatief.bemailsystem.palliatief.be/.../8_2012_modeldossier_palliatieve_zorg.pdf · Thuisdossier palliatieve zorg . 2 Inhoudstabel 1.

23

Medische aanvraag tot financiële tegemoetkoming voor een patiënt die thuis palliatieve verzorging geniet

In een gesloten omslag en per post te versturen aan de adviserend geneesheer (datum poststempel

belangrijk)

Naam van de patient :................................... Ziekenfonds : ....................................................

Adres van de patient :................................... Inschrijvingsnummer :.........................................

.................................................................... .........................................................................

Rekening nummer .............................................

O voldoet aan de definitie van palliatieve patient - rechthebbende op een financiele tegemoetkoming :

Diagnose met betrekking tot palliatieve verzorging : (1 van de beide mogelijkheden aanduiden)

O

Ofwel Patient met ondersteuning van de palliatieve equipe :

Naam van de equipe, eventueel netwerk :

Datum van de eerste ondersteuning :

O

Ofwel Patient zonder ondersteuning van de palliatieve equipe, enkel ondersteund door de eigen

hulpverleners, die zich ertoe verbinden de totaalzorg binnen de palliatieve zorgcultuur deskundig waar

te maken.

De continuiteit van de door de huisarts georganiseerde geneeskundige verzorging wordt gegarandeerd, ook tijdens de

wachtdienst en tijdens het weekend (de vervanger wordt ingelicht). Elke week moet een interdisciplinaire vergadering

worden gehouden waarop minstens de huisarts moet aanwezig zijn, Een formeel verzorgingsplan en/of een

mededelingsschrift moet(en) worden bijgehouden. Na het overlijden van de patient bewaart de huisarts die

documenten in het dossier van de patient

Twee van de 3 hierna ingevulde voorwaarden zijn vervuld (2 van de 3 items aanduiden en desgevallend aanvullen):

O 1) Permanente ondersteuning en toezicht die op één of meer van de hierna vermelde manieren kan worden

geconcretiseerd :

O a) een persoon uit de directe mantelzorg

O b) palliatief verlof aangevraagd door: ...................................

Relatie tot patient : ........................

O c) inschakelen van bijkomende mantelzorg, eventueel vrijwilligers, bijgesehoold door erkende instanties

O c) gezinshulp

O dagopvang

O nachtopvang

O weekendopvang

O Nood aan minstens 2 van de 5 onderstaande elementen (minstens 2 van de 5 items aankruisen)

O specifieke palliatieve medicatie (analgetica, antidepressiva, sedativa, corticoiden, antiemetica, laxativa)

O b) verzorgingsmateriaal (incontinentiemateriaal, materiaal voor wondverzorging/stomaverzorging)

O c) hulpmiddelen (matrassen, ziekenhuisbed, toilettoestel en toebehoren)

O d) spuitaandrijver of pijnpomp

O e) dagelijkse psychosociale bijstand voor het gezin

O 3) Dagelijks toezicht of dagelijkse verzorging door een verpleegkundige voor een patient ten minste afhankelijk

zich te wassen en te kleden, om zich te verplaatsten en naar het toilet te gaan, wegens incontinentie en/of om te

eten. (De afhankelijkheid veronderstelt op zijn minst een score 3 op de Katzschaal en dit voor elke

afhankelijkheidsgroep)

Datum

Handtekening van de huisarts ............................................. Stempel

Page 24: Thuisdossier palliatieve zorg - mailsystem.palliatief.bemailsystem.palliatief.be/.../8_2012_modeldossier_palliatieve_zorg.pdf · Thuisdossier palliatieve zorg . 2 Inhoudstabel 1.

24

Voorwaarden palliatieve tegemoetkoming

Palliatieve patiënten kunnen beroep doen op een aantal specifieke financiële tegemoetkomingen.

Hiervoor moeten zij bij hun ziekenfonds geregistreerd staan als palliatieve patiënt. De huisarts dient een

formulier in te vullen waarmee hij aangeeft dat de voorwaarden tot toekenning palliatief statuut, zijn

vervuld.

Vervolgens moet dit document worden opgestuurd naar de adviserende geneesheer van het ziekenfonds.

Voorwaarden

de patiënt moet lijden aan één of meer onomkeerbare aandoeningen

de zieke kent een ongunstige evolutie, met een algemene en ernstige verslechtering van de

fysieke en/of psychische toestand van de patiënt

de patiënt heeft geen gunstige invloed meer van therapeutische ingrepen of revaliderende

therapie

de patiënt heeft een slechte prognose, met een verwacht overlijden binnen de 24 uur tot minder

dan 3 maanden

de patiënt heeft ernstige fysieke, psychische, sociale en geestelijke noden die inzet en bijstand

vereisen van hulpverleners en/of technische middelen

de patiënt heeft de intentie om thuis te sterven

Indien de patiënt thuis verblijft, moeten er - naast de bevestiging van alle criteria hierboven - ook nog

twee van de drie hierna vermelde voorwaarden vervuld zijn. De arts dient deze eveneens aan te duiden

op het kenningsgevingsformulier :

permanente ondersteuning en toezicht

specifieke noden hebben : specifieke palliatieve medicatie, verzorgingsmateriaal, hulpmiddelen,

spuitaandrijver of pijnpomp, dagelijkse psychosociale bijstand voor het gezin

dagelijks toezicht of verzorging door een verpleegkundige voor zorgafhankelijkheid (minstens drie

punten op alle zes de basisvariabelen van de Katz-schaal)