PalliatievePalliatieve sedatie sedatieNancy CrielNancy Criel

De dood in de ziekenkamer (1892)Edvard Münch

1

Wegen naar de doodWegen naar de dood

Medische beslissingen Medische beslissingen aan het levenseindeaan het levenseinde

Medische beslissingen aan het Medische beslissingen aan het levenseinde.levenseinde.

1.1. Afzien van curatief of Afzien van curatief of levensverlengend handelenlevensverlengend handelen

2.2. Pijn- en symptoomcontrolePijn- en symptoomcontrole

3.3. Actieve levensbeëindiging Actieve levensbeëindiging

Medische beslissingen aan het Medische beslissingen aan het levenseinde.levenseinde.

1. Afzien van curatief of 1. Afzien van curatief of levensverlengend handelenlevensverlengend handelen

1.1. Niet-behandelbeslissingenNiet-behandelbeslissingen

2.2. Weigering van behandelingWeigering van behandeling

Medische beslissingen aan het Medische beslissingen aan het levenseinde.levenseinde.

2. Pijn- en symptoomcontrole2. Pijn- en symptoomcontrole

1.1. PijnbestrijdingPijnbestrijding

2.2. Palliatieve sedatiePalliatieve sedatie

Medische beslissingen aan het Medische beslissingen aan het levenseinde.levenseinde.

3. Actieve levensbeëindiging3. Actieve levensbeëindiging

1.1. EuthanasieEuthanasie

2.2. Hulp bij zelfdodingHulp bij zelfdoding

3.3. Levensbeëindiging zonder verzoekLevensbeëindiging zonder verzoek

Palliatieve sedatiePalliatieve sedatie

totale sedatie terminale sedatie

– patiënt?– proces?

gecontroleerde sedatie sedatie bij het levenseinde trage euthanasie

BT&H,2464,20029

bewustzijnsdaling bij terminale patiënten als gevolg van de ziekte

bewustzijnsdaling als bijwerking van medicatie (opiaten,…)

Gebruik neuroleptica bij delier Gebruik slaapmedicatie ‘s nachts

10

FPZV,2011FPZV,2011

BT&H,246,200211

“Het toedienen van sedativa in doseringen en combinaties die vereist zijn om het bewustzijn van de terminale patiënt zoveel te verlagen als nodig om één of meerdere refractaire symptomen op adequate wijze te controleren”

Bert Broeckaert, 2000

Ethicus KUL, stuurgroep ethiek FPZV

3 termen3 termen

1. Sedativa2. Terminale patiënt3. Refractaire symptomen

GGR,197,2010GGR,197,2010 1313

1. Sedativa1. Sedativa

GecommentarieerdGeneesmiddelenrepertorium 2010

– 6.1 Hypnotica, sedativa, anxiolytica6.1.1 benzodiazepines: midazolam6.1.2 middelen verwant aan

benzodiazepines

– Niet: KCL, morfine,…

3 termen3 termen

1. Sedativa2. Terminale patiënt3. Refractaire symptomen

Van Dale Groot Woordenboek van de Van Dale Groot Woordenboek van de Nederlandse taal 14de editieNederlandse taal 14de editie

1515

2. Terminale patiënt2. Terminale patiënt

betrekking hebbende op het levenseinde

patiënt die ongeneeslijk ziek is en spoedig zal sterven

3 termen3 termen

1. Sedativa2. Terminale patiënt3. Refractaire symptomen

PSed Nijmegen,200317

BT&H,246,200218

“Het toedienen van sedativa in doseringen en combinaties die vereist zijn om het bewustzijn van de terminale patiënt zoveel te verlagen als nodig om één of meerdere refractaire symptomen op adequate wijze te controleren”

Bert Broeckaert, 2000

Ethicus KUL, stuurgroep ethiek FPZV

Intentionele vermindering van bewustzijn

– doel ≠ diepe slaap Is extensie van optimale symptoomcontrole Proportionaliteit !

zoniet: levensverkorting

BT&H,246,200219

optimale palliatieve zorg voorhanden ernstig en anders niet te lenigen lijden prognose beperkt patiënt competent en geïnformeerd of

vertegenwoordiger actieve participatie familie en

verpleegkundig team

acute situatie

AIM,132,408,200020

PM,23,581,2009PM,23,581,2009 2121

Belangrijkste indicatiesBelangrijkste indicaties

(terminale) onrust kortademigheid - verstikking convulsies

misselijkheid en braken pijn

! opiaat geïnduceerde hyperalgesie

Nierfalen Leverfalen Medicatie bv. opiaten Cerebraal

– metastasen – oedeem– hypoxie

Pm,6,293,199222

Fysieke ongemakken– pijn, constipatie, dyspnoe, blaasvulling– metabool, infectie

Angst voor het sterven

Pm,6,293,199223

PM,23,581,2009PM,23,581,2009 2424

Belangrijkste indicatiesBelangrijkste indicatiesurgentiesurgenties

Massieve bloeding Verstikking Terminale dyspnoe Pijncrisis

refractaire symptomen– refractair vs. moeilijk– fysiek– psychologisch-existentieel

mentaal uitgeput – moe – angst (unfinished business)

sedatie– tijdelijk, intermittent, continu, oppervlakkig,

diep, …

BT&H,248,200225

Punten van discussie (2)Punten van discussie (2)

artificiële voeding en hydratatie– = medisch handelen– meestal reeds zeer beperkte inname

Palliatieve sedatie Palliatieve sedatie versus euthanasieversus euthanasie

palliatieve sedatiepalliatieve sedatie euthanasieeuthanasie

doeldoel verlichten lijdenverlichten lijden opheffen lijden/lijderopheffen lijden/lijder

wijze waaropwijze waarop verlaging bewustzijnverlaging bewustzijn dodendoden

indicatieindicatie niet te verlichten niet te verlichten symptomen, die symptomen, die ondraaglijk lijden ondraaglijk lijden veroorzakenveroorzaken

‘‘aanhoudend fysiek of aanhoudend fysiek of psychisch lijden’psychisch lijden’

alleen in laatste alleen in laatste levensfaselevensfase

jaja neenee

rechtrecht recht op palliatieve recht op palliatieve zorg zorg KB 14 juni 2002KB 14 juni 2002

nee nee KB 28 mei 2002KB 28 mei 2002

Knmg,61,200928

palliatieve sedatiepalliatieve sedatie euthanasieeuthanasie

toestemming patiënttoestemming patiënt indien mogelijkindien mogelijk ja, per definitieja, per definitie

consultatie andere consultatie andere artsarts

nee, tenzij nood aan nee, tenzij nood aan extra deskundigheidextra deskundigheid

verplicht 2verplicht 2ee (3 (3ee) arts) arts

besluitvormingbesluitvorming indien mogelijk indien mogelijk consensus patiënt, consensus patiënt, arts, naasten, arts, naasten, zorgverlenerszorgverleners

arts-patiëntarts-patiënt

medicatiemedicatie sedativasedativa barbituraten en barbituraten en spierrelaxantiaspierrelaxantia

Knmg,61,200929

palliatieve sedatiepalliatieve sedatie euthanasieeuthanasie

doseringdosering titratie i.f.v. titratie i.f.v. symptoomverlichtingsymptoomverlichting

snelle overdosagesnelle overdosage

uitvoeringuitvoering arts en arts en verpleegkundigenverpleegkundigen

artsarts

reversibelreversibel jaja neenee

verkort het levenverkort het leven neenee jaja

natuurlijk overlijdennatuurlijk overlijden jaja ja in België (!)ja in België (!)

nee in Nederland (GL)nee in Nederland (GL)

wettelijke regelgevingwettelijke regelgeving zoals bij elk medisch zoals bij elk medisch handelenhandelen

aparte wetgevingaparte wetgevingKB 28 mei 2002KB 28 mei 2002

melding en toetsingmelding en toetsing neenee wettelijk verplichtwettelijk verplicht

Knmg,61,200930

JPSM,28,557,2004BT&H,246,200231

gevaren aanpak

blijvende symptomen na sedatie

regelmatige opvolging en aanpassing

te weinig informatie voor/tijdens sedatie

betrekken & informeren

vrees voor levensverkorting

correcte indicatiestelling & informatie

te weinig zorg tijdens sedatie

medische & verpleegkundige & psychologische zorg

JPSM,37,771,2009BT&H,246,200232

Schuldgevoelens Wanhoop Fysieke, emotionele uitputting Bezorgd omtrent verder lijden

Onvoldoende evaluatie medische, psychologische, spirituele, sociale factoren verantwoordelijk voor lijden

Onvoldoende overleg patiënt, familie, teamleden Onvoldoende monitoring symptomen en effect

palliatieve sedatie Dosisaanpassing niet i.f.v. effect Gebruik van foute medicatie Onvoldoende zorg naastbestaanden Onvoldoende aandacht medewerkers

PM,23,581,200933

JPSM,39,914,2010;AMA,200834

Definitie? “Diep van binnen kwijn ik weg van de pijn” Yasmine

American Medical Association– Niet aanvaard als indicatie

National Hospice & Palliative Care Organization (NHPCO) 2010:– Geen consensus!

FPZ Vlaanderen 2011:– Aanvaard als indicatie

AIM,122,368,199535

… the secret for the care of the patient is caring for the patient.

Francis Peabody, 1927

“ “Pijnbestrijding is van uitzonderlijk belang voor de patiënt in de laatste levensfase. De medische deontologie heeft altijd het gebruik van geneesmiddelen, zelfs de meest krachtige, aanvaard ondanks de mogelijkheid verwikkelingen te veroorzaken die het overlijden kunnen bespoedigen…”

Ordomedic,3/200336