Medicatieoverdracht

Mieke de HoonZiekenhuisapotheker io

Klik om een titel te maken

Richtlijn• Actueel medicatieoverzicht

beschikbaar bij elk contact patiënt - voorschrijver

• Bij een spoedopname binnen 24 uur

• Overdracht naar volgende schakel binnen 24 uur

• In een protocol staat hoe het is geregeld in de keten

Medicatieverificatie• Bij 50 % van de patiënten wordt dmv

medicatieverificatie een discrepantie tussen het daadwerkelijke gebruik en het medicatieoverzicht gevonden

• Incomplete medicatieoverzichten ziekenhuisopname zijn de oorzaak van bijna 27% van alle voorschrijffouten

• http://www.youtube.com/watch?v=f7AHiHxMly8&feature=youtu.be

VerantwoordelijkhedenRichtlijn overdracht van medicatiegegevens in de keten

• De voorschrijver is verantwoordelijk zich ervan te vergewissen dat hij tijdens een consult het meest actuele medicatieoverzicht heeft. Hij is tevens verantwoordelijk voor het registreren van alle door hem geïnitieerde wijzigingen in de medicatie

• De apotheker is verantwoordelijk voor het veilig ter hand stellen en bewaken van de aan de patiënt voorgeschreven medicatie. Hij organiseert de processen zodanig dat het medicatieoverzicht altijd actueel is bij elk overdrachtsmoment van een voorschrijver naar de volgende voorschrijver.

Consult 1e lijnhandreikingen richtlijn medicatieoverdracht

• De voorschrijver is ervoor verantwoordelijk dat hij zich ervan vergewist dat hij het actuele afleveroverzicht bij aanvang van het consult heeft.

• De voorschrijver is ervoor verantwoordelijk om het afleveroverzicht door te nemen met de patiënten het daadwerkelijke gebruik vast te stellen van de actuele, voorgeschreven medicatie en in gebruik zijnde zelfzorgmiddelen.

• De voorschrijver is verantwoordelijk voor het al dan niet voorschrijven van medicatie en daarmee voor eventuele wijzigingen in de medicatie en het registreren van elk van die wijzigingen in het medicatieoverzicht.

• De voorschrijver is ervoor verantwoordelijk de patiënt aan het einde van het consult te informeren over de (gewijzigde) medicatie. De trombosedienst verstrekt 24 – 48 uur na INR controle een doseringsschema aan de patiënt.

• De voorschrijver is ervoor verantwoordelijk na het consult de openbare apotheker van de wijzigingen in het medicatieoverzicht op de hoogte te stellen.

Opname in ziekenhuishandreikingen richtlijn medicatieoverdracht

• Ziekenhuisapotheker – Voorschrijver voorzien van actueel

medicatieoverzicht

• Openbare apotheker – Verstrekken medicatieoverzicht, vragen toestemming

aan patiënt

• De voorschrijver – Bezit en doornemen actueel medicatieoverzicht en

doseerschema trombosedienst, registreren alle wijzigingen

Doel ziekenhuis• Sinds 2008 bezig met het implementeren van

de concept richtlijn medicatieoverdracht

• Opnamegesprekken door apothekersassistentes en verpleegkundigen– Werkwijze en taken verpleging zijn door het

management vastgesteld

Rol ziekenhuisapotheek• Voor alle patiënten OZIS binnenhalen• Voor alle risico patiënten opnamegesprekken

voeren • Opname via SEH wordt opnamegesprek

gevoerd

• 7 dagen per week in huis

Werkwijze

• Risicopatiënten– Patiënten opgenomen op een chirurgische afdeling– Acuut opgenomen patiënten die 7 of meer geneesmiddelen

gebruiken (kinderen >5)– Patiënten vanaf 70 jaar met >7 geneesmiddelen

• Afdelingen– Chirurgisch: Orthopedie, Traumatologie,

Urologie,Gynaecologie – Geriatrie – Hartbewaking, Cardiologie– Longgeneeskunde– SEH

Medicatieverificatie• Actuele medicatie

– Frequentie– Dosering – Tijdstip/dag van inname

• Medicatie gestaakt voor opname door anesthesist?• Vragen over substitutiebeleid• Gebruik zelfzorgmiddelen• Medicatie allergieën en ernstige bijwerkingen

Ontslag uit het ziekenhuis• Opstellen van een actueel medicatieoverzicht aan de

hand van gegevens van de ziekenhuisapotheek, het medisch- en verpleegkundig dossier

• Uitschrijven van ontslagreceptuur en autorisatie door de hoofdbehandelaar

• Voeren van een medicatie-ontslaggesprek door een geschoold medewerker

• Overdracht van een actueel medicatieoverzicht, ontslagreceptuur, evenals informatie over gestaakte en gewijzigde medicatie en de reden daarvoor, naar de openbare apotheek, huisarts en andere zorginstellingen

Werkwijze ontslag• Verpleegkundige maakt medicijnkaart in

Theriak• Arts controleert en parafeert de medicijnkaart • Verpleegkundige voert ontslaggesprek • Gegevens gefaxt naar de andere zorgverleners

Gestopt: Omeprazol 1 dd 40 mg en Diclofenac 3 dd 50 mg

Interne training• Verpleegkundige zijn getraind in het uitvoeren

van medicatieverificatie• Controlelijst medicatieverificatie

– Medicatieverificatie bij opname– Medicatieverificatie bij ontslag

ToekomstWerkwijze ontslag

• Farmaceutisch Consulent (FC) doet voorstel ontslagmedicatie aan de arts– Thuismedicatie– Actuele medicatie – Stopdatum– Omzettingen

• Arts keurt ontslagmedicatie goed• FC voert ontslaggesprek met de patiënt• Medicijnkaart wordt overhandigd aan patiënt en

gefaxt naar andere zorgverleners

ToekomstWerkwijze ontslag

• Kwetsbare ouderen uitgebreid ontslag– Reden wijzigen medicatie– Controle en noteren nierfunctie en elektrolyten– Opiaten en laxans– NSAID’s en maagbescherming– Corticosteroïden en osteoporoseprofylaxe– Maximale dosering zo nodig medicatie– Einddatum medicatie– Eventuele allergieën en informatie over effectiviteit

CYP enzymen

Samenwerking OA• Werkgroep medicatieoverdracht 1e naar 2e lijn

– Werkgroep medicatieoverdracht binnen de 1e lijn

• Uitkomst werkgroep gepresenteerd aan OA• Training gegeven aan apothekersassistentes

– Hoe een actueel medicatieoverzicht op te stellen– Hoe een ontslagrecept te verwerken

Samenwerking OA• Rol patiënt

– Verstrekt alle relevante informatie • Vb. allergieën en contra-indicaties

– Vraagt actief om medicatieoverzicht– Geeft medicatieoverzicht af bij medische

behandeling– Geeft wijzigingen in medicatie door aan apotheek– Haalt medicatieoverzicht bij opname en polibezoek

Medicatieoverdracht• Ziekenhuisapotheek verstrekt ontslagkaart nu

aan:– Patiënt en stadsapotheek

• Ontslagkaart ook aan huisartsen faxen?

Vragen

?

Polikliniek bezoek