Kunnen we bemoeizorg professionaliseren?

Een persoonlijke visie Prof. Dr. C.L. Mulder

Bemoeizorg is geen spel 2 Februari 2009

Onderzoekcentrum O3

Onderzoek op gebied van de Openbare Geestelijke Gezondheidszorg (OGGz)

O3 betreft een samenwerkingsverband tussen - GGz Instellingen in de regio- GGD Rotterdam Rijnmond- Erasmus MC

Vraag

Wie werkt er in de bemoeizorg?

Werkwijze Bemoeizorg• Vinden en signaleren• Toeleiden en verleiden • Behandelen

– In behandeling krijgen en houden– Motivatie vergroten – Voorkomen recidief – Maatschappelijke doelen

• Drang en dwang

• Gebrek aan kennis over werkzame interventies: wens tot professionaliseren

Stelling 1

Bemoeizorg is tijdelijke zorg

Werkwijze Bemoeizorg• Vinden en Signaleren• Toeleiden of verleiden • Behandelen

– In behandeling krijgen en houden– Motivatie vergroten – Voorkomen recidief – Maatschappelijke doelen

• Drang en dwang

• Gebrek aan kennis over werkzame interventies: wens tot professionaliseren

Vinden en Signaleren

• Lokale Zorgnetwerken • OGGz Steunpunten

• Instrumenten – Signalerings instrument Trimbos Instituut en GGz

Grote Rivieren– Screeningsinstrument voor psychiatrie en

verslaving, b.v. in de gevangenis, MO

Screener Psychiatrie en Verslaving(Ontwikkeld door IVO en O3)

Screener (11 vragen)(selectie van beste vragen)

• 1 vraag over zorggebruik• 4 depressie• 3 psychotische symptomen• 1 alcohol• 2 harddrugs

Vragenlijst:• Depressie• Psychotische stoornissen• Alcoholmisbruik• Drugsverslaving• Overige vragen

Gouden standaard: CIDI

Lokale Zorgnetwerken• Doel: signalering, sreening en toeleiding

– Op wijkniveau– Coördinator in dienst GGD– LZN: wijkagent, MW, woningbouwvereniging,

GGZ, VZ – Effecten LZN: minder uithuiszettingen, minder IBS-

en

Effecten van Lokale Zorgnetwerken (Wierdsma et al., 2006)

IBS'en per 1000 inwoners

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1993 1994 1995 1996 1997 1998

totaal

interventie

controle

Werkwijze Bemoeizorg

• Vinden en Signaleren• Toeleiden of verleiden • Behandelen

– In behandeling krijgen en houden– Motivatie vergroten – Voorkomen recidief – Maatschappelijke doelen

• Drang en dwang

Stelling 2

Toeleiden is een kunstfout

Toeleiden

• Contact breuken kenmerken de doelgroep• Moeilijke mensen maken we zelf?!• Het schudden van de eerste hand is de start

van het contact• Critical Time Intervention? • Toeleiding naar wat?

Verleiden

• Bieden van praktische ondersteuning • Bieden van geld of drugs • Naast iemand gaan staan• Contact is de motor tot verandering • Contact maken: training, training…. • Het grote belang van de ‘’aspecifieke’’

factoren

Verleiden

• Motiverende gespreksvoering • Vakmanschap gewenst in verleiding?• Herkennen van overdracht en tegenoverdracht • Opleiden in verleiden? • Wat komt er na de verleiding?

• Wat is professionele verleiding? • Onvoldoende onderzocht

Stelling 3

Verleiden is te professionaliseren

Werkwijze Bemoeizorg• Vinden en signaleren• Toeleiden en verleiden • Behandelen

– In behandeling krijgen en houden– Motivatie vergroten – Voorkomen recidief – Maatschappelijke doelen

• Drang en dwang

• Gebrek aan kennis over werkzame interventies: wens tot professionaliseren

Kwaliteit bemoeizorg is te meten

• Bemoeizorg door de gemeente of andere instanties: kwaliteit meten met de BAS

• Bemoeizorg door de GGz / Verslavingszorg – ACT: DACTS– FACT: FACTS

• Centrum Certificering ACT en FACT: CCAF

Bemoeizorg Ankerpunten en ScoresBAS: Uitgave GGz Nederland

10 Rubrieken, onder andere:

1. Deskundigheid2. Teamkenmerken3. Middelen en voorwaarden4. Werkrelatie5. Methodieken6. Doelen-resultaten

ACT: integrale bemoeizorg• Integrale bemoeizorg: psychiatrie, verslaving,

en somatiek (specialisten in het ACT-team)• Regelt samen met de daartoe bevoegde

instanties de huisvesting, het geld en dagbesteding

• Outreachend• Houdt patiënten vast• Effecten goed onderzocht

Effecten ACT in NL• Winschoten trial: patiënten blijven beter in zorg

(Sytema et al. 2006)• In Limburg: meer symptomatische remissie na

introductie (F)ACT (Bak et al. 2008) • Studie patiënten vroege psychosen: effect na

toevoegen andere interventies: familie interventies, training sociale vaardigheden (Petersen et al. 2005)

Effecten ACT in NL• Vroege psychose ACT Team in Eindhoven

– Ook andere interventies geboden: psycho-educatie, familie-interventies, IDDT

– Beter effect op GAF en CGI– Minder opnamedagen t.o.v. groep in Tilburg (Verhaegh et

al. 2009)

• Toekomstig onderzoek: effecten van toevoegen van andere Evidence Based Practices aan (F)ACT

Hoe groter de modelgetrouwheid, hoe groter het effect (Vught et al., opgestuurd)

periode

0

0,5

1

1,5

2

2,7 3 3,3 3,6 3,9 4,2

DACTS score

hono

s12m

0

1

2

Relatie modelgetrouwheid - dakloosheidsdagen (Vught et al., opgestuurd)

periode

0

20

40

60

80

100

120

2,7 3 3,3 3,6 3,9 4,2

DACTS score

daklo

ze d

ag

en

0

1

2

Verloop HoNOS scores (n=350) bij ACTROM (Kortrijk et al., opgesttuurd)

11,21,41,61,8

22,22,42,62,8

3

M0 M6 M12 M18 M24

Socialeproblemen

Wonen

ADL

Psychotischesymptomen

Wat voorspelt beter beloop(Kortrijk et al., opgestuurd)

• Meer motivatie voor behandeling • Jongere patiënten • Ontbreken verslaving• Hogere opleiding

• Professioneel ACT: ROM dus!

Openstaande vragen

• Wat te doen wanneer er na langere tijd geen contact tot stand komt?

• Wanneer binnentreden in de woning? • Uitschrijven van een patiënt? • Gebrek aan richtlijnen?

Adapted from Prochaska & DiClemente (1982), “Transtheoretical therapy: Toward a more integrative model of change.” Psychotherapy:

Theory, Research, and Practice, 19: 276-288.

STADIA VAN VERANDERING STADIA VAN VERANDERING

1. 1. Voorover-Voorover-wegingsfaswegingsfasee2. Overwe-2. Overwe-

gingsfase gingsfase

3. Voorbe-3. Voorbe-reidingsfareidingsfasese4.Actie-4.Actie-

fasefase

6. 6. TerugvalTerugval

5. Onder-5. Onder-houdsfasehoudsfase

% Patienten in de vooroverwegingsfase

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

T0 T6 T12 T18 T24 T30 T36

Vooroverwegingsfase verslaving

Vooroverwegingsfase psychiatrie

Betalen voor depot

Aantal opnamedagen bij patiënten met een psychotisch stoornis

0

50

100

150

200

250

300

350

400

patient A patient B patient C patient D

2 jaar voor betaling

Na betaling

Claassen et al., Psychiatr Bull 2007; 31: 4-7

Wat vindt u?

Is betalen voor het accepteren van depot-medicatie ethisch toelaatbaar?

Werkwijze Bemoeizorg• Vinden en signaleren• Toeleiden en verleiden • Behandelen

– In behandeling krijgen en houden– Motivatie vergroten – Voorkomen recidief – Maatschappelijke doelen

• Drang en dwang

• Gebrek aan kennis over werkzame interventies: wens tot professionaliseren

Epidemie van dwang IBS-en en RM-en per 100.000 inwoners in Nederland

(o.a. Mulder et al. NTvG 2006)

0

10

20

30

40

50

60

IBS

RM

Stelling 4

Toepassen van dwang is een zwaktebod in de bemoeizorg

en dient te worden voorkomen

Methoden om (dwang)opnames te voorkomen

- Crisis signaleringsplan

- Risicotaxatie

Crisis signaleringsplanSlechts 3 onderzoeken: 1. Training herkennen van symptomen: tijd tot relapse

korter bij bipolaire patiënten (Perry bet al. 1999); effect op dwangopnames niet onderzocht

2. Joint Crisis Plan: Reductie van dwangopnames met 14%: 27% dwangopnames in de controlegroep en 13% in de “Joint crisis plan” groep (Henderson et al. 2004)

3. Geen effecten van klinisch opgesteld crisisplan (Papageorgiou et al. 2002)

Rotterdam Onderzoek Crisiskaart (ROCK-Studie)

• Vraag: helpt de crisiskaart bij het terugdringen van crises? • RCT, n =240• 3 groepen

– Crisiskaart met behandelaar – Crisiskaart met basisberaad– Geen crisiskaart

• Belangrijkste uitkomstmaten: crisiscontacten, (gedwongen) opnames

Risicotaxatie

- Bij goede risicotaxatie misschien eerder ingrijpen

- Risicotaxatie professionaliseert intuïtie en overleg

- Gevaarsbeoordelings Checklist (8 gevaarsciteria van de BOPZ)

Gevaarbeoordeling ChecklistMaatschappelijke teloorgang

3 Ernstig gevaarlijk. Deze score wordt gegeven aan iemand die de afgelopen maand ernstige maatschappelijke problemen heeft, b.v. hoge schulden, ernstige problemen met justitie, grote conflicten met instanties en buren, familie of vrienden, dreigende dakloosheid maar die nog net in staat is om zichzelf, eventueel met hulp van anderen, in de maatschappij staande te houden

4 Zeer gevaarlijk. Deze score wordt gegeven aan iemand die (a) de afgelopen maand maatschappelijk ten onder gegaan is, blijkend uit bijvoorbeeld zeer hoge schulden, ernstige problemen met justitie, grote conflicten met instanties en/of familie of vrienden, dakloosheid en die niet meer in staat is om zichzelf, ook niet met hulp van anderen, in de maatschappij staande te houden

Gevaarbeoordeling ChecklistMaatschappelijke teloorgang

Manifestaties van gevaar dat betrokkene maatschappelijk ten onder gaat: 1. Dakloosheid ja / nee 2. Dreigt huis kwijt te raken ja / nee3. Geeft veel geld uit ja / nee4. Heeft financiële problemen ja / nee5. Uitkering / salaris kwijt geraakt (of dreiging daartoe) ja / nee6. (vrijwilligers)werk kwijt geraakt (of dreiging daartoe) ja / nee7. Verstoort relaties met anderen ja / nee8. Komt in aanraking met de politie ja / nee9. Moet voor de rechter komen ja / nee10. Anders, nl.

Totaalscore:

Samenvatting• Voor professioneel signaleren en screenen bestaan

instrumenten • Signaleren moet, maar toeleiden is een kunstfout • Contact is de motor tot verandering • Contact maken vergt training van vaardigheden • Verleiden is te professionaliseren • ACT werkt, maar kan beter • Bemoeizorg is langdurige zorg

Samenvatting• Lange adem nodig om patiënten in zorg te krijgen en

te houden• Creatieve, nieuwe methoden gewenst, o.a. M4M • Het is hoog tijd om dwang te proberen te

voorkomen, met behoud van goede zorg: – Toepassen van risicotaxatie ambulant– Toepassen van crisis signaleringsplan

• Bemoeizorg staat in de startblokken om te professionaliseren