Informatiedagen : Zorgprogramma voor de geriatrische

patiënt

Richtlijn voor de transmurale aanpak van de voedingsproblematiek bij ouderen

Implementatie van de aanbevelingen

Richtlijn voor de transmurale aanpak van de voedingsproblematiek bij ouderen

Implementatie van de aanbevelingen

Federaal onderzoeksproject:

Universiteit GentM. DaemA. Courtens I. BocquaertT. Defloor

Université Catholique de LouvainT. Van DurmeM. Gobert

FOD VolksgezondheidB. FolensM. Lardennois

Inhoud Situering van het project Doel Setting Methodologie Onderzoeksinstrumenten Verloop van het globale onderzoeksproject Implementatie binnen de afdelingen

Fasen Resultaten

Resultaten Hulpverleners Patiënten

Discussie en algemene conclusie

Situering van het project

Vervolg op twee andere onderzoeksprojecten gefinancierd door de FOD Volksgezondheid

2006: STAVO (Strategie voor Transmurale Aanpak van de Voedingsproblematiek bij Ouderen)

2007: Prevalentiemeting

2008: Voedingsteam en voedingsverantwoordelijke

……..?: Afstemming van voedingszorg tussen thuiszorg en ziekenhuis

Doel

Optimaliseren van de huidige voedingsaanpak bij geriatrische patiënten door het implementeren van evidence based aanbevelingen:

door een betere opsporing en identificatie van patiënten met risico op ondervoeding of ondervoede patiënten

door een geïndividualiseerde voedingsaanpak, gericht op patiënt, afdeling en instelling

Setting

6 ziekenhuizen 4 in het Vlaamse Gewest, 2 in het Waalse Gewest 8 verpleegafdelingen

Inclusiecriteria Vrijwillige basis Niet participeren aan het onderzoek « voedingsteam », opgezet

in 2008 door de FOD Volksgezondheid <100 km

MethodologiePraktijkgericht onderzoek

(gebaseerd op de theorie van Dickoff, James en Wiedenbach)

Exploratief onderzoek:

1. Welk probleem zal aangepakt worden, welke situatie is gewenst? doelomschrijving

2. Welke interventies dienen te gebeuren om de gewenste situatie te bereiken? overzichtslijst

3. Welke factoren spelen een mogelijke rol bij het tot stand brengen van de gewenste situatie? surveylijst

Onderzoeksinstrumenten

Mini Nutritional Assessment schaal (MNA): risico op ondervoeding of ondervoeding

Vragenlijst met patiëntenkarakteristieken

Staff Attittude to Nutritional Nursing care (SANN): houding verpleegkundigen en verzorgenden mbt voeding bij geriatrische patiënten

Vragenlijst voor het meten van de veranderingsbereidheid van de hulpverleners ten aanzien van de veranderingen in de instelling (DINAMO)

Fase 1: pretest:Jan-feb.’08

Fase 2: stuurgroep en implementatie:Maart-juni ‘08

Verloop van het volledige project

Fase 3: consolidatie en posttest: juli ’08-...

•Akkoord ethisch comité•Samenstellen stuurgroep•Nulmeting: MNA &SANN1•Analyse huidige voedselbeleid•Voorstelling van het project aan het geriatrisch team

•Voorstelling gewenste situatie (EBN)•Opmaken algemene en operationele doeleinden•Opmaken voorschriftenlijst•Opmaken tijdsplanning (waargenomen) prioriteiten•Meting SANN2 + DINAMO

•Kwaliteitscontrole en feed-back•EBN voedingsaanpak maakt nu deel uit van de prioriteiten van de zorgverleners•Rol van de referentieverpleegkundige

interventie interventie

Verloop van het implementatieproject

Fase 1: Evaluatie huidig voedingsbeleid

Systematisch wegen bij opname en 1 maal per week wanneer de patiënt ondervoed is

Herevaluatie van de medicatie inname

Multidisciplinaire aanpak van slik- en kauwproblemen

Afwezigheid van: protocol voor de opsporing

en behandeling van ondervoeding

systematische screening advies van de diëtiste in

geval van ondervoeding evaluatie van de voedsel- en

vochtinname In ½ van de gevallen worden

voedingsproblemen in het verpleegdossier vermeld

Er wordt geen informatie omtrent voeding opgenomen in de ontslagbrief

Verloop van het implementatieproject

Keuze van de aan te pakken items, samen met de stuurgroep

Criteria Waargenomen prioriteit Rekening houdend met de autonome rol van de

verpleegkundige Werkbelasting

Fase 2: Doeleinden

Verloop van het implementatieproject

MNA (screenen) bij alle patiënten

MNA-SF <12  Evaluatie

MNA-SF >12 Screenen stopt hier

MNA 17-23,5Wekelijks wegen

MNA<17 Voedingsintake gedurende 3 dagenDiëtiste inschakelen

Berekent de voedingsinnameStelt een voedingsplan voor+ OVS en/of verrijking

Multidisciplinair overleg, op basis van onderliggende problemen of handicaps

Fase 2: Gewenste situatie van de afdeling

Bij opname

Verloop van het implementatieproject

Fase 2: Gewenste situatie van de afdeling

Wekelijkse opvolging van alle patiënten

! Gewicht ! Bij gewichtsverlies Wanneer het wegen van de patiënt onmogelijk is Wanneer verslechtering van de voedingstoestand wordt

vermoed

Vocht- en voedingsintake gedurende 3 dagen Advies vragen aan de diëtiste

rapportage van de voedselinname voorstel tot voedingsplan + OVS en/of verrijking van de voeding

Multidisciplinair overleg in functie van onderliggende pathologieën

Verloop van het implementatieproject

Fase 2: Overzichtslijst

Interactieve presentatie van het project en invullen van de vragenlijsten samen met het verplegend team

Praktisch inoefenen van de MNA Bezoek en observatie (1 dag per week) Herinneren ter plaatse Aandacht voor de reactie van de equipe (waargenomen bedreiging,

toename van de werklast) Polyvalente tussenkomsten, die tenminste de volgende elementen

bevatten: Verificatie en commentaar (verpleegdossiers, MNA) Locale consensus

Ondersteunend materieel: geplastificeerde flowcharts, lintmeters, gids voor het invullen van de MNA, voedingsfiche, fiche voor de follow-up, ...

Overzichtstabel met de wekelijkse MNA scores DINAMO: vragenlijst mbt veranderingsbereidheid

Verloop van het implementatieproject Fase 2: Beïnvloedende factoren

Hulpverleners Alle betrokken partijen (steun en invloed, attitude en bekwaamheid)

Milieu Geografische structuur (eetzaal) Cultuur (open staan voor verandering) Communicatie (inzake het nemen van beslissingen) Leadership (transformationeel) Inzet voor kwaliteitszorg (andere projecten?) Beschikbaarheid van middelen (tijd, OVS) Verhouding tussen verschillende diensten (keuken)

Interactie Organisatie van de zorg op de afdeling (maaltijden) Multidisciplinair (afvaardiging, respect en erkenning van de rollen)

Verloop van het implementatieproject

Week 1 Week 2 Week 3 Week 4 Totaal

Aantal patiënten

Aantal MNA

MNA<17,5

Bedlegerig of gewichtsverlies

Advies diëtiste

Verrijking/OVS

In te vullen door de referentieverpleegkundige / 3 maand

Fase 3: Evaluatiecriteria

Verloop van het implementatieproject Resultaten: procescriteria

VÒÒr de implementatie Gedurende de implementatie

Geen protocol voor het screenen en behandelen van malnutritie

Beslissingsboom om malnutritie te screenen en aan te pakken.

Er wordt niet systematisch gescreend Systematisch screenen en follow-up

Geen diëtistisch consult bij ondervoeding

Diëtistisch consult bij MNA<17,5

Geen voedsel- en vochtbalans Vocht-en voedingsfiche wordt ingevuld bij MNA < 17,5

Problemen i.v.m. voeding worden in ½ in het verpleegdossier beschreven

Problemen i.v.m. malnutritie worden systematisch opgespoord, besproken en behandeld

Voeding wordt niet besproken bij teamoverleg

Voeding wordt besproken gedurende het teamoverleg

Geen voedingsadvies bij ontslag De MNA, de evolutie van de voedingsstatus en voedingsadvies wordt in de ontslagbrief opgenomen

Verloop van het implementatieproject Conclusie

Doeleinden werden bereikt (procescriteria)

MAAR keuze om alleen de patiënten met MNA < 17,5 (i.p.v. <23) te volgen (prevalentie 50%)

Malnutritieprevalentie werd niet gekozen als outcome

(hangt af van patiëntgerelateerde factoren)

Hoge tevredenheid van het geriatrisch team

Meer mogelijkheden voor de diëtiste

Secundaire effecten

Rechtvaardiging OVS budget (via MNA) Verrijking van alle soepen

• voor patiënten ouder dan 70 jaar Systematiek opnemen binnen de interne liaison (geriatrisch

zorgprogramma)

Belangrijke werklast (cfr. MNA/ week)

wekelijkse volgfiche voor het gewicht werd samen met het team opgemaakt

Vermoeidheid door het onderzoek (SANN2 + DINAMO) Barrière: keuken

Verloop van het implementatieproject Conclusie

Verloop van het implementatieproject Conclusie

Cave Analyse van het werkterrein bij aanvang van het project

Huidige voedingsbeleid Invloed en steun van de betrokken partijen

Multidisciplinaire samenwerking (diëtiste, logopediste, geriater) Informatieverstrekking (gebruik MNA, patiëntendossier,

ontslagfiche) + rol hoofdvplk – referentieverpleegkundige + taakafbakening

Sensibilisering Motivatie (bevestiging bieden) Gehoor geven aan de noden van het zorgverlenend team Ruimte bieden voor feedback Keuken actief betrekken

Doelstellingen communiceren + tijdsbestek

Resultaten Hulpverleners

Opleidingsniveau

Resultaten Hulpverleners : attitudemeting pre

Attitude n=163

De attitude van hulpverleners is verschillend tussen afdelingen (p<0,001)

Resultaten Hulpverleners : attitudemeting post

Attitude n=111

De attitude is verschillend tussen afdelingen (p<0,001)

Resultaten Hulpverleners : DINAMO

Score per domein (n=87) (norm: >=3,5/5; Metselaar, 2008)

DINAMO

2,5

3

3,5

4

Gevolgen voor het werk

Veranderingsbereidheid

Kennis & ervaring

Informatie & onzekerheid

ResultatenPatiënten

Leeftijd (n=631)

ResultatenPatiënten

Oorsprong van de patiënt

ResultatenPatiënten

Onderliggende pathologieën (NRS 2002)

Diabetes 17% Dementie 17%

Onderliggende problemen

74% kauwproblemen

ResultatenPatiënten

Kauwproblemen

kauwen / problème de mastication n

26% 74%74%nee / non

ja /oui

Ingeval kauwproblemen

wordt de consistentie van de

maaltijd bij 49% van deze patiënten

aangepast49,1%

ResultatenPatiënten

Dieet bij opname (n=631)

ResultatenPatiënten

Orale voedingssupplementen bij opname (n=446)

ResultatenPatiënten

Verloop van de maaltijd (n=446)

ResultatenPatiënten

Hulpbehoevendheid bij de maaltijd (n=446)

ResultatenOndervoeding: evolutie van de prevalentie

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

45,0

implementatie 2008 30,4 38,2 31,4

prevalentie 2007 35,9 41,9 22,2

MNA=<17 17,5<MNA<23,5 >=24

ResultatenOndervoeding: prevalentie

Verschillen ziekenhuizen (p<0,001) MNA<17: 22,2% tot 39,3% MNA 17,5-23,5: van 27,3% tot 55%

Prevalentie van ondervoeding stijgt met: leeftijd (p<0,05) neuropsychologische toestand (p=0,001) hulpbehoevendheid (p=0,001) verloop van de voedingsinname (p=0,001) problemen in de mondholte (p=0,014) oncologische problemen (p=0,027) CVA (p<0,015) en dementie (p<0,001) institutionalisering (afkomst van de patiënt) (p<0,001)

DiscussiePatiënten

1/4 volgt dieet (90% sparend)

Herevalueer indicatie dieet, dit in het bijzonder ingeval MNA < 24

3/4 patiëntenpopulatie heeft kauwproblemen → 49% aanpassing consistentie maaltijd

Dit omvat de toestand bij opname (MNA-afname),

van zodra het probleem gekend is, wordt de consistentie vlot

aangepast

DiscussiePatiënten

De prevalentie van ondervoeding is neemt toe met leeftijd neuropsychologische toestand hulpbehoevendheid verloop van de voedingsinname problemen in de mondholte oncologische problemen CVA en dementie Institutionalisering (afkomst van de patiënt)

Grote aandacht dient uit te gaan naar patiënten die één of meerdere van deze kenmerken vertonen.

DiscussieZorgverleners

o Relatie tussen het opleidingsniveau van de zorgverlener en attitude t.a.v. voeding

o Voornamelijk de zorgverleners met een lager opleidingsniveau worden betrokken bij de voedingszorg

zorgwekkende situatie, maar nuanceren:

gerapporteerde attitude negatief gedrag

Potentiële acties

Bijscholing omtrent malnutritie ondersteunen t.a.v. de zorgverleners

Inventarisatie en eenvoudig ter beschikking stellen van EB-aanbevelingen

Ondersteuning bieden voor het multidisciplinair bijscholingen De functie van de referentieverpleegkundige valoriseren

(congressen en opleiding) en een formeel mandaat

Uitbouw van een multidisciplinaire samenwerking Meerwaarde toekennen aan multidisciplinair overleg Verantwoordelijke keuken betrekken (barrières vermijden)

Samenwerking transmuraal

Bedankt voor jullie aandacht….