Workshop NPO Rotterdam

'De Transmurale Zorgbrug:

wat is er nog meer nodig?'

Wilma van der Vlegel & Harry Robberts

Aanleiding

1) Toename aantal ouderen in de maatschappij en ook in de omgeving van het IJsselland ziekenhuis

2) Aantal ouderen in Rotterdam-Ommoord en Krimpen aan den IJssel liggen boven het landelijk gemiddelde

3) Het IJsselland ziekenhuis is initiatiefnemer voor dit project en is een ziekenhuis dat is ingebed in de regio

4) Dit project is een prioriteit binnen het IJsselland ziekenhuis die als doelstelling heeft een seniorvriendelijk ziekenhuis te zijn

5) Er is al een vergevorderde samenwerking tussen ziekenhuis en samenwerkende partijen

02-05-23

Samenwerkingsovereenkomst deelnemende partijen

02-05-23 3

Voorwerk en project structuur

• Subsidie ZonMw via Genero en vervolgsubsidie

• Gezamenlijke projectleider

• Alle actoren geïnterviewd

• Ambassadeurs

• Kernteam

• Stuurgroep ketenpartners

• Bestuurlijk overleg IJsselland VVT02-05-23

Communicatie over implementatie

• Presentaties op afdelingen en in medische staf

• Scholing en intervisie aandachtsvelders IJsselland,

wijkverpleegkundigen en praktijkondersteuners samen

• Presentaties huisartsen, apotheken, paramedische

disciplines

• Overleg met Adviesgroep ouderen

02-05-23

Voor wie het zorgpad kwetsbare ouderen met Transmurale Zorgbrug

1) Kwetsbare ouderen ≥ 70 jaar

2) Screening op de SEH bij opname

3) ISAR HP score ≥ 2

4) ≥1 alarmsignaal op triageformulier geriatrie (“mini-CGA”

geriatrie )

5) Acute opnames vanaf de SEH , CCU en poli urologie

6) Vanaf eind 2016 alle opnames

02-05-23

Zorgpad

Behandelend specialist•VOD !!•Informatie huisarts bij ontslag medische overdracht

02-05-23

Toppen en dalen

02-05-23

• Draagvlak bij alle bestuurders• Projectorganisatie aansluiten bij wat er is• Screening SEH• Aanwezig geriatrieteam sterkere positie

- enorme toename consulten- structurering werkwijze

• Ziekenhuis brede aanpak- eenduidige werkwijze- enorme klus

Intensief monitoren en borgen• Knelpunten op procesovergangen

– Screening SEH– Tijdig aanmelden– Bezoek wijkverpleegkundige binnen 48 uur

• Vangnet op verpleegafdelingen• Tijdig aanvragen wijkverpleging• Tijdige verpleegkundige, medische en

medicatieoverdracht• Structurele financiering

– Afstemming met zorgverzekeraars– Afstemming met gemeenten en welzijn

02-05-23

Ervaringen en resultaten

02-05-23

Door het TZB project is er meer oog voor de kwetsbare ouderen gekomen op de SEH.

Zoon van een patiënt gaf aan heel blij te zijn met TZB vanwege zorg mijdend gedrag van zijn moeder.

Deze samenwerking zet in de gehele lijn de zorg rondom de kwetsbare oudere centraal

Door screening vanaf de SEH krijgt de geriatrie deze patiënten groep beter in het vizier.

Resultaten

• Bewustwording• Leren signaleren/ meer klinisch redeneren• Grote bekendheid met elkaars werk• Kortere lijnen• Uniformiteit in werkwijze• Kwaliteitsafspraken t.a.v. de overdracht• Onderzoeksresultaten prospectief onderzoek

02-05-23

Parels transmurale zorgbrug

• Screening op kwetsbaarheid op SEH• Verbinding afdelings- en wijkverpleegkundige• Warme overdracht• Direct contact met familie• Tijd voor verhaal patiënt• Frisse blik wijkverpleegkundige op situatie

02-05-23

Resultaten Prospectief onderzoek 2015/2016•Zelfervaren gezondheid/ kwaliteit van leven•Zelfredzaamheid•Opnameduur ziekenhuis•Zorggebruik (huisarts, wijkverpleging, informeel)•Heropnames ziekenhuis/opnames verpleeghuis•Mortaliteit

•Gesprekken met wijkverpleegkundigen, afdelingsverpleegkundigen en patiënten•Focusgroepen

02-05-23

Werken we zo?

• Knelpunten in tijdigheid aanmeldingen• Selecteren van patiënten blijkt moeilijk• Wijkverpleegkundige capaciteit ontoereikend• Inhoud en contact overdracht geriatrie en

afdelingsverpleegkundige• Uitleg over wat TZB is• Uniforme uitvoering gesprekken volgens formats• Trajecten stoppen vaak eerder• Zeer beperkt contact met huisarts/ poh• Welzijn wordt niet (altijd) ingezet

02-05-23

Wat is er nog meer nodig?

02-05-23

Casus 1

Mevrouw wordt met spoed opgenomen met een urineweginfectie. Na drie dagen ontslag naar huis.Nog wat delirant.Doof.Familie wil niet helpen.

02-05-23

Casus 2

Meneer opgenomen met leverfalen bij alcohol misbruik.Zorgmijdend.Blijkt in zijn tuinhuis te wonen.Familie wil geen contact, behalve zoon die bij hem woont.Niet therapietrouw bij insulinegebruik.

02-05-23

Hoe maken we de cirkel rond?

• Huisarts met POH?

• Wijkverpleegkundige overdracht naar

ziekenhuis?

• Overdracht vanuit en naar het ziekenhuis?

• Samenwerking met welzijn?

02-05-23

Wat werkt (nog) niet

• Wat ziet u?

• Hoe ziet u zichzelf in de keten in de samenwerking met het ziekenhuis?

• Voor wie zouden de parels ook waardevol zijn?

• Oplossingsrichtingen02-05-23

Contact en infoWilma van der Vlegel, wvdvlegel@ysl.nl

of Harry Robberts, harry.robberts@fundis.nl

Film Transmurale zorgbrug IJssellandhttps://www.youtube.com/watch?v=M98gaXdu1wo

Beter oud http://www.beteroud.nl/ouderen/zorg-transmurale-zorgbrug.html

02-05-23