|GERIA

TRIS

CHE P

ATIË

NT

166 Cordiaal 5/2015

Met de verwachte toename van geriatrische patiënten rijst de vraag hoe zorgpro-

fessionals evidence based interventies voor geriatrische patiënten met een hart- en

vaatziekte en/of hartfalen kunnen ontwikkelen. In dit artikel gaat de auteur in op

kenmerken van deze patiënten en op de mogelijke interventies.

___Nellie de Wijs-Antens, MANP/VerpleegkundigSpecialist, Centrum Geriatrische Revalidatie tanteLouise-Vivensis, locatie Bravis ZiekenhuisBergen op Zoom___E-mail: Nellie.deWijs@tanteLouise-Vivensis.nl

Een geriatrische patiënt1 is een ouderepatiënt met complexe problemen oplichamelijk, psychisch en sociaal ter-rein. De verwevenheid van medisch-biologische, psychische en sociale fac-toren, multipele pathologie, polifar-macie, atypische presentatie van ziek-ten en een verminderde reservefunctieonderscheidt deze patiënt van eenjong volwassene en een vitale oudere.Dat betekent dat niet de leeftijd, maarhet ‘profiel’ bepaalt of iemand eengeriatrische patiënt is. In dit profielkomen gemiddeld vier medische aan-doeningen voor. Naarmate de leeftijdtoeneemt, beantwoorden steeds meerouderen aan dit profiel, maar nietiedere oude patiënt is een geriatrischepatiënt.

Volgens het Rijksinstituut voorVolksgezondheid en Milieu (RIVM),(2012)2 neemt het aantal ouderen methartfalen tot 2025 fors toe. Momenteelhebben 130.000 mensen hartfalen.Naar verwachting zal in 2025 alsgevolg van de vergrijzing dit aantalzijn gestegen naar 195.000. Voor degeriatrische patiënt met een hart- envaatziekte en/of hartfalen is het vanbelang dat de medisch specialist ofhuisarts hem doorverwijst naarGeriatrische Revalidatie Zorg (GRZ).Dit verbetert de kwaliteit van leven envermindert complicaties.

In Nederland worden jaarlijks 25.000tot 30.000 patiënten voor verder her-stel of revalidatie opgenomen op eenGeriatrische Revalidatieafdeling3,4 vaneen revalidatiecentrum of verpleeg-huis. Hun gemiddelde leeftijd is 79jaar en ze vertonen een variëteit aanetiologie en ouderdomsaandoeningen.Van deze patiënten kan 60% na een

Innovatie van zorg

Evidence based interventies voor geriatrischepatiënten

is kortdurende, geïntegreerde, multi-disciplinaire en op herstel gerichterevalidatiezorg voor kwetsbare patiën-ten. Het doel is dat de geriatrischepatiënt, na het gevolgde revalidatie-programma, weer terug kan kerennaar de thuissituatie. De GRZ richtzich met name op geriatrische patiën-ten die medisch matig stabiel zijn,gematigd tot laag belastbaar, gemoti-veerd en goed trainbaar. Deze patiën-ten volgen hun revalidatieprogrammain het verpleeghuis of een GRZ-cen-trum. Na het ontslag is het mogelijkhet GRZ-programma tijdelijk alsambulant traject voort te zetten.Hoofdbehandelaar is de specialistouderengeneeskunde met een aante-kening ‘kaderarts GRZ’.Geriatrische patiënten die medischstabiel zijn, komen in aanmerkingvoor Medisch Specialistische Revali -datie (MSR) die plaatsvindt in eenrevalidatiecentrum. Deze patiëntenkunnen een hoge intensiteit van thera-pie aan, waarvoor meer specifiekerevalidatiefaciliteiten nodig zijn.

Indicatie voor hartrevalidatie Voor de indicatiestelling van hartreva-lidatie (figuur 1) is het stroomdiagramBeslisboom Hartrevalidatie8 ontwik-keld. Deze onderbouwt, in overlegmet de patiënt, welke interventiesvanuit het beste wetenschappelijkbewijs het meest geschikt zijn. Doorbeantwoording van vijf vragen wordenhet fysieke, psychische en socialefunctioneren van de patiënt en zijncardiovasculair risicoprofiel met risi-cogedrag in kaart gebracht. DeBeslisboom Hartrevalidatie leidt toteenduidige doelen met interventiesom die doelen ook te bereiken. Volgens de Multidisciplinaire Richtlijn

gemiddelde opnameduur van tweemaanden ontslagen worden naar deoorspronkelijke woonomgeving. On -ge veer 10% overlijdt tijdens de opna-me en voor de overige 30% is een(interne) verhuizing naar een ver-pleeghuis noodzakelijk.

Van de geriatrische patiënten bereikt53% ten gevolge van complicaties naeen ziekenhuisopname niet meer hetfunctionele niveau van voor die tijd.Volgens Hoogerduijn5 liggen hieraanpersoonlijke (ouder worden) eninstellingsgebonden factoren (infec-ties, medicatieproblemen en de gevol-gen van bedrust) ten grondslag. Maarzij signaleert ook factoren bij de zorg-professional, zoals een negatieve atti-tude, kennistekort en gebrek aanmedische focus. Hoogerduijn wijst erbijvoorbeeld op dat 10 dagen bedrust15 jaar veroudering voor de patiëntbetekent. Zorgprofessionals zouden depatiënt zoveel mogelijk moeten latenbewegen, liefst 15 minuten lopen perdag.De complexiteit van de geriatrischepatiënt gaat vaak samen met chroni-sche ziekten zoals hart- en vaatziektenen/of hartfalen, die frequent optreden.Dit leidt tot een verminderde zelfred-zaamheid, een toenemende zorgbe-hoefte en een verminderde kwaliteitvan leven. Daarbij komt dat ouderenvaker hun partner hebben verloren,leeftijdsgenoten overleden zijn en kin-deren veelal buitenshuis werken en dezorg hebben voor hun gezinnen. Ditkan hen extra kwetsbaar maken.

Geriatrische Revalidatie ZorgGeriatrische Revalidatie Zorg (GRZ)7

is een relatief nieuw subspecialismebinnen de ouderengeneeskunde. Het

|GERIA

TRIS

CHE P

ATIË

NT

Cordiaal 5/2015 167

Hartrevalidatie9 hebben hartpatiëntenvan gevorderde leeftijd, als ze daar-voor gemotiveerd zijn, baat bij eenmultidisciplinair hartrevalidatiepro-gramma. In de richtlijn staat dat bijoudere hartpatiënten vergelijkbareeffecten zijn te verwachten als bij jon-geren. Toch worden ouderen veelalvan hartrevalidatie uitgesloten. Zorg -professionals geven hiervoor meerdereredenen aan, variërend van “patiënt iste oud en hoeft niet meer”, “patiënt is

niet gemotiveerd” tot “patiënt heeftveel comorbiditeiten” en “patiëntmoet te ver reizen naar het revalidatie-centrum.” Hartpatiënten uit de bijzonderediagnosegroep ‘de oudere met eenhartziekte’ en de hartfalenpatiëntNYHA klasse II-III die optimaal isingesteld met medicatie kunnen eenindicatie krijgen voor hartrevalidatie.Aanwezige comorbiditeiten zoals kan-ker, longziekten en neurologische aan-

doeningen worden tijdens de indica-tiestelling als relevante achtergrondin-formatie meegenomen. Dit kan ertoeleiden dat bepaalde programma’s nietof op aangepaste wijze wordengevolgd.

Beperkingen en ambitieDe beperkingen en participatieambitievan de patiënt staan binnen de GRZcentraal en niet alleen de medischediagnose. Aan de hand van het ICF-

�

��

�

�

��

�

�

�

�

�

�

Doorverwijzing voor hartrevalidatie doorbehandelend cardioloog: absolute enrelatieve (contra-)indicaties

1. Overdracht: naar· behandelend cardioloog: naar huisarts2. Cardiovasculair risicomanagement3. Follow·up psychische symptomen na ongeveer 1 jaar

Indicatiestelling

Eind

vera

ntw

oord

elijk

heid

: har

treva

lidat

ieca

rdio

loog

Eval

uatie

FASE 2

Groepsinterventies

Individuelebehandelingincl. diagnostiek

Geen interventies

Gegevensverzamelen doorhartrevalidatie·coördinator• Intakegesprek• Screening m.b.v.

beslisboom

Doelen vaststellen (MDO)1. Fysieke2. Psychische • emotioneel evenwicht • depressieve/ angstsymptomen3. Sociale • sociale steun • ondersteuning mantelzorger • werkhervatting4. Beïnvloeden risicogedrag

FASE 1

FASE 3

Figuur 1. Model voor hartrevalidatie (4)Fase 1: Verwijzing, Fase 2: Indicatiestelling (screening volgens Beslisboom), doelen, interventies en evaluatie(s), Fase 3: Nazorg

model10 (figuur 2) worden hulpvragenen behandeldoelstellingen door dezorgprofessional vertaald naar eengeschikte revalidatiebehandeling (zorg -zwaarte)11. Naast de hulpvraag van depatiënt kan er sprake zijn van compli-cerende factoren die van invloed zijnop de duur en intensiteit van de reva-lidatiebehandeling. Binnen het ICF-model wordt onderscheid gemaakttussen persoonlijke factoren (de indi-viduele achtergrond van de patiënt) enexterne factoren (de fysieke en socialeomgeving van de patiënt).

BelastbaarheidBij de persoonlijke factoren bepaalt debelastbaarheid van de patiënt, zowelfysiek als psychisch, de mate vanintensiteit van de revalidatiebehande-ling. De leer- en trainbaarheid wordtals onderdeel van de psychischebelastbaarheid aangemerkt. Dat geldtook voor motivatie; die is van belangbij vermindering van risicogedrag,leefstijlverandering en patiënt-empo-werment.12, 13 Uit het onderzoek ‘Em -powerment bij (n=32) hart- en vaatpa-tiënten’14 leek bij de GRZ de focus opbeïnvloeding van risicogedrag watachter te blijven. Bij inventarisatie van

|GERIA

TRIS

CHE P

ATIË

NT

168 Cordiaal 5/2015

twaalf risicofactoren bleek dat allehart- en vaatpatiënten twee tot negenrisicofactoren hadden. Met name wei-nig lichaamsbeweging (n=30) enstress (n=22) kwamen veel voor.

ComorbiditeitDe mate van kwetsbaarheid en multi-morbiditeit wordt in de behandelingniet als bepalende factor opgenomen,omdat bij GRZ-patiënten per definitiealtijd wordt uitgegaan van matigebelastbaarheid. De aanwezigheid vannevendiagnosen is voor de GRZ-behandeling niet relevant. Wel kun-nen complicaties en beperkingen dievoortkomen uit comorbiditeiten bepa-lend zijn voor de belastbaarheid enrevalideerbaarheid. Het hebben vancomorbiditeiten heeft geen concretegevolgen voor de indicatiestelling inde Beslisboom Hartrevalidatie of hetrevalidatieprogramma bij de GRZ. Bijde GRZ zijn externe factoren, zoalsspecifieke woonvoorzieningen enindividuele hulpmiddelen – zoge-naamde omgevingsfactoren – medebepalend voor de duur van de klini-sche behandeling. Bij de Hartreva -lidatie staan deze factoren op de ach-tergrond.

Meten van kwetsbaarheidKwetsbaarheid kan met behulp van deTilburger Frailty Indicator (TFI)15

meetbaar worden gemaakt. De TFI iseen gebruiksvriendelijke lijst met vijf-tien vragen, die de oudere zelf of -indien hij dit wenst - samen met dezorgprofessional kan invullen. Aan dehand van ‘ja’ of ‘nee’ antwoordenwordt de mate van kwetsbaarheidbepaald in het lichamelijk, psychischen sociaal functioneren. De maximalescore (vijftien) geeft de hoogste matevan kwetsbaarheid weer. Vanaf scorevijf worden mensen kwetsbaargenoemd.

Problemen kunnen zijn: verminderingvan gewicht, algemene dagelijkselevensverrichtingen, kracht, even-wicht, visus, gehoor, geheugen,coping en sociale steun. Met de TFIkan het functioneren van ouderen eenmaand voorafgaand, tijdens en na deziekenhuisopname in kaart wordengebracht. Ook kan de TFI wordengebruikt voor ‘VroegsignaleringKwetsbare Ouderen’ (VKO), waardooropvolging in de eerste lijn door dehuisarts mogelijk is. Zorgprofessionalshebben met de TFI een instrumentvoorhanden om kwetsbare ouderen opeenvoudige wijze te identificeren. Zokan tijdig gestart worden met inter-venties en onnodig verlies van kwali-teit van leven worden voorkomen.

Omdat de TFI kwetsbaarheid meet oplichamelijk, psychisch en sociaal vlakzet dit aan tot multidisciplinaire inter-venties. Hierbij valt te denken aansamenwerkingsverbanden van zorg-professionals uit verschillendeberoepsgroepen met als gezamenlijkdoel een goede diagnose met behande-ling.

� �

��

�

�

Contextual Factors

Activity ParticipationBody Functions& structure

Health condition(disorder or disease)

Environmental Factors Personal Factors

Adapted From: Model of Disability - ICF Model

�

�

�

�

� �

�

Figuur 2. Prognose gezondheidsuitkomsten volgens het ICF-model.9

Gezondheid is te beschrijven vanuit lichamelijk, individueel en maatschappelijkperspectief. Aangezien iemands functioneren - en problemen daarmee - plaatsvindtin een bepaalde context, bevat de ICF ook omgevingsfactoren.

International Classification of Function Model (ICF)

Kwetsbaarheid wordt door Gobbenset al.6 omschreven als "een dynami-sche toestand waarin een individuverkeert die tekorten heeft in één ofmeerdere domeinen van het mense-lijk functioneren (lichamelijk, psy-chisch, sociaal), die onder invloedvan een diversiteit aan variabelenwordt veroorzaakt en die de kans ophet optreden van ongewenste uit-komsten vergroot".

Cordiaal 5/2015 169

Multidisciplinaire aanpakGRZ en hartrevalidatie kennen dezelf-de interventies: de patiënt stimulerentot activiteiten, begeleiding bij inspan-ningsvermogen, conditieverbetering,leefstijladviezen, informatie geven,zelfmanagement bevorderen, ontspan-ningsoefeningen en leren omgaan metbeperkingen. Volgens Van Balen16

(2015) is er nog weinig bewijs voor deeffectiviteit van GRZ bij hartfalen integenstelling tot hartrevalidatie na eenmyocardinfarct of operatieve interven-tie. Van Balen pleit dan ook voor eenmultidisciplinaire aanpak en verdereontwikkeling van het ‘ZorgpadHartfalen’17 om kennis en deskundig-heid bij de zorgprofessionals te bevor-deren. Interdisciplinaire samenwerking gaat

een stap verder door samen met dezezorgprofessionals de beste zorg voorde patiënt en mantelzorger te bieden.Een voorbeeld is ketenzorg via zorgpa-den met zorgprofessionals uit eersteen tweede lijn en andere instellingen.De Nederlandse Patiënten Consumen -ten Federatie (NPCF) en Verensobevelen deze vorm van samenwerkingals Prestatie Indicator18 aan.

Integratie van zorgHet Chronic Care Model (CCM) 19,20 iseen model dat de integratie van zorgzichtbaar maakt. In dit model is decoördinatie van het zorgproces nietlanger meer in handen van de arts,maar worden de taken en verantwoor-delijkheden aan zorgprofessionalsgedelegeerd. Een goede samenwerking

tussen de patiënt en een proactiefteam van zorgprofessionals is hierbijonontbeerlijk, evenals een goed geïn-formeerde patiënt die actief meewerktaan zijn behandeling. Dit zou leidentot een betere kwaliteit van zijn levenen minder complicaties. Als interven-ties21 worden aanbevolen: de patiëntvoorlichting geven, stimuleren totaangaan van activiteiten, ondersteu-ning en bevordering van zelfmanage-ment.

BrugfunctieDe verpleegkundig specialist22 (VS)heeft een brugfunctie bij de kwaliteitvan zorg aan patiënten en hun zorg-professionals. Hij is de expert die metde geriatrische hart- en vaatpatiënteneen individuele, zelfstandige behan-delrelatie aangaat en vanuit het per-spectief van deze patiënt care en curegeïntegreerd aanbiedt. Daarnaast is deVS in staat een beroep te doen op hetzelfmanagementvermogen van depatiënt, waardoor diens kwaliteit vanleven wordt verhoogd. De VS komt opbasis van klinisch redeneren (anamne-se, lichamelijk en/of psychiatrischonderzoek) tot aanvullende diagnos-tiek en past in aansluiting hieropmedisch-verpleegkundige, therapeuti-sche en evidence based interventiestoe. Ook indiceert en verricht de VSvoorbehouden handelingen met eenzelfstandige bevoegdheid.

De VS bevordert de continuïteit enkwaliteit van de verpleegkundige envan de medische behandeling. Hijspeelt een cruciale rol in zorgcoördi-natie, taakherschikking, bevorderingvan vraagsturing en verbetering vankwaliteit van zorg en leven. Dat doethij ook in de begeleiding en coachingvan verpleegkundigen en zorgprofes-sionals. Bovendien is hij vraagbaakvoor belendende beroepsgroepen enin patiënt- of doelgroepgebondenonderzoek.Tenslotte vervult de VS een voortrek-kersrol in de innovatie van het beroepen de zorg en levert een bijdrage aande deskundigheidsbevordering van deverpleegkundige beroepsgroep en dekwaliteit van zorg.

ConclusieOm als zorgprofessionals evidencebased interventies te kunnen ontwik-

De Geriatrische Revalidatie Zorg richt zich op de (veelal) oudere patiënt en diensmantelzorgers.

|GERIA

TRIS

CHE P

ATIË

NT

(Vrijhoef, 2009).www.improvingchronic-

care.org/index.php?p=The_Chronic_Care_

Model&s=2

20. Huijben (2011). Achtergrondstudie

uitgebracht door de Raad voor de Volksge-

zondheid en Zorg bij het advies Bekwaam

is bevoegd. Den Haag.http://www.rvz.net/

uploads/docs/Achtergrondstudie_-_Het_

Chronic_Care_Model_in_Nederland.pdf

21. Gobbens, R.J.J. (2013). Presentatie Kwets-

baarheid en Zelfredzaamheid van zelfstan-

dig wonende ouderen. 5 september 2013.

Rotterdam: Maasstad Zorgboulevard.

22. V&VN/VS: Beroepsprofiel verpleegkundig

specialist (2012). Utrecht.http://www.venvn.

nl/Portals/1/Nieuws/Ouder%20dan%20

2010/4_profiel%20verpleegkundig0speci-

alist_def.pdfhttp://www.venvn.nl/Themas/

Beroepsprofielen

9. Multidisciplinaire Richtlijn Hartrevalidatie

2011 Revalidatiecommissie Nederlandse

Vereniging Voor Cardiologie / Nederlandse

Hartstichting (Richtlijn Hartrevalidatie

2004), Projectgroep PAAHR (gedeeltelijke

herziening 2011).www.nvvc.nl/media/richt-

lijn/44/Multidisciplinaire%20Richtlijn%20

Hartrevalidatie%202011%2023052011.pdf

10. International Classification of Functioning,

Disability and Health (ICF)19. ICF ©

World Health Organization 2001 Neder-

landse vertaling: © WHO FIC Collaborating

Centre in the Netherlands, RIVM: Bilthoven

2002. Houten Diegem: Bohn Stafleu Van

Loghum.www.rivm.nl/who-fic/in/ICFweb-

uitgave.pdf

11. Geriatrische Revalidatie Zorg (2014). Zorg-

zwaarte. www.studiogrz.nl/wp-content/

uploads/2014/12/Zorgvraagzwaarte-

Geriatrische-Revalidatiezorg1.pdf

12. Platform Vitale Vaten. (2009). Zorgstan-

daard Vasculair Risicomanagement Deel 1

(voor zorgverleners). Deel II (voor patiën-

ten). Den Haag: Twigt bv.

13. Platform Vitale Vaten. (2012). Zorgstan-

daard VRM. http://www.vitalevaten.nl/pro-

jecten/zorgstandaarden/zorgstandaard-vrm.

html.

14. Antens, Nellie.(2013). Empowerment bij

hart- en vaatpatiënten. Meer power, minder

risico? CORDIAAL jaargang 34 , Mei 2013.

pg. 52 - 56.

15. Gobbens, R.J.J. (2012).Tilburg Frailty Indi-

cator TFI. www.tilburguniversity.edu/nl/

onderzoek/instituten-en-researchgroepen/

tranzo/academischewerkplaatsen/ouderen/

kennisdelen/meetinstrumenten/www.til-

burguniversity.edu/upload/1e56785f-cea7-

4c76-a397-593d50083b18_tfinl.pdf

16. Balen, R. van, (2015). Een overzicht van

effectiviteit van algemene geriatrische reva-

lidatie.www.verensotijdschrift.nl

17. NVHVV Werkgroep Hartfalen (2011). Hart-

falen Zorgtraject www.nvhvv.nl/userfiles/

zorg%20aspecten%20hartfalen2.pdf

18. Verenso (2014). Prestatie indicatoren

Geriatrische Revalidatiezorg.http:// Prestatie

indicatoren Geriatrische Revalidatiezorg

Maart 2014 © Verenso.

19. Chronic Care Model WHO (Wagner, 1998),

1. Nederlandse Vereniging voor Klinische Ge-

riatrie (2015). Topzorg voor Ouderen.www.

nvkg.nl/patienten/wat-is-klinische-geriatrie

2. RIVM (2012).

www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/

Algemeen_Actueel/Nieuwsberichten/2012/

RIVM_aantal_ouderen_met_hartfalen_

neemt_fors_toe_tot_2025

3. Verenso, Behandelkaders Geriatrische

Revalidatie (2010). www.nvfgnet.nl/versleu-

telde-map/notities/standpuntverensobehan-

delkadersdef.pdf

4. Stichting tanteLouise-Vivensis (2015).

Centrum voor Geriatrische Revalidatie Zorg

(GRZ).Bergen op Zoom: Locatie Bravis

Ziekenhuis.

5. Hoogerduijn, J. (2013). Presentatie Ouderen

in het ziekenhuis: een zorg apart!

Lectoraat Verpleegkundige en Paramedische

Zorg voor Mensen met Chronische Aandoe-

ningen, Hogeschool Utrecht.

6. Gobbens, R.J.J., Luijkx, K.G., Wij-

nen-Sponselee, M.Th., Schols, J.M.G.A.

(2010). In search of an integral conceptual

definition of frailty. Opinions of experts. J

Am Med Dir Assoc;11(5):338-343. www.

ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20511101 [Pub-

med-indexed for MEDLINE]

7. Zorginstituut Nederland. Geriatrische Reva-

lidatiezorg (2013).www.zorginstituutneder-

land.nl/pakket/zvw-kompas/geriatrische+re-

validatiezorg

8. Multidisciplinaire Richtlijn Hartrevalidatie

Nederlandse Vereniging voor Cardiologie

(NVVC), Commissie Cardiovasculaire

Preventie en Hartrevalidatie (CCPH) en

Landelijk Multidisciplinair Overleg Hartre-

validatie (LMDO-H), (2010). Beslisboom

Poliklinische Indicatiestelling Hartrevalida-

tie 2010. Utrecht: Pascal.

|GERIA

TRIS

CHE P

ATIË

NT

170 Cordiaal 5/2015

kelen bij geriatrische patiënten meteen hart- en vaatziekte en/of hartfalen,is interdisciplinaire integratie van deHartrevalidatie met de GeriatrischeRevalidatie Zorg een pre. Laten wijallen vooral deze kwaliteitsindicatornastreven.

De auteur is lid van de WerkgroepHartrevalidatie van de NVHVV

Literatuur