Brood en spelen, condities voor een optimale tussenschoolse opvang
kwetsbare ouderen in het ziekenhuis · 2016-05-15 · Geriatrische condities ... Bevat problemen,...
51
SNELLE HERKENNING & ‘BEHANDELING OP MAAT’ Juliette Parlevliet Klinisch geriater & onderzoeker [email protected] 12 maart 2014 Kwetsbare ouderen in het ziekenhuis: optimale strategie?
Transcript of kwetsbare ouderen in het ziekenhuis · 2016-05-15 · Geriatrische condities ... Bevat problemen,...
S N E L L E H E R K E N N I N G amp lsquo B E H A N D E L I N G O P M A A T rsquo
J u l i e t t e P a r l e v l i e t
K l i n i s c h g e r i a t e r amp o n d e r z o e k e r
J L P A R L E V L I E T A M C N L
1 2 m a a r t 2 0 1 4
Kwetsbare ouderen in het ziekenhuis optimale strategie
GRIJZE GOLF
bronNimwegen en Beets
aandeel ouderen in de Nederlandse
bevolking
0
5
10
15
20
1999 2010 2020 2030 2040 2050
jaar
pe
rce
nta
ge
va
n t
ota
le
be
vo
lkin
g
65-79 jr ()
80+jr ()
Strategisch onderzoek
DEFENCE I n=640 patieumlnten AMC
DEFENCE II n= 640 patieumlnten AMC UMCU Spaarnezks
DEFENCE-IC n =7000 80-plussers op IC
VALK-UIL n=300 patieumlnten AMC en SLAZ
MAPLE n= 451 patieumlnten AMC amp Tergooizks
FIT n=12000 ouderen in regio Noord- KennemerlandAlmereAmsterdam
Transmurale Zorgbrug n=674 in AMC OLVG en Flevozks
SYMBOL n= 2500 oudere migranten
Belangrijke conclusies tot 2012
20 patieumlnten overlijdt binnen 3 maanden na opname
30 heeft (blijvend) functieverlies
delirium is een belangrijke voorspeller voor sterfte en
voor functieverlies
NTVG JAGS ICM CC NRC Trouw Volkskrant
Medisch Contact
wwwdefencestudynl
copy rde jong
wwwdefencestudynl
Wat willen ouderen zelf
Fried TR JAMA 2012
beloop functionele status
before after discharge
Desired functional
status
Functional status at
admission
Functional status
after admission
with complication(s)
hospital stay
Functieverlies als gevolg van ziekenhuisopname
A
B
C
D
Waarom functieverlies
Meetbaar
Relevant
Achteruitgang in fysiek functioneren
Tijdelijk of blijvend
Relevanter dan sterfte
ADL als uitkomstmaat
Belangrijke uitkomstmaat bij ouderen Reuben N Eng J Med 2012
Patieumlnt perspectief behoud van zelfstandig functioneren zelfredzaamheid
Maatschappelijk perspectief kosten care amp cure
Wetenschappelijk perspectief tellen turven amp intervenieumlren
wwweffectieveouderenzorgnl
Beperkingen in Activiteiten van het dagelijks leven bij ouderen
20 tot 30 van 65-plussers heeft ADL beperkingen
50 ontwikkelt (langzaam) progressieve ADL beperkingen icm chronische ziekte en comorbiditeit
50 ontwikkelt dit peracuut bij een acute klinische gebeurtenis en tijdens de hierop volgende ziekenhuisbehandeling
LP Fried J Geront Med Sci 2004 59 255-263
De zorg moet om
Niet alle ouderen zijn kwetsbaar
Wie heeft een verhoogd risico
Wat kunnen we deze groep bieden
PATIENT AT
RISK
weten gokken schatten
wwweffectieveouderenzorgnl
Identification of Seniors at Risk-Hospitalized Patients (ISAR-HP)
ISAR-HP
ja nee
Had u voor ziekenhuisopname regelmatig hulp
nodig bij IADL (zoals huishouding koken
boodschappen doen)
1 0
Gebruikt u een loophulpmiddel (eg stok rollator
looprek etc)
2 0
Maakt u gebruik van hulp bij het reizen 1 0
Hebt u na uw 14e jaar nog opleiding gevolgd 0 1
Totale score
Totale score 0 of 1 = geen risico
Totale score ge 2 = verhoogd risico op functieverlies
Hoogerduin 2011
categorie
ISAR-HP score amp risico op functieverlies
0-1 laag risico
2-3 intermediair risico
4 of meer hoog risico
Buurman 2012 Plos One Buurman 2012 NTvG
Geriatrische condities
Verschil in aantal tussen drie groepen onderling (plt0001)
Laag risico 3 geriatrische condities
Intermediair risico 6 geriatrische condities
Hoog risico 7 geriatrische condities
Uitkomsten
Course of ADL Functioning at Twelve Months
308498
612
249
199114
443303274
0
10
2030
40
50
60
7080
90
100
Low risk for
functional decline
Intermediate risk for
functional decline
High risk for
functional decline
Perc
en
tag
e
Died
Declined
Baseline function
Buurman et al Plos one 2011
Wat kan er beter bij ziekenhuisbehandeling
30 sterft lt 3 maanden na opname
N=314 (53) patieumlnten stierven lt 1 jaar
N=151 patieumlnten met kanker
N= 98 patieumlnten met eind-orgaan falen
N= 57 patieumlnten met multimorbiditeit
93 was heropgenomen in zks lt 1 jaar
Kortomhellip
Functiebehoud amp functieverlies
Drie groepen ouderen afhankelijk van risico op
(Na)zorg op maat anders is (herhaaldelijke)
ziekenhuisbehandeling nogal zinloos heropname
functieverlies sterfte
Doel vooraf bepalen behandelen-behouden-berusten
Tijdig spreken over doelen met ouderen zelf
wwweffectieveouderenzorgnl
Identification of patients at risk
first step
Diagnose risk factors
second step
Targetted interventions
third step
stepwise method for identification of and intervention in patients at risk for functional decline
Screening tool
Toolkit ndash geriatric consultation team
DEFENCE model
Comprehensive geriatric assessment
Optimale lsquocure amp carersquo op maat behoud van functioneren
behandelen
behouden
berusten
Wat zouden we kunnen doen
Transmurale Zorgbrug
voor de oudere ziekenhuispatieumlnt
Presentatie voor deelnemende ziekenhuizen
functieherstel door proactieve ziekenhuiszorg en structurele nazorg
Aanleiding TZB
Acuut opgenomen ouderen op interne afdelingen
- Gemiddeld 6 geriatrische problemen 98 heeft gt2 ziekten
- 20 overlijdt lt3 mndn 30 blijvend functieverlies
Ontslagplanning follow-up na opname en transitional care zijn effectief in preventie van
heropname
Naylor JAMA 1999 Coleman Arch Intern Med 2006
Transitional care
Overgang ziekenhuis huis verbeteren door
Interventies
1) Tijdens opname
2) Tijdens overgang ziekenhuis huis
3) In thuissituatie
Doel TZB
Overgang ZH thuis verbeteren
+beter behoud van fysieke functies
Door
1) Snelle opsporing kwetsbare ouderen in ZH
2) Interventies opstarten in ZH
3) Betere overdracht ZH huis
4) Ouderen thuis vervolgen
TZ
B in
schem
a
Geriatrieteam
Veilige
Overgang amp
overdracht
5 Huisbezoeken
door
transitiecoach
Werkwijze ziekenhuis 1 screening risico op functieverlies
Met ISAR-HP (vier janee vragen)
lt4 minuten door verpleegkundige
Onderdeel van seniorgerichte anamnese
Indien verhoogd risico (score gt2 door naar stap 2)
Nb plusmn 73 van alle acuut opgenomen 65+ heeft verhoogd risico (Buurman Plos One 2012)
ISAR-HP
ISAR-HP
ja nee
Had u voor ziekenhuisopname regelmatig hulp
nodig bij IADL (zoals huishouding koken
boodschappen doen)
1 0
Gebruikt u een loophulpmiddel (eg stok rollator
looprek etc)
2 0
Maakt u gebruik van hulp bij het reizen 1 0
Hebt u na uw 14e jaar nog opleiding gevolgd 0 1
Totale score
Totale score 0 of 1 = geen risico
Totale score ge 2 = verhoogd risico op functieverlies
Werkwijze ziekenhuis 2 CGA
Diagnostisch onderzoek geriatrische problemen 4 domeinen
Door gespecialiseerd verpleegkundige of arts
Patieumlnt te ziekcognitief darr
CGA bij mantelzorger (plusmn 20)
Psychische problemen of ge 5 problemen
overleg geriater
Oudere en geriater prioriteren de problemen
Zo nodig aanvullende diagnostiek
Obv problemen prioriteiten
Bevat problemen doelen en interventies voor tijdens en naacute de opname
Uitgangspunt
hoe kunnen patieumlnt en sociale systeem zelf bijdragen
Door gespecialiseerd verpleegkundige of arts
Hulp toolkit wwweffectieveouderenzorgnl
CGA + zorgbehandelplan = plusmn 45 minuten
Werkwijze ziekenhuis 3 Zorgbehandelplan
Introductie wijkverpleegkundige
Ziekenhuis schakelt wijkverpleegkundige in
Wijkverpleegkundige in ziekenhuis
Overdracht CGAzorgbehandelplan
Kennismaking met oudere en mantelzorger (1e bezoek)
Schat (mee) in of patieumlnt naar huis kan
Zorgt (mee) voor soepele overdracht (is zorg ingeschakeldzijn hulpmiddelen aangevraagd)
Wijkverpleegkundige nazorg
Bezoek plusmn 3 agrave 4 keer in 6 maanden na opname
1e bezoek le 48 uur
-controle medicatie ingezette zorg en hulpmiddelen
-afstemming met andere hulpverleners
Zorgbehandelplan = uitgangspunt aangevuld met standaard evidence-based interventies (toolkit)
Flowchart
De resultaten
Variabelen Controle groep
(n=337)
Interventie groep
(n= 337)
Ziekenhuis () AMC
OLVG
Flevo ziekenhuis
513 208 279
513 205 282
Demografie
Leeftijd (gemiddeld) Man ()
800 421
797 421
Zelfstandig wonend Getrouwd In Nederland geboren
671 287 858
679 383 851
1e samenvatting groepen lijken op elkaar oude leeftijd veel vrouwen klein nog
maar getrouwd
Welke problemen zien we bij opname
In controle en interventiegroep hetzelfde
Hele kwetsbare ouderen
- 5 of meer medicijnen 80
- Val in laatste 6 maanden 52
- Ondervoeding 50
- Pijn 46
- Cognitieve stoornis (MMSElt24) 40
2e samenvatting de ouderen die meedoen zijn kwetsbaar en hebben veel problemen
naast hun opnamediagnose
Verdeling ISAR-HP score
Variabelen Controle groep
(n=337)
Interventie groep
(n= 337)
Needed help on a regular basis yes (n) Use of walking aid yes (n) Do you need help with travelling yes (n) Did you follow education gt14 (n)
923 (331) 875 (295) 665 (224) 446 (149)
911 (307) 875 (294) 699 (235) 469 (157)
Score on the ISAR-HP 2 3 4 5
113 223 424 237
107 211 439 247
huisbezoeken afgelegd door wijkverpleegkundige
0 20 40 60 80 100
Bezoek 1
Bezoek 2
Bezoek 3
Bezoek 4
Bezoek 5
Bezoek 6
Sterfte
62
113
154181
279
101
184
217234
323
0
5
10
15
20
25
30
35
Ziekenhuis 30 dagen 60 dagen 100 dagen 6 maanden
Tijd gerekend van opname tot 6 maanden na ontslag
Pe
rce
nta
ge
(
)Interventiegroep
controlegroep
40 reductie in 30-
dagen sterfte
Is deze daling in 30-dagen sterfte niet een trend over de jaren heen
0
5
10
15
20
25
30
2000 2003 2006 2009
Year
Pe
rce
nta
ge (
) Hospit
aldeaths
30 daymortality
Ziekenhuissterfte wel gedaald maar niet de 30-dagen sterfte
Acuut opgenomen ouderen met hartfalen 50000 ouderen acuut
opgenomen CBS data
Hoe verklaren we dit
Meer aandacht voor ouderen door hele keten
Veel aandacht voor overdracht van informatie in de keten
Bezoek wijkverpleegkundige aan ziekenhuis
Snel huisbezoek na ontslag
Duidelijk behoefte aan begeleiding na ontslag gericht op geriatrische problemen medicatie op gang komen
Effect vooral eerste 60 dagen daar interventie meest intensief
Hoe verder
Analyses mbt functioneren en heropnames volgen
Veel ziekenhuizen en thuiszorgorganisaties bezig met implementatie
Handleiding voor ziekenhuizenthuiszorgorganisaties die willen implementeren
Resultaten zullen verspreiding versnellen
Structurele financiering
Filmpje voor ouderen wat kunt u doen om functieverlies te voorkomen
Met dank aan
Alle patieumlnten
Verpleegkundigen artsen en andere zorgprofessionals
Ouderenmonitors
Nationaal programma ouderenzorg
Deelnemende ziekenhuizen OLVG Flevoziekenhuis en AMC
Deelnemende thuiszorgorganisaties Buurtzorg Cordaan en Zorggroep Almere
En ons eigen onderzoeksteam
Film transmurale zorgbrug
httpwwwyoutubecomwatchv=dL8jjJXXHjQ
GRIJZE GOLF
bronNimwegen en Beets
aandeel ouderen in de Nederlandse
bevolking
0
5
10
15
20
1999 2010 2020 2030 2040 2050
jaar
pe
rce
nta
ge
va
n t
ota
le
be
vo
lkin
g
65-79 jr ()
80+jr ()
Strategisch onderzoek
DEFENCE I n=640 patieumlnten AMC
DEFENCE II n= 640 patieumlnten AMC UMCU Spaarnezks
DEFENCE-IC n =7000 80-plussers op IC
VALK-UIL n=300 patieumlnten AMC en SLAZ
MAPLE n= 451 patieumlnten AMC amp Tergooizks
FIT n=12000 ouderen in regio Noord- KennemerlandAlmereAmsterdam
Transmurale Zorgbrug n=674 in AMC OLVG en Flevozks
SYMBOL n= 2500 oudere migranten
Belangrijke conclusies tot 2012
20 patieumlnten overlijdt binnen 3 maanden na opname
30 heeft (blijvend) functieverlies
delirium is een belangrijke voorspeller voor sterfte en
voor functieverlies
NTVG JAGS ICM CC NRC Trouw Volkskrant
Medisch Contact
wwwdefencestudynl
copy rde jong
wwwdefencestudynl
Wat willen ouderen zelf
Fried TR JAMA 2012
beloop functionele status
before after discharge
Desired functional
status
Functional status at
admission
Functional status
after admission
with complication(s)
hospital stay
Functieverlies als gevolg van ziekenhuisopname
A
B
C
D
Waarom functieverlies
Meetbaar
Relevant
Achteruitgang in fysiek functioneren
Tijdelijk of blijvend
Relevanter dan sterfte
ADL als uitkomstmaat
Belangrijke uitkomstmaat bij ouderen Reuben N Eng J Med 2012
Patieumlnt perspectief behoud van zelfstandig functioneren zelfredzaamheid
Maatschappelijk perspectief kosten care amp cure
Wetenschappelijk perspectief tellen turven amp intervenieumlren
wwweffectieveouderenzorgnl
Beperkingen in Activiteiten van het dagelijks leven bij ouderen
20 tot 30 van 65-plussers heeft ADL beperkingen
50 ontwikkelt (langzaam) progressieve ADL beperkingen icm chronische ziekte en comorbiditeit
50 ontwikkelt dit peracuut bij een acute klinische gebeurtenis en tijdens de hierop volgende ziekenhuisbehandeling
LP Fried J Geront Med Sci 2004 59 255-263
De zorg moet om
Niet alle ouderen zijn kwetsbaar
Wie heeft een verhoogd risico
Wat kunnen we deze groep bieden
PATIENT AT
RISK
weten gokken schatten
wwweffectieveouderenzorgnl
Identification of Seniors at Risk-Hospitalized Patients (ISAR-HP)
ISAR-HP
ja nee
Had u voor ziekenhuisopname regelmatig hulp
nodig bij IADL (zoals huishouding koken
boodschappen doen)
1 0
Gebruikt u een loophulpmiddel (eg stok rollator
looprek etc)
2 0
Maakt u gebruik van hulp bij het reizen 1 0
Hebt u na uw 14e jaar nog opleiding gevolgd 0 1
Totale score
Totale score 0 of 1 = geen risico
Totale score ge 2 = verhoogd risico op functieverlies
Hoogerduin 2011
categorie
ISAR-HP score amp risico op functieverlies
0-1 laag risico
2-3 intermediair risico
4 of meer hoog risico
Buurman 2012 Plos One Buurman 2012 NTvG
Geriatrische condities
Verschil in aantal tussen drie groepen onderling (plt0001)
Laag risico 3 geriatrische condities
Intermediair risico 6 geriatrische condities
Hoog risico 7 geriatrische condities
Uitkomsten
Course of ADL Functioning at Twelve Months
308498
612
249
199114
443303274
0
10
2030
40
50
60
7080
90
100
Low risk for
functional decline
Intermediate risk for
functional decline
High risk for
functional decline
Perc
en
tag
e
Died
Declined
Baseline function
Buurman et al Plos one 2011
Wat kan er beter bij ziekenhuisbehandeling
30 sterft lt 3 maanden na opname
N=314 (53) patieumlnten stierven lt 1 jaar
N=151 patieumlnten met kanker
N= 98 patieumlnten met eind-orgaan falen
N= 57 patieumlnten met multimorbiditeit
93 was heropgenomen in zks lt 1 jaar
Kortomhellip
Functiebehoud amp functieverlies
Drie groepen ouderen afhankelijk van risico op
(Na)zorg op maat anders is (herhaaldelijke)
ziekenhuisbehandeling nogal zinloos heropname
functieverlies sterfte
Doel vooraf bepalen behandelen-behouden-berusten
Tijdig spreken over doelen met ouderen zelf
wwweffectieveouderenzorgnl
Identification of patients at risk
first step
Diagnose risk factors
second step
Targetted interventions
third step
stepwise method for identification of and intervention in patients at risk for functional decline
Screening tool
Toolkit ndash geriatric consultation team
DEFENCE model
Comprehensive geriatric assessment
Optimale lsquocure amp carersquo op maat behoud van functioneren
behandelen
behouden
berusten
Wat zouden we kunnen doen
Transmurale Zorgbrug
voor de oudere ziekenhuispatieumlnt
Presentatie voor deelnemende ziekenhuizen
functieherstel door proactieve ziekenhuiszorg en structurele nazorg
Aanleiding TZB
Acuut opgenomen ouderen op interne afdelingen
- Gemiddeld 6 geriatrische problemen 98 heeft gt2 ziekten
- 20 overlijdt lt3 mndn 30 blijvend functieverlies
Ontslagplanning follow-up na opname en transitional care zijn effectief in preventie van
heropname
Naylor JAMA 1999 Coleman Arch Intern Med 2006
Transitional care
Overgang ziekenhuis huis verbeteren door
Interventies
1) Tijdens opname
2) Tijdens overgang ziekenhuis huis
3) In thuissituatie
Doel TZB
Overgang ZH thuis verbeteren
+beter behoud van fysieke functies
Door
1) Snelle opsporing kwetsbare ouderen in ZH
2) Interventies opstarten in ZH
3) Betere overdracht ZH huis
4) Ouderen thuis vervolgen
TZ
B in
schem
a
Geriatrieteam
Veilige
Overgang amp
overdracht
5 Huisbezoeken
door
transitiecoach
Werkwijze ziekenhuis 1 screening risico op functieverlies
Met ISAR-HP (vier janee vragen)
lt4 minuten door verpleegkundige
Onderdeel van seniorgerichte anamnese
Indien verhoogd risico (score gt2 door naar stap 2)
Nb plusmn 73 van alle acuut opgenomen 65+ heeft verhoogd risico (Buurman Plos One 2012)
ISAR-HP
ISAR-HP
ja nee
Had u voor ziekenhuisopname regelmatig hulp
nodig bij IADL (zoals huishouding koken
boodschappen doen)
1 0
Gebruikt u een loophulpmiddel (eg stok rollator
looprek etc)
2 0
Maakt u gebruik van hulp bij het reizen 1 0
Hebt u na uw 14e jaar nog opleiding gevolgd 0 1
Totale score
Totale score 0 of 1 = geen risico
Totale score ge 2 = verhoogd risico op functieverlies
Werkwijze ziekenhuis 2 CGA
Diagnostisch onderzoek geriatrische problemen 4 domeinen
Door gespecialiseerd verpleegkundige of arts
Patieumlnt te ziekcognitief darr
CGA bij mantelzorger (plusmn 20)
Psychische problemen of ge 5 problemen
overleg geriater
Oudere en geriater prioriteren de problemen
Zo nodig aanvullende diagnostiek
Obv problemen prioriteiten
Bevat problemen doelen en interventies voor tijdens en naacute de opname
Uitgangspunt
hoe kunnen patieumlnt en sociale systeem zelf bijdragen
Door gespecialiseerd verpleegkundige of arts
Hulp toolkit wwweffectieveouderenzorgnl
CGA + zorgbehandelplan = plusmn 45 minuten
Werkwijze ziekenhuis 3 Zorgbehandelplan
Introductie wijkverpleegkundige
Ziekenhuis schakelt wijkverpleegkundige in
Wijkverpleegkundige in ziekenhuis
Overdracht CGAzorgbehandelplan
Kennismaking met oudere en mantelzorger (1e bezoek)
Schat (mee) in of patieumlnt naar huis kan
Zorgt (mee) voor soepele overdracht (is zorg ingeschakeldzijn hulpmiddelen aangevraagd)
Wijkverpleegkundige nazorg
Bezoek plusmn 3 agrave 4 keer in 6 maanden na opname
1e bezoek le 48 uur
-controle medicatie ingezette zorg en hulpmiddelen
-afstemming met andere hulpverleners
Zorgbehandelplan = uitgangspunt aangevuld met standaard evidence-based interventies (toolkit)
Flowchart
De resultaten
Variabelen Controle groep
(n=337)
Interventie groep
(n= 337)
Ziekenhuis () AMC
OLVG
Flevo ziekenhuis
513 208 279
513 205 282
Demografie
Leeftijd (gemiddeld) Man ()
800 421
797 421
Zelfstandig wonend Getrouwd In Nederland geboren
671 287 858
679 383 851
1e samenvatting groepen lijken op elkaar oude leeftijd veel vrouwen klein nog
maar getrouwd
Welke problemen zien we bij opname
In controle en interventiegroep hetzelfde
Hele kwetsbare ouderen
- 5 of meer medicijnen 80
- Val in laatste 6 maanden 52
- Ondervoeding 50
- Pijn 46
- Cognitieve stoornis (MMSElt24) 40
2e samenvatting de ouderen die meedoen zijn kwetsbaar en hebben veel problemen
naast hun opnamediagnose
Verdeling ISAR-HP score
Variabelen Controle groep
(n=337)
Interventie groep
(n= 337)
Needed help on a regular basis yes (n) Use of walking aid yes (n) Do you need help with travelling yes (n) Did you follow education gt14 (n)
923 (331) 875 (295) 665 (224) 446 (149)
911 (307) 875 (294) 699 (235) 469 (157)
Score on the ISAR-HP 2 3 4 5
113 223 424 237
107 211 439 247
huisbezoeken afgelegd door wijkverpleegkundige
0 20 40 60 80 100
Bezoek 1
Bezoek 2
Bezoek 3
Bezoek 4
Bezoek 5
Bezoek 6
Sterfte
62
113
154181
279
101
184
217234
323
0
5
10
15
20
25
30
35
Ziekenhuis 30 dagen 60 dagen 100 dagen 6 maanden
Tijd gerekend van opname tot 6 maanden na ontslag
Pe
rce
nta
ge
(
)Interventiegroep
controlegroep
40 reductie in 30-
dagen sterfte
Is deze daling in 30-dagen sterfte niet een trend over de jaren heen
0
5
10
15
20
25
30
2000 2003 2006 2009
Year
Pe
rce
nta
ge (
) Hospit
aldeaths
30 daymortality
Ziekenhuissterfte wel gedaald maar niet de 30-dagen sterfte
Acuut opgenomen ouderen met hartfalen 50000 ouderen acuut
opgenomen CBS data
Hoe verklaren we dit
Meer aandacht voor ouderen door hele keten
Veel aandacht voor overdracht van informatie in de keten
Bezoek wijkverpleegkundige aan ziekenhuis
Snel huisbezoek na ontslag
Duidelijk behoefte aan begeleiding na ontslag gericht op geriatrische problemen medicatie op gang komen
Effect vooral eerste 60 dagen daar interventie meest intensief
Hoe verder
Analyses mbt functioneren en heropnames volgen
Veel ziekenhuizen en thuiszorgorganisaties bezig met implementatie
Handleiding voor ziekenhuizenthuiszorgorganisaties die willen implementeren
Resultaten zullen verspreiding versnellen
Structurele financiering
Filmpje voor ouderen wat kunt u doen om functieverlies te voorkomen
Met dank aan
Alle patieumlnten
Verpleegkundigen artsen en andere zorgprofessionals
Ouderenmonitors
Nationaal programma ouderenzorg
Deelnemende ziekenhuizen OLVG Flevoziekenhuis en AMC
Deelnemende thuiszorgorganisaties Buurtzorg Cordaan en Zorggroep Almere
En ons eigen onderzoeksteam
Film transmurale zorgbrug
httpwwwyoutubecomwatchv=dL8jjJXXHjQ
bronNimwegen en Beets
aandeel ouderen in de Nederlandse
bevolking
0
5
10
15
20
1999 2010 2020 2030 2040 2050
jaar
pe
rce
nta
ge
va
n t
ota
le
be
vo
lkin
g
65-79 jr ()
80+jr ()
Strategisch onderzoek
DEFENCE I n=640 patieumlnten AMC
DEFENCE II n= 640 patieumlnten AMC UMCU Spaarnezks
DEFENCE-IC n =7000 80-plussers op IC
VALK-UIL n=300 patieumlnten AMC en SLAZ
MAPLE n= 451 patieumlnten AMC amp Tergooizks
FIT n=12000 ouderen in regio Noord- KennemerlandAlmereAmsterdam
Transmurale Zorgbrug n=674 in AMC OLVG en Flevozks
SYMBOL n= 2500 oudere migranten
Belangrijke conclusies tot 2012
20 patieumlnten overlijdt binnen 3 maanden na opname
30 heeft (blijvend) functieverlies
delirium is een belangrijke voorspeller voor sterfte en
voor functieverlies
NTVG JAGS ICM CC NRC Trouw Volkskrant
Medisch Contact
wwwdefencestudynl
copy rde jong
wwwdefencestudynl
Wat willen ouderen zelf
Fried TR JAMA 2012
beloop functionele status
before after discharge
Desired functional
status
Functional status at
admission
Functional status
after admission
with complication(s)
hospital stay
Functieverlies als gevolg van ziekenhuisopname
A
B
C
D
Waarom functieverlies
Meetbaar
Relevant
Achteruitgang in fysiek functioneren
Tijdelijk of blijvend
Relevanter dan sterfte
ADL als uitkomstmaat
Belangrijke uitkomstmaat bij ouderen Reuben N Eng J Med 2012
Patieumlnt perspectief behoud van zelfstandig functioneren zelfredzaamheid
Maatschappelijk perspectief kosten care amp cure
Wetenschappelijk perspectief tellen turven amp intervenieumlren
wwweffectieveouderenzorgnl
Beperkingen in Activiteiten van het dagelijks leven bij ouderen
20 tot 30 van 65-plussers heeft ADL beperkingen
50 ontwikkelt (langzaam) progressieve ADL beperkingen icm chronische ziekte en comorbiditeit
50 ontwikkelt dit peracuut bij een acute klinische gebeurtenis en tijdens de hierop volgende ziekenhuisbehandeling
LP Fried J Geront Med Sci 2004 59 255-263
De zorg moet om
Niet alle ouderen zijn kwetsbaar
Wie heeft een verhoogd risico
Wat kunnen we deze groep bieden
PATIENT AT
RISK
weten gokken schatten
wwweffectieveouderenzorgnl
Identification of Seniors at Risk-Hospitalized Patients (ISAR-HP)
ISAR-HP
ja nee
Had u voor ziekenhuisopname regelmatig hulp
nodig bij IADL (zoals huishouding koken
boodschappen doen)
1 0
Gebruikt u een loophulpmiddel (eg stok rollator
looprek etc)
2 0
Maakt u gebruik van hulp bij het reizen 1 0
Hebt u na uw 14e jaar nog opleiding gevolgd 0 1
Totale score
Totale score 0 of 1 = geen risico
Totale score ge 2 = verhoogd risico op functieverlies
Hoogerduin 2011
categorie
ISAR-HP score amp risico op functieverlies
0-1 laag risico
2-3 intermediair risico
4 of meer hoog risico
Buurman 2012 Plos One Buurman 2012 NTvG
Geriatrische condities
Verschil in aantal tussen drie groepen onderling (plt0001)
Laag risico 3 geriatrische condities
Intermediair risico 6 geriatrische condities
Hoog risico 7 geriatrische condities
Uitkomsten
Course of ADL Functioning at Twelve Months
308498
612
249
199114
443303274
0
10
2030
40
50
60
7080
90
100
Low risk for
functional decline
Intermediate risk for
functional decline
High risk for
functional decline
Perc
en
tag
e
Died
Declined
Baseline function
Buurman et al Plos one 2011
Wat kan er beter bij ziekenhuisbehandeling
30 sterft lt 3 maanden na opname
N=314 (53) patieumlnten stierven lt 1 jaar
N=151 patieumlnten met kanker
N= 98 patieumlnten met eind-orgaan falen
N= 57 patieumlnten met multimorbiditeit
93 was heropgenomen in zks lt 1 jaar
Kortomhellip
Functiebehoud amp functieverlies
Drie groepen ouderen afhankelijk van risico op
(Na)zorg op maat anders is (herhaaldelijke)
ziekenhuisbehandeling nogal zinloos heropname
functieverlies sterfte
Doel vooraf bepalen behandelen-behouden-berusten
Tijdig spreken over doelen met ouderen zelf
wwweffectieveouderenzorgnl
Identification of patients at risk
first step
Diagnose risk factors
second step
Targetted interventions
third step
stepwise method for identification of and intervention in patients at risk for functional decline
Screening tool
Toolkit ndash geriatric consultation team
DEFENCE model
Comprehensive geriatric assessment
Optimale lsquocure amp carersquo op maat behoud van functioneren
behandelen
behouden
berusten
Wat zouden we kunnen doen
Transmurale Zorgbrug
voor de oudere ziekenhuispatieumlnt
Presentatie voor deelnemende ziekenhuizen
functieherstel door proactieve ziekenhuiszorg en structurele nazorg
Aanleiding TZB
Acuut opgenomen ouderen op interne afdelingen
- Gemiddeld 6 geriatrische problemen 98 heeft gt2 ziekten
- 20 overlijdt lt3 mndn 30 blijvend functieverlies
Ontslagplanning follow-up na opname en transitional care zijn effectief in preventie van
heropname
Naylor JAMA 1999 Coleman Arch Intern Med 2006
Transitional care
Overgang ziekenhuis huis verbeteren door
Interventies
1) Tijdens opname
2) Tijdens overgang ziekenhuis huis
3) In thuissituatie
Doel TZB
Overgang ZH thuis verbeteren
+beter behoud van fysieke functies
Door
1) Snelle opsporing kwetsbare ouderen in ZH
2) Interventies opstarten in ZH
3) Betere overdracht ZH huis
4) Ouderen thuis vervolgen
TZ
B in
schem
a
Geriatrieteam
Veilige
Overgang amp
overdracht
5 Huisbezoeken
door
transitiecoach
Werkwijze ziekenhuis 1 screening risico op functieverlies
Met ISAR-HP (vier janee vragen)
lt4 minuten door verpleegkundige
Onderdeel van seniorgerichte anamnese
Indien verhoogd risico (score gt2 door naar stap 2)
Nb plusmn 73 van alle acuut opgenomen 65+ heeft verhoogd risico (Buurman Plos One 2012)
ISAR-HP
ISAR-HP
ja nee
Had u voor ziekenhuisopname regelmatig hulp
nodig bij IADL (zoals huishouding koken
boodschappen doen)
1 0
Gebruikt u een loophulpmiddel (eg stok rollator
looprek etc)
2 0
Maakt u gebruik van hulp bij het reizen 1 0
Hebt u na uw 14e jaar nog opleiding gevolgd 0 1
Totale score
Totale score 0 of 1 = geen risico
Totale score ge 2 = verhoogd risico op functieverlies
Werkwijze ziekenhuis 2 CGA
Diagnostisch onderzoek geriatrische problemen 4 domeinen
Door gespecialiseerd verpleegkundige of arts
Patieumlnt te ziekcognitief darr
CGA bij mantelzorger (plusmn 20)
Psychische problemen of ge 5 problemen
overleg geriater
Oudere en geriater prioriteren de problemen
Zo nodig aanvullende diagnostiek
Obv problemen prioriteiten
Bevat problemen doelen en interventies voor tijdens en naacute de opname
Uitgangspunt
hoe kunnen patieumlnt en sociale systeem zelf bijdragen
Door gespecialiseerd verpleegkundige of arts
Hulp toolkit wwweffectieveouderenzorgnl
CGA + zorgbehandelplan = plusmn 45 minuten
Werkwijze ziekenhuis 3 Zorgbehandelplan
Introductie wijkverpleegkundige
Ziekenhuis schakelt wijkverpleegkundige in
Wijkverpleegkundige in ziekenhuis
Overdracht CGAzorgbehandelplan
Kennismaking met oudere en mantelzorger (1e bezoek)
Schat (mee) in of patieumlnt naar huis kan
Zorgt (mee) voor soepele overdracht (is zorg ingeschakeldzijn hulpmiddelen aangevraagd)
Wijkverpleegkundige nazorg
Bezoek plusmn 3 agrave 4 keer in 6 maanden na opname
1e bezoek le 48 uur
-controle medicatie ingezette zorg en hulpmiddelen
-afstemming met andere hulpverleners
Zorgbehandelplan = uitgangspunt aangevuld met standaard evidence-based interventies (toolkit)
Flowchart
De resultaten
Variabelen Controle groep
(n=337)
Interventie groep
(n= 337)
Ziekenhuis () AMC
OLVG
Flevo ziekenhuis
513 208 279
513 205 282
Demografie
Leeftijd (gemiddeld) Man ()
800 421
797 421
Zelfstandig wonend Getrouwd In Nederland geboren
671 287 858
679 383 851
1e samenvatting groepen lijken op elkaar oude leeftijd veel vrouwen klein nog
maar getrouwd
Welke problemen zien we bij opname
In controle en interventiegroep hetzelfde
Hele kwetsbare ouderen
- 5 of meer medicijnen 80
- Val in laatste 6 maanden 52
- Ondervoeding 50
- Pijn 46
- Cognitieve stoornis (MMSElt24) 40
2e samenvatting de ouderen die meedoen zijn kwetsbaar en hebben veel problemen
naast hun opnamediagnose
Verdeling ISAR-HP score
Variabelen Controle groep
(n=337)
Interventie groep
(n= 337)
Needed help on a regular basis yes (n) Use of walking aid yes (n) Do you need help with travelling yes (n) Did you follow education gt14 (n)
923 (331) 875 (295) 665 (224) 446 (149)
911 (307) 875 (294) 699 (235) 469 (157)
Score on the ISAR-HP 2 3 4 5
113 223 424 237
107 211 439 247
huisbezoeken afgelegd door wijkverpleegkundige
0 20 40 60 80 100
Bezoek 1
Bezoek 2
Bezoek 3
Bezoek 4
Bezoek 5
Bezoek 6
Sterfte
62
113
154181
279
101
184
217234
323
0
5
10
15
20
25
30
35
Ziekenhuis 30 dagen 60 dagen 100 dagen 6 maanden
Tijd gerekend van opname tot 6 maanden na ontslag
Pe
rce
nta
ge
(
)Interventiegroep
controlegroep
40 reductie in 30-
dagen sterfte
Is deze daling in 30-dagen sterfte niet een trend over de jaren heen
0
5
10
15
20
25
30
2000 2003 2006 2009
Year
Pe
rce
nta
ge (
) Hospit
aldeaths
30 daymortality
Ziekenhuissterfte wel gedaald maar niet de 30-dagen sterfte
Acuut opgenomen ouderen met hartfalen 50000 ouderen acuut
opgenomen CBS data
Hoe verklaren we dit
Meer aandacht voor ouderen door hele keten
Veel aandacht voor overdracht van informatie in de keten
Bezoek wijkverpleegkundige aan ziekenhuis
Snel huisbezoek na ontslag
Duidelijk behoefte aan begeleiding na ontslag gericht op geriatrische problemen medicatie op gang komen
Effect vooral eerste 60 dagen daar interventie meest intensief
Hoe verder
Analyses mbt functioneren en heropnames volgen
Veel ziekenhuizen en thuiszorgorganisaties bezig met implementatie
Handleiding voor ziekenhuizenthuiszorgorganisaties die willen implementeren
Resultaten zullen verspreiding versnellen
Structurele financiering
Filmpje voor ouderen wat kunt u doen om functieverlies te voorkomen
Met dank aan
Alle patieumlnten
Verpleegkundigen artsen en andere zorgprofessionals
Ouderenmonitors
Nationaal programma ouderenzorg
Deelnemende ziekenhuizen OLVG Flevoziekenhuis en AMC
Deelnemende thuiszorgorganisaties Buurtzorg Cordaan en Zorggroep Almere
En ons eigen onderzoeksteam
Film transmurale zorgbrug
httpwwwyoutubecomwatchv=dL8jjJXXHjQ
Strategisch onderzoek
DEFENCE I n=640 patieumlnten AMC
DEFENCE II n= 640 patieumlnten AMC UMCU Spaarnezks
DEFENCE-IC n =7000 80-plussers op IC
VALK-UIL n=300 patieumlnten AMC en SLAZ
MAPLE n= 451 patieumlnten AMC amp Tergooizks
FIT n=12000 ouderen in regio Noord- KennemerlandAlmereAmsterdam
Transmurale Zorgbrug n=674 in AMC OLVG en Flevozks
SYMBOL n= 2500 oudere migranten
Belangrijke conclusies tot 2012
20 patieumlnten overlijdt binnen 3 maanden na opname
30 heeft (blijvend) functieverlies
delirium is een belangrijke voorspeller voor sterfte en
voor functieverlies
NTVG JAGS ICM CC NRC Trouw Volkskrant
Medisch Contact
wwwdefencestudynl
copy rde jong
wwwdefencestudynl
Wat willen ouderen zelf
Fried TR JAMA 2012
beloop functionele status
before after discharge
Desired functional
status
Functional status at
admission
Functional status
after admission
with complication(s)
hospital stay
Functieverlies als gevolg van ziekenhuisopname
A
B
C
D
Waarom functieverlies
Meetbaar
Relevant
Achteruitgang in fysiek functioneren
Tijdelijk of blijvend
Relevanter dan sterfte
ADL als uitkomstmaat
Belangrijke uitkomstmaat bij ouderen Reuben N Eng J Med 2012
Patieumlnt perspectief behoud van zelfstandig functioneren zelfredzaamheid
Maatschappelijk perspectief kosten care amp cure
Wetenschappelijk perspectief tellen turven amp intervenieumlren
wwweffectieveouderenzorgnl
Beperkingen in Activiteiten van het dagelijks leven bij ouderen
20 tot 30 van 65-plussers heeft ADL beperkingen
50 ontwikkelt (langzaam) progressieve ADL beperkingen icm chronische ziekte en comorbiditeit
50 ontwikkelt dit peracuut bij een acute klinische gebeurtenis en tijdens de hierop volgende ziekenhuisbehandeling
LP Fried J Geront Med Sci 2004 59 255-263
De zorg moet om
Niet alle ouderen zijn kwetsbaar
Wie heeft een verhoogd risico
Wat kunnen we deze groep bieden
PATIENT AT
RISK
weten gokken schatten
wwweffectieveouderenzorgnl
Identification of Seniors at Risk-Hospitalized Patients (ISAR-HP)
ISAR-HP
ja nee
Had u voor ziekenhuisopname regelmatig hulp
nodig bij IADL (zoals huishouding koken
boodschappen doen)
1 0
Gebruikt u een loophulpmiddel (eg stok rollator
looprek etc)
2 0
Maakt u gebruik van hulp bij het reizen 1 0
Hebt u na uw 14e jaar nog opleiding gevolgd 0 1
Totale score
Totale score 0 of 1 = geen risico
Totale score ge 2 = verhoogd risico op functieverlies
Hoogerduin 2011
categorie
ISAR-HP score amp risico op functieverlies
0-1 laag risico
2-3 intermediair risico
4 of meer hoog risico
Buurman 2012 Plos One Buurman 2012 NTvG
Geriatrische condities
Verschil in aantal tussen drie groepen onderling (plt0001)
Laag risico 3 geriatrische condities
Intermediair risico 6 geriatrische condities
Hoog risico 7 geriatrische condities
Uitkomsten
Course of ADL Functioning at Twelve Months
308498
612
249
199114
443303274
0
10
2030
40
50
60
7080
90
100
Low risk for
functional decline
Intermediate risk for
functional decline
High risk for
functional decline
Perc
en
tag
e
Died
Declined
Baseline function
Buurman et al Plos one 2011
Wat kan er beter bij ziekenhuisbehandeling
30 sterft lt 3 maanden na opname
N=314 (53) patieumlnten stierven lt 1 jaar
N=151 patieumlnten met kanker
N= 98 patieumlnten met eind-orgaan falen
N= 57 patieumlnten met multimorbiditeit
93 was heropgenomen in zks lt 1 jaar
Kortomhellip
Functiebehoud amp functieverlies
Drie groepen ouderen afhankelijk van risico op
(Na)zorg op maat anders is (herhaaldelijke)
ziekenhuisbehandeling nogal zinloos heropname
functieverlies sterfte
Doel vooraf bepalen behandelen-behouden-berusten
Tijdig spreken over doelen met ouderen zelf
wwweffectieveouderenzorgnl
Identification of patients at risk
first step
Diagnose risk factors
second step
Targetted interventions
third step
stepwise method for identification of and intervention in patients at risk for functional decline
Screening tool
Toolkit ndash geriatric consultation team
DEFENCE model
Comprehensive geriatric assessment
Optimale lsquocure amp carersquo op maat behoud van functioneren
behandelen
behouden
berusten
Wat zouden we kunnen doen
Transmurale Zorgbrug
voor de oudere ziekenhuispatieumlnt
Presentatie voor deelnemende ziekenhuizen
functieherstel door proactieve ziekenhuiszorg en structurele nazorg
Aanleiding TZB
Acuut opgenomen ouderen op interne afdelingen
- Gemiddeld 6 geriatrische problemen 98 heeft gt2 ziekten
- 20 overlijdt lt3 mndn 30 blijvend functieverlies
Ontslagplanning follow-up na opname en transitional care zijn effectief in preventie van
heropname
Naylor JAMA 1999 Coleman Arch Intern Med 2006
Transitional care
Overgang ziekenhuis huis verbeteren door
Interventies
1) Tijdens opname
2) Tijdens overgang ziekenhuis huis
3) In thuissituatie
Doel TZB
Overgang ZH thuis verbeteren
+beter behoud van fysieke functies
Door
1) Snelle opsporing kwetsbare ouderen in ZH
2) Interventies opstarten in ZH
3) Betere overdracht ZH huis
4) Ouderen thuis vervolgen
TZ
B in
schem
a
Geriatrieteam
Veilige
Overgang amp
overdracht
5 Huisbezoeken
door
transitiecoach
Werkwijze ziekenhuis 1 screening risico op functieverlies
Met ISAR-HP (vier janee vragen)
lt4 minuten door verpleegkundige
Onderdeel van seniorgerichte anamnese
Indien verhoogd risico (score gt2 door naar stap 2)
Nb plusmn 73 van alle acuut opgenomen 65+ heeft verhoogd risico (Buurman Plos One 2012)
ISAR-HP
ISAR-HP
ja nee
Had u voor ziekenhuisopname regelmatig hulp
nodig bij IADL (zoals huishouding koken
boodschappen doen)
1 0
Gebruikt u een loophulpmiddel (eg stok rollator
looprek etc)
2 0
Maakt u gebruik van hulp bij het reizen 1 0
Hebt u na uw 14e jaar nog opleiding gevolgd 0 1
Totale score
Totale score 0 of 1 = geen risico
Totale score ge 2 = verhoogd risico op functieverlies
Werkwijze ziekenhuis 2 CGA
Diagnostisch onderzoek geriatrische problemen 4 domeinen
Door gespecialiseerd verpleegkundige of arts
Patieumlnt te ziekcognitief darr
CGA bij mantelzorger (plusmn 20)
Psychische problemen of ge 5 problemen
overleg geriater
Oudere en geriater prioriteren de problemen
Zo nodig aanvullende diagnostiek
Obv problemen prioriteiten
Bevat problemen doelen en interventies voor tijdens en naacute de opname
Uitgangspunt
hoe kunnen patieumlnt en sociale systeem zelf bijdragen
Door gespecialiseerd verpleegkundige of arts
Hulp toolkit wwweffectieveouderenzorgnl
CGA + zorgbehandelplan = plusmn 45 minuten
Werkwijze ziekenhuis 3 Zorgbehandelplan
Introductie wijkverpleegkundige
Ziekenhuis schakelt wijkverpleegkundige in
Wijkverpleegkundige in ziekenhuis
Overdracht CGAzorgbehandelplan
Kennismaking met oudere en mantelzorger (1e bezoek)
Schat (mee) in of patieumlnt naar huis kan
Zorgt (mee) voor soepele overdracht (is zorg ingeschakeldzijn hulpmiddelen aangevraagd)
Wijkverpleegkundige nazorg
Bezoek plusmn 3 agrave 4 keer in 6 maanden na opname
1e bezoek le 48 uur
-controle medicatie ingezette zorg en hulpmiddelen
-afstemming met andere hulpverleners
Zorgbehandelplan = uitgangspunt aangevuld met standaard evidence-based interventies (toolkit)
Flowchart
De resultaten
Variabelen Controle groep
(n=337)
Interventie groep
(n= 337)
Ziekenhuis () AMC
OLVG
Flevo ziekenhuis
513 208 279
513 205 282
Demografie
Leeftijd (gemiddeld) Man ()
800 421
797 421
Zelfstandig wonend Getrouwd In Nederland geboren
671 287 858
679 383 851
1e samenvatting groepen lijken op elkaar oude leeftijd veel vrouwen klein nog
maar getrouwd
Welke problemen zien we bij opname
In controle en interventiegroep hetzelfde
Hele kwetsbare ouderen
- 5 of meer medicijnen 80
- Val in laatste 6 maanden 52
- Ondervoeding 50
- Pijn 46
- Cognitieve stoornis (MMSElt24) 40
2e samenvatting de ouderen die meedoen zijn kwetsbaar en hebben veel problemen
naast hun opnamediagnose
Verdeling ISAR-HP score
Variabelen Controle groep
(n=337)
Interventie groep
(n= 337)
Needed help on a regular basis yes (n) Use of walking aid yes (n) Do you need help with travelling yes (n) Did you follow education gt14 (n)
923 (331) 875 (295) 665 (224) 446 (149)
911 (307) 875 (294) 699 (235) 469 (157)
Score on the ISAR-HP 2 3 4 5
113 223 424 237
107 211 439 247
huisbezoeken afgelegd door wijkverpleegkundige
0 20 40 60 80 100
Bezoek 1
Bezoek 2
Bezoek 3
Bezoek 4
Bezoek 5
Bezoek 6
Sterfte
62
113
154181
279
101
184
217234
323
0
5
10
15
20
25
30
35
Ziekenhuis 30 dagen 60 dagen 100 dagen 6 maanden
Tijd gerekend van opname tot 6 maanden na ontslag
Pe
rce
nta
ge
(
)Interventiegroep
controlegroep
40 reductie in 30-
dagen sterfte
Is deze daling in 30-dagen sterfte niet een trend over de jaren heen
0
5
10
15
20
25
30
2000 2003 2006 2009
Year
Pe
rce
nta
ge (
) Hospit
aldeaths
30 daymortality
Ziekenhuissterfte wel gedaald maar niet de 30-dagen sterfte
Acuut opgenomen ouderen met hartfalen 50000 ouderen acuut
opgenomen CBS data
Hoe verklaren we dit
Meer aandacht voor ouderen door hele keten
Veel aandacht voor overdracht van informatie in de keten
Bezoek wijkverpleegkundige aan ziekenhuis
Snel huisbezoek na ontslag
Duidelijk behoefte aan begeleiding na ontslag gericht op geriatrische problemen medicatie op gang komen
Effect vooral eerste 60 dagen daar interventie meest intensief
Hoe verder
Analyses mbt functioneren en heropnames volgen
Veel ziekenhuizen en thuiszorgorganisaties bezig met implementatie
Handleiding voor ziekenhuizenthuiszorgorganisaties die willen implementeren
Resultaten zullen verspreiding versnellen
Structurele financiering
Filmpje voor ouderen wat kunt u doen om functieverlies te voorkomen
Met dank aan
Alle patieumlnten
Verpleegkundigen artsen en andere zorgprofessionals
Ouderenmonitors
Nationaal programma ouderenzorg
Deelnemende ziekenhuizen OLVG Flevoziekenhuis en AMC
Deelnemende thuiszorgorganisaties Buurtzorg Cordaan en Zorggroep Almere
En ons eigen onderzoeksteam
Film transmurale zorgbrug
httpwwwyoutubecomwatchv=dL8jjJXXHjQ
Belangrijke conclusies tot 2012
20 patieumlnten overlijdt binnen 3 maanden na opname
30 heeft (blijvend) functieverlies
delirium is een belangrijke voorspeller voor sterfte en
voor functieverlies
NTVG JAGS ICM CC NRC Trouw Volkskrant
Medisch Contact
wwwdefencestudynl
copy rde jong
wwwdefencestudynl
Wat willen ouderen zelf
Fried TR JAMA 2012
beloop functionele status
before after discharge
Desired functional
status
Functional status at
admission
Functional status
after admission
with complication(s)
hospital stay
Functieverlies als gevolg van ziekenhuisopname
A
B
C
D
Waarom functieverlies
Meetbaar
Relevant
Achteruitgang in fysiek functioneren
Tijdelijk of blijvend
Relevanter dan sterfte
ADL als uitkomstmaat
Belangrijke uitkomstmaat bij ouderen Reuben N Eng J Med 2012
Patieumlnt perspectief behoud van zelfstandig functioneren zelfredzaamheid
Maatschappelijk perspectief kosten care amp cure
Wetenschappelijk perspectief tellen turven amp intervenieumlren
wwweffectieveouderenzorgnl
Beperkingen in Activiteiten van het dagelijks leven bij ouderen
20 tot 30 van 65-plussers heeft ADL beperkingen
50 ontwikkelt (langzaam) progressieve ADL beperkingen icm chronische ziekte en comorbiditeit
50 ontwikkelt dit peracuut bij een acute klinische gebeurtenis en tijdens de hierop volgende ziekenhuisbehandeling
LP Fried J Geront Med Sci 2004 59 255-263
De zorg moet om
Niet alle ouderen zijn kwetsbaar
Wie heeft een verhoogd risico
Wat kunnen we deze groep bieden
PATIENT AT
RISK
weten gokken schatten
wwweffectieveouderenzorgnl
Identification of Seniors at Risk-Hospitalized Patients (ISAR-HP)
ISAR-HP
ja nee
Had u voor ziekenhuisopname regelmatig hulp
nodig bij IADL (zoals huishouding koken
boodschappen doen)
1 0
Gebruikt u een loophulpmiddel (eg stok rollator
looprek etc)
2 0
Maakt u gebruik van hulp bij het reizen 1 0
Hebt u na uw 14e jaar nog opleiding gevolgd 0 1
Totale score
Totale score 0 of 1 = geen risico
Totale score ge 2 = verhoogd risico op functieverlies
Hoogerduin 2011
categorie
ISAR-HP score amp risico op functieverlies
0-1 laag risico
2-3 intermediair risico
4 of meer hoog risico
Buurman 2012 Plos One Buurman 2012 NTvG
Geriatrische condities
Verschil in aantal tussen drie groepen onderling (plt0001)
Laag risico 3 geriatrische condities
Intermediair risico 6 geriatrische condities
Hoog risico 7 geriatrische condities
Uitkomsten
Course of ADL Functioning at Twelve Months
308498
612
249
199114
443303274
0
10
2030
40
50
60
7080
90
100
Low risk for
functional decline
Intermediate risk for
functional decline
High risk for
functional decline
Perc
en
tag
e
Died
Declined
Baseline function
Buurman et al Plos one 2011
Wat kan er beter bij ziekenhuisbehandeling
30 sterft lt 3 maanden na opname
N=314 (53) patieumlnten stierven lt 1 jaar
N=151 patieumlnten met kanker
N= 98 patieumlnten met eind-orgaan falen
N= 57 patieumlnten met multimorbiditeit
93 was heropgenomen in zks lt 1 jaar
Kortomhellip
Functiebehoud amp functieverlies
Drie groepen ouderen afhankelijk van risico op
(Na)zorg op maat anders is (herhaaldelijke)
ziekenhuisbehandeling nogal zinloos heropname
functieverlies sterfte
Doel vooraf bepalen behandelen-behouden-berusten
Tijdig spreken over doelen met ouderen zelf
wwweffectieveouderenzorgnl
Identification of patients at risk
first step
Diagnose risk factors
second step
Targetted interventions
third step
stepwise method for identification of and intervention in patients at risk for functional decline
Screening tool
Toolkit ndash geriatric consultation team
DEFENCE model
Comprehensive geriatric assessment
Optimale lsquocure amp carersquo op maat behoud van functioneren
behandelen
behouden
berusten
Wat zouden we kunnen doen
Transmurale Zorgbrug
voor de oudere ziekenhuispatieumlnt
Presentatie voor deelnemende ziekenhuizen
functieherstel door proactieve ziekenhuiszorg en structurele nazorg
Aanleiding TZB
Acuut opgenomen ouderen op interne afdelingen
- Gemiddeld 6 geriatrische problemen 98 heeft gt2 ziekten
- 20 overlijdt lt3 mndn 30 blijvend functieverlies
Ontslagplanning follow-up na opname en transitional care zijn effectief in preventie van
heropname
Naylor JAMA 1999 Coleman Arch Intern Med 2006
Transitional care
Overgang ziekenhuis huis verbeteren door
Interventies
1) Tijdens opname
2) Tijdens overgang ziekenhuis huis
3) In thuissituatie
Doel TZB
Overgang ZH thuis verbeteren
+beter behoud van fysieke functies
Door
1) Snelle opsporing kwetsbare ouderen in ZH
2) Interventies opstarten in ZH
3) Betere overdracht ZH huis
4) Ouderen thuis vervolgen
TZ
B in
schem
a
Geriatrieteam
Veilige
Overgang amp
overdracht
5 Huisbezoeken
door
transitiecoach
Werkwijze ziekenhuis 1 screening risico op functieverlies
Met ISAR-HP (vier janee vragen)
lt4 minuten door verpleegkundige
Onderdeel van seniorgerichte anamnese
Indien verhoogd risico (score gt2 door naar stap 2)
Nb plusmn 73 van alle acuut opgenomen 65+ heeft verhoogd risico (Buurman Plos One 2012)
ISAR-HP
ISAR-HP
ja nee
Had u voor ziekenhuisopname regelmatig hulp
nodig bij IADL (zoals huishouding koken
boodschappen doen)
1 0
Gebruikt u een loophulpmiddel (eg stok rollator
looprek etc)
2 0
Maakt u gebruik van hulp bij het reizen 1 0
Hebt u na uw 14e jaar nog opleiding gevolgd 0 1
Totale score
Totale score 0 of 1 = geen risico
Totale score ge 2 = verhoogd risico op functieverlies
Werkwijze ziekenhuis 2 CGA
Diagnostisch onderzoek geriatrische problemen 4 domeinen
Door gespecialiseerd verpleegkundige of arts
Patieumlnt te ziekcognitief darr
CGA bij mantelzorger (plusmn 20)
Psychische problemen of ge 5 problemen
overleg geriater
Oudere en geriater prioriteren de problemen
Zo nodig aanvullende diagnostiek
Obv problemen prioriteiten
Bevat problemen doelen en interventies voor tijdens en naacute de opname
Uitgangspunt
hoe kunnen patieumlnt en sociale systeem zelf bijdragen
Door gespecialiseerd verpleegkundige of arts
Hulp toolkit wwweffectieveouderenzorgnl
CGA + zorgbehandelplan = plusmn 45 minuten
Werkwijze ziekenhuis 3 Zorgbehandelplan
Introductie wijkverpleegkundige
Ziekenhuis schakelt wijkverpleegkundige in
Wijkverpleegkundige in ziekenhuis
Overdracht CGAzorgbehandelplan
Kennismaking met oudere en mantelzorger (1e bezoek)
Schat (mee) in of patieumlnt naar huis kan
Zorgt (mee) voor soepele overdracht (is zorg ingeschakeldzijn hulpmiddelen aangevraagd)
Wijkverpleegkundige nazorg
Bezoek plusmn 3 agrave 4 keer in 6 maanden na opname
1e bezoek le 48 uur
-controle medicatie ingezette zorg en hulpmiddelen
-afstemming met andere hulpverleners
Zorgbehandelplan = uitgangspunt aangevuld met standaard evidence-based interventies (toolkit)
Flowchart
De resultaten
Variabelen Controle groep
(n=337)
Interventie groep
(n= 337)
Ziekenhuis () AMC
OLVG
Flevo ziekenhuis
513 208 279
513 205 282
Demografie
Leeftijd (gemiddeld) Man ()
800 421
797 421
Zelfstandig wonend Getrouwd In Nederland geboren
671 287 858
679 383 851
1e samenvatting groepen lijken op elkaar oude leeftijd veel vrouwen klein nog
maar getrouwd
Welke problemen zien we bij opname
In controle en interventiegroep hetzelfde
Hele kwetsbare ouderen
- 5 of meer medicijnen 80
- Val in laatste 6 maanden 52
- Ondervoeding 50
- Pijn 46
- Cognitieve stoornis (MMSElt24) 40
2e samenvatting de ouderen die meedoen zijn kwetsbaar en hebben veel problemen
naast hun opnamediagnose
Verdeling ISAR-HP score
Variabelen Controle groep
(n=337)
Interventie groep
(n= 337)
Needed help on a regular basis yes (n) Use of walking aid yes (n) Do you need help with travelling yes (n) Did you follow education gt14 (n)
923 (331) 875 (295) 665 (224) 446 (149)
911 (307) 875 (294) 699 (235) 469 (157)
Score on the ISAR-HP 2 3 4 5
113 223 424 237
107 211 439 247
huisbezoeken afgelegd door wijkverpleegkundige
0 20 40 60 80 100
Bezoek 1
Bezoek 2
Bezoek 3
Bezoek 4
Bezoek 5
Bezoek 6
Sterfte
62
113
154181
279
101
184
217234
323
0
5
10
15
20
25
30
35
Ziekenhuis 30 dagen 60 dagen 100 dagen 6 maanden
Tijd gerekend van opname tot 6 maanden na ontslag
Pe
rce
nta
ge
(
)Interventiegroep
controlegroep
40 reductie in 30-
dagen sterfte
Is deze daling in 30-dagen sterfte niet een trend over de jaren heen
0
5
10
15
20
25
30
2000 2003 2006 2009
Year
Pe
rce
nta
ge (
) Hospit
aldeaths
30 daymortality
Ziekenhuissterfte wel gedaald maar niet de 30-dagen sterfte
Acuut opgenomen ouderen met hartfalen 50000 ouderen acuut
opgenomen CBS data
Hoe verklaren we dit
Meer aandacht voor ouderen door hele keten
Veel aandacht voor overdracht van informatie in de keten
Bezoek wijkverpleegkundige aan ziekenhuis
Snel huisbezoek na ontslag
Duidelijk behoefte aan begeleiding na ontslag gericht op geriatrische problemen medicatie op gang komen
Effect vooral eerste 60 dagen daar interventie meest intensief
Hoe verder
Analyses mbt functioneren en heropnames volgen
Veel ziekenhuizen en thuiszorgorganisaties bezig met implementatie
Handleiding voor ziekenhuizenthuiszorgorganisaties die willen implementeren
Resultaten zullen verspreiding versnellen
Structurele financiering
Filmpje voor ouderen wat kunt u doen om functieverlies te voorkomen
Met dank aan
Alle patieumlnten
Verpleegkundigen artsen en andere zorgprofessionals
Ouderenmonitors
Nationaal programma ouderenzorg
Deelnemende ziekenhuizen OLVG Flevoziekenhuis en AMC
Deelnemende thuiszorgorganisaties Buurtzorg Cordaan en Zorggroep Almere
En ons eigen onderzoeksteam
Film transmurale zorgbrug
httpwwwyoutubecomwatchv=dL8jjJXXHjQ
Medisch Contact
wwwdefencestudynl
copy rde jong
wwwdefencestudynl
Wat willen ouderen zelf
Fried TR JAMA 2012
beloop functionele status
before after discharge
Desired functional
status
Functional status at
admission
Functional status
after admission
with complication(s)
hospital stay
Functieverlies als gevolg van ziekenhuisopname
A
B
C
D
Waarom functieverlies
Meetbaar
Relevant
Achteruitgang in fysiek functioneren
Tijdelijk of blijvend
Relevanter dan sterfte
ADL als uitkomstmaat
Belangrijke uitkomstmaat bij ouderen Reuben N Eng J Med 2012
Patieumlnt perspectief behoud van zelfstandig functioneren zelfredzaamheid
Maatschappelijk perspectief kosten care amp cure
Wetenschappelijk perspectief tellen turven amp intervenieumlren
wwweffectieveouderenzorgnl
Beperkingen in Activiteiten van het dagelijks leven bij ouderen
20 tot 30 van 65-plussers heeft ADL beperkingen
50 ontwikkelt (langzaam) progressieve ADL beperkingen icm chronische ziekte en comorbiditeit
50 ontwikkelt dit peracuut bij een acute klinische gebeurtenis en tijdens de hierop volgende ziekenhuisbehandeling
LP Fried J Geront Med Sci 2004 59 255-263
De zorg moet om
Niet alle ouderen zijn kwetsbaar
Wie heeft een verhoogd risico
Wat kunnen we deze groep bieden
PATIENT AT
RISK
weten gokken schatten
wwweffectieveouderenzorgnl
Identification of Seniors at Risk-Hospitalized Patients (ISAR-HP)
ISAR-HP
ja nee
Had u voor ziekenhuisopname regelmatig hulp
nodig bij IADL (zoals huishouding koken
boodschappen doen)
1 0
Gebruikt u een loophulpmiddel (eg stok rollator
looprek etc)
2 0
Maakt u gebruik van hulp bij het reizen 1 0
Hebt u na uw 14e jaar nog opleiding gevolgd 0 1
Totale score
Totale score 0 of 1 = geen risico
Totale score ge 2 = verhoogd risico op functieverlies
Hoogerduin 2011
categorie
ISAR-HP score amp risico op functieverlies
0-1 laag risico
2-3 intermediair risico
4 of meer hoog risico
Buurman 2012 Plos One Buurman 2012 NTvG
Geriatrische condities
Verschil in aantal tussen drie groepen onderling (plt0001)
Laag risico 3 geriatrische condities
Intermediair risico 6 geriatrische condities
Hoog risico 7 geriatrische condities
Uitkomsten
Course of ADL Functioning at Twelve Months
308498
612
249
199114
443303274
0
10
2030
40
50
60
7080
90
100
Low risk for
functional decline
Intermediate risk for
functional decline
High risk for
functional decline
Perc
en
tag
e
Died
Declined
Baseline function
Buurman et al Plos one 2011
Wat kan er beter bij ziekenhuisbehandeling
30 sterft lt 3 maanden na opname
N=314 (53) patieumlnten stierven lt 1 jaar
N=151 patieumlnten met kanker
N= 98 patieumlnten met eind-orgaan falen
N= 57 patieumlnten met multimorbiditeit
93 was heropgenomen in zks lt 1 jaar
Kortomhellip
Functiebehoud amp functieverlies
Drie groepen ouderen afhankelijk van risico op
(Na)zorg op maat anders is (herhaaldelijke)
ziekenhuisbehandeling nogal zinloos heropname
functieverlies sterfte
Doel vooraf bepalen behandelen-behouden-berusten
Tijdig spreken over doelen met ouderen zelf
wwweffectieveouderenzorgnl
Identification of patients at risk
first step
Diagnose risk factors
second step
Targetted interventions
third step
stepwise method for identification of and intervention in patients at risk for functional decline
Screening tool
Toolkit ndash geriatric consultation team
DEFENCE model
Comprehensive geriatric assessment
Optimale lsquocure amp carersquo op maat behoud van functioneren
behandelen
behouden
berusten
Wat zouden we kunnen doen
Transmurale Zorgbrug
voor de oudere ziekenhuispatieumlnt
Presentatie voor deelnemende ziekenhuizen
functieherstel door proactieve ziekenhuiszorg en structurele nazorg
Aanleiding TZB
Acuut opgenomen ouderen op interne afdelingen
- Gemiddeld 6 geriatrische problemen 98 heeft gt2 ziekten
- 20 overlijdt lt3 mndn 30 blijvend functieverlies
Ontslagplanning follow-up na opname en transitional care zijn effectief in preventie van
heropname
Naylor JAMA 1999 Coleman Arch Intern Med 2006
Transitional care
Overgang ziekenhuis huis verbeteren door
Interventies
1) Tijdens opname
2) Tijdens overgang ziekenhuis huis
3) In thuissituatie
Doel TZB
Overgang ZH thuis verbeteren
+beter behoud van fysieke functies
Door
1) Snelle opsporing kwetsbare ouderen in ZH
2) Interventies opstarten in ZH
3) Betere overdracht ZH huis
4) Ouderen thuis vervolgen
TZ
B in
schem
a
Geriatrieteam
Veilige
Overgang amp
overdracht
5 Huisbezoeken
door
transitiecoach
Werkwijze ziekenhuis 1 screening risico op functieverlies
Met ISAR-HP (vier janee vragen)
lt4 minuten door verpleegkundige
Onderdeel van seniorgerichte anamnese
Indien verhoogd risico (score gt2 door naar stap 2)
Nb plusmn 73 van alle acuut opgenomen 65+ heeft verhoogd risico (Buurman Plos One 2012)
ISAR-HP
ISAR-HP
ja nee
Had u voor ziekenhuisopname regelmatig hulp
nodig bij IADL (zoals huishouding koken
boodschappen doen)
1 0
Gebruikt u een loophulpmiddel (eg stok rollator
looprek etc)
2 0
Maakt u gebruik van hulp bij het reizen 1 0
Hebt u na uw 14e jaar nog opleiding gevolgd 0 1
Totale score
Totale score 0 of 1 = geen risico
Totale score ge 2 = verhoogd risico op functieverlies
Werkwijze ziekenhuis 2 CGA
Diagnostisch onderzoek geriatrische problemen 4 domeinen
Door gespecialiseerd verpleegkundige of arts
Patieumlnt te ziekcognitief darr
CGA bij mantelzorger (plusmn 20)
Psychische problemen of ge 5 problemen
overleg geriater
Oudere en geriater prioriteren de problemen
Zo nodig aanvullende diagnostiek
Obv problemen prioriteiten
Bevat problemen doelen en interventies voor tijdens en naacute de opname
Uitgangspunt
hoe kunnen patieumlnt en sociale systeem zelf bijdragen
Door gespecialiseerd verpleegkundige of arts
Hulp toolkit wwweffectieveouderenzorgnl
CGA + zorgbehandelplan = plusmn 45 minuten
Werkwijze ziekenhuis 3 Zorgbehandelplan
Introductie wijkverpleegkundige
Ziekenhuis schakelt wijkverpleegkundige in
Wijkverpleegkundige in ziekenhuis
Overdracht CGAzorgbehandelplan
Kennismaking met oudere en mantelzorger (1e bezoek)
Schat (mee) in of patieumlnt naar huis kan
Zorgt (mee) voor soepele overdracht (is zorg ingeschakeldzijn hulpmiddelen aangevraagd)
Wijkverpleegkundige nazorg
Bezoek plusmn 3 agrave 4 keer in 6 maanden na opname
1e bezoek le 48 uur
-controle medicatie ingezette zorg en hulpmiddelen
-afstemming met andere hulpverleners
Zorgbehandelplan = uitgangspunt aangevuld met standaard evidence-based interventies (toolkit)
Flowchart
De resultaten
Variabelen Controle groep
(n=337)
Interventie groep
(n= 337)
Ziekenhuis () AMC
OLVG
Flevo ziekenhuis
513 208 279
513 205 282
Demografie
Leeftijd (gemiddeld) Man ()
800 421
797 421
Zelfstandig wonend Getrouwd In Nederland geboren
671 287 858
679 383 851
1e samenvatting groepen lijken op elkaar oude leeftijd veel vrouwen klein nog
maar getrouwd
Welke problemen zien we bij opname
In controle en interventiegroep hetzelfde
Hele kwetsbare ouderen
- 5 of meer medicijnen 80
- Val in laatste 6 maanden 52
- Ondervoeding 50
- Pijn 46
- Cognitieve stoornis (MMSElt24) 40
2e samenvatting de ouderen die meedoen zijn kwetsbaar en hebben veel problemen
naast hun opnamediagnose
Verdeling ISAR-HP score
Variabelen Controle groep
(n=337)
Interventie groep
(n= 337)
Needed help on a regular basis yes (n) Use of walking aid yes (n) Do you need help with travelling yes (n) Did you follow education gt14 (n)
923 (331) 875 (295) 665 (224) 446 (149)
911 (307) 875 (294) 699 (235) 469 (157)
Score on the ISAR-HP 2 3 4 5
113 223 424 237
107 211 439 247
huisbezoeken afgelegd door wijkverpleegkundige
0 20 40 60 80 100
Bezoek 1
Bezoek 2
Bezoek 3
Bezoek 4
Bezoek 5
Bezoek 6
Sterfte
62
113
154181
279
101
184
217234
323
0
5
10
15
20
25
30
35
Ziekenhuis 30 dagen 60 dagen 100 dagen 6 maanden
Tijd gerekend van opname tot 6 maanden na ontslag
Pe
rce
nta
ge
(
)Interventiegroep
controlegroep
40 reductie in 30-
dagen sterfte
Is deze daling in 30-dagen sterfte niet een trend over de jaren heen
0
5
10
15
20
25
30
2000 2003 2006 2009
Year
Pe
rce
nta
ge (
) Hospit
aldeaths
30 daymortality
Ziekenhuissterfte wel gedaald maar niet de 30-dagen sterfte
Acuut opgenomen ouderen met hartfalen 50000 ouderen acuut
opgenomen CBS data
Hoe verklaren we dit
Meer aandacht voor ouderen door hele keten
Veel aandacht voor overdracht van informatie in de keten
Bezoek wijkverpleegkundige aan ziekenhuis
Snel huisbezoek na ontslag
Duidelijk behoefte aan begeleiding na ontslag gericht op geriatrische problemen medicatie op gang komen
Effect vooral eerste 60 dagen daar interventie meest intensief
Hoe verder
Analyses mbt functioneren en heropnames volgen
Veel ziekenhuizen en thuiszorgorganisaties bezig met implementatie
Handleiding voor ziekenhuizenthuiszorgorganisaties die willen implementeren
Resultaten zullen verspreiding versnellen
Structurele financiering
Filmpje voor ouderen wat kunt u doen om functieverlies te voorkomen
Met dank aan
Alle patieumlnten
Verpleegkundigen artsen en andere zorgprofessionals
Ouderenmonitors
Nationaal programma ouderenzorg
Deelnemende ziekenhuizen OLVG Flevoziekenhuis en AMC
Deelnemende thuiszorgorganisaties Buurtzorg Cordaan en Zorggroep Almere
En ons eigen onderzoeksteam
Film transmurale zorgbrug
httpwwwyoutubecomwatchv=dL8jjJXXHjQ
wwwdefencestudynl
copy rde jong
wwwdefencestudynl
Wat willen ouderen zelf
Fried TR JAMA 2012
beloop functionele status
before after discharge
Desired functional
status
Functional status at
admission
Functional status
after admission
with complication(s)
hospital stay
Functieverlies als gevolg van ziekenhuisopname
A
B
C
D
Waarom functieverlies
Meetbaar
Relevant
Achteruitgang in fysiek functioneren
Tijdelijk of blijvend
Relevanter dan sterfte
ADL als uitkomstmaat
Belangrijke uitkomstmaat bij ouderen Reuben N Eng J Med 2012
Patieumlnt perspectief behoud van zelfstandig functioneren zelfredzaamheid
Maatschappelijk perspectief kosten care amp cure
Wetenschappelijk perspectief tellen turven amp intervenieumlren
wwweffectieveouderenzorgnl
Beperkingen in Activiteiten van het dagelijks leven bij ouderen
20 tot 30 van 65-plussers heeft ADL beperkingen
50 ontwikkelt (langzaam) progressieve ADL beperkingen icm chronische ziekte en comorbiditeit
50 ontwikkelt dit peracuut bij een acute klinische gebeurtenis en tijdens de hierop volgende ziekenhuisbehandeling
LP Fried J Geront Med Sci 2004 59 255-263
De zorg moet om
Niet alle ouderen zijn kwetsbaar
Wie heeft een verhoogd risico
Wat kunnen we deze groep bieden
PATIENT AT
RISK
weten gokken schatten
wwweffectieveouderenzorgnl
Identification of Seniors at Risk-Hospitalized Patients (ISAR-HP)
ISAR-HP
ja nee
Had u voor ziekenhuisopname regelmatig hulp
nodig bij IADL (zoals huishouding koken
boodschappen doen)
1 0
Gebruikt u een loophulpmiddel (eg stok rollator
looprek etc)
2 0
Maakt u gebruik van hulp bij het reizen 1 0
Hebt u na uw 14e jaar nog opleiding gevolgd 0 1
Totale score
Totale score 0 of 1 = geen risico
Totale score ge 2 = verhoogd risico op functieverlies
Hoogerduin 2011
categorie
ISAR-HP score amp risico op functieverlies
0-1 laag risico
2-3 intermediair risico
4 of meer hoog risico
Buurman 2012 Plos One Buurman 2012 NTvG
Geriatrische condities
Verschil in aantal tussen drie groepen onderling (plt0001)
Laag risico 3 geriatrische condities
Intermediair risico 6 geriatrische condities
Hoog risico 7 geriatrische condities
Uitkomsten
Course of ADL Functioning at Twelve Months
308498
612
249
199114
443303274
0
10
2030
40
50
60
7080
90
100
Low risk for
functional decline
Intermediate risk for
functional decline
High risk for
functional decline
Perc
en
tag
e
Died
Declined
Baseline function
Buurman et al Plos one 2011
Wat kan er beter bij ziekenhuisbehandeling
30 sterft lt 3 maanden na opname
N=314 (53) patieumlnten stierven lt 1 jaar
N=151 patieumlnten met kanker
N= 98 patieumlnten met eind-orgaan falen
N= 57 patieumlnten met multimorbiditeit
93 was heropgenomen in zks lt 1 jaar
Kortomhellip
Functiebehoud amp functieverlies
Drie groepen ouderen afhankelijk van risico op
(Na)zorg op maat anders is (herhaaldelijke)
ziekenhuisbehandeling nogal zinloos heropname
functieverlies sterfte
Doel vooraf bepalen behandelen-behouden-berusten
Tijdig spreken over doelen met ouderen zelf
wwweffectieveouderenzorgnl
Identification of patients at risk
first step
Diagnose risk factors
second step
Targetted interventions
third step
stepwise method for identification of and intervention in patients at risk for functional decline
Screening tool
Toolkit ndash geriatric consultation team
DEFENCE model
Comprehensive geriatric assessment
Optimale lsquocure amp carersquo op maat behoud van functioneren
behandelen
behouden
berusten
Wat zouden we kunnen doen
Transmurale Zorgbrug
voor de oudere ziekenhuispatieumlnt
Presentatie voor deelnemende ziekenhuizen
functieherstel door proactieve ziekenhuiszorg en structurele nazorg
Aanleiding TZB
Acuut opgenomen ouderen op interne afdelingen
- Gemiddeld 6 geriatrische problemen 98 heeft gt2 ziekten
- 20 overlijdt lt3 mndn 30 blijvend functieverlies
Ontslagplanning follow-up na opname en transitional care zijn effectief in preventie van
heropname
Naylor JAMA 1999 Coleman Arch Intern Med 2006
Transitional care
Overgang ziekenhuis huis verbeteren door
Interventies
1) Tijdens opname
2) Tijdens overgang ziekenhuis huis
3) In thuissituatie
Doel TZB
Overgang ZH thuis verbeteren
+beter behoud van fysieke functies
Door
1) Snelle opsporing kwetsbare ouderen in ZH
2) Interventies opstarten in ZH
3) Betere overdracht ZH huis
4) Ouderen thuis vervolgen
TZ
B in
schem
a
Geriatrieteam
Veilige
Overgang amp
overdracht
5 Huisbezoeken
door
transitiecoach
Werkwijze ziekenhuis 1 screening risico op functieverlies
Met ISAR-HP (vier janee vragen)
lt4 minuten door verpleegkundige
Onderdeel van seniorgerichte anamnese
Indien verhoogd risico (score gt2 door naar stap 2)
Nb plusmn 73 van alle acuut opgenomen 65+ heeft verhoogd risico (Buurman Plos One 2012)
ISAR-HP
ISAR-HP
ja nee
Had u voor ziekenhuisopname regelmatig hulp
nodig bij IADL (zoals huishouding koken
boodschappen doen)
1 0
Gebruikt u een loophulpmiddel (eg stok rollator
looprek etc)
2 0
Maakt u gebruik van hulp bij het reizen 1 0
Hebt u na uw 14e jaar nog opleiding gevolgd 0 1
Totale score
Totale score 0 of 1 = geen risico
Totale score ge 2 = verhoogd risico op functieverlies
Werkwijze ziekenhuis 2 CGA
Diagnostisch onderzoek geriatrische problemen 4 domeinen
Door gespecialiseerd verpleegkundige of arts
Patieumlnt te ziekcognitief darr
CGA bij mantelzorger (plusmn 20)
Psychische problemen of ge 5 problemen
overleg geriater
Oudere en geriater prioriteren de problemen
Zo nodig aanvullende diagnostiek
Obv problemen prioriteiten
Bevat problemen doelen en interventies voor tijdens en naacute de opname
Uitgangspunt
hoe kunnen patieumlnt en sociale systeem zelf bijdragen
Door gespecialiseerd verpleegkundige of arts
Hulp toolkit wwweffectieveouderenzorgnl
CGA + zorgbehandelplan = plusmn 45 minuten
Werkwijze ziekenhuis 3 Zorgbehandelplan
Introductie wijkverpleegkundige
Ziekenhuis schakelt wijkverpleegkundige in
Wijkverpleegkundige in ziekenhuis
Overdracht CGAzorgbehandelplan
Kennismaking met oudere en mantelzorger (1e bezoek)
Schat (mee) in of patieumlnt naar huis kan
Zorgt (mee) voor soepele overdracht (is zorg ingeschakeldzijn hulpmiddelen aangevraagd)
Wijkverpleegkundige nazorg
Bezoek plusmn 3 agrave 4 keer in 6 maanden na opname
1e bezoek le 48 uur
-controle medicatie ingezette zorg en hulpmiddelen
-afstemming met andere hulpverleners
Zorgbehandelplan = uitgangspunt aangevuld met standaard evidence-based interventies (toolkit)
Flowchart
De resultaten
Variabelen Controle groep
(n=337)
Interventie groep
(n= 337)
Ziekenhuis () AMC
OLVG
Flevo ziekenhuis
513 208 279
513 205 282
Demografie
Leeftijd (gemiddeld) Man ()
800 421
797 421
Zelfstandig wonend Getrouwd In Nederland geboren
671 287 858
679 383 851
1e samenvatting groepen lijken op elkaar oude leeftijd veel vrouwen klein nog
maar getrouwd
Welke problemen zien we bij opname
In controle en interventiegroep hetzelfde
Hele kwetsbare ouderen
- 5 of meer medicijnen 80
- Val in laatste 6 maanden 52
- Ondervoeding 50
- Pijn 46
- Cognitieve stoornis (MMSElt24) 40
2e samenvatting de ouderen die meedoen zijn kwetsbaar en hebben veel problemen
naast hun opnamediagnose
Verdeling ISAR-HP score
Variabelen Controle groep
(n=337)
Interventie groep
(n= 337)
Needed help on a regular basis yes (n) Use of walking aid yes (n) Do you need help with travelling yes (n) Did you follow education gt14 (n)
923 (331) 875 (295) 665 (224) 446 (149)
911 (307) 875 (294) 699 (235) 469 (157)
Score on the ISAR-HP 2 3 4 5
113 223 424 237
107 211 439 247
huisbezoeken afgelegd door wijkverpleegkundige
0 20 40 60 80 100
Bezoek 1
Bezoek 2
Bezoek 3
Bezoek 4
Bezoek 5
Bezoek 6
Sterfte
62
113
154181
279
101
184
217234
323
0
5
10
15
20
25
30
35
Ziekenhuis 30 dagen 60 dagen 100 dagen 6 maanden
Tijd gerekend van opname tot 6 maanden na ontslag
Pe
rce
nta
ge
(
)Interventiegroep
controlegroep
40 reductie in 30-
dagen sterfte
Is deze daling in 30-dagen sterfte niet een trend over de jaren heen
0
5
10
15
20
25
30
2000 2003 2006 2009
Year
Pe
rce
nta
ge (
) Hospit
aldeaths
30 daymortality
Ziekenhuissterfte wel gedaald maar niet de 30-dagen sterfte
Acuut opgenomen ouderen met hartfalen 50000 ouderen acuut
opgenomen CBS data
Hoe verklaren we dit
Meer aandacht voor ouderen door hele keten
Veel aandacht voor overdracht van informatie in de keten
Bezoek wijkverpleegkundige aan ziekenhuis
Snel huisbezoek na ontslag
Duidelijk behoefte aan begeleiding na ontslag gericht op geriatrische problemen medicatie op gang komen
Effect vooral eerste 60 dagen daar interventie meest intensief
Hoe verder
Analyses mbt functioneren en heropnames volgen
Veel ziekenhuizen en thuiszorgorganisaties bezig met implementatie
Handleiding voor ziekenhuizenthuiszorgorganisaties die willen implementeren
Resultaten zullen verspreiding versnellen
Structurele financiering
Filmpje voor ouderen wat kunt u doen om functieverlies te voorkomen
Met dank aan
Alle patieumlnten
Verpleegkundigen artsen en andere zorgprofessionals
Ouderenmonitors
Nationaal programma ouderenzorg
Deelnemende ziekenhuizen OLVG Flevoziekenhuis en AMC
Deelnemende thuiszorgorganisaties Buurtzorg Cordaan en Zorggroep Almere
En ons eigen onderzoeksteam
Film transmurale zorgbrug
httpwwwyoutubecomwatchv=dL8jjJXXHjQ
wwwdefencestudynl
Wat willen ouderen zelf
Fried TR JAMA 2012
beloop functionele status
before after discharge
Desired functional
status
Functional status at
admission
Functional status
after admission
with complication(s)
hospital stay
Functieverlies als gevolg van ziekenhuisopname
A
B
C
D
Waarom functieverlies
Meetbaar
Relevant
Achteruitgang in fysiek functioneren
Tijdelijk of blijvend
Relevanter dan sterfte
ADL als uitkomstmaat
Belangrijke uitkomstmaat bij ouderen Reuben N Eng J Med 2012
Patieumlnt perspectief behoud van zelfstandig functioneren zelfredzaamheid
Maatschappelijk perspectief kosten care amp cure
Wetenschappelijk perspectief tellen turven amp intervenieumlren
wwweffectieveouderenzorgnl
Beperkingen in Activiteiten van het dagelijks leven bij ouderen
20 tot 30 van 65-plussers heeft ADL beperkingen
50 ontwikkelt (langzaam) progressieve ADL beperkingen icm chronische ziekte en comorbiditeit
50 ontwikkelt dit peracuut bij een acute klinische gebeurtenis en tijdens de hierop volgende ziekenhuisbehandeling
LP Fried J Geront Med Sci 2004 59 255-263
De zorg moet om
Niet alle ouderen zijn kwetsbaar
Wie heeft een verhoogd risico
Wat kunnen we deze groep bieden
PATIENT AT
RISK
weten gokken schatten
wwweffectieveouderenzorgnl
Identification of Seniors at Risk-Hospitalized Patients (ISAR-HP)
ISAR-HP
ja nee
Had u voor ziekenhuisopname regelmatig hulp
nodig bij IADL (zoals huishouding koken
boodschappen doen)
1 0
Gebruikt u een loophulpmiddel (eg stok rollator
looprek etc)
2 0
Maakt u gebruik van hulp bij het reizen 1 0
Hebt u na uw 14e jaar nog opleiding gevolgd 0 1
Totale score
Totale score 0 of 1 = geen risico
Totale score ge 2 = verhoogd risico op functieverlies
Hoogerduin 2011
categorie
ISAR-HP score amp risico op functieverlies
0-1 laag risico
2-3 intermediair risico
4 of meer hoog risico
Buurman 2012 Plos One Buurman 2012 NTvG
Geriatrische condities
Verschil in aantal tussen drie groepen onderling (plt0001)
Laag risico 3 geriatrische condities
Intermediair risico 6 geriatrische condities
Hoog risico 7 geriatrische condities
Uitkomsten
Course of ADL Functioning at Twelve Months
308498
612
249
199114
443303274
0
10
2030
40
50
60
7080
90
100
Low risk for
functional decline
Intermediate risk for
functional decline
High risk for
functional decline
Perc
en
tag
e
Died
Declined
Baseline function
Buurman et al Plos one 2011
Wat kan er beter bij ziekenhuisbehandeling
30 sterft lt 3 maanden na opname
N=314 (53) patieumlnten stierven lt 1 jaar
N=151 patieumlnten met kanker
N= 98 patieumlnten met eind-orgaan falen
N= 57 patieumlnten met multimorbiditeit
93 was heropgenomen in zks lt 1 jaar
Kortomhellip
Functiebehoud amp functieverlies
Drie groepen ouderen afhankelijk van risico op
(Na)zorg op maat anders is (herhaaldelijke)
ziekenhuisbehandeling nogal zinloos heropname
functieverlies sterfte
Doel vooraf bepalen behandelen-behouden-berusten
Tijdig spreken over doelen met ouderen zelf
wwweffectieveouderenzorgnl
Identification of patients at risk
first step
Diagnose risk factors
second step
Targetted interventions
third step
stepwise method for identification of and intervention in patients at risk for functional decline
Screening tool
Toolkit ndash geriatric consultation team
DEFENCE model
Comprehensive geriatric assessment
Optimale lsquocure amp carersquo op maat behoud van functioneren
behandelen
behouden
berusten
Wat zouden we kunnen doen
Transmurale Zorgbrug
voor de oudere ziekenhuispatieumlnt
Presentatie voor deelnemende ziekenhuizen
functieherstel door proactieve ziekenhuiszorg en structurele nazorg
Aanleiding TZB
Acuut opgenomen ouderen op interne afdelingen
- Gemiddeld 6 geriatrische problemen 98 heeft gt2 ziekten
- 20 overlijdt lt3 mndn 30 blijvend functieverlies
Ontslagplanning follow-up na opname en transitional care zijn effectief in preventie van
heropname
Naylor JAMA 1999 Coleman Arch Intern Med 2006
Transitional care
Overgang ziekenhuis huis verbeteren door
Interventies
1) Tijdens opname
2) Tijdens overgang ziekenhuis huis
3) In thuissituatie
Doel TZB
Overgang ZH thuis verbeteren
+beter behoud van fysieke functies
Door
1) Snelle opsporing kwetsbare ouderen in ZH
2) Interventies opstarten in ZH
3) Betere overdracht ZH huis
4) Ouderen thuis vervolgen
TZ
B in
schem
a
Geriatrieteam
Veilige
Overgang amp
overdracht
5 Huisbezoeken
door
transitiecoach
Werkwijze ziekenhuis 1 screening risico op functieverlies
Met ISAR-HP (vier janee vragen)
lt4 minuten door verpleegkundige
Onderdeel van seniorgerichte anamnese
Indien verhoogd risico (score gt2 door naar stap 2)
Nb plusmn 73 van alle acuut opgenomen 65+ heeft verhoogd risico (Buurman Plos One 2012)
ISAR-HP
ISAR-HP
ja nee
Had u voor ziekenhuisopname regelmatig hulp
nodig bij IADL (zoals huishouding koken
boodschappen doen)
1 0
Gebruikt u een loophulpmiddel (eg stok rollator
looprek etc)
2 0
Maakt u gebruik van hulp bij het reizen 1 0
Hebt u na uw 14e jaar nog opleiding gevolgd 0 1
Totale score
Totale score 0 of 1 = geen risico
Totale score ge 2 = verhoogd risico op functieverlies
Werkwijze ziekenhuis 2 CGA
Diagnostisch onderzoek geriatrische problemen 4 domeinen
Door gespecialiseerd verpleegkundige of arts
Patieumlnt te ziekcognitief darr
CGA bij mantelzorger (plusmn 20)
Psychische problemen of ge 5 problemen
overleg geriater
Oudere en geriater prioriteren de problemen
Zo nodig aanvullende diagnostiek
Obv problemen prioriteiten
Bevat problemen doelen en interventies voor tijdens en naacute de opname
Uitgangspunt
hoe kunnen patieumlnt en sociale systeem zelf bijdragen
Door gespecialiseerd verpleegkundige of arts
Hulp toolkit wwweffectieveouderenzorgnl
CGA + zorgbehandelplan = plusmn 45 minuten
Werkwijze ziekenhuis 3 Zorgbehandelplan
Introductie wijkverpleegkundige
Ziekenhuis schakelt wijkverpleegkundige in
Wijkverpleegkundige in ziekenhuis
Overdracht CGAzorgbehandelplan
Kennismaking met oudere en mantelzorger (1e bezoek)
Schat (mee) in of patieumlnt naar huis kan
Zorgt (mee) voor soepele overdracht (is zorg ingeschakeldzijn hulpmiddelen aangevraagd)
Wijkverpleegkundige nazorg
Bezoek plusmn 3 agrave 4 keer in 6 maanden na opname
1e bezoek le 48 uur
-controle medicatie ingezette zorg en hulpmiddelen
-afstemming met andere hulpverleners
Zorgbehandelplan = uitgangspunt aangevuld met standaard evidence-based interventies (toolkit)
Flowchart
De resultaten
Variabelen Controle groep
(n=337)
Interventie groep
(n= 337)
Ziekenhuis () AMC
OLVG
Flevo ziekenhuis
513 208 279
513 205 282
Demografie
Leeftijd (gemiddeld) Man ()
800 421
797 421
Zelfstandig wonend Getrouwd In Nederland geboren
671 287 858
679 383 851
1e samenvatting groepen lijken op elkaar oude leeftijd veel vrouwen klein nog
maar getrouwd
Welke problemen zien we bij opname
In controle en interventiegroep hetzelfde
Hele kwetsbare ouderen
- 5 of meer medicijnen 80
- Val in laatste 6 maanden 52
- Ondervoeding 50
- Pijn 46
- Cognitieve stoornis (MMSElt24) 40
2e samenvatting de ouderen die meedoen zijn kwetsbaar en hebben veel problemen
naast hun opnamediagnose
Verdeling ISAR-HP score
Variabelen Controle groep
(n=337)
Interventie groep
(n= 337)
Needed help on a regular basis yes (n) Use of walking aid yes (n) Do you need help with travelling yes (n) Did you follow education gt14 (n)
923 (331) 875 (295) 665 (224) 446 (149)
911 (307) 875 (294) 699 (235) 469 (157)
Score on the ISAR-HP 2 3 4 5
113 223 424 237
107 211 439 247
huisbezoeken afgelegd door wijkverpleegkundige
0 20 40 60 80 100
Bezoek 1
Bezoek 2
Bezoek 3
Bezoek 4
Bezoek 5
Bezoek 6
Sterfte
62
113
154181
279
101
184
217234
323
0
5
10
15
20
25
30
35
Ziekenhuis 30 dagen 60 dagen 100 dagen 6 maanden
Tijd gerekend van opname tot 6 maanden na ontslag
Pe
rce
nta
ge
(
)Interventiegroep
controlegroep
40 reductie in 30-
dagen sterfte
Is deze daling in 30-dagen sterfte niet een trend over de jaren heen
0
5
10
15
20
25
30
2000 2003 2006 2009
Year
Pe
rce
nta
ge (
) Hospit
aldeaths
30 daymortality
Ziekenhuissterfte wel gedaald maar niet de 30-dagen sterfte
Acuut opgenomen ouderen met hartfalen 50000 ouderen acuut
opgenomen CBS data
Hoe verklaren we dit
Meer aandacht voor ouderen door hele keten
Veel aandacht voor overdracht van informatie in de keten
Bezoek wijkverpleegkundige aan ziekenhuis
Snel huisbezoek na ontslag
Duidelijk behoefte aan begeleiding na ontslag gericht op geriatrische problemen medicatie op gang komen
Effect vooral eerste 60 dagen daar interventie meest intensief
Hoe verder
Analyses mbt functioneren en heropnames volgen
Veel ziekenhuizen en thuiszorgorganisaties bezig met implementatie
Handleiding voor ziekenhuizenthuiszorgorganisaties die willen implementeren
Resultaten zullen verspreiding versnellen
Structurele financiering
Filmpje voor ouderen wat kunt u doen om functieverlies te voorkomen
Met dank aan
Alle patieumlnten
Verpleegkundigen artsen en andere zorgprofessionals
Ouderenmonitors
Nationaal programma ouderenzorg
Deelnemende ziekenhuizen OLVG Flevoziekenhuis en AMC
Deelnemende thuiszorgorganisaties Buurtzorg Cordaan en Zorggroep Almere
En ons eigen onderzoeksteam
Film transmurale zorgbrug
httpwwwyoutubecomwatchv=dL8jjJXXHjQ
Wat willen ouderen zelf
Fried TR JAMA 2012
beloop functionele status
before after discharge
Desired functional
status
Functional status at
admission
Functional status
after admission
with complication(s)
hospital stay
Functieverlies als gevolg van ziekenhuisopname
A
B
C
D
Waarom functieverlies
Meetbaar
Relevant
Achteruitgang in fysiek functioneren
Tijdelijk of blijvend
Relevanter dan sterfte
ADL als uitkomstmaat
Belangrijke uitkomstmaat bij ouderen Reuben N Eng J Med 2012
Patieumlnt perspectief behoud van zelfstandig functioneren zelfredzaamheid
Maatschappelijk perspectief kosten care amp cure
Wetenschappelijk perspectief tellen turven amp intervenieumlren
wwweffectieveouderenzorgnl
Beperkingen in Activiteiten van het dagelijks leven bij ouderen
20 tot 30 van 65-plussers heeft ADL beperkingen
50 ontwikkelt (langzaam) progressieve ADL beperkingen icm chronische ziekte en comorbiditeit
50 ontwikkelt dit peracuut bij een acute klinische gebeurtenis en tijdens de hierop volgende ziekenhuisbehandeling
LP Fried J Geront Med Sci 2004 59 255-263
De zorg moet om
Niet alle ouderen zijn kwetsbaar
Wie heeft een verhoogd risico
Wat kunnen we deze groep bieden
PATIENT AT
RISK
weten gokken schatten
wwweffectieveouderenzorgnl
Identification of Seniors at Risk-Hospitalized Patients (ISAR-HP)
ISAR-HP
ja nee
Had u voor ziekenhuisopname regelmatig hulp
nodig bij IADL (zoals huishouding koken
boodschappen doen)
1 0
Gebruikt u een loophulpmiddel (eg stok rollator
looprek etc)
2 0
Maakt u gebruik van hulp bij het reizen 1 0
Hebt u na uw 14e jaar nog opleiding gevolgd 0 1
Totale score
Totale score 0 of 1 = geen risico
Totale score ge 2 = verhoogd risico op functieverlies
Hoogerduin 2011
categorie
ISAR-HP score amp risico op functieverlies
0-1 laag risico
2-3 intermediair risico
4 of meer hoog risico
Buurman 2012 Plos One Buurman 2012 NTvG
Geriatrische condities
Verschil in aantal tussen drie groepen onderling (plt0001)
Laag risico 3 geriatrische condities
Intermediair risico 6 geriatrische condities
Hoog risico 7 geriatrische condities
Uitkomsten
Course of ADL Functioning at Twelve Months
308498
612
249
199114
443303274
0
10
2030
40
50
60
7080
90
100
Low risk for
functional decline
Intermediate risk for
functional decline
High risk for
functional decline
Perc
en
tag
e
Died
Declined
Baseline function
Buurman et al Plos one 2011
Wat kan er beter bij ziekenhuisbehandeling
30 sterft lt 3 maanden na opname
N=314 (53) patieumlnten stierven lt 1 jaar
N=151 patieumlnten met kanker
N= 98 patieumlnten met eind-orgaan falen
N= 57 patieumlnten met multimorbiditeit
93 was heropgenomen in zks lt 1 jaar
Kortomhellip
Functiebehoud amp functieverlies
Drie groepen ouderen afhankelijk van risico op
(Na)zorg op maat anders is (herhaaldelijke)
ziekenhuisbehandeling nogal zinloos heropname
functieverlies sterfte
Doel vooraf bepalen behandelen-behouden-berusten
Tijdig spreken over doelen met ouderen zelf
wwweffectieveouderenzorgnl
Identification of patients at risk
first step
Diagnose risk factors
second step
Targetted interventions
third step
stepwise method for identification of and intervention in patients at risk for functional decline
Screening tool
Toolkit ndash geriatric consultation team
DEFENCE model
Comprehensive geriatric assessment
Optimale lsquocure amp carersquo op maat behoud van functioneren
behandelen
behouden
berusten
Wat zouden we kunnen doen
Transmurale Zorgbrug
voor de oudere ziekenhuispatieumlnt
Presentatie voor deelnemende ziekenhuizen
functieherstel door proactieve ziekenhuiszorg en structurele nazorg
Aanleiding TZB
Acuut opgenomen ouderen op interne afdelingen
- Gemiddeld 6 geriatrische problemen 98 heeft gt2 ziekten
- 20 overlijdt lt3 mndn 30 blijvend functieverlies
Ontslagplanning follow-up na opname en transitional care zijn effectief in preventie van
heropname
Naylor JAMA 1999 Coleman Arch Intern Med 2006
Transitional care
Overgang ziekenhuis huis verbeteren door
Interventies
1) Tijdens opname
2) Tijdens overgang ziekenhuis huis
3) In thuissituatie
Doel TZB
Overgang ZH thuis verbeteren
+beter behoud van fysieke functies
Door
1) Snelle opsporing kwetsbare ouderen in ZH
2) Interventies opstarten in ZH
3) Betere overdracht ZH huis
4) Ouderen thuis vervolgen
TZ
B in
schem
a
Geriatrieteam
Veilige
Overgang amp
overdracht
5 Huisbezoeken
door
transitiecoach
Werkwijze ziekenhuis 1 screening risico op functieverlies
Met ISAR-HP (vier janee vragen)
lt4 minuten door verpleegkundige
Onderdeel van seniorgerichte anamnese
Indien verhoogd risico (score gt2 door naar stap 2)
Nb plusmn 73 van alle acuut opgenomen 65+ heeft verhoogd risico (Buurman Plos One 2012)
ISAR-HP
ISAR-HP
ja nee
Had u voor ziekenhuisopname regelmatig hulp
nodig bij IADL (zoals huishouding koken
boodschappen doen)
1 0
Gebruikt u een loophulpmiddel (eg stok rollator
looprek etc)
2 0
Maakt u gebruik van hulp bij het reizen 1 0
Hebt u na uw 14e jaar nog opleiding gevolgd 0 1
Totale score
Totale score 0 of 1 = geen risico
Totale score ge 2 = verhoogd risico op functieverlies
Werkwijze ziekenhuis 2 CGA
Diagnostisch onderzoek geriatrische problemen 4 domeinen
Door gespecialiseerd verpleegkundige of arts
Patieumlnt te ziekcognitief darr
CGA bij mantelzorger (plusmn 20)
Psychische problemen of ge 5 problemen
overleg geriater
Oudere en geriater prioriteren de problemen
Zo nodig aanvullende diagnostiek
Obv problemen prioriteiten
Bevat problemen doelen en interventies voor tijdens en naacute de opname
Uitgangspunt
hoe kunnen patieumlnt en sociale systeem zelf bijdragen
Door gespecialiseerd verpleegkundige of arts
Hulp toolkit wwweffectieveouderenzorgnl
CGA + zorgbehandelplan = plusmn 45 minuten
Werkwijze ziekenhuis 3 Zorgbehandelplan
Introductie wijkverpleegkundige
Ziekenhuis schakelt wijkverpleegkundige in
Wijkverpleegkundige in ziekenhuis
Overdracht CGAzorgbehandelplan
Kennismaking met oudere en mantelzorger (1e bezoek)
Schat (mee) in of patieumlnt naar huis kan
Zorgt (mee) voor soepele overdracht (is zorg ingeschakeldzijn hulpmiddelen aangevraagd)
Wijkverpleegkundige nazorg
Bezoek plusmn 3 agrave 4 keer in 6 maanden na opname
1e bezoek le 48 uur
-controle medicatie ingezette zorg en hulpmiddelen
-afstemming met andere hulpverleners
Zorgbehandelplan = uitgangspunt aangevuld met standaard evidence-based interventies (toolkit)
Flowchart
De resultaten
Variabelen Controle groep
(n=337)
Interventie groep
(n= 337)
Ziekenhuis () AMC
OLVG
Flevo ziekenhuis
513 208 279
513 205 282
Demografie
Leeftijd (gemiddeld) Man ()
800 421
797 421
Zelfstandig wonend Getrouwd In Nederland geboren
671 287 858
679 383 851
1e samenvatting groepen lijken op elkaar oude leeftijd veel vrouwen klein nog
maar getrouwd
Welke problemen zien we bij opname
In controle en interventiegroep hetzelfde
Hele kwetsbare ouderen
- 5 of meer medicijnen 80
- Val in laatste 6 maanden 52
- Ondervoeding 50
- Pijn 46
- Cognitieve stoornis (MMSElt24) 40
2e samenvatting de ouderen die meedoen zijn kwetsbaar en hebben veel problemen
naast hun opnamediagnose
Verdeling ISAR-HP score
Variabelen Controle groep
(n=337)
Interventie groep
(n= 337)
Needed help on a regular basis yes (n) Use of walking aid yes (n) Do you need help with travelling yes (n) Did you follow education gt14 (n)
923 (331) 875 (295) 665 (224) 446 (149)
911 (307) 875 (294) 699 (235) 469 (157)
Score on the ISAR-HP 2 3 4 5
113 223 424 237
107 211 439 247
huisbezoeken afgelegd door wijkverpleegkundige
0 20 40 60 80 100
Bezoek 1
Bezoek 2
Bezoek 3
Bezoek 4
Bezoek 5
Bezoek 6
Sterfte
62
113
154181
279
101
184
217234
323
0
5
10
15
20
25
30
35
Ziekenhuis 30 dagen 60 dagen 100 dagen 6 maanden
Tijd gerekend van opname tot 6 maanden na ontslag
Pe
rce
nta
ge
(
)Interventiegroep
controlegroep
40 reductie in 30-
dagen sterfte
Is deze daling in 30-dagen sterfte niet een trend over de jaren heen
0
5
10
15
20
25
30
2000 2003 2006 2009
Year
Pe
rce
nta
ge (
) Hospit
aldeaths
30 daymortality
Ziekenhuissterfte wel gedaald maar niet de 30-dagen sterfte
Acuut opgenomen ouderen met hartfalen 50000 ouderen acuut
opgenomen CBS data
Hoe verklaren we dit
Meer aandacht voor ouderen door hele keten
Veel aandacht voor overdracht van informatie in de keten
Bezoek wijkverpleegkundige aan ziekenhuis
Snel huisbezoek na ontslag
Duidelijk behoefte aan begeleiding na ontslag gericht op geriatrische problemen medicatie op gang komen
Effect vooral eerste 60 dagen daar interventie meest intensief
Hoe verder
Analyses mbt functioneren en heropnames volgen
Veel ziekenhuizen en thuiszorgorganisaties bezig met implementatie
Handleiding voor ziekenhuizenthuiszorgorganisaties die willen implementeren
Resultaten zullen verspreiding versnellen
Structurele financiering
Filmpje voor ouderen wat kunt u doen om functieverlies te voorkomen
Met dank aan
Alle patieumlnten
Verpleegkundigen artsen en andere zorgprofessionals
Ouderenmonitors
Nationaal programma ouderenzorg
Deelnemende ziekenhuizen OLVG Flevoziekenhuis en AMC
Deelnemende thuiszorgorganisaties Buurtzorg Cordaan en Zorggroep Almere
En ons eigen onderzoeksteam
Film transmurale zorgbrug
httpwwwyoutubecomwatchv=dL8jjJXXHjQ
beloop functionele status
before after discharge
Desired functional
status
Functional status at
admission
Functional status
after admission
with complication(s)
hospital stay
Functieverlies als gevolg van ziekenhuisopname
A
B
C
D
Waarom functieverlies
Meetbaar
Relevant
Achteruitgang in fysiek functioneren
Tijdelijk of blijvend
Relevanter dan sterfte
ADL als uitkomstmaat
Belangrijke uitkomstmaat bij ouderen Reuben N Eng J Med 2012
Patieumlnt perspectief behoud van zelfstandig functioneren zelfredzaamheid
Maatschappelijk perspectief kosten care amp cure
Wetenschappelijk perspectief tellen turven amp intervenieumlren
wwweffectieveouderenzorgnl
Beperkingen in Activiteiten van het dagelijks leven bij ouderen
20 tot 30 van 65-plussers heeft ADL beperkingen
50 ontwikkelt (langzaam) progressieve ADL beperkingen icm chronische ziekte en comorbiditeit
50 ontwikkelt dit peracuut bij een acute klinische gebeurtenis en tijdens de hierop volgende ziekenhuisbehandeling
LP Fried J Geront Med Sci 2004 59 255-263
De zorg moet om
Niet alle ouderen zijn kwetsbaar
Wie heeft een verhoogd risico
Wat kunnen we deze groep bieden
PATIENT AT
RISK
weten gokken schatten
wwweffectieveouderenzorgnl
Identification of Seniors at Risk-Hospitalized Patients (ISAR-HP)
ISAR-HP
ja nee
Had u voor ziekenhuisopname regelmatig hulp
nodig bij IADL (zoals huishouding koken
boodschappen doen)
1 0
Gebruikt u een loophulpmiddel (eg stok rollator
looprek etc)
2 0
Maakt u gebruik van hulp bij het reizen 1 0
Hebt u na uw 14e jaar nog opleiding gevolgd 0 1
Totale score
Totale score 0 of 1 = geen risico
Totale score ge 2 = verhoogd risico op functieverlies
Hoogerduin 2011
categorie
ISAR-HP score amp risico op functieverlies
0-1 laag risico
2-3 intermediair risico
4 of meer hoog risico
Buurman 2012 Plos One Buurman 2012 NTvG
Geriatrische condities
Verschil in aantal tussen drie groepen onderling (plt0001)
Laag risico 3 geriatrische condities
Intermediair risico 6 geriatrische condities
Hoog risico 7 geriatrische condities
Uitkomsten
Course of ADL Functioning at Twelve Months
308498
612
249
199114
443303274
0
10
2030
40
50
60
7080
90
100
Low risk for
functional decline
Intermediate risk for
functional decline
High risk for
functional decline
Perc
en
tag
e
Died
Declined
Baseline function
Buurman et al Plos one 2011
Wat kan er beter bij ziekenhuisbehandeling
30 sterft lt 3 maanden na opname
N=314 (53) patieumlnten stierven lt 1 jaar
N=151 patieumlnten met kanker
N= 98 patieumlnten met eind-orgaan falen
N= 57 patieumlnten met multimorbiditeit
93 was heropgenomen in zks lt 1 jaar
Kortomhellip
Functiebehoud amp functieverlies
Drie groepen ouderen afhankelijk van risico op
(Na)zorg op maat anders is (herhaaldelijke)
ziekenhuisbehandeling nogal zinloos heropname
functieverlies sterfte
Doel vooraf bepalen behandelen-behouden-berusten
Tijdig spreken over doelen met ouderen zelf
wwweffectieveouderenzorgnl
Identification of patients at risk
first step
Diagnose risk factors
second step
Targetted interventions
third step
stepwise method for identification of and intervention in patients at risk for functional decline
Screening tool
Toolkit ndash geriatric consultation team
DEFENCE model
Comprehensive geriatric assessment
Optimale lsquocure amp carersquo op maat behoud van functioneren
behandelen
behouden
berusten
Wat zouden we kunnen doen
Transmurale Zorgbrug
voor de oudere ziekenhuispatieumlnt
Presentatie voor deelnemende ziekenhuizen
functieherstel door proactieve ziekenhuiszorg en structurele nazorg
Aanleiding TZB
Acuut opgenomen ouderen op interne afdelingen
- Gemiddeld 6 geriatrische problemen 98 heeft gt2 ziekten
- 20 overlijdt lt3 mndn 30 blijvend functieverlies
Ontslagplanning follow-up na opname en transitional care zijn effectief in preventie van
heropname
Naylor JAMA 1999 Coleman Arch Intern Med 2006
Transitional care
Overgang ziekenhuis huis verbeteren door
Interventies
1) Tijdens opname
2) Tijdens overgang ziekenhuis huis
3) In thuissituatie
Doel TZB
Overgang ZH thuis verbeteren
+beter behoud van fysieke functies
Door
1) Snelle opsporing kwetsbare ouderen in ZH
2) Interventies opstarten in ZH
3) Betere overdracht ZH huis
4) Ouderen thuis vervolgen
TZ
B in
schem
a
Geriatrieteam
Veilige
Overgang amp
overdracht
5 Huisbezoeken
door
transitiecoach
Werkwijze ziekenhuis 1 screening risico op functieverlies
Met ISAR-HP (vier janee vragen)
lt4 minuten door verpleegkundige
Onderdeel van seniorgerichte anamnese
Indien verhoogd risico (score gt2 door naar stap 2)
Nb plusmn 73 van alle acuut opgenomen 65+ heeft verhoogd risico (Buurman Plos One 2012)
ISAR-HP
ISAR-HP
ja nee
Had u voor ziekenhuisopname regelmatig hulp
nodig bij IADL (zoals huishouding koken
boodschappen doen)
1 0
Gebruikt u een loophulpmiddel (eg stok rollator
looprek etc)
2 0
Maakt u gebruik van hulp bij het reizen 1 0
Hebt u na uw 14e jaar nog opleiding gevolgd 0 1
Totale score
Totale score 0 of 1 = geen risico
Totale score ge 2 = verhoogd risico op functieverlies
Werkwijze ziekenhuis 2 CGA
Diagnostisch onderzoek geriatrische problemen 4 domeinen
Door gespecialiseerd verpleegkundige of arts
Patieumlnt te ziekcognitief darr
CGA bij mantelzorger (plusmn 20)
Psychische problemen of ge 5 problemen
overleg geriater
Oudere en geriater prioriteren de problemen
Zo nodig aanvullende diagnostiek
Obv problemen prioriteiten
Bevat problemen doelen en interventies voor tijdens en naacute de opname
Uitgangspunt
hoe kunnen patieumlnt en sociale systeem zelf bijdragen
Door gespecialiseerd verpleegkundige of arts
Hulp toolkit wwweffectieveouderenzorgnl
CGA + zorgbehandelplan = plusmn 45 minuten
Werkwijze ziekenhuis 3 Zorgbehandelplan
Introductie wijkverpleegkundige
Ziekenhuis schakelt wijkverpleegkundige in
Wijkverpleegkundige in ziekenhuis
Overdracht CGAzorgbehandelplan
Kennismaking met oudere en mantelzorger (1e bezoek)
Schat (mee) in of patieumlnt naar huis kan
Zorgt (mee) voor soepele overdracht (is zorg ingeschakeldzijn hulpmiddelen aangevraagd)
Wijkverpleegkundige nazorg
Bezoek plusmn 3 agrave 4 keer in 6 maanden na opname
1e bezoek le 48 uur
-controle medicatie ingezette zorg en hulpmiddelen
-afstemming met andere hulpverleners
Zorgbehandelplan = uitgangspunt aangevuld met standaard evidence-based interventies (toolkit)
Flowchart
De resultaten
Variabelen Controle groep
(n=337)
Interventie groep
(n= 337)
Ziekenhuis () AMC
OLVG
Flevo ziekenhuis
513 208 279
513 205 282
Demografie
Leeftijd (gemiddeld) Man ()
800 421
797 421
Zelfstandig wonend Getrouwd In Nederland geboren
671 287 858
679 383 851
1e samenvatting groepen lijken op elkaar oude leeftijd veel vrouwen klein nog
maar getrouwd
Welke problemen zien we bij opname
In controle en interventiegroep hetzelfde
Hele kwetsbare ouderen
- 5 of meer medicijnen 80
- Val in laatste 6 maanden 52
- Ondervoeding 50
- Pijn 46
- Cognitieve stoornis (MMSElt24) 40
2e samenvatting de ouderen die meedoen zijn kwetsbaar en hebben veel problemen
naast hun opnamediagnose
Verdeling ISAR-HP score
Variabelen Controle groep
(n=337)
Interventie groep
(n= 337)
Needed help on a regular basis yes (n) Use of walking aid yes (n) Do you need help with travelling yes (n) Did you follow education gt14 (n)
923 (331) 875 (295) 665 (224) 446 (149)
911 (307) 875 (294) 699 (235) 469 (157)
Score on the ISAR-HP 2 3 4 5
113 223 424 237
107 211 439 247
huisbezoeken afgelegd door wijkverpleegkundige
0 20 40 60 80 100
Bezoek 1
Bezoek 2
Bezoek 3
Bezoek 4
Bezoek 5
Bezoek 6
Sterfte
62
113
154181
279
101
184
217234
323
0
5
10
15
20
25
30
35
Ziekenhuis 30 dagen 60 dagen 100 dagen 6 maanden
Tijd gerekend van opname tot 6 maanden na ontslag
Pe
rce
nta
ge
(
)Interventiegroep
controlegroep
40 reductie in 30-
dagen sterfte
Is deze daling in 30-dagen sterfte niet een trend over de jaren heen
0
5
10
15
20
25
30
2000 2003 2006 2009
Year
Pe
rce
nta
ge (
) Hospit
aldeaths
30 daymortality
Ziekenhuissterfte wel gedaald maar niet de 30-dagen sterfte
Acuut opgenomen ouderen met hartfalen 50000 ouderen acuut
opgenomen CBS data
Hoe verklaren we dit
Meer aandacht voor ouderen door hele keten
Veel aandacht voor overdracht van informatie in de keten
Bezoek wijkverpleegkundige aan ziekenhuis
Snel huisbezoek na ontslag
Duidelijk behoefte aan begeleiding na ontslag gericht op geriatrische problemen medicatie op gang komen
Effect vooral eerste 60 dagen daar interventie meest intensief
Hoe verder
Analyses mbt functioneren en heropnames volgen
Veel ziekenhuizen en thuiszorgorganisaties bezig met implementatie
Handleiding voor ziekenhuizenthuiszorgorganisaties die willen implementeren
Resultaten zullen verspreiding versnellen
Structurele financiering
Filmpje voor ouderen wat kunt u doen om functieverlies te voorkomen
Met dank aan
Alle patieumlnten
Verpleegkundigen artsen en andere zorgprofessionals
Ouderenmonitors
Nationaal programma ouderenzorg
Deelnemende ziekenhuizen OLVG Flevoziekenhuis en AMC
Deelnemende thuiszorgorganisaties Buurtzorg Cordaan en Zorggroep Almere
En ons eigen onderzoeksteam
Film transmurale zorgbrug
httpwwwyoutubecomwatchv=dL8jjJXXHjQ
Functieverlies als gevolg van ziekenhuisopname
A
B
C
D
Waarom functieverlies
Meetbaar
Relevant
Achteruitgang in fysiek functioneren
Tijdelijk of blijvend
Relevanter dan sterfte
ADL als uitkomstmaat
Belangrijke uitkomstmaat bij ouderen Reuben N Eng J Med 2012
Patieumlnt perspectief behoud van zelfstandig functioneren zelfredzaamheid
Maatschappelijk perspectief kosten care amp cure
Wetenschappelijk perspectief tellen turven amp intervenieumlren
wwweffectieveouderenzorgnl
Beperkingen in Activiteiten van het dagelijks leven bij ouderen
20 tot 30 van 65-plussers heeft ADL beperkingen
50 ontwikkelt (langzaam) progressieve ADL beperkingen icm chronische ziekte en comorbiditeit
50 ontwikkelt dit peracuut bij een acute klinische gebeurtenis en tijdens de hierop volgende ziekenhuisbehandeling
LP Fried J Geront Med Sci 2004 59 255-263
De zorg moet om
Niet alle ouderen zijn kwetsbaar
Wie heeft een verhoogd risico
Wat kunnen we deze groep bieden
PATIENT AT
RISK
weten gokken schatten
wwweffectieveouderenzorgnl
Identification of Seniors at Risk-Hospitalized Patients (ISAR-HP)
ISAR-HP
ja nee
Had u voor ziekenhuisopname regelmatig hulp
nodig bij IADL (zoals huishouding koken
boodschappen doen)
1 0
Gebruikt u een loophulpmiddel (eg stok rollator
looprek etc)
2 0
Maakt u gebruik van hulp bij het reizen 1 0
Hebt u na uw 14e jaar nog opleiding gevolgd 0 1
Totale score
Totale score 0 of 1 = geen risico
Totale score ge 2 = verhoogd risico op functieverlies
Hoogerduin 2011
categorie
ISAR-HP score amp risico op functieverlies
0-1 laag risico
2-3 intermediair risico
4 of meer hoog risico
Buurman 2012 Plos One Buurman 2012 NTvG
Geriatrische condities
Verschil in aantal tussen drie groepen onderling (plt0001)
Laag risico 3 geriatrische condities
Intermediair risico 6 geriatrische condities
Hoog risico 7 geriatrische condities
Uitkomsten
Course of ADL Functioning at Twelve Months
308498
612
249
199114
443303274
0
10
2030
40
50
60
7080
90
100
Low risk for
functional decline
Intermediate risk for
functional decline
High risk for
functional decline
Perc
en
tag
e
Died
Declined
Baseline function
Buurman et al Plos one 2011
Wat kan er beter bij ziekenhuisbehandeling
30 sterft lt 3 maanden na opname
N=314 (53) patieumlnten stierven lt 1 jaar
N=151 patieumlnten met kanker
N= 98 patieumlnten met eind-orgaan falen
N= 57 patieumlnten met multimorbiditeit
93 was heropgenomen in zks lt 1 jaar
Kortomhellip
Functiebehoud amp functieverlies
Drie groepen ouderen afhankelijk van risico op
(Na)zorg op maat anders is (herhaaldelijke)
ziekenhuisbehandeling nogal zinloos heropname
functieverlies sterfte
Doel vooraf bepalen behandelen-behouden-berusten
Tijdig spreken over doelen met ouderen zelf
wwweffectieveouderenzorgnl
Identification of patients at risk
first step
Diagnose risk factors
second step
Targetted interventions
third step
stepwise method for identification of and intervention in patients at risk for functional decline
Screening tool
Toolkit ndash geriatric consultation team
DEFENCE model
Comprehensive geriatric assessment
Optimale lsquocure amp carersquo op maat behoud van functioneren
behandelen
behouden
berusten
Wat zouden we kunnen doen
Transmurale Zorgbrug
voor de oudere ziekenhuispatieumlnt
Presentatie voor deelnemende ziekenhuizen
functieherstel door proactieve ziekenhuiszorg en structurele nazorg
Aanleiding TZB
Acuut opgenomen ouderen op interne afdelingen
- Gemiddeld 6 geriatrische problemen 98 heeft gt2 ziekten
- 20 overlijdt lt3 mndn 30 blijvend functieverlies
Ontslagplanning follow-up na opname en transitional care zijn effectief in preventie van
heropname
Naylor JAMA 1999 Coleman Arch Intern Med 2006
Transitional care
Overgang ziekenhuis huis verbeteren door
Interventies
1) Tijdens opname
2) Tijdens overgang ziekenhuis huis
3) In thuissituatie
Doel TZB
Overgang ZH thuis verbeteren
+beter behoud van fysieke functies
Door
1) Snelle opsporing kwetsbare ouderen in ZH
2) Interventies opstarten in ZH
3) Betere overdracht ZH huis
4) Ouderen thuis vervolgen
TZ
B in
schem
a
Geriatrieteam
Veilige
Overgang amp
overdracht
5 Huisbezoeken
door
transitiecoach
Werkwijze ziekenhuis 1 screening risico op functieverlies
Met ISAR-HP (vier janee vragen)
lt4 minuten door verpleegkundige
Onderdeel van seniorgerichte anamnese
Indien verhoogd risico (score gt2 door naar stap 2)
Nb plusmn 73 van alle acuut opgenomen 65+ heeft verhoogd risico (Buurman Plos One 2012)
ISAR-HP
ISAR-HP
ja nee
Had u voor ziekenhuisopname regelmatig hulp
nodig bij IADL (zoals huishouding koken
boodschappen doen)
1 0
Gebruikt u een loophulpmiddel (eg stok rollator
looprek etc)
2 0
Maakt u gebruik van hulp bij het reizen 1 0
Hebt u na uw 14e jaar nog opleiding gevolgd 0 1
Totale score
Totale score 0 of 1 = geen risico
Totale score ge 2 = verhoogd risico op functieverlies
Werkwijze ziekenhuis 2 CGA
Diagnostisch onderzoek geriatrische problemen 4 domeinen
Door gespecialiseerd verpleegkundige of arts
Patieumlnt te ziekcognitief darr
CGA bij mantelzorger (plusmn 20)
Psychische problemen of ge 5 problemen
overleg geriater
Oudere en geriater prioriteren de problemen
Zo nodig aanvullende diagnostiek
Obv problemen prioriteiten
Bevat problemen doelen en interventies voor tijdens en naacute de opname
Uitgangspunt
hoe kunnen patieumlnt en sociale systeem zelf bijdragen
Door gespecialiseerd verpleegkundige of arts
Hulp toolkit wwweffectieveouderenzorgnl
CGA + zorgbehandelplan = plusmn 45 minuten
Werkwijze ziekenhuis 3 Zorgbehandelplan
Introductie wijkverpleegkundige
Ziekenhuis schakelt wijkverpleegkundige in
Wijkverpleegkundige in ziekenhuis
Overdracht CGAzorgbehandelplan
Kennismaking met oudere en mantelzorger (1e bezoek)
Schat (mee) in of patieumlnt naar huis kan
Zorgt (mee) voor soepele overdracht (is zorg ingeschakeldzijn hulpmiddelen aangevraagd)
Wijkverpleegkundige nazorg
Bezoek plusmn 3 agrave 4 keer in 6 maanden na opname
1e bezoek le 48 uur
-controle medicatie ingezette zorg en hulpmiddelen
-afstemming met andere hulpverleners
Zorgbehandelplan = uitgangspunt aangevuld met standaard evidence-based interventies (toolkit)
Flowchart
De resultaten
Variabelen Controle groep
(n=337)
Interventie groep
(n= 337)
Ziekenhuis () AMC
OLVG
Flevo ziekenhuis
513 208 279
513 205 282
Demografie
Leeftijd (gemiddeld) Man ()
800 421
797 421
Zelfstandig wonend Getrouwd In Nederland geboren
671 287 858
679 383 851
1e samenvatting groepen lijken op elkaar oude leeftijd veel vrouwen klein nog
maar getrouwd
Welke problemen zien we bij opname
In controle en interventiegroep hetzelfde
Hele kwetsbare ouderen
- 5 of meer medicijnen 80
- Val in laatste 6 maanden 52
- Ondervoeding 50
- Pijn 46
- Cognitieve stoornis (MMSElt24) 40
2e samenvatting de ouderen die meedoen zijn kwetsbaar en hebben veel problemen
naast hun opnamediagnose
Verdeling ISAR-HP score
Variabelen Controle groep
(n=337)
Interventie groep
(n= 337)
Needed help on a regular basis yes (n) Use of walking aid yes (n) Do you need help with travelling yes (n) Did you follow education gt14 (n)
923 (331) 875 (295) 665 (224) 446 (149)
911 (307) 875 (294) 699 (235) 469 (157)
Score on the ISAR-HP 2 3 4 5
113 223 424 237
107 211 439 247
huisbezoeken afgelegd door wijkverpleegkundige
0 20 40 60 80 100
Bezoek 1
Bezoek 2
Bezoek 3
Bezoek 4
Bezoek 5
Bezoek 6
Sterfte
62
113
154181
279
101
184
217234
323
0
5
10
15
20
25
30
35
Ziekenhuis 30 dagen 60 dagen 100 dagen 6 maanden
Tijd gerekend van opname tot 6 maanden na ontslag
Pe
rce
nta
ge
(
)Interventiegroep
controlegroep
40 reductie in 30-
dagen sterfte
Is deze daling in 30-dagen sterfte niet een trend over de jaren heen
0
5
10
15
20
25
30
2000 2003 2006 2009
Year
Pe
rce
nta
ge (
) Hospit
aldeaths
30 daymortality
Ziekenhuissterfte wel gedaald maar niet de 30-dagen sterfte
Acuut opgenomen ouderen met hartfalen 50000 ouderen acuut
opgenomen CBS data
Hoe verklaren we dit
Meer aandacht voor ouderen door hele keten
Veel aandacht voor overdracht van informatie in de keten
Bezoek wijkverpleegkundige aan ziekenhuis
Snel huisbezoek na ontslag
Duidelijk behoefte aan begeleiding na ontslag gericht op geriatrische problemen medicatie op gang komen
Effect vooral eerste 60 dagen daar interventie meest intensief
Hoe verder
Analyses mbt functioneren en heropnames volgen
Veel ziekenhuizen en thuiszorgorganisaties bezig met implementatie
Handleiding voor ziekenhuizenthuiszorgorganisaties die willen implementeren
Resultaten zullen verspreiding versnellen
Structurele financiering
Filmpje voor ouderen wat kunt u doen om functieverlies te voorkomen
Met dank aan
Alle patieumlnten
Verpleegkundigen artsen en andere zorgprofessionals
Ouderenmonitors
Nationaal programma ouderenzorg
Deelnemende ziekenhuizen OLVG Flevoziekenhuis en AMC
Deelnemende thuiszorgorganisaties Buurtzorg Cordaan en Zorggroep Almere
En ons eigen onderzoeksteam
Film transmurale zorgbrug
httpwwwyoutubecomwatchv=dL8jjJXXHjQ
Waarom functieverlies
Meetbaar
Relevant
Achteruitgang in fysiek functioneren
Tijdelijk of blijvend
Relevanter dan sterfte
ADL als uitkomstmaat
Belangrijke uitkomstmaat bij ouderen Reuben N Eng J Med 2012
Patieumlnt perspectief behoud van zelfstandig functioneren zelfredzaamheid
Maatschappelijk perspectief kosten care amp cure
Wetenschappelijk perspectief tellen turven amp intervenieumlren
wwweffectieveouderenzorgnl
Beperkingen in Activiteiten van het dagelijks leven bij ouderen
20 tot 30 van 65-plussers heeft ADL beperkingen
50 ontwikkelt (langzaam) progressieve ADL beperkingen icm chronische ziekte en comorbiditeit
50 ontwikkelt dit peracuut bij een acute klinische gebeurtenis en tijdens de hierop volgende ziekenhuisbehandeling
LP Fried J Geront Med Sci 2004 59 255-263
De zorg moet om
Niet alle ouderen zijn kwetsbaar
Wie heeft een verhoogd risico
Wat kunnen we deze groep bieden
PATIENT AT
RISK
weten gokken schatten
wwweffectieveouderenzorgnl
Identification of Seniors at Risk-Hospitalized Patients (ISAR-HP)
ISAR-HP
ja nee
Had u voor ziekenhuisopname regelmatig hulp
nodig bij IADL (zoals huishouding koken
boodschappen doen)
1 0
Gebruikt u een loophulpmiddel (eg stok rollator
looprek etc)
2 0
Maakt u gebruik van hulp bij het reizen 1 0
Hebt u na uw 14e jaar nog opleiding gevolgd 0 1
Totale score
Totale score 0 of 1 = geen risico
Totale score ge 2 = verhoogd risico op functieverlies
Hoogerduin 2011
categorie
ISAR-HP score amp risico op functieverlies
0-1 laag risico
2-3 intermediair risico
4 of meer hoog risico
Buurman 2012 Plos One Buurman 2012 NTvG
Geriatrische condities
Verschil in aantal tussen drie groepen onderling (plt0001)
Laag risico 3 geriatrische condities
Intermediair risico 6 geriatrische condities
Hoog risico 7 geriatrische condities
Uitkomsten
Course of ADL Functioning at Twelve Months
308498
612
249
199114
443303274
0
10
2030
40
50
60
7080
90
100
Low risk for
functional decline
Intermediate risk for
functional decline
High risk for
functional decline
Perc
en
tag
e
Died
Declined
Baseline function
Buurman et al Plos one 2011
Wat kan er beter bij ziekenhuisbehandeling
30 sterft lt 3 maanden na opname
N=314 (53) patieumlnten stierven lt 1 jaar
N=151 patieumlnten met kanker
N= 98 patieumlnten met eind-orgaan falen
N= 57 patieumlnten met multimorbiditeit
93 was heropgenomen in zks lt 1 jaar
Kortomhellip
Functiebehoud amp functieverlies
Drie groepen ouderen afhankelijk van risico op
(Na)zorg op maat anders is (herhaaldelijke)
ziekenhuisbehandeling nogal zinloos heropname
functieverlies sterfte
Doel vooraf bepalen behandelen-behouden-berusten
Tijdig spreken over doelen met ouderen zelf
wwweffectieveouderenzorgnl
Identification of patients at risk
first step
Diagnose risk factors
second step
Targetted interventions
third step
stepwise method for identification of and intervention in patients at risk for functional decline
Screening tool
Toolkit ndash geriatric consultation team
DEFENCE model
Comprehensive geriatric assessment
Optimale lsquocure amp carersquo op maat behoud van functioneren
behandelen
behouden
berusten
Wat zouden we kunnen doen
Transmurale Zorgbrug
voor de oudere ziekenhuispatieumlnt
Presentatie voor deelnemende ziekenhuizen
functieherstel door proactieve ziekenhuiszorg en structurele nazorg
Aanleiding TZB
Acuut opgenomen ouderen op interne afdelingen
- Gemiddeld 6 geriatrische problemen 98 heeft gt2 ziekten
- 20 overlijdt lt3 mndn 30 blijvend functieverlies
Ontslagplanning follow-up na opname en transitional care zijn effectief in preventie van
heropname
Naylor JAMA 1999 Coleman Arch Intern Med 2006
Transitional care
Overgang ziekenhuis huis verbeteren door
Interventies
1) Tijdens opname
2) Tijdens overgang ziekenhuis huis
3) In thuissituatie
Doel TZB
Overgang ZH thuis verbeteren
+beter behoud van fysieke functies
Door
1) Snelle opsporing kwetsbare ouderen in ZH
2) Interventies opstarten in ZH
3) Betere overdracht ZH huis
4) Ouderen thuis vervolgen
TZ
B in
schem
a
Geriatrieteam
Veilige
Overgang amp
overdracht
5 Huisbezoeken
door
transitiecoach
Werkwijze ziekenhuis 1 screening risico op functieverlies
Met ISAR-HP (vier janee vragen)
lt4 minuten door verpleegkundige
Onderdeel van seniorgerichte anamnese
Indien verhoogd risico (score gt2 door naar stap 2)
Nb plusmn 73 van alle acuut opgenomen 65+ heeft verhoogd risico (Buurman Plos One 2012)
ISAR-HP
ISAR-HP
ja nee
Had u voor ziekenhuisopname regelmatig hulp
nodig bij IADL (zoals huishouding koken
boodschappen doen)
1 0
Gebruikt u een loophulpmiddel (eg stok rollator
looprek etc)
2 0
Maakt u gebruik van hulp bij het reizen 1 0
Hebt u na uw 14e jaar nog opleiding gevolgd 0 1
Totale score
Totale score 0 of 1 = geen risico
Totale score ge 2 = verhoogd risico op functieverlies
Werkwijze ziekenhuis 2 CGA
Diagnostisch onderzoek geriatrische problemen 4 domeinen
Door gespecialiseerd verpleegkundige of arts
Patieumlnt te ziekcognitief darr
CGA bij mantelzorger (plusmn 20)
Psychische problemen of ge 5 problemen
overleg geriater
Oudere en geriater prioriteren de problemen
Zo nodig aanvullende diagnostiek
Obv problemen prioriteiten
Bevat problemen doelen en interventies voor tijdens en naacute de opname
Uitgangspunt
hoe kunnen patieumlnt en sociale systeem zelf bijdragen
Door gespecialiseerd verpleegkundige of arts
Hulp toolkit wwweffectieveouderenzorgnl
CGA + zorgbehandelplan = plusmn 45 minuten
Werkwijze ziekenhuis 3 Zorgbehandelplan
Introductie wijkverpleegkundige
Ziekenhuis schakelt wijkverpleegkundige in
Wijkverpleegkundige in ziekenhuis
Overdracht CGAzorgbehandelplan
Kennismaking met oudere en mantelzorger (1e bezoek)
Schat (mee) in of patieumlnt naar huis kan
Zorgt (mee) voor soepele overdracht (is zorg ingeschakeldzijn hulpmiddelen aangevraagd)
Wijkverpleegkundige nazorg
Bezoek plusmn 3 agrave 4 keer in 6 maanden na opname
1e bezoek le 48 uur
-controle medicatie ingezette zorg en hulpmiddelen
-afstemming met andere hulpverleners
Zorgbehandelplan = uitgangspunt aangevuld met standaard evidence-based interventies (toolkit)
Flowchart
De resultaten
Variabelen Controle groep
(n=337)
Interventie groep
(n= 337)
Ziekenhuis () AMC
OLVG
Flevo ziekenhuis
513 208 279
513 205 282
Demografie
Leeftijd (gemiddeld) Man ()
800 421
797 421
Zelfstandig wonend Getrouwd In Nederland geboren
671 287 858
679 383 851
1e samenvatting groepen lijken op elkaar oude leeftijd veel vrouwen klein nog
maar getrouwd
Welke problemen zien we bij opname
In controle en interventiegroep hetzelfde
Hele kwetsbare ouderen
- 5 of meer medicijnen 80
- Val in laatste 6 maanden 52
- Ondervoeding 50
- Pijn 46
- Cognitieve stoornis (MMSElt24) 40
2e samenvatting de ouderen die meedoen zijn kwetsbaar en hebben veel problemen
naast hun opnamediagnose
Verdeling ISAR-HP score
Variabelen Controle groep
(n=337)
Interventie groep
(n= 337)
Needed help on a regular basis yes (n) Use of walking aid yes (n) Do you need help with travelling yes (n) Did you follow education gt14 (n)
923 (331) 875 (295) 665 (224) 446 (149)
911 (307) 875 (294) 699 (235) 469 (157)
Score on the ISAR-HP 2 3 4 5
113 223 424 237
107 211 439 247
huisbezoeken afgelegd door wijkverpleegkundige
0 20 40 60 80 100
Bezoek 1
Bezoek 2
Bezoek 3
Bezoek 4
Bezoek 5
Bezoek 6
Sterfte
62
113
154181
279
101
184
217234
323
0
5
10
15
20
25
30
35
Ziekenhuis 30 dagen 60 dagen 100 dagen 6 maanden
Tijd gerekend van opname tot 6 maanden na ontslag
Pe
rce
nta
ge
(
)Interventiegroep
controlegroep
40 reductie in 30-
dagen sterfte
Is deze daling in 30-dagen sterfte niet een trend over de jaren heen
0
5
10
15
20
25
30
2000 2003 2006 2009
Year
Pe
rce
nta
ge (
) Hospit
aldeaths
30 daymortality
Ziekenhuissterfte wel gedaald maar niet de 30-dagen sterfte
Acuut opgenomen ouderen met hartfalen 50000 ouderen acuut
opgenomen CBS data
Hoe verklaren we dit
Meer aandacht voor ouderen door hele keten
Veel aandacht voor overdracht van informatie in de keten
Bezoek wijkverpleegkundige aan ziekenhuis
Snel huisbezoek na ontslag
Duidelijk behoefte aan begeleiding na ontslag gericht op geriatrische problemen medicatie op gang komen
Effect vooral eerste 60 dagen daar interventie meest intensief
Hoe verder
Analyses mbt functioneren en heropnames volgen
Veel ziekenhuizen en thuiszorgorganisaties bezig met implementatie
Handleiding voor ziekenhuizenthuiszorgorganisaties die willen implementeren
Resultaten zullen verspreiding versnellen
Structurele financiering
Filmpje voor ouderen wat kunt u doen om functieverlies te voorkomen
Met dank aan
Alle patieumlnten
Verpleegkundigen artsen en andere zorgprofessionals
Ouderenmonitors
Nationaal programma ouderenzorg
Deelnemende ziekenhuizen OLVG Flevoziekenhuis en AMC
Deelnemende thuiszorgorganisaties Buurtzorg Cordaan en Zorggroep Almere
En ons eigen onderzoeksteam
Film transmurale zorgbrug
httpwwwyoutubecomwatchv=dL8jjJXXHjQ
ADL als uitkomstmaat
Belangrijke uitkomstmaat bij ouderen Reuben N Eng J Med 2012
Patieumlnt perspectief behoud van zelfstandig functioneren zelfredzaamheid
Maatschappelijk perspectief kosten care amp cure
Wetenschappelijk perspectief tellen turven amp intervenieumlren
wwweffectieveouderenzorgnl
Beperkingen in Activiteiten van het dagelijks leven bij ouderen
20 tot 30 van 65-plussers heeft ADL beperkingen
50 ontwikkelt (langzaam) progressieve ADL beperkingen icm chronische ziekte en comorbiditeit
50 ontwikkelt dit peracuut bij een acute klinische gebeurtenis en tijdens de hierop volgende ziekenhuisbehandeling
LP Fried J Geront Med Sci 2004 59 255-263
De zorg moet om
Niet alle ouderen zijn kwetsbaar
Wie heeft een verhoogd risico
Wat kunnen we deze groep bieden
PATIENT AT
RISK
weten gokken schatten
wwweffectieveouderenzorgnl
Identification of Seniors at Risk-Hospitalized Patients (ISAR-HP)
ISAR-HP
ja nee
Had u voor ziekenhuisopname regelmatig hulp
nodig bij IADL (zoals huishouding koken
boodschappen doen)
1 0
Gebruikt u een loophulpmiddel (eg stok rollator
looprek etc)
2 0
Maakt u gebruik van hulp bij het reizen 1 0
Hebt u na uw 14e jaar nog opleiding gevolgd 0 1
Totale score
Totale score 0 of 1 = geen risico
Totale score ge 2 = verhoogd risico op functieverlies
Hoogerduin 2011
categorie
ISAR-HP score amp risico op functieverlies
0-1 laag risico
2-3 intermediair risico
4 of meer hoog risico
Buurman 2012 Plos One Buurman 2012 NTvG
Geriatrische condities
Verschil in aantal tussen drie groepen onderling (plt0001)
Laag risico 3 geriatrische condities
Intermediair risico 6 geriatrische condities
Hoog risico 7 geriatrische condities
Uitkomsten
Course of ADL Functioning at Twelve Months
308498
612
249
199114
443303274
0
10
2030
40
50
60
7080
90
100
Low risk for
functional decline
Intermediate risk for
functional decline
High risk for
functional decline
Perc
en
tag
e
Died
Declined
Baseline function
Buurman et al Plos one 2011
Wat kan er beter bij ziekenhuisbehandeling
30 sterft lt 3 maanden na opname
N=314 (53) patieumlnten stierven lt 1 jaar
N=151 patieumlnten met kanker
N= 98 patieumlnten met eind-orgaan falen
N= 57 patieumlnten met multimorbiditeit
93 was heropgenomen in zks lt 1 jaar
Kortomhellip
Functiebehoud amp functieverlies
Drie groepen ouderen afhankelijk van risico op
(Na)zorg op maat anders is (herhaaldelijke)
ziekenhuisbehandeling nogal zinloos heropname
functieverlies sterfte
Doel vooraf bepalen behandelen-behouden-berusten
Tijdig spreken over doelen met ouderen zelf
wwweffectieveouderenzorgnl
Identification of patients at risk
first step
Diagnose risk factors
second step
Targetted interventions
third step
stepwise method for identification of and intervention in patients at risk for functional decline
Screening tool
Toolkit ndash geriatric consultation team
DEFENCE model
Comprehensive geriatric assessment
Optimale lsquocure amp carersquo op maat behoud van functioneren
behandelen
behouden
berusten
Wat zouden we kunnen doen
Transmurale Zorgbrug
voor de oudere ziekenhuispatieumlnt
Presentatie voor deelnemende ziekenhuizen
functieherstel door proactieve ziekenhuiszorg en structurele nazorg
Aanleiding TZB
Acuut opgenomen ouderen op interne afdelingen
- Gemiddeld 6 geriatrische problemen 98 heeft gt2 ziekten
- 20 overlijdt lt3 mndn 30 blijvend functieverlies
Ontslagplanning follow-up na opname en transitional care zijn effectief in preventie van
heropname
Naylor JAMA 1999 Coleman Arch Intern Med 2006
Transitional care
Overgang ziekenhuis huis verbeteren door
Interventies
1) Tijdens opname
2) Tijdens overgang ziekenhuis huis
3) In thuissituatie
Doel TZB
Overgang ZH thuis verbeteren
+beter behoud van fysieke functies
Door
1) Snelle opsporing kwetsbare ouderen in ZH
2) Interventies opstarten in ZH
3) Betere overdracht ZH huis
4) Ouderen thuis vervolgen
TZ
B in
schem
a
Geriatrieteam
Veilige
Overgang amp
overdracht
5 Huisbezoeken
door
transitiecoach
Werkwijze ziekenhuis 1 screening risico op functieverlies
Met ISAR-HP (vier janee vragen)
lt4 minuten door verpleegkundige
Onderdeel van seniorgerichte anamnese
Indien verhoogd risico (score gt2 door naar stap 2)
Nb plusmn 73 van alle acuut opgenomen 65+ heeft verhoogd risico (Buurman Plos One 2012)
ISAR-HP
ISAR-HP
ja nee
Had u voor ziekenhuisopname regelmatig hulp
nodig bij IADL (zoals huishouding koken
boodschappen doen)
1 0
Gebruikt u een loophulpmiddel (eg stok rollator
looprek etc)
2 0
Maakt u gebruik van hulp bij het reizen 1 0
Hebt u na uw 14e jaar nog opleiding gevolgd 0 1
Totale score
Totale score 0 of 1 = geen risico
Totale score ge 2 = verhoogd risico op functieverlies
Werkwijze ziekenhuis 2 CGA
Diagnostisch onderzoek geriatrische problemen 4 domeinen
Door gespecialiseerd verpleegkundige of arts
Patieumlnt te ziekcognitief darr
CGA bij mantelzorger (plusmn 20)
Psychische problemen of ge 5 problemen
overleg geriater
Oudere en geriater prioriteren de problemen
Zo nodig aanvullende diagnostiek
Obv problemen prioriteiten
Bevat problemen doelen en interventies voor tijdens en naacute de opname
Uitgangspunt
hoe kunnen patieumlnt en sociale systeem zelf bijdragen
Door gespecialiseerd verpleegkundige of arts
Hulp toolkit wwweffectieveouderenzorgnl
CGA + zorgbehandelplan = plusmn 45 minuten
Werkwijze ziekenhuis 3 Zorgbehandelplan
Introductie wijkverpleegkundige
Ziekenhuis schakelt wijkverpleegkundige in
Wijkverpleegkundige in ziekenhuis
Overdracht CGAzorgbehandelplan
Kennismaking met oudere en mantelzorger (1e bezoek)
Schat (mee) in of patieumlnt naar huis kan
Zorgt (mee) voor soepele overdracht (is zorg ingeschakeldzijn hulpmiddelen aangevraagd)
Wijkverpleegkundige nazorg
Bezoek plusmn 3 agrave 4 keer in 6 maanden na opname
1e bezoek le 48 uur
-controle medicatie ingezette zorg en hulpmiddelen
-afstemming met andere hulpverleners
Zorgbehandelplan = uitgangspunt aangevuld met standaard evidence-based interventies (toolkit)
Flowchart
De resultaten
Variabelen Controle groep
(n=337)
Interventie groep
(n= 337)
Ziekenhuis () AMC
OLVG
Flevo ziekenhuis
513 208 279
513 205 282
Demografie
Leeftijd (gemiddeld) Man ()
800 421
797 421
Zelfstandig wonend Getrouwd In Nederland geboren
671 287 858
679 383 851
1e samenvatting groepen lijken op elkaar oude leeftijd veel vrouwen klein nog
maar getrouwd
Welke problemen zien we bij opname
In controle en interventiegroep hetzelfde
Hele kwetsbare ouderen
- 5 of meer medicijnen 80
- Val in laatste 6 maanden 52
- Ondervoeding 50
- Pijn 46
- Cognitieve stoornis (MMSElt24) 40
2e samenvatting de ouderen die meedoen zijn kwetsbaar en hebben veel problemen
naast hun opnamediagnose
Verdeling ISAR-HP score
Variabelen Controle groep
(n=337)
Interventie groep
(n= 337)
Needed help on a regular basis yes (n) Use of walking aid yes (n) Do you need help with travelling yes (n) Did you follow education gt14 (n)
923 (331) 875 (295) 665 (224) 446 (149)
911 (307) 875 (294) 699 (235) 469 (157)
Score on the ISAR-HP 2 3 4 5
113 223 424 237
107 211 439 247
huisbezoeken afgelegd door wijkverpleegkundige
0 20 40 60 80 100
Bezoek 1
Bezoek 2
Bezoek 3
Bezoek 4
Bezoek 5
Bezoek 6
Sterfte
62
113
154181
279
101
184
217234
323
0
5
10
15
20
25
30
35
Ziekenhuis 30 dagen 60 dagen 100 dagen 6 maanden
Tijd gerekend van opname tot 6 maanden na ontslag
Pe
rce
nta
ge
(
)Interventiegroep
controlegroep
40 reductie in 30-
dagen sterfte
Is deze daling in 30-dagen sterfte niet een trend over de jaren heen
0
5
10
15
20
25
30
2000 2003 2006 2009
Year
Pe
rce
nta
ge (
) Hospit
aldeaths
30 daymortality
Ziekenhuissterfte wel gedaald maar niet de 30-dagen sterfte
Acuut opgenomen ouderen met hartfalen 50000 ouderen acuut
opgenomen CBS data
Hoe verklaren we dit
Meer aandacht voor ouderen door hele keten
Veel aandacht voor overdracht van informatie in de keten
Bezoek wijkverpleegkundige aan ziekenhuis
Snel huisbezoek na ontslag
Duidelijk behoefte aan begeleiding na ontslag gericht op geriatrische problemen medicatie op gang komen
Effect vooral eerste 60 dagen daar interventie meest intensief
Hoe verder
Analyses mbt functioneren en heropnames volgen
Veel ziekenhuizen en thuiszorgorganisaties bezig met implementatie
Handleiding voor ziekenhuizenthuiszorgorganisaties die willen implementeren
Resultaten zullen verspreiding versnellen
Structurele financiering
Filmpje voor ouderen wat kunt u doen om functieverlies te voorkomen
Met dank aan
Alle patieumlnten
Verpleegkundigen artsen en andere zorgprofessionals
Ouderenmonitors
Nationaal programma ouderenzorg
Deelnemende ziekenhuizen OLVG Flevoziekenhuis en AMC
Deelnemende thuiszorgorganisaties Buurtzorg Cordaan en Zorggroep Almere
En ons eigen onderzoeksteam
Film transmurale zorgbrug
httpwwwyoutubecomwatchv=dL8jjJXXHjQ
wwweffectieveouderenzorgnl
Beperkingen in Activiteiten van het dagelijks leven bij ouderen
20 tot 30 van 65-plussers heeft ADL beperkingen
50 ontwikkelt (langzaam) progressieve ADL beperkingen icm chronische ziekte en comorbiditeit
50 ontwikkelt dit peracuut bij een acute klinische gebeurtenis en tijdens de hierop volgende ziekenhuisbehandeling
LP Fried J Geront Med Sci 2004 59 255-263
De zorg moet om
Niet alle ouderen zijn kwetsbaar
Wie heeft een verhoogd risico
Wat kunnen we deze groep bieden
PATIENT AT
RISK
weten gokken schatten
wwweffectieveouderenzorgnl
Identification of Seniors at Risk-Hospitalized Patients (ISAR-HP)
ISAR-HP
ja nee
Had u voor ziekenhuisopname regelmatig hulp
nodig bij IADL (zoals huishouding koken
boodschappen doen)
1 0
Gebruikt u een loophulpmiddel (eg stok rollator
looprek etc)
2 0
Maakt u gebruik van hulp bij het reizen 1 0
Hebt u na uw 14e jaar nog opleiding gevolgd 0 1
Totale score
Totale score 0 of 1 = geen risico
Totale score ge 2 = verhoogd risico op functieverlies
Hoogerduin 2011
categorie
ISAR-HP score amp risico op functieverlies
0-1 laag risico
2-3 intermediair risico
4 of meer hoog risico
Buurman 2012 Plos One Buurman 2012 NTvG
Geriatrische condities
Verschil in aantal tussen drie groepen onderling (plt0001)
Laag risico 3 geriatrische condities
Intermediair risico 6 geriatrische condities
Hoog risico 7 geriatrische condities
Uitkomsten
Course of ADL Functioning at Twelve Months
308498
612
249
199114
443303274
0
10
2030
40
50
60
7080
90
100
Low risk for
functional decline
Intermediate risk for
functional decline
High risk for
functional decline
Perc
en
tag
e
Died
Declined
Baseline function
Buurman et al Plos one 2011
Wat kan er beter bij ziekenhuisbehandeling
30 sterft lt 3 maanden na opname
N=314 (53) patieumlnten stierven lt 1 jaar
N=151 patieumlnten met kanker
N= 98 patieumlnten met eind-orgaan falen
N= 57 patieumlnten met multimorbiditeit
93 was heropgenomen in zks lt 1 jaar
Kortomhellip
Functiebehoud amp functieverlies
Drie groepen ouderen afhankelijk van risico op
(Na)zorg op maat anders is (herhaaldelijke)
ziekenhuisbehandeling nogal zinloos heropname
functieverlies sterfte
Doel vooraf bepalen behandelen-behouden-berusten
Tijdig spreken over doelen met ouderen zelf
wwweffectieveouderenzorgnl
Identification of patients at risk
first step
Diagnose risk factors
second step
Targetted interventions
third step
stepwise method for identification of and intervention in patients at risk for functional decline
Screening tool
Toolkit ndash geriatric consultation team
DEFENCE model
Comprehensive geriatric assessment
Optimale lsquocure amp carersquo op maat behoud van functioneren
behandelen
behouden
berusten
Wat zouden we kunnen doen
Transmurale Zorgbrug
voor de oudere ziekenhuispatieumlnt
Presentatie voor deelnemende ziekenhuizen
functieherstel door proactieve ziekenhuiszorg en structurele nazorg
Aanleiding TZB
Acuut opgenomen ouderen op interne afdelingen
- Gemiddeld 6 geriatrische problemen 98 heeft gt2 ziekten
- 20 overlijdt lt3 mndn 30 blijvend functieverlies
Ontslagplanning follow-up na opname en transitional care zijn effectief in preventie van
heropname
Naylor JAMA 1999 Coleman Arch Intern Med 2006
Transitional care
Overgang ziekenhuis huis verbeteren door
Interventies
1) Tijdens opname
2) Tijdens overgang ziekenhuis huis
3) In thuissituatie
Doel TZB
Overgang ZH thuis verbeteren
+beter behoud van fysieke functies
Door
1) Snelle opsporing kwetsbare ouderen in ZH
2) Interventies opstarten in ZH
3) Betere overdracht ZH huis
4) Ouderen thuis vervolgen
TZ
B in
schem
a
Geriatrieteam
Veilige
Overgang amp
overdracht
5 Huisbezoeken
door
transitiecoach
Werkwijze ziekenhuis 1 screening risico op functieverlies
Met ISAR-HP (vier janee vragen)
lt4 minuten door verpleegkundige
Onderdeel van seniorgerichte anamnese
Indien verhoogd risico (score gt2 door naar stap 2)
Nb plusmn 73 van alle acuut opgenomen 65+ heeft verhoogd risico (Buurman Plos One 2012)
ISAR-HP
ISAR-HP
ja nee
Had u voor ziekenhuisopname regelmatig hulp
nodig bij IADL (zoals huishouding koken
boodschappen doen)
1 0
Gebruikt u een loophulpmiddel (eg stok rollator
looprek etc)
2 0
Maakt u gebruik van hulp bij het reizen 1 0
Hebt u na uw 14e jaar nog opleiding gevolgd 0 1
Totale score
Totale score 0 of 1 = geen risico
Totale score ge 2 = verhoogd risico op functieverlies
Werkwijze ziekenhuis 2 CGA
Diagnostisch onderzoek geriatrische problemen 4 domeinen
Door gespecialiseerd verpleegkundige of arts
Patieumlnt te ziekcognitief darr
CGA bij mantelzorger (plusmn 20)
Psychische problemen of ge 5 problemen
overleg geriater
Oudere en geriater prioriteren de problemen
Zo nodig aanvullende diagnostiek
Obv problemen prioriteiten
Bevat problemen doelen en interventies voor tijdens en naacute de opname
Uitgangspunt
hoe kunnen patieumlnt en sociale systeem zelf bijdragen
Door gespecialiseerd verpleegkundige of arts
Hulp toolkit wwweffectieveouderenzorgnl
CGA + zorgbehandelplan = plusmn 45 minuten
Werkwijze ziekenhuis 3 Zorgbehandelplan
Introductie wijkverpleegkundige
Ziekenhuis schakelt wijkverpleegkundige in
Wijkverpleegkundige in ziekenhuis
Overdracht CGAzorgbehandelplan
Kennismaking met oudere en mantelzorger (1e bezoek)
Schat (mee) in of patieumlnt naar huis kan
Zorgt (mee) voor soepele overdracht (is zorg ingeschakeldzijn hulpmiddelen aangevraagd)
Wijkverpleegkundige nazorg
Bezoek plusmn 3 agrave 4 keer in 6 maanden na opname
1e bezoek le 48 uur
-controle medicatie ingezette zorg en hulpmiddelen
-afstemming met andere hulpverleners
Zorgbehandelplan = uitgangspunt aangevuld met standaard evidence-based interventies (toolkit)
Flowchart
De resultaten
Variabelen Controle groep
(n=337)
Interventie groep
(n= 337)
Ziekenhuis () AMC
OLVG
Flevo ziekenhuis
513 208 279
513 205 282
Demografie
Leeftijd (gemiddeld) Man ()
800 421
797 421
Zelfstandig wonend Getrouwd In Nederland geboren
671 287 858
679 383 851
1e samenvatting groepen lijken op elkaar oude leeftijd veel vrouwen klein nog
maar getrouwd
Welke problemen zien we bij opname
In controle en interventiegroep hetzelfde
Hele kwetsbare ouderen
- 5 of meer medicijnen 80
- Val in laatste 6 maanden 52
- Ondervoeding 50
- Pijn 46
- Cognitieve stoornis (MMSElt24) 40
2e samenvatting de ouderen die meedoen zijn kwetsbaar en hebben veel problemen
naast hun opnamediagnose
Verdeling ISAR-HP score
Variabelen Controle groep
(n=337)
Interventie groep
(n= 337)
Needed help on a regular basis yes (n) Use of walking aid yes (n) Do you need help with travelling yes (n) Did you follow education gt14 (n)
923 (331) 875 (295) 665 (224) 446 (149)
911 (307) 875 (294) 699 (235) 469 (157)
Score on the ISAR-HP 2 3 4 5
113 223 424 237
107 211 439 247
huisbezoeken afgelegd door wijkverpleegkundige
0 20 40 60 80 100
Bezoek 1
Bezoek 2
Bezoek 3
Bezoek 4
Bezoek 5
Bezoek 6
Sterfte
62
113
154181
279
101
184
217234
323
0
5
10
15
20
25
30
35
Ziekenhuis 30 dagen 60 dagen 100 dagen 6 maanden
Tijd gerekend van opname tot 6 maanden na ontslag
Pe
rce
nta
ge
(
)Interventiegroep
controlegroep
40 reductie in 30-
dagen sterfte
Is deze daling in 30-dagen sterfte niet een trend over de jaren heen
0
5
10
15
20
25
30
2000 2003 2006 2009
Year
Pe
rce
nta
ge (
) Hospit
aldeaths
30 daymortality
Ziekenhuissterfte wel gedaald maar niet de 30-dagen sterfte
Acuut opgenomen ouderen met hartfalen 50000 ouderen acuut
opgenomen CBS data
Hoe verklaren we dit
Meer aandacht voor ouderen door hele keten
Veel aandacht voor overdracht van informatie in de keten
Bezoek wijkverpleegkundige aan ziekenhuis
Snel huisbezoek na ontslag
Duidelijk behoefte aan begeleiding na ontslag gericht op geriatrische problemen medicatie op gang komen
Effect vooral eerste 60 dagen daar interventie meest intensief
Hoe verder
Analyses mbt functioneren en heropnames volgen
Veel ziekenhuizen en thuiszorgorganisaties bezig met implementatie
Handleiding voor ziekenhuizenthuiszorgorganisaties die willen implementeren
Resultaten zullen verspreiding versnellen
Structurele financiering
Filmpje voor ouderen wat kunt u doen om functieverlies te voorkomen
Met dank aan
Alle patieumlnten
Verpleegkundigen artsen en andere zorgprofessionals
Ouderenmonitors
Nationaal programma ouderenzorg
Deelnemende ziekenhuizen OLVG Flevoziekenhuis en AMC
Deelnemende thuiszorgorganisaties Buurtzorg Cordaan en Zorggroep Almere
En ons eigen onderzoeksteam
Film transmurale zorgbrug
httpwwwyoutubecomwatchv=dL8jjJXXHjQ
De zorg moet om
Niet alle ouderen zijn kwetsbaar
Wie heeft een verhoogd risico
Wat kunnen we deze groep bieden
PATIENT AT
RISK
weten gokken schatten
wwweffectieveouderenzorgnl
Identification of Seniors at Risk-Hospitalized Patients (ISAR-HP)
ISAR-HP
ja nee
Had u voor ziekenhuisopname regelmatig hulp
nodig bij IADL (zoals huishouding koken
boodschappen doen)
1 0
Gebruikt u een loophulpmiddel (eg stok rollator
looprek etc)
2 0
Maakt u gebruik van hulp bij het reizen 1 0
Hebt u na uw 14e jaar nog opleiding gevolgd 0 1
Totale score
Totale score 0 of 1 = geen risico
Totale score ge 2 = verhoogd risico op functieverlies
Hoogerduin 2011
categorie
ISAR-HP score amp risico op functieverlies
0-1 laag risico
2-3 intermediair risico
4 of meer hoog risico
Buurman 2012 Plos One Buurman 2012 NTvG
Geriatrische condities
Verschil in aantal tussen drie groepen onderling (plt0001)
Laag risico 3 geriatrische condities
Intermediair risico 6 geriatrische condities
Hoog risico 7 geriatrische condities
Uitkomsten
Course of ADL Functioning at Twelve Months
308498
612
249
199114
443303274
0
10
2030
40
50
60
7080
90
100
Low risk for
functional decline
Intermediate risk for
functional decline
High risk for
functional decline
Perc
en
tag
e
Died
Declined
Baseline function
Buurman et al Plos one 2011
Wat kan er beter bij ziekenhuisbehandeling
30 sterft lt 3 maanden na opname
N=314 (53) patieumlnten stierven lt 1 jaar
N=151 patieumlnten met kanker
N= 98 patieumlnten met eind-orgaan falen
N= 57 patieumlnten met multimorbiditeit
93 was heropgenomen in zks lt 1 jaar
Kortomhellip
Functiebehoud amp functieverlies
Drie groepen ouderen afhankelijk van risico op
(Na)zorg op maat anders is (herhaaldelijke)
ziekenhuisbehandeling nogal zinloos heropname
functieverlies sterfte
Doel vooraf bepalen behandelen-behouden-berusten
Tijdig spreken over doelen met ouderen zelf
wwweffectieveouderenzorgnl
Identification of patients at risk
first step
Diagnose risk factors
second step
Targetted interventions
third step
stepwise method for identification of and intervention in patients at risk for functional decline
Screening tool
Toolkit ndash geriatric consultation team
DEFENCE model
Comprehensive geriatric assessment
Optimale lsquocure amp carersquo op maat behoud van functioneren
behandelen
behouden
berusten
Wat zouden we kunnen doen
Transmurale Zorgbrug
voor de oudere ziekenhuispatieumlnt
Presentatie voor deelnemende ziekenhuizen
functieherstel door proactieve ziekenhuiszorg en structurele nazorg
Aanleiding TZB
Acuut opgenomen ouderen op interne afdelingen
- Gemiddeld 6 geriatrische problemen 98 heeft gt2 ziekten
- 20 overlijdt lt3 mndn 30 blijvend functieverlies
Ontslagplanning follow-up na opname en transitional care zijn effectief in preventie van
heropname
Naylor JAMA 1999 Coleman Arch Intern Med 2006
Transitional care
Overgang ziekenhuis huis verbeteren door
Interventies
1) Tijdens opname
2) Tijdens overgang ziekenhuis huis
3) In thuissituatie
Doel TZB
Overgang ZH thuis verbeteren
+beter behoud van fysieke functies
Door
1) Snelle opsporing kwetsbare ouderen in ZH
2) Interventies opstarten in ZH
3) Betere overdracht ZH huis
4) Ouderen thuis vervolgen
TZ
B in
schem
a
Geriatrieteam
Veilige
Overgang amp
overdracht
5 Huisbezoeken
door
transitiecoach
Werkwijze ziekenhuis 1 screening risico op functieverlies
Met ISAR-HP (vier janee vragen)
lt4 minuten door verpleegkundige
Onderdeel van seniorgerichte anamnese
Indien verhoogd risico (score gt2 door naar stap 2)
Nb plusmn 73 van alle acuut opgenomen 65+ heeft verhoogd risico (Buurman Plos One 2012)
ISAR-HP
ISAR-HP
ja nee
Had u voor ziekenhuisopname regelmatig hulp
nodig bij IADL (zoals huishouding koken
boodschappen doen)
1 0
Gebruikt u een loophulpmiddel (eg stok rollator
looprek etc)
2 0
Maakt u gebruik van hulp bij het reizen 1 0
Hebt u na uw 14e jaar nog opleiding gevolgd 0 1
Totale score
Totale score 0 of 1 = geen risico
Totale score ge 2 = verhoogd risico op functieverlies
Werkwijze ziekenhuis 2 CGA
Diagnostisch onderzoek geriatrische problemen 4 domeinen
Door gespecialiseerd verpleegkundige of arts
Patieumlnt te ziekcognitief darr
CGA bij mantelzorger (plusmn 20)
Psychische problemen of ge 5 problemen
overleg geriater
Oudere en geriater prioriteren de problemen
Zo nodig aanvullende diagnostiek
Obv problemen prioriteiten
Bevat problemen doelen en interventies voor tijdens en naacute de opname
Uitgangspunt
hoe kunnen patieumlnt en sociale systeem zelf bijdragen
Door gespecialiseerd verpleegkundige of arts
Hulp toolkit wwweffectieveouderenzorgnl
CGA + zorgbehandelplan = plusmn 45 minuten
Werkwijze ziekenhuis 3 Zorgbehandelplan
Introductie wijkverpleegkundige
Ziekenhuis schakelt wijkverpleegkundige in
Wijkverpleegkundige in ziekenhuis
Overdracht CGAzorgbehandelplan
Kennismaking met oudere en mantelzorger (1e bezoek)
Schat (mee) in of patieumlnt naar huis kan
Zorgt (mee) voor soepele overdracht (is zorg ingeschakeldzijn hulpmiddelen aangevraagd)
Wijkverpleegkundige nazorg
Bezoek plusmn 3 agrave 4 keer in 6 maanden na opname
1e bezoek le 48 uur
-controle medicatie ingezette zorg en hulpmiddelen
-afstemming met andere hulpverleners
Zorgbehandelplan = uitgangspunt aangevuld met standaard evidence-based interventies (toolkit)
Flowchart
De resultaten
Variabelen Controle groep
(n=337)
Interventie groep
(n= 337)
Ziekenhuis () AMC
OLVG
Flevo ziekenhuis
513 208 279
513 205 282
Demografie
Leeftijd (gemiddeld) Man ()
800 421
797 421
Zelfstandig wonend Getrouwd In Nederland geboren
671 287 858
679 383 851
1e samenvatting groepen lijken op elkaar oude leeftijd veel vrouwen klein nog
maar getrouwd
Welke problemen zien we bij opname
In controle en interventiegroep hetzelfde
Hele kwetsbare ouderen
- 5 of meer medicijnen 80
- Val in laatste 6 maanden 52
- Ondervoeding 50
- Pijn 46
- Cognitieve stoornis (MMSElt24) 40
2e samenvatting de ouderen die meedoen zijn kwetsbaar en hebben veel problemen
naast hun opnamediagnose
Verdeling ISAR-HP score
Variabelen Controle groep
(n=337)
Interventie groep
(n= 337)
Needed help on a regular basis yes (n) Use of walking aid yes (n) Do you need help with travelling yes (n) Did you follow education gt14 (n)
923 (331) 875 (295) 665 (224) 446 (149)
911 (307) 875 (294) 699 (235) 469 (157)
Score on the ISAR-HP 2 3 4 5
113 223 424 237
107 211 439 247
huisbezoeken afgelegd door wijkverpleegkundige
0 20 40 60 80 100
Bezoek 1
Bezoek 2
Bezoek 3
Bezoek 4
Bezoek 5
Bezoek 6
Sterfte
62
113
154181
279
101
184
217234
323
0
5
10
15
20
25
30
35
Ziekenhuis 30 dagen 60 dagen 100 dagen 6 maanden
Tijd gerekend van opname tot 6 maanden na ontslag
Pe
rce
nta
ge
(
)Interventiegroep
controlegroep
40 reductie in 30-
dagen sterfte
Is deze daling in 30-dagen sterfte niet een trend over de jaren heen
0
5
10
15
20
25
30
2000 2003 2006 2009
Year
Pe
rce
nta
ge (
) Hospit
aldeaths
30 daymortality
Ziekenhuissterfte wel gedaald maar niet de 30-dagen sterfte
Acuut opgenomen ouderen met hartfalen 50000 ouderen acuut
opgenomen CBS data
Hoe verklaren we dit
Meer aandacht voor ouderen door hele keten
Veel aandacht voor overdracht van informatie in de keten
Bezoek wijkverpleegkundige aan ziekenhuis
Snel huisbezoek na ontslag
Duidelijk behoefte aan begeleiding na ontslag gericht op geriatrische problemen medicatie op gang komen
Effect vooral eerste 60 dagen daar interventie meest intensief
Hoe verder
Analyses mbt functioneren en heropnames volgen
Veel ziekenhuizen en thuiszorgorganisaties bezig met implementatie
Handleiding voor ziekenhuizenthuiszorgorganisaties die willen implementeren
Resultaten zullen verspreiding versnellen
Structurele financiering
Filmpje voor ouderen wat kunt u doen om functieverlies te voorkomen
Met dank aan
Alle patieumlnten
Verpleegkundigen artsen en andere zorgprofessionals
Ouderenmonitors
Nationaal programma ouderenzorg
Deelnemende ziekenhuizen OLVG Flevoziekenhuis en AMC
Deelnemende thuiszorgorganisaties Buurtzorg Cordaan en Zorggroep Almere
En ons eigen onderzoeksteam
Film transmurale zorgbrug
httpwwwyoutubecomwatchv=dL8jjJXXHjQ
PATIENT AT
RISK
weten gokken schatten
wwweffectieveouderenzorgnl
Identification of Seniors at Risk-Hospitalized Patients (ISAR-HP)
ISAR-HP
ja nee
Had u voor ziekenhuisopname regelmatig hulp
nodig bij IADL (zoals huishouding koken
boodschappen doen)
1 0
Gebruikt u een loophulpmiddel (eg stok rollator
looprek etc)
2 0
Maakt u gebruik van hulp bij het reizen 1 0
Hebt u na uw 14e jaar nog opleiding gevolgd 0 1
Totale score
Totale score 0 of 1 = geen risico
Totale score ge 2 = verhoogd risico op functieverlies
Hoogerduin 2011
categorie
ISAR-HP score amp risico op functieverlies
0-1 laag risico
2-3 intermediair risico
4 of meer hoog risico
Buurman 2012 Plos One Buurman 2012 NTvG
Geriatrische condities
Verschil in aantal tussen drie groepen onderling (plt0001)
Laag risico 3 geriatrische condities
Intermediair risico 6 geriatrische condities
Hoog risico 7 geriatrische condities
Uitkomsten
Course of ADL Functioning at Twelve Months
308498
612
249
199114
443303274
0
10
2030
40
50
60
7080
90
100
Low risk for
functional decline
Intermediate risk for
functional decline
High risk for
functional decline
Perc
en
tag
e
Died
Declined
Baseline function
Buurman et al Plos one 2011
Wat kan er beter bij ziekenhuisbehandeling
30 sterft lt 3 maanden na opname
N=314 (53) patieumlnten stierven lt 1 jaar
N=151 patieumlnten met kanker
N= 98 patieumlnten met eind-orgaan falen
N= 57 patieumlnten met multimorbiditeit
93 was heropgenomen in zks lt 1 jaar
Kortomhellip
Functiebehoud amp functieverlies
Drie groepen ouderen afhankelijk van risico op
(Na)zorg op maat anders is (herhaaldelijke)
ziekenhuisbehandeling nogal zinloos heropname
functieverlies sterfte
Doel vooraf bepalen behandelen-behouden-berusten
Tijdig spreken over doelen met ouderen zelf
wwweffectieveouderenzorgnl
Identification of patients at risk
first step
Diagnose risk factors
second step
Targetted interventions
third step
stepwise method for identification of and intervention in patients at risk for functional decline
Screening tool
Toolkit ndash geriatric consultation team
DEFENCE model
Comprehensive geriatric assessment
Optimale lsquocure amp carersquo op maat behoud van functioneren
behandelen
behouden
berusten
Wat zouden we kunnen doen
Transmurale Zorgbrug
voor de oudere ziekenhuispatieumlnt
Presentatie voor deelnemende ziekenhuizen
functieherstel door proactieve ziekenhuiszorg en structurele nazorg
Aanleiding TZB
Acuut opgenomen ouderen op interne afdelingen
- Gemiddeld 6 geriatrische problemen 98 heeft gt2 ziekten
- 20 overlijdt lt3 mndn 30 blijvend functieverlies
Ontslagplanning follow-up na opname en transitional care zijn effectief in preventie van
heropname
Naylor JAMA 1999 Coleman Arch Intern Med 2006
Transitional care
Overgang ziekenhuis huis verbeteren door
Interventies
1) Tijdens opname
2) Tijdens overgang ziekenhuis huis
3) In thuissituatie
Doel TZB
Overgang ZH thuis verbeteren
+beter behoud van fysieke functies
Door
1) Snelle opsporing kwetsbare ouderen in ZH
2) Interventies opstarten in ZH
3) Betere overdracht ZH huis
4) Ouderen thuis vervolgen
TZ
B in
schem
a
Geriatrieteam
Veilige
Overgang amp
overdracht
5 Huisbezoeken
door
transitiecoach
Werkwijze ziekenhuis 1 screening risico op functieverlies
Met ISAR-HP (vier janee vragen)
lt4 minuten door verpleegkundige
Onderdeel van seniorgerichte anamnese
Indien verhoogd risico (score gt2 door naar stap 2)
Nb plusmn 73 van alle acuut opgenomen 65+ heeft verhoogd risico (Buurman Plos One 2012)
ISAR-HP
ISAR-HP
ja nee
Had u voor ziekenhuisopname regelmatig hulp
nodig bij IADL (zoals huishouding koken
boodschappen doen)
1 0
Gebruikt u een loophulpmiddel (eg stok rollator
looprek etc)
2 0
Maakt u gebruik van hulp bij het reizen 1 0
Hebt u na uw 14e jaar nog opleiding gevolgd 0 1
Totale score
Totale score 0 of 1 = geen risico
Totale score ge 2 = verhoogd risico op functieverlies
Werkwijze ziekenhuis 2 CGA
Diagnostisch onderzoek geriatrische problemen 4 domeinen
Door gespecialiseerd verpleegkundige of arts
Patieumlnt te ziekcognitief darr
CGA bij mantelzorger (plusmn 20)
Psychische problemen of ge 5 problemen
overleg geriater
Oudere en geriater prioriteren de problemen
Zo nodig aanvullende diagnostiek
Obv problemen prioriteiten
Bevat problemen doelen en interventies voor tijdens en naacute de opname
Uitgangspunt
hoe kunnen patieumlnt en sociale systeem zelf bijdragen
Door gespecialiseerd verpleegkundige of arts
Hulp toolkit wwweffectieveouderenzorgnl
CGA + zorgbehandelplan = plusmn 45 minuten
Werkwijze ziekenhuis 3 Zorgbehandelplan
Introductie wijkverpleegkundige
Ziekenhuis schakelt wijkverpleegkundige in
Wijkverpleegkundige in ziekenhuis
Overdracht CGAzorgbehandelplan
Kennismaking met oudere en mantelzorger (1e bezoek)
Schat (mee) in of patieumlnt naar huis kan
Zorgt (mee) voor soepele overdracht (is zorg ingeschakeldzijn hulpmiddelen aangevraagd)
Wijkverpleegkundige nazorg
Bezoek plusmn 3 agrave 4 keer in 6 maanden na opname
1e bezoek le 48 uur
-controle medicatie ingezette zorg en hulpmiddelen
-afstemming met andere hulpverleners
Zorgbehandelplan = uitgangspunt aangevuld met standaard evidence-based interventies (toolkit)
Flowchart
De resultaten
Variabelen Controle groep
(n=337)
Interventie groep
(n= 337)
Ziekenhuis () AMC
OLVG
Flevo ziekenhuis
513 208 279
513 205 282
Demografie
Leeftijd (gemiddeld) Man ()
800 421
797 421
Zelfstandig wonend Getrouwd In Nederland geboren
671 287 858
679 383 851
1e samenvatting groepen lijken op elkaar oude leeftijd veel vrouwen klein nog
maar getrouwd
Welke problemen zien we bij opname
In controle en interventiegroep hetzelfde
Hele kwetsbare ouderen
- 5 of meer medicijnen 80
- Val in laatste 6 maanden 52
- Ondervoeding 50
- Pijn 46
- Cognitieve stoornis (MMSElt24) 40
2e samenvatting de ouderen die meedoen zijn kwetsbaar en hebben veel problemen
naast hun opnamediagnose
Verdeling ISAR-HP score
Variabelen Controle groep
(n=337)
Interventie groep
(n= 337)
Needed help on a regular basis yes (n) Use of walking aid yes (n) Do you need help with travelling yes (n) Did you follow education gt14 (n)
923 (331) 875 (295) 665 (224) 446 (149)
911 (307) 875 (294) 699 (235) 469 (157)
Score on the ISAR-HP 2 3 4 5
113 223 424 237
107 211 439 247
huisbezoeken afgelegd door wijkverpleegkundige
0 20 40 60 80 100
Bezoek 1
Bezoek 2
Bezoek 3
Bezoek 4
Bezoek 5
Bezoek 6
Sterfte
62
113
154181
279
101
184
217234
323
0
5
10
15
20
25
30
35
Ziekenhuis 30 dagen 60 dagen 100 dagen 6 maanden
Tijd gerekend van opname tot 6 maanden na ontslag
Pe
rce
nta
ge
(
)Interventiegroep
controlegroep
40 reductie in 30-
dagen sterfte
Is deze daling in 30-dagen sterfte niet een trend over de jaren heen
0
5
10
15
20
25
30
2000 2003 2006 2009
Year
Pe
rce
nta
ge (
) Hospit
aldeaths
30 daymortality
Ziekenhuissterfte wel gedaald maar niet de 30-dagen sterfte
Acuut opgenomen ouderen met hartfalen 50000 ouderen acuut
opgenomen CBS data
Hoe verklaren we dit
Meer aandacht voor ouderen door hele keten
Veel aandacht voor overdracht van informatie in de keten
Bezoek wijkverpleegkundige aan ziekenhuis
Snel huisbezoek na ontslag
Duidelijk behoefte aan begeleiding na ontslag gericht op geriatrische problemen medicatie op gang komen
Effect vooral eerste 60 dagen daar interventie meest intensief
Hoe verder
Analyses mbt functioneren en heropnames volgen
Veel ziekenhuizen en thuiszorgorganisaties bezig met implementatie
Handleiding voor ziekenhuizenthuiszorgorganisaties die willen implementeren
Resultaten zullen verspreiding versnellen
Structurele financiering
Filmpje voor ouderen wat kunt u doen om functieverlies te voorkomen
Met dank aan
Alle patieumlnten
Verpleegkundigen artsen en andere zorgprofessionals
Ouderenmonitors
Nationaal programma ouderenzorg
Deelnemende ziekenhuizen OLVG Flevoziekenhuis en AMC
Deelnemende thuiszorgorganisaties Buurtzorg Cordaan en Zorggroep Almere
En ons eigen onderzoeksteam
Film transmurale zorgbrug
httpwwwyoutubecomwatchv=dL8jjJXXHjQ
weten gokken schatten
wwweffectieveouderenzorgnl
Identification of Seniors at Risk-Hospitalized Patients (ISAR-HP)
ISAR-HP
ja nee
Had u voor ziekenhuisopname regelmatig hulp
nodig bij IADL (zoals huishouding koken
boodschappen doen)
1 0
Gebruikt u een loophulpmiddel (eg stok rollator
looprek etc)
2 0
Maakt u gebruik van hulp bij het reizen 1 0
Hebt u na uw 14e jaar nog opleiding gevolgd 0 1
Totale score
Totale score 0 of 1 = geen risico
Totale score ge 2 = verhoogd risico op functieverlies
Hoogerduin 2011
categorie
ISAR-HP score amp risico op functieverlies
0-1 laag risico
2-3 intermediair risico
4 of meer hoog risico
Buurman 2012 Plos One Buurman 2012 NTvG
Geriatrische condities
Verschil in aantal tussen drie groepen onderling (plt0001)
Laag risico 3 geriatrische condities
Intermediair risico 6 geriatrische condities
Hoog risico 7 geriatrische condities
Uitkomsten
Course of ADL Functioning at Twelve Months
308498
612
249
199114
443303274
0
10
2030
40
50
60
7080
90
100
Low risk for
functional decline
Intermediate risk for
functional decline
High risk for
functional decline
Perc
en
tag
e
Died
Declined
Baseline function
Buurman et al Plos one 2011
Wat kan er beter bij ziekenhuisbehandeling
30 sterft lt 3 maanden na opname
N=314 (53) patieumlnten stierven lt 1 jaar
N=151 patieumlnten met kanker
N= 98 patieumlnten met eind-orgaan falen
N= 57 patieumlnten met multimorbiditeit
93 was heropgenomen in zks lt 1 jaar
Kortomhellip
Functiebehoud amp functieverlies
Drie groepen ouderen afhankelijk van risico op
(Na)zorg op maat anders is (herhaaldelijke)
ziekenhuisbehandeling nogal zinloos heropname
functieverlies sterfte
Doel vooraf bepalen behandelen-behouden-berusten
Tijdig spreken over doelen met ouderen zelf
wwweffectieveouderenzorgnl
Identification of patients at risk
first step
Diagnose risk factors
second step
Targetted interventions
third step
stepwise method for identification of and intervention in patients at risk for functional decline
Screening tool
Toolkit ndash geriatric consultation team
DEFENCE model
Comprehensive geriatric assessment
Optimale lsquocure amp carersquo op maat behoud van functioneren
behandelen
behouden
berusten
Wat zouden we kunnen doen
Transmurale Zorgbrug
voor de oudere ziekenhuispatieumlnt
Presentatie voor deelnemende ziekenhuizen
functieherstel door proactieve ziekenhuiszorg en structurele nazorg
Aanleiding TZB
Acuut opgenomen ouderen op interne afdelingen
- Gemiddeld 6 geriatrische problemen 98 heeft gt2 ziekten
- 20 overlijdt lt3 mndn 30 blijvend functieverlies
Ontslagplanning follow-up na opname en transitional care zijn effectief in preventie van
heropname
Naylor JAMA 1999 Coleman Arch Intern Med 2006
Transitional care
Overgang ziekenhuis huis verbeteren door
Interventies
1) Tijdens opname
2) Tijdens overgang ziekenhuis huis
3) In thuissituatie
Doel TZB
Overgang ZH thuis verbeteren
+beter behoud van fysieke functies
Door
1) Snelle opsporing kwetsbare ouderen in ZH
2) Interventies opstarten in ZH
3) Betere overdracht ZH huis
4) Ouderen thuis vervolgen
TZ
B in
schem
a
Geriatrieteam
Veilige
Overgang amp
overdracht
5 Huisbezoeken
door
transitiecoach
Werkwijze ziekenhuis 1 screening risico op functieverlies
Met ISAR-HP (vier janee vragen)
lt4 minuten door verpleegkundige
Onderdeel van seniorgerichte anamnese
Indien verhoogd risico (score gt2 door naar stap 2)
Nb plusmn 73 van alle acuut opgenomen 65+ heeft verhoogd risico (Buurman Plos One 2012)
ISAR-HP
ISAR-HP
ja nee
Had u voor ziekenhuisopname regelmatig hulp
nodig bij IADL (zoals huishouding koken
boodschappen doen)
1 0
Gebruikt u een loophulpmiddel (eg stok rollator
looprek etc)
2 0
Maakt u gebruik van hulp bij het reizen 1 0
Hebt u na uw 14e jaar nog opleiding gevolgd 0 1
Totale score
Totale score 0 of 1 = geen risico
Totale score ge 2 = verhoogd risico op functieverlies
Werkwijze ziekenhuis 2 CGA
Diagnostisch onderzoek geriatrische problemen 4 domeinen
Door gespecialiseerd verpleegkundige of arts
Patieumlnt te ziekcognitief darr
CGA bij mantelzorger (plusmn 20)
Psychische problemen of ge 5 problemen
overleg geriater
Oudere en geriater prioriteren de problemen
Zo nodig aanvullende diagnostiek
Obv problemen prioriteiten
Bevat problemen doelen en interventies voor tijdens en naacute de opname
Uitgangspunt
hoe kunnen patieumlnt en sociale systeem zelf bijdragen
Door gespecialiseerd verpleegkundige of arts
Hulp toolkit wwweffectieveouderenzorgnl
CGA + zorgbehandelplan = plusmn 45 minuten
Werkwijze ziekenhuis 3 Zorgbehandelplan
Introductie wijkverpleegkundige
Ziekenhuis schakelt wijkverpleegkundige in
Wijkverpleegkundige in ziekenhuis
Overdracht CGAzorgbehandelplan
Kennismaking met oudere en mantelzorger (1e bezoek)
Schat (mee) in of patieumlnt naar huis kan
Zorgt (mee) voor soepele overdracht (is zorg ingeschakeldzijn hulpmiddelen aangevraagd)
Wijkverpleegkundige nazorg
Bezoek plusmn 3 agrave 4 keer in 6 maanden na opname
1e bezoek le 48 uur
-controle medicatie ingezette zorg en hulpmiddelen
-afstemming met andere hulpverleners
Zorgbehandelplan = uitgangspunt aangevuld met standaard evidence-based interventies (toolkit)
Flowchart
De resultaten
Variabelen Controle groep
(n=337)
Interventie groep
(n= 337)
Ziekenhuis () AMC
OLVG
Flevo ziekenhuis
513 208 279
513 205 282
Demografie
Leeftijd (gemiddeld) Man ()
800 421
797 421
Zelfstandig wonend Getrouwd In Nederland geboren
671 287 858
679 383 851
1e samenvatting groepen lijken op elkaar oude leeftijd veel vrouwen klein nog
maar getrouwd
Welke problemen zien we bij opname
In controle en interventiegroep hetzelfde
Hele kwetsbare ouderen
- 5 of meer medicijnen 80
- Val in laatste 6 maanden 52
- Ondervoeding 50
- Pijn 46
- Cognitieve stoornis (MMSElt24) 40
2e samenvatting de ouderen die meedoen zijn kwetsbaar en hebben veel problemen
naast hun opnamediagnose
Verdeling ISAR-HP score
Variabelen Controle groep
(n=337)
Interventie groep
(n= 337)
Needed help on a regular basis yes (n) Use of walking aid yes (n) Do you need help with travelling yes (n) Did you follow education gt14 (n)
923 (331) 875 (295) 665 (224) 446 (149)
911 (307) 875 (294) 699 (235) 469 (157)
Score on the ISAR-HP 2 3 4 5
113 223 424 237
107 211 439 247
huisbezoeken afgelegd door wijkverpleegkundige
0 20 40 60 80 100
Bezoek 1
Bezoek 2
Bezoek 3
Bezoek 4
Bezoek 5
Bezoek 6
Sterfte
62
113
154181
279
101
184
217234
323
0
5
10
15
20
25
30
35
Ziekenhuis 30 dagen 60 dagen 100 dagen 6 maanden
Tijd gerekend van opname tot 6 maanden na ontslag
Pe
rce
nta
ge
(
)Interventiegroep
controlegroep
40 reductie in 30-
dagen sterfte
Is deze daling in 30-dagen sterfte niet een trend over de jaren heen
0
5
10
15
20
25
30
2000 2003 2006 2009
Year
Pe
rce
nta
ge (
) Hospit
aldeaths
30 daymortality
Ziekenhuissterfte wel gedaald maar niet de 30-dagen sterfte
Acuut opgenomen ouderen met hartfalen 50000 ouderen acuut
opgenomen CBS data
Hoe verklaren we dit
Meer aandacht voor ouderen door hele keten
Veel aandacht voor overdracht van informatie in de keten
Bezoek wijkverpleegkundige aan ziekenhuis
Snel huisbezoek na ontslag
Duidelijk behoefte aan begeleiding na ontslag gericht op geriatrische problemen medicatie op gang komen
Effect vooral eerste 60 dagen daar interventie meest intensief
Hoe verder
Analyses mbt functioneren en heropnames volgen
Veel ziekenhuizen en thuiszorgorganisaties bezig met implementatie
Handleiding voor ziekenhuizenthuiszorgorganisaties die willen implementeren
Resultaten zullen verspreiding versnellen
Structurele financiering
Filmpje voor ouderen wat kunt u doen om functieverlies te voorkomen
Met dank aan
Alle patieumlnten
Verpleegkundigen artsen en andere zorgprofessionals
Ouderenmonitors
Nationaal programma ouderenzorg
Deelnemende ziekenhuizen OLVG Flevoziekenhuis en AMC
Deelnemende thuiszorgorganisaties Buurtzorg Cordaan en Zorggroep Almere
En ons eigen onderzoeksteam
Film transmurale zorgbrug
httpwwwyoutubecomwatchv=dL8jjJXXHjQ
wwweffectieveouderenzorgnl
Identification of Seniors at Risk-Hospitalized Patients (ISAR-HP)
ISAR-HP
ja nee
Had u voor ziekenhuisopname regelmatig hulp
nodig bij IADL (zoals huishouding koken
boodschappen doen)
1 0
Gebruikt u een loophulpmiddel (eg stok rollator
looprek etc)
2 0
Maakt u gebruik van hulp bij het reizen 1 0
Hebt u na uw 14e jaar nog opleiding gevolgd 0 1
Totale score
Totale score 0 of 1 = geen risico
Totale score ge 2 = verhoogd risico op functieverlies
Hoogerduin 2011
categorie
ISAR-HP score amp risico op functieverlies
0-1 laag risico
2-3 intermediair risico
4 of meer hoog risico
Buurman 2012 Plos One Buurman 2012 NTvG
Geriatrische condities
Verschil in aantal tussen drie groepen onderling (plt0001)
Laag risico 3 geriatrische condities
Intermediair risico 6 geriatrische condities
Hoog risico 7 geriatrische condities
Uitkomsten
Course of ADL Functioning at Twelve Months
308498
612
249
199114
443303274
0
10
2030
40
50
60
7080
90
100
Low risk for
functional decline
Intermediate risk for
functional decline
High risk for
functional decline
Perc
en
tag
e
Died
Declined
Baseline function
Buurman et al Plos one 2011
Wat kan er beter bij ziekenhuisbehandeling
30 sterft lt 3 maanden na opname
N=314 (53) patieumlnten stierven lt 1 jaar
N=151 patieumlnten met kanker
N= 98 patieumlnten met eind-orgaan falen
N= 57 patieumlnten met multimorbiditeit
93 was heropgenomen in zks lt 1 jaar
Kortomhellip
Functiebehoud amp functieverlies
Drie groepen ouderen afhankelijk van risico op
(Na)zorg op maat anders is (herhaaldelijke)
ziekenhuisbehandeling nogal zinloos heropname
functieverlies sterfte
Doel vooraf bepalen behandelen-behouden-berusten
Tijdig spreken over doelen met ouderen zelf
wwweffectieveouderenzorgnl
Identification of patients at risk
first step
Diagnose risk factors
second step
Targetted interventions
third step
stepwise method for identification of and intervention in patients at risk for functional decline
Screening tool
Toolkit ndash geriatric consultation team
DEFENCE model
Comprehensive geriatric assessment
Optimale lsquocure amp carersquo op maat behoud van functioneren
behandelen
behouden
berusten
Wat zouden we kunnen doen
Transmurale Zorgbrug
voor de oudere ziekenhuispatieumlnt
Presentatie voor deelnemende ziekenhuizen
functieherstel door proactieve ziekenhuiszorg en structurele nazorg
Aanleiding TZB
Acuut opgenomen ouderen op interne afdelingen
- Gemiddeld 6 geriatrische problemen 98 heeft gt2 ziekten
- 20 overlijdt lt3 mndn 30 blijvend functieverlies
Ontslagplanning follow-up na opname en transitional care zijn effectief in preventie van
heropname
Naylor JAMA 1999 Coleman Arch Intern Med 2006
Transitional care
Overgang ziekenhuis huis verbeteren door
Interventies
1) Tijdens opname
2) Tijdens overgang ziekenhuis huis
3) In thuissituatie
Doel TZB
Overgang ZH thuis verbeteren
+beter behoud van fysieke functies
Door
1) Snelle opsporing kwetsbare ouderen in ZH
2) Interventies opstarten in ZH
3) Betere overdracht ZH huis
4) Ouderen thuis vervolgen
TZ
B in
schem
a
Geriatrieteam
Veilige
Overgang amp
overdracht
5 Huisbezoeken
door
transitiecoach
Werkwijze ziekenhuis 1 screening risico op functieverlies
Met ISAR-HP (vier janee vragen)
lt4 minuten door verpleegkundige
Onderdeel van seniorgerichte anamnese
Indien verhoogd risico (score gt2 door naar stap 2)
Nb plusmn 73 van alle acuut opgenomen 65+ heeft verhoogd risico (Buurman Plos One 2012)
ISAR-HP
ISAR-HP
ja nee
Had u voor ziekenhuisopname regelmatig hulp
nodig bij IADL (zoals huishouding koken
boodschappen doen)
1 0
Gebruikt u een loophulpmiddel (eg stok rollator
looprek etc)
2 0
Maakt u gebruik van hulp bij het reizen 1 0
Hebt u na uw 14e jaar nog opleiding gevolgd 0 1
Totale score
Totale score 0 of 1 = geen risico
Totale score ge 2 = verhoogd risico op functieverlies
Werkwijze ziekenhuis 2 CGA
Diagnostisch onderzoek geriatrische problemen 4 domeinen
Door gespecialiseerd verpleegkundige of arts
Patieumlnt te ziekcognitief darr
CGA bij mantelzorger (plusmn 20)
Psychische problemen of ge 5 problemen
overleg geriater
Oudere en geriater prioriteren de problemen
Zo nodig aanvullende diagnostiek
Obv problemen prioriteiten
Bevat problemen doelen en interventies voor tijdens en naacute de opname
Uitgangspunt
hoe kunnen patieumlnt en sociale systeem zelf bijdragen
Door gespecialiseerd verpleegkundige of arts
Hulp toolkit wwweffectieveouderenzorgnl
CGA + zorgbehandelplan = plusmn 45 minuten
Werkwijze ziekenhuis 3 Zorgbehandelplan
Introductie wijkverpleegkundige
Ziekenhuis schakelt wijkverpleegkundige in
Wijkverpleegkundige in ziekenhuis
Overdracht CGAzorgbehandelplan
Kennismaking met oudere en mantelzorger (1e bezoek)
Schat (mee) in of patieumlnt naar huis kan
Zorgt (mee) voor soepele overdracht (is zorg ingeschakeldzijn hulpmiddelen aangevraagd)
Wijkverpleegkundige nazorg
Bezoek plusmn 3 agrave 4 keer in 6 maanden na opname
1e bezoek le 48 uur
-controle medicatie ingezette zorg en hulpmiddelen
-afstemming met andere hulpverleners
Zorgbehandelplan = uitgangspunt aangevuld met standaard evidence-based interventies (toolkit)
Flowchart
De resultaten
Variabelen Controle groep
(n=337)
Interventie groep
(n= 337)
Ziekenhuis () AMC
OLVG
Flevo ziekenhuis
513 208 279
513 205 282
Demografie
Leeftijd (gemiddeld) Man ()
800 421
797 421
Zelfstandig wonend Getrouwd In Nederland geboren
671 287 858
679 383 851
1e samenvatting groepen lijken op elkaar oude leeftijd veel vrouwen klein nog
maar getrouwd
Welke problemen zien we bij opname
In controle en interventiegroep hetzelfde
Hele kwetsbare ouderen
- 5 of meer medicijnen 80
- Val in laatste 6 maanden 52
- Ondervoeding 50
- Pijn 46
- Cognitieve stoornis (MMSElt24) 40
2e samenvatting de ouderen die meedoen zijn kwetsbaar en hebben veel problemen
naast hun opnamediagnose
Verdeling ISAR-HP score
Variabelen Controle groep
(n=337)
Interventie groep
(n= 337)
Needed help on a regular basis yes (n) Use of walking aid yes (n) Do you need help with travelling yes (n) Did you follow education gt14 (n)
923 (331) 875 (295) 665 (224) 446 (149)
911 (307) 875 (294) 699 (235) 469 (157)
Score on the ISAR-HP 2 3 4 5
113 223 424 237
107 211 439 247
huisbezoeken afgelegd door wijkverpleegkundige
0 20 40 60 80 100
Bezoek 1
Bezoek 2
Bezoek 3
Bezoek 4
Bezoek 5
Bezoek 6
Sterfte
62
113
154181
279
101
184
217234
323
0
5
10
15
20
25
30
35
Ziekenhuis 30 dagen 60 dagen 100 dagen 6 maanden
Tijd gerekend van opname tot 6 maanden na ontslag
Pe
rce
nta
ge
(
)Interventiegroep
controlegroep
40 reductie in 30-
dagen sterfte
Is deze daling in 30-dagen sterfte niet een trend over de jaren heen
0
5
10
15
20
25
30
2000 2003 2006 2009
Year
Pe
rce
nta
ge (
) Hospit
aldeaths
30 daymortality
Ziekenhuissterfte wel gedaald maar niet de 30-dagen sterfte
Acuut opgenomen ouderen met hartfalen 50000 ouderen acuut
opgenomen CBS data
Hoe verklaren we dit
Meer aandacht voor ouderen door hele keten
Veel aandacht voor overdracht van informatie in de keten
Bezoek wijkverpleegkundige aan ziekenhuis
Snel huisbezoek na ontslag
Duidelijk behoefte aan begeleiding na ontslag gericht op geriatrische problemen medicatie op gang komen
Effect vooral eerste 60 dagen daar interventie meest intensief
Hoe verder
Analyses mbt functioneren en heropnames volgen
Veel ziekenhuizen en thuiszorgorganisaties bezig met implementatie
Handleiding voor ziekenhuizenthuiszorgorganisaties die willen implementeren
Resultaten zullen verspreiding versnellen
Structurele financiering
Filmpje voor ouderen wat kunt u doen om functieverlies te voorkomen
Met dank aan
Alle patieumlnten
Verpleegkundigen artsen en andere zorgprofessionals
Ouderenmonitors
Nationaal programma ouderenzorg
Deelnemende ziekenhuizen OLVG Flevoziekenhuis en AMC
Deelnemende thuiszorgorganisaties Buurtzorg Cordaan en Zorggroep Almere
En ons eigen onderzoeksteam
Film transmurale zorgbrug
httpwwwyoutubecomwatchv=dL8jjJXXHjQ
categorie
ISAR-HP score amp risico op functieverlies
0-1 laag risico
2-3 intermediair risico
4 of meer hoog risico
Buurman 2012 Plos One Buurman 2012 NTvG
Geriatrische condities
Verschil in aantal tussen drie groepen onderling (plt0001)
Laag risico 3 geriatrische condities
Intermediair risico 6 geriatrische condities
Hoog risico 7 geriatrische condities
Uitkomsten
Course of ADL Functioning at Twelve Months
308498
612
249
199114
443303274
0
10
2030
40
50
60
7080
90
100
Low risk for
functional decline
Intermediate risk for
functional decline
High risk for
functional decline
Perc
en
tag
e
Died
Declined
Baseline function
Buurman et al Plos one 2011
Wat kan er beter bij ziekenhuisbehandeling
30 sterft lt 3 maanden na opname
N=314 (53) patieumlnten stierven lt 1 jaar
N=151 patieumlnten met kanker
N= 98 patieumlnten met eind-orgaan falen
N= 57 patieumlnten met multimorbiditeit
93 was heropgenomen in zks lt 1 jaar
Kortomhellip
Functiebehoud amp functieverlies
Drie groepen ouderen afhankelijk van risico op
(Na)zorg op maat anders is (herhaaldelijke)
ziekenhuisbehandeling nogal zinloos heropname
functieverlies sterfte
Doel vooraf bepalen behandelen-behouden-berusten
Tijdig spreken over doelen met ouderen zelf
wwweffectieveouderenzorgnl
Identification of patients at risk
first step
Diagnose risk factors
second step
Targetted interventions
third step
stepwise method for identification of and intervention in patients at risk for functional decline
Screening tool
Toolkit ndash geriatric consultation team
DEFENCE model
Comprehensive geriatric assessment
Optimale lsquocure amp carersquo op maat behoud van functioneren
behandelen
behouden
berusten
Wat zouden we kunnen doen
Transmurale Zorgbrug
voor de oudere ziekenhuispatieumlnt
Presentatie voor deelnemende ziekenhuizen
functieherstel door proactieve ziekenhuiszorg en structurele nazorg
Aanleiding TZB
Acuut opgenomen ouderen op interne afdelingen
- Gemiddeld 6 geriatrische problemen 98 heeft gt2 ziekten
- 20 overlijdt lt3 mndn 30 blijvend functieverlies
Ontslagplanning follow-up na opname en transitional care zijn effectief in preventie van
heropname
Naylor JAMA 1999 Coleman Arch Intern Med 2006
Transitional care
Overgang ziekenhuis huis verbeteren door
Interventies
1) Tijdens opname
2) Tijdens overgang ziekenhuis huis
3) In thuissituatie
Doel TZB
Overgang ZH thuis verbeteren
+beter behoud van fysieke functies
Door
1) Snelle opsporing kwetsbare ouderen in ZH
2) Interventies opstarten in ZH
3) Betere overdracht ZH huis
4) Ouderen thuis vervolgen
TZ
B in
schem
a
Geriatrieteam
Veilige
Overgang amp
overdracht
5 Huisbezoeken
door
transitiecoach
Werkwijze ziekenhuis 1 screening risico op functieverlies
Met ISAR-HP (vier janee vragen)
lt4 minuten door verpleegkundige
Onderdeel van seniorgerichte anamnese
Indien verhoogd risico (score gt2 door naar stap 2)
Nb plusmn 73 van alle acuut opgenomen 65+ heeft verhoogd risico (Buurman Plos One 2012)
ISAR-HP
ISAR-HP
ja nee
Had u voor ziekenhuisopname regelmatig hulp
nodig bij IADL (zoals huishouding koken
boodschappen doen)
1 0
Gebruikt u een loophulpmiddel (eg stok rollator
looprek etc)
2 0
Maakt u gebruik van hulp bij het reizen 1 0
Hebt u na uw 14e jaar nog opleiding gevolgd 0 1
Totale score
Totale score 0 of 1 = geen risico
Totale score ge 2 = verhoogd risico op functieverlies
Werkwijze ziekenhuis 2 CGA
Diagnostisch onderzoek geriatrische problemen 4 domeinen
Door gespecialiseerd verpleegkundige of arts
Patieumlnt te ziekcognitief darr
CGA bij mantelzorger (plusmn 20)
Psychische problemen of ge 5 problemen
overleg geriater
Oudere en geriater prioriteren de problemen
Zo nodig aanvullende diagnostiek
Obv problemen prioriteiten
Bevat problemen doelen en interventies voor tijdens en naacute de opname
Uitgangspunt
hoe kunnen patieumlnt en sociale systeem zelf bijdragen
Door gespecialiseerd verpleegkundige of arts
Hulp toolkit wwweffectieveouderenzorgnl
CGA + zorgbehandelplan = plusmn 45 minuten
Werkwijze ziekenhuis 3 Zorgbehandelplan
Introductie wijkverpleegkundige
Ziekenhuis schakelt wijkverpleegkundige in
Wijkverpleegkundige in ziekenhuis
Overdracht CGAzorgbehandelplan
Kennismaking met oudere en mantelzorger (1e bezoek)
Schat (mee) in of patieumlnt naar huis kan
Zorgt (mee) voor soepele overdracht (is zorg ingeschakeldzijn hulpmiddelen aangevraagd)
Wijkverpleegkundige nazorg
Bezoek plusmn 3 agrave 4 keer in 6 maanden na opname
1e bezoek le 48 uur
-controle medicatie ingezette zorg en hulpmiddelen
-afstemming met andere hulpverleners
Zorgbehandelplan = uitgangspunt aangevuld met standaard evidence-based interventies (toolkit)
Flowchart
De resultaten
Variabelen Controle groep
(n=337)
Interventie groep
(n= 337)
Ziekenhuis () AMC
OLVG
Flevo ziekenhuis
513 208 279
513 205 282
Demografie
Leeftijd (gemiddeld) Man ()
800 421
797 421
Zelfstandig wonend Getrouwd In Nederland geboren
671 287 858
679 383 851
1e samenvatting groepen lijken op elkaar oude leeftijd veel vrouwen klein nog
maar getrouwd
Welke problemen zien we bij opname
In controle en interventiegroep hetzelfde
Hele kwetsbare ouderen
- 5 of meer medicijnen 80
- Val in laatste 6 maanden 52
- Ondervoeding 50
- Pijn 46
- Cognitieve stoornis (MMSElt24) 40
2e samenvatting de ouderen die meedoen zijn kwetsbaar en hebben veel problemen
naast hun opnamediagnose
Verdeling ISAR-HP score
Variabelen Controle groep
(n=337)
Interventie groep
(n= 337)
Needed help on a regular basis yes (n) Use of walking aid yes (n) Do you need help with travelling yes (n) Did you follow education gt14 (n)
923 (331) 875 (295) 665 (224) 446 (149)
911 (307) 875 (294) 699 (235) 469 (157)
Score on the ISAR-HP 2 3 4 5
113 223 424 237
107 211 439 247
huisbezoeken afgelegd door wijkverpleegkundige
0 20 40 60 80 100
Bezoek 1
Bezoek 2
Bezoek 3
Bezoek 4
Bezoek 5
Bezoek 6
Sterfte
62
113
154181
279
101
184
217234
323
0
5
10
15
20
25
30
35
Ziekenhuis 30 dagen 60 dagen 100 dagen 6 maanden
Tijd gerekend van opname tot 6 maanden na ontslag
Pe
rce
nta
ge
(
)Interventiegroep
controlegroep
40 reductie in 30-
dagen sterfte
Is deze daling in 30-dagen sterfte niet een trend over de jaren heen
0
5
10
15
20
25
30
2000 2003 2006 2009
Year
Pe
rce
nta
ge (
) Hospit
aldeaths
30 daymortality
Ziekenhuissterfte wel gedaald maar niet de 30-dagen sterfte
Acuut opgenomen ouderen met hartfalen 50000 ouderen acuut
opgenomen CBS data
Hoe verklaren we dit
Meer aandacht voor ouderen door hele keten
Veel aandacht voor overdracht van informatie in de keten
Bezoek wijkverpleegkundige aan ziekenhuis
Snel huisbezoek na ontslag
Duidelijk behoefte aan begeleiding na ontslag gericht op geriatrische problemen medicatie op gang komen
Effect vooral eerste 60 dagen daar interventie meest intensief
Hoe verder
Analyses mbt functioneren en heropnames volgen
Veel ziekenhuizen en thuiszorgorganisaties bezig met implementatie
Handleiding voor ziekenhuizenthuiszorgorganisaties die willen implementeren
Resultaten zullen verspreiding versnellen
Structurele financiering
Filmpje voor ouderen wat kunt u doen om functieverlies te voorkomen
Met dank aan
Alle patieumlnten
Verpleegkundigen artsen en andere zorgprofessionals
Ouderenmonitors
Nationaal programma ouderenzorg
Deelnemende ziekenhuizen OLVG Flevoziekenhuis en AMC
Deelnemende thuiszorgorganisaties Buurtzorg Cordaan en Zorggroep Almere
En ons eigen onderzoeksteam
Film transmurale zorgbrug
httpwwwyoutubecomwatchv=dL8jjJXXHjQ
Geriatrische condities
Verschil in aantal tussen drie groepen onderling (plt0001)
Laag risico 3 geriatrische condities
Intermediair risico 6 geriatrische condities
Hoog risico 7 geriatrische condities
Uitkomsten
Course of ADL Functioning at Twelve Months
308498
612
249
199114
443303274
0
10
2030
40
50
60
7080
90
100
Low risk for
functional decline
Intermediate risk for
functional decline
High risk for
functional decline
Perc
en
tag
e
Died
Declined
Baseline function
Buurman et al Plos one 2011
Wat kan er beter bij ziekenhuisbehandeling
30 sterft lt 3 maanden na opname
N=314 (53) patieumlnten stierven lt 1 jaar
N=151 patieumlnten met kanker
N= 98 patieumlnten met eind-orgaan falen
N= 57 patieumlnten met multimorbiditeit
93 was heropgenomen in zks lt 1 jaar
Kortomhellip
Functiebehoud amp functieverlies
Drie groepen ouderen afhankelijk van risico op
(Na)zorg op maat anders is (herhaaldelijke)
ziekenhuisbehandeling nogal zinloos heropname
functieverlies sterfte
Doel vooraf bepalen behandelen-behouden-berusten
Tijdig spreken over doelen met ouderen zelf
wwweffectieveouderenzorgnl
Identification of patients at risk
first step
Diagnose risk factors
second step
Targetted interventions
third step
stepwise method for identification of and intervention in patients at risk for functional decline
Screening tool
Toolkit ndash geriatric consultation team
DEFENCE model
Comprehensive geriatric assessment
Optimale lsquocure amp carersquo op maat behoud van functioneren
behandelen
behouden
berusten
Wat zouden we kunnen doen
Transmurale Zorgbrug
voor de oudere ziekenhuispatieumlnt
Presentatie voor deelnemende ziekenhuizen
functieherstel door proactieve ziekenhuiszorg en structurele nazorg
Aanleiding TZB
Acuut opgenomen ouderen op interne afdelingen
- Gemiddeld 6 geriatrische problemen 98 heeft gt2 ziekten
- 20 overlijdt lt3 mndn 30 blijvend functieverlies
Ontslagplanning follow-up na opname en transitional care zijn effectief in preventie van
heropname
Naylor JAMA 1999 Coleman Arch Intern Med 2006
Transitional care
Overgang ziekenhuis huis verbeteren door
Interventies
1) Tijdens opname
2) Tijdens overgang ziekenhuis huis
3) In thuissituatie
Doel TZB
Overgang ZH thuis verbeteren
+beter behoud van fysieke functies
Door
1) Snelle opsporing kwetsbare ouderen in ZH
2) Interventies opstarten in ZH
3) Betere overdracht ZH huis
4) Ouderen thuis vervolgen
TZ
B in
schem
a
Geriatrieteam
Veilige
Overgang amp
overdracht
5 Huisbezoeken
door
transitiecoach
Werkwijze ziekenhuis 1 screening risico op functieverlies
Met ISAR-HP (vier janee vragen)
lt4 minuten door verpleegkundige
Onderdeel van seniorgerichte anamnese
Indien verhoogd risico (score gt2 door naar stap 2)
Nb plusmn 73 van alle acuut opgenomen 65+ heeft verhoogd risico (Buurman Plos One 2012)
ISAR-HP
ISAR-HP
ja nee
Had u voor ziekenhuisopname regelmatig hulp
nodig bij IADL (zoals huishouding koken
boodschappen doen)
1 0
Gebruikt u een loophulpmiddel (eg stok rollator
looprek etc)
2 0
Maakt u gebruik van hulp bij het reizen 1 0
Hebt u na uw 14e jaar nog opleiding gevolgd 0 1
Totale score
Totale score 0 of 1 = geen risico
Totale score ge 2 = verhoogd risico op functieverlies
Werkwijze ziekenhuis 2 CGA
Diagnostisch onderzoek geriatrische problemen 4 domeinen
Door gespecialiseerd verpleegkundige of arts
Patieumlnt te ziekcognitief darr
CGA bij mantelzorger (plusmn 20)
Psychische problemen of ge 5 problemen
overleg geriater
Oudere en geriater prioriteren de problemen
Zo nodig aanvullende diagnostiek
Obv problemen prioriteiten
Bevat problemen doelen en interventies voor tijdens en naacute de opname
Uitgangspunt
hoe kunnen patieumlnt en sociale systeem zelf bijdragen
Door gespecialiseerd verpleegkundige of arts
Hulp toolkit wwweffectieveouderenzorgnl
CGA + zorgbehandelplan = plusmn 45 minuten
Werkwijze ziekenhuis 3 Zorgbehandelplan
Introductie wijkverpleegkundige
Ziekenhuis schakelt wijkverpleegkundige in
Wijkverpleegkundige in ziekenhuis
Overdracht CGAzorgbehandelplan
Kennismaking met oudere en mantelzorger (1e bezoek)
Schat (mee) in of patieumlnt naar huis kan
Zorgt (mee) voor soepele overdracht (is zorg ingeschakeldzijn hulpmiddelen aangevraagd)
Wijkverpleegkundige nazorg
Bezoek plusmn 3 agrave 4 keer in 6 maanden na opname
1e bezoek le 48 uur
-controle medicatie ingezette zorg en hulpmiddelen
-afstemming met andere hulpverleners
Zorgbehandelplan = uitgangspunt aangevuld met standaard evidence-based interventies (toolkit)
Flowchart
De resultaten
Variabelen Controle groep
(n=337)
Interventie groep
(n= 337)
Ziekenhuis () AMC
OLVG
Flevo ziekenhuis
513 208 279
513 205 282
Demografie
Leeftijd (gemiddeld) Man ()
800 421
797 421
Zelfstandig wonend Getrouwd In Nederland geboren
671 287 858
679 383 851
1e samenvatting groepen lijken op elkaar oude leeftijd veel vrouwen klein nog
maar getrouwd
Welke problemen zien we bij opname
In controle en interventiegroep hetzelfde
Hele kwetsbare ouderen
- 5 of meer medicijnen 80
- Val in laatste 6 maanden 52
- Ondervoeding 50
- Pijn 46
- Cognitieve stoornis (MMSElt24) 40
2e samenvatting de ouderen die meedoen zijn kwetsbaar en hebben veel problemen
naast hun opnamediagnose
Verdeling ISAR-HP score
Variabelen Controle groep
(n=337)
Interventie groep
(n= 337)
Needed help on a regular basis yes (n) Use of walking aid yes (n) Do you need help with travelling yes (n) Did you follow education gt14 (n)
923 (331) 875 (295) 665 (224) 446 (149)
911 (307) 875 (294) 699 (235) 469 (157)
Score on the ISAR-HP 2 3 4 5
113 223 424 237
107 211 439 247
huisbezoeken afgelegd door wijkverpleegkundige
0 20 40 60 80 100
Bezoek 1
Bezoek 2
Bezoek 3
Bezoek 4
Bezoek 5
Bezoek 6
Sterfte
62
113
154181
279
101
184
217234
323
0
5
10
15
20
25
30
35
Ziekenhuis 30 dagen 60 dagen 100 dagen 6 maanden
Tijd gerekend van opname tot 6 maanden na ontslag
Pe
rce
nta
ge
(
)Interventiegroep
controlegroep
40 reductie in 30-
dagen sterfte
Is deze daling in 30-dagen sterfte niet een trend over de jaren heen
0
5
10
15
20
25
30
2000 2003 2006 2009
Year
Pe
rce
nta
ge (
) Hospit
aldeaths
30 daymortality
Ziekenhuissterfte wel gedaald maar niet de 30-dagen sterfte
Acuut opgenomen ouderen met hartfalen 50000 ouderen acuut
opgenomen CBS data
Hoe verklaren we dit
Meer aandacht voor ouderen door hele keten
Veel aandacht voor overdracht van informatie in de keten
Bezoek wijkverpleegkundige aan ziekenhuis
Snel huisbezoek na ontslag
Duidelijk behoefte aan begeleiding na ontslag gericht op geriatrische problemen medicatie op gang komen
Effect vooral eerste 60 dagen daar interventie meest intensief
Hoe verder
Analyses mbt functioneren en heropnames volgen
Veel ziekenhuizen en thuiszorgorganisaties bezig met implementatie
Handleiding voor ziekenhuizenthuiszorgorganisaties die willen implementeren
Resultaten zullen verspreiding versnellen
Structurele financiering
Filmpje voor ouderen wat kunt u doen om functieverlies te voorkomen
Met dank aan
Alle patieumlnten
Verpleegkundigen artsen en andere zorgprofessionals
Ouderenmonitors
Nationaal programma ouderenzorg
Deelnemende ziekenhuizen OLVG Flevoziekenhuis en AMC
Deelnemende thuiszorgorganisaties Buurtzorg Cordaan en Zorggroep Almere
En ons eigen onderzoeksteam
Film transmurale zorgbrug
httpwwwyoutubecomwatchv=dL8jjJXXHjQ
Uitkomsten
Course of ADL Functioning at Twelve Months
308498
612
249
199114
443303274
0
10
2030
40
50
60
7080
90
100
Low risk for
functional decline
Intermediate risk for
functional decline
High risk for
functional decline
Perc
en
tag
e
Died
Declined
Baseline function
Buurman et al Plos one 2011
Wat kan er beter bij ziekenhuisbehandeling
30 sterft lt 3 maanden na opname
N=314 (53) patieumlnten stierven lt 1 jaar
N=151 patieumlnten met kanker
N= 98 patieumlnten met eind-orgaan falen
N= 57 patieumlnten met multimorbiditeit
93 was heropgenomen in zks lt 1 jaar
Kortomhellip
Functiebehoud amp functieverlies
Drie groepen ouderen afhankelijk van risico op
(Na)zorg op maat anders is (herhaaldelijke)
ziekenhuisbehandeling nogal zinloos heropname
functieverlies sterfte
Doel vooraf bepalen behandelen-behouden-berusten
Tijdig spreken over doelen met ouderen zelf
wwweffectieveouderenzorgnl
Identification of patients at risk
first step
Diagnose risk factors
second step
Targetted interventions
third step
stepwise method for identification of and intervention in patients at risk for functional decline
Screening tool
Toolkit ndash geriatric consultation team
DEFENCE model
Comprehensive geriatric assessment
Optimale lsquocure amp carersquo op maat behoud van functioneren
behandelen
behouden
berusten
Wat zouden we kunnen doen
Transmurale Zorgbrug
voor de oudere ziekenhuispatieumlnt
Presentatie voor deelnemende ziekenhuizen
functieherstel door proactieve ziekenhuiszorg en structurele nazorg
Aanleiding TZB
Acuut opgenomen ouderen op interne afdelingen
- Gemiddeld 6 geriatrische problemen 98 heeft gt2 ziekten
- 20 overlijdt lt3 mndn 30 blijvend functieverlies
Ontslagplanning follow-up na opname en transitional care zijn effectief in preventie van
heropname
Naylor JAMA 1999 Coleman Arch Intern Med 2006
Transitional care
Overgang ziekenhuis huis verbeteren door
Interventies
1) Tijdens opname
2) Tijdens overgang ziekenhuis huis
3) In thuissituatie
Doel TZB
Overgang ZH thuis verbeteren
+beter behoud van fysieke functies
Door
1) Snelle opsporing kwetsbare ouderen in ZH
2) Interventies opstarten in ZH
3) Betere overdracht ZH huis
4) Ouderen thuis vervolgen
TZ
B in
schem
a
Geriatrieteam
Veilige
Overgang amp
overdracht
5 Huisbezoeken
door
transitiecoach
Werkwijze ziekenhuis 1 screening risico op functieverlies
Met ISAR-HP (vier janee vragen)
lt4 minuten door verpleegkundige
Onderdeel van seniorgerichte anamnese
Indien verhoogd risico (score gt2 door naar stap 2)
Nb plusmn 73 van alle acuut opgenomen 65+ heeft verhoogd risico (Buurman Plos One 2012)
ISAR-HP
ISAR-HP
ja nee
Had u voor ziekenhuisopname regelmatig hulp
nodig bij IADL (zoals huishouding koken
boodschappen doen)
1 0
Gebruikt u een loophulpmiddel (eg stok rollator
looprek etc)
2 0
Maakt u gebruik van hulp bij het reizen 1 0
Hebt u na uw 14e jaar nog opleiding gevolgd 0 1
Totale score
Totale score 0 of 1 = geen risico
Totale score ge 2 = verhoogd risico op functieverlies
Werkwijze ziekenhuis 2 CGA
Diagnostisch onderzoek geriatrische problemen 4 domeinen
Door gespecialiseerd verpleegkundige of arts
Patieumlnt te ziekcognitief darr
CGA bij mantelzorger (plusmn 20)
Psychische problemen of ge 5 problemen
overleg geriater
Oudere en geriater prioriteren de problemen
Zo nodig aanvullende diagnostiek
Obv problemen prioriteiten
Bevat problemen doelen en interventies voor tijdens en naacute de opname
Uitgangspunt
hoe kunnen patieumlnt en sociale systeem zelf bijdragen
Door gespecialiseerd verpleegkundige of arts
Hulp toolkit wwweffectieveouderenzorgnl
CGA + zorgbehandelplan = plusmn 45 minuten
Werkwijze ziekenhuis 3 Zorgbehandelplan
Introductie wijkverpleegkundige
Ziekenhuis schakelt wijkverpleegkundige in
Wijkverpleegkundige in ziekenhuis
Overdracht CGAzorgbehandelplan
Kennismaking met oudere en mantelzorger (1e bezoek)
Schat (mee) in of patieumlnt naar huis kan
Zorgt (mee) voor soepele overdracht (is zorg ingeschakeldzijn hulpmiddelen aangevraagd)
Wijkverpleegkundige nazorg
Bezoek plusmn 3 agrave 4 keer in 6 maanden na opname
1e bezoek le 48 uur
-controle medicatie ingezette zorg en hulpmiddelen
-afstemming met andere hulpverleners
Zorgbehandelplan = uitgangspunt aangevuld met standaard evidence-based interventies (toolkit)
Flowchart
De resultaten
Variabelen Controle groep
(n=337)
Interventie groep
(n= 337)
Ziekenhuis () AMC
OLVG
Flevo ziekenhuis
513 208 279
513 205 282
Demografie
Leeftijd (gemiddeld) Man ()
800 421
797 421
Zelfstandig wonend Getrouwd In Nederland geboren
671 287 858
679 383 851
1e samenvatting groepen lijken op elkaar oude leeftijd veel vrouwen klein nog
maar getrouwd
Welke problemen zien we bij opname
In controle en interventiegroep hetzelfde
Hele kwetsbare ouderen
- 5 of meer medicijnen 80
- Val in laatste 6 maanden 52
- Ondervoeding 50
- Pijn 46
- Cognitieve stoornis (MMSElt24) 40
2e samenvatting de ouderen die meedoen zijn kwetsbaar en hebben veel problemen
naast hun opnamediagnose
Verdeling ISAR-HP score
Variabelen Controle groep
(n=337)
Interventie groep
(n= 337)
Needed help on a regular basis yes (n) Use of walking aid yes (n) Do you need help with travelling yes (n) Did you follow education gt14 (n)
923 (331) 875 (295) 665 (224) 446 (149)
911 (307) 875 (294) 699 (235) 469 (157)
Score on the ISAR-HP 2 3 4 5
113 223 424 237
107 211 439 247
huisbezoeken afgelegd door wijkverpleegkundige
0 20 40 60 80 100
Bezoek 1
Bezoek 2
Bezoek 3
Bezoek 4
Bezoek 5
Bezoek 6
Sterfte
62
113
154181
279
101
184
217234
323
0
5
10
15
20
25
30
35
Ziekenhuis 30 dagen 60 dagen 100 dagen 6 maanden
Tijd gerekend van opname tot 6 maanden na ontslag
Pe
rce
nta
ge
(
)Interventiegroep
controlegroep
40 reductie in 30-
dagen sterfte
Is deze daling in 30-dagen sterfte niet een trend over de jaren heen
0
5
10
15
20
25
30
2000 2003 2006 2009
Year
Pe
rce
nta
ge (
) Hospit
aldeaths
30 daymortality
Ziekenhuissterfte wel gedaald maar niet de 30-dagen sterfte
Acuut opgenomen ouderen met hartfalen 50000 ouderen acuut
opgenomen CBS data
Hoe verklaren we dit
Meer aandacht voor ouderen door hele keten
Veel aandacht voor overdracht van informatie in de keten
Bezoek wijkverpleegkundige aan ziekenhuis
Snel huisbezoek na ontslag
Duidelijk behoefte aan begeleiding na ontslag gericht op geriatrische problemen medicatie op gang komen
Effect vooral eerste 60 dagen daar interventie meest intensief
Hoe verder
Analyses mbt functioneren en heropnames volgen
Veel ziekenhuizen en thuiszorgorganisaties bezig met implementatie
Handleiding voor ziekenhuizenthuiszorgorganisaties die willen implementeren
Resultaten zullen verspreiding versnellen
Structurele financiering
Filmpje voor ouderen wat kunt u doen om functieverlies te voorkomen
Met dank aan
Alle patieumlnten
Verpleegkundigen artsen en andere zorgprofessionals
Ouderenmonitors
Nationaal programma ouderenzorg
Deelnemende ziekenhuizen OLVG Flevoziekenhuis en AMC
Deelnemende thuiszorgorganisaties Buurtzorg Cordaan en Zorggroep Almere
En ons eigen onderzoeksteam
Film transmurale zorgbrug
httpwwwyoutubecomwatchv=dL8jjJXXHjQ
Wat kan er beter bij ziekenhuisbehandeling
30 sterft lt 3 maanden na opname
N=314 (53) patieumlnten stierven lt 1 jaar
N=151 patieumlnten met kanker
N= 98 patieumlnten met eind-orgaan falen
N= 57 patieumlnten met multimorbiditeit
93 was heropgenomen in zks lt 1 jaar
Kortomhellip
Functiebehoud amp functieverlies
Drie groepen ouderen afhankelijk van risico op
(Na)zorg op maat anders is (herhaaldelijke)
ziekenhuisbehandeling nogal zinloos heropname
functieverlies sterfte
Doel vooraf bepalen behandelen-behouden-berusten
Tijdig spreken over doelen met ouderen zelf
wwweffectieveouderenzorgnl
Identification of patients at risk
first step
Diagnose risk factors
second step
Targetted interventions
third step
stepwise method for identification of and intervention in patients at risk for functional decline
Screening tool
Toolkit ndash geriatric consultation team
DEFENCE model
Comprehensive geriatric assessment
Optimale lsquocure amp carersquo op maat behoud van functioneren
behandelen
behouden
berusten
Wat zouden we kunnen doen
Transmurale Zorgbrug
voor de oudere ziekenhuispatieumlnt
Presentatie voor deelnemende ziekenhuizen
functieherstel door proactieve ziekenhuiszorg en structurele nazorg
Aanleiding TZB
Acuut opgenomen ouderen op interne afdelingen
- Gemiddeld 6 geriatrische problemen 98 heeft gt2 ziekten
- 20 overlijdt lt3 mndn 30 blijvend functieverlies
Ontslagplanning follow-up na opname en transitional care zijn effectief in preventie van
heropname
Naylor JAMA 1999 Coleman Arch Intern Med 2006
Transitional care
Overgang ziekenhuis huis verbeteren door
Interventies
1) Tijdens opname
2) Tijdens overgang ziekenhuis huis
3) In thuissituatie
Doel TZB
Overgang ZH thuis verbeteren
+beter behoud van fysieke functies
Door
1) Snelle opsporing kwetsbare ouderen in ZH
2) Interventies opstarten in ZH
3) Betere overdracht ZH huis
4) Ouderen thuis vervolgen
TZ
B in
schem
a
Geriatrieteam
Veilige
Overgang amp
overdracht
5 Huisbezoeken
door
transitiecoach
Werkwijze ziekenhuis 1 screening risico op functieverlies
Met ISAR-HP (vier janee vragen)
lt4 minuten door verpleegkundige
Onderdeel van seniorgerichte anamnese
Indien verhoogd risico (score gt2 door naar stap 2)
Nb plusmn 73 van alle acuut opgenomen 65+ heeft verhoogd risico (Buurman Plos One 2012)
ISAR-HP
ISAR-HP
ja nee
Had u voor ziekenhuisopname regelmatig hulp
nodig bij IADL (zoals huishouding koken
boodschappen doen)
1 0
Gebruikt u een loophulpmiddel (eg stok rollator
looprek etc)
2 0
Maakt u gebruik van hulp bij het reizen 1 0
Hebt u na uw 14e jaar nog opleiding gevolgd 0 1
Totale score
Totale score 0 of 1 = geen risico
Totale score ge 2 = verhoogd risico op functieverlies
Werkwijze ziekenhuis 2 CGA
Diagnostisch onderzoek geriatrische problemen 4 domeinen
Door gespecialiseerd verpleegkundige of arts
Patieumlnt te ziekcognitief darr
CGA bij mantelzorger (plusmn 20)
Psychische problemen of ge 5 problemen
overleg geriater
Oudere en geriater prioriteren de problemen
Zo nodig aanvullende diagnostiek
Obv problemen prioriteiten
Bevat problemen doelen en interventies voor tijdens en naacute de opname
Uitgangspunt
hoe kunnen patieumlnt en sociale systeem zelf bijdragen
Door gespecialiseerd verpleegkundige of arts
Hulp toolkit wwweffectieveouderenzorgnl
CGA + zorgbehandelplan = plusmn 45 minuten
Werkwijze ziekenhuis 3 Zorgbehandelplan
Introductie wijkverpleegkundige
Ziekenhuis schakelt wijkverpleegkundige in
Wijkverpleegkundige in ziekenhuis
Overdracht CGAzorgbehandelplan
Kennismaking met oudere en mantelzorger (1e bezoek)
Schat (mee) in of patieumlnt naar huis kan
Zorgt (mee) voor soepele overdracht (is zorg ingeschakeldzijn hulpmiddelen aangevraagd)
Wijkverpleegkundige nazorg
Bezoek plusmn 3 agrave 4 keer in 6 maanden na opname
1e bezoek le 48 uur
-controle medicatie ingezette zorg en hulpmiddelen
-afstemming met andere hulpverleners
Zorgbehandelplan = uitgangspunt aangevuld met standaard evidence-based interventies (toolkit)
Flowchart
De resultaten
Variabelen Controle groep
(n=337)
Interventie groep
(n= 337)
Ziekenhuis () AMC
OLVG
Flevo ziekenhuis
513 208 279
513 205 282
Demografie
Leeftijd (gemiddeld) Man ()
800 421
797 421
Zelfstandig wonend Getrouwd In Nederland geboren
671 287 858
679 383 851
1e samenvatting groepen lijken op elkaar oude leeftijd veel vrouwen klein nog
maar getrouwd
Welke problemen zien we bij opname
In controle en interventiegroep hetzelfde
Hele kwetsbare ouderen
- 5 of meer medicijnen 80
- Val in laatste 6 maanden 52
- Ondervoeding 50
- Pijn 46
- Cognitieve stoornis (MMSElt24) 40
2e samenvatting de ouderen die meedoen zijn kwetsbaar en hebben veel problemen
naast hun opnamediagnose
Verdeling ISAR-HP score
Variabelen Controle groep
(n=337)
Interventie groep
(n= 337)
Needed help on a regular basis yes (n) Use of walking aid yes (n) Do you need help with travelling yes (n) Did you follow education gt14 (n)
923 (331) 875 (295) 665 (224) 446 (149)
911 (307) 875 (294) 699 (235) 469 (157)
Score on the ISAR-HP 2 3 4 5
113 223 424 237
107 211 439 247
huisbezoeken afgelegd door wijkverpleegkundige
0 20 40 60 80 100
Bezoek 1
Bezoek 2
Bezoek 3
Bezoek 4
Bezoek 5
Bezoek 6
Sterfte
62
113
154181
279
101
184
217234
323
0
5
10
15
20
25
30
35
Ziekenhuis 30 dagen 60 dagen 100 dagen 6 maanden
Tijd gerekend van opname tot 6 maanden na ontslag
Pe
rce
nta
ge
(
)Interventiegroep
controlegroep
40 reductie in 30-
dagen sterfte
Is deze daling in 30-dagen sterfte niet een trend over de jaren heen
0
5
10
15
20
25
30
2000 2003 2006 2009
Year
Pe
rce
nta
ge (
) Hospit
aldeaths
30 daymortality
Ziekenhuissterfte wel gedaald maar niet de 30-dagen sterfte
Acuut opgenomen ouderen met hartfalen 50000 ouderen acuut
opgenomen CBS data
Hoe verklaren we dit
Meer aandacht voor ouderen door hele keten
Veel aandacht voor overdracht van informatie in de keten
Bezoek wijkverpleegkundige aan ziekenhuis
Snel huisbezoek na ontslag
Duidelijk behoefte aan begeleiding na ontslag gericht op geriatrische problemen medicatie op gang komen
Effect vooral eerste 60 dagen daar interventie meest intensief
Hoe verder
Analyses mbt functioneren en heropnames volgen
Veel ziekenhuizen en thuiszorgorganisaties bezig met implementatie
Handleiding voor ziekenhuizenthuiszorgorganisaties die willen implementeren
Resultaten zullen verspreiding versnellen
Structurele financiering
Filmpje voor ouderen wat kunt u doen om functieverlies te voorkomen
Met dank aan
Alle patieumlnten
Verpleegkundigen artsen en andere zorgprofessionals
Ouderenmonitors
Nationaal programma ouderenzorg
Deelnemende ziekenhuizen OLVG Flevoziekenhuis en AMC
Deelnemende thuiszorgorganisaties Buurtzorg Cordaan en Zorggroep Almere
En ons eigen onderzoeksteam
Film transmurale zorgbrug
httpwwwyoutubecomwatchv=dL8jjJXXHjQ
Kortomhellip
Functiebehoud amp functieverlies
Drie groepen ouderen afhankelijk van risico op
(Na)zorg op maat anders is (herhaaldelijke)
ziekenhuisbehandeling nogal zinloos heropname
functieverlies sterfte
Doel vooraf bepalen behandelen-behouden-berusten
Tijdig spreken over doelen met ouderen zelf
wwweffectieveouderenzorgnl
Identification of patients at risk
first step
Diagnose risk factors
second step
Targetted interventions
third step
stepwise method for identification of and intervention in patients at risk for functional decline
Screening tool
Toolkit ndash geriatric consultation team
DEFENCE model
Comprehensive geriatric assessment
Optimale lsquocure amp carersquo op maat behoud van functioneren
behandelen
behouden
berusten
Wat zouden we kunnen doen
Transmurale Zorgbrug
voor de oudere ziekenhuispatieumlnt
Presentatie voor deelnemende ziekenhuizen
functieherstel door proactieve ziekenhuiszorg en structurele nazorg
Aanleiding TZB
Acuut opgenomen ouderen op interne afdelingen
- Gemiddeld 6 geriatrische problemen 98 heeft gt2 ziekten
- 20 overlijdt lt3 mndn 30 blijvend functieverlies
Ontslagplanning follow-up na opname en transitional care zijn effectief in preventie van
heropname
Naylor JAMA 1999 Coleman Arch Intern Med 2006
Transitional care
Overgang ziekenhuis huis verbeteren door
Interventies
1) Tijdens opname
2) Tijdens overgang ziekenhuis huis
3) In thuissituatie
Doel TZB
Overgang ZH thuis verbeteren
+beter behoud van fysieke functies
Door
1) Snelle opsporing kwetsbare ouderen in ZH
2) Interventies opstarten in ZH
3) Betere overdracht ZH huis
4) Ouderen thuis vervolgen
TZ
B in
schem
a
Geriatrieteam
Veilige
Overgang amp
overdracht
5 Huisbezoeken
door
transitiecoach
Werkwijze ziekenhuis 1 screening risico op functieverlies
Met ISAR-HP (vier janee vragen)
lt4 minuten door verpleegkundige
Onderdeel van seniorgerichte anamnese
Indien verhoogd risico (score gt2 door naar stap 2)
Nb plusmn 73 van alle acuut opgenomen 65+ heeft verhoogd risico (Buurman Plos One 2012)
ISAR-HP
ISAR-HP
ja nee
Had u voor ziekenhuisopname regelmatig hulp
nodig bij IADL (zoals huishouding koken
boodschappen doen)
1 0
Gebruikt u een loophulpmiddel (eg stok rollator
looprek etc)
2 0
Maakt u gebruik van hulp bij het reizen 1 0
Hebt u na uw 14e jaar nog opleiding gevolgd 0 1
Totale score
Totale score 0 of 1 = geen risico
Totale score ge 2 = verhoogd risico op functieverlies
Werkwijze ziekenhuis 2 CGA
Diagnostisch onderzoek geriatrische problemen 4 domeinen
Door gespecialiseerd verpleegkundige of arts
Patieumlnt te ziekcognitief darr
CGA bij mantelzorger (plusmn 20)
Psychische problemen of ge 5 problemen
overleg geriater
Oudere en geriater prioriteren de problemen
Zo nodig aanvullende diagnostiek
Obv problemen prioriteiten
Bevat problemen doelen en interventies voor tijdens en naacute de opname
Uitgangspunt
hoe kunnen patieumlnt en sociale systeem zelf bijdragen
Door gespecialiseerd verpleegkundige of arts
Hulp toolkit wwweffectieveouderenzorgnl
CGA + zorgbehandelplan = plusmn 45 minuten
Werkwijze ziekenhuis 3 Zorgbehandelplan
Introductie wijkverpleegkundige
Ziekenhuis schakelt wijkverpleegkundige in
Wijkverpleegkundige in ziekenhuis
Overdracht CGAzorgbehandelplan
Kennismaking met oudere en mantelzorger (1e bezoek)
Schat (mee) in of patieumlnt naar huis kan
Zorgt (mee) voor soepele overdracht (is zorg ingeschakeldzijn hulpmiddelen aangevraagd)
Wijkverpleegkundige nazorg
Bezoek plusmn 3 agrave 4 keer in 6 maanden na opname
1e bezoek le 48 uur
-controle medicatie ingezette zorg en hulpmiddelen
-afstemming met andere hulpverleners
Zorgbehandelplan = uitgangspunt aangevuld met standaard evidence-based interventies (toolkit)
Flowchart
De resultaten
Variabelen Controle groep
(n=337)
Interventie groep
(n= 337)
Ziekenhuis () AMC
OLVG
Flevo ziekenhuis
513 208 279
513 205 282
Demografie
Leeftijd (gemiddeld) Man ()
800 421
797 421
Zelfstandig wonend Getrouwd In Nederland geboren
671 287 858
679 383 851
1e samenvatting groepen lijken op elkaar oude leeftijd veel vrouwen klein nog
maar getrouwd
Welke problemen zien we bij opname
In controle en interventiegroep hetzelfde
Hele kwetsbare ouderen
- 5 of meer medicijnen 80
- Val in laatste 6 maanden 52
- Ondervoeding 50
- Pijn 46
- Cognitieve stoornis (MMSElt24) 40
2e samenvatting de ouderen die meedoen zijn kwetsbaar en hebben veel problemen
naast hun opnamediagnose
Verdeling ISAR-HP score
Variabelen Controle groep
(n=337)
Interventie groep
(n= 337)
Needed help on a regular basis yes (n) Use of walking aid yes (n) Do you need help with travelling yes (n) Did you follow education gt14 (n)
923 (331) 875 (295) 665 (224) 446 (149)
911 (307) 875 (294) 699 (235) 469 (157)
Score on the ISAR-HP 2 3 4 5
113 223 424 237
107 211 439 247
huisbezoeken afgelegd door wijkverpleegkundige
0 20 40 60 80 100
Bezoek 1
Bezoek 2
Bezoek 3
Bezoek 4
Bezoek 5
Bezoek 6
Sterfte
62
113
154181
279
101
184
217234
323
0
5
10
15
20
25
30
35
Ziekenhuis 30 dagen 60 dagen 100 dagen 6 maanden
Tijd gerekend van opname tot 6 maanden na ontslag
Pe
rce
nta
ge
(
)Interventiegroep
controlegroep
40 reductie in 30-
dagen sterfte
Is deze daling in 30-dagen sterfte niet een trend over de jaren heen
0
5
10
15
20
25
30
2000 2003 2006 2009
Year
Pe
rce
nta
ge (
) Hospit
aldeaths
30 daymortality
Ziekenhuissterfte wel gedaald maar niet de 30-dagen sterfte
Acuut opgenomen ouderen met hartfalen 50000 ouderen acuut
opgenomen CBS data
Hoe verklaren we dit
Meer aandacht voor ouderen door hele keten
Veel aandacht voor overdracht van informatie in de keten
Bezoek wijkverpleegkundige aan ziekenhuis
Snel huisbezoek na ontslag
Duidelijk behoefte aan begeleiding na ontslag gericht op geriatrische problemen medicatie op gang komen
Effect vooral eerste 60 dagen daar interventie meest intensief
Hoe verder
Analyses mbt functioneren en heropnames volgen
Veel ziekenhuizen en thuiszorgorganisaties bezig met implementatie
Handleiding voor ziekenhuizenthuiszorgorganisaties die willen implementeren
Resultaten zullen verspreiding versnellen
Structurele financiering
Filmpje voor ouderen wat kunt u doen om functieverlies te voorkomen
Met dank aan
Alle patieumlnten
Verpleegkundigen artsen en andere zorgprofessionals
Ouderenmonitors
Nationaal programma ouderenzorg
Deelnemende ziekenhuizen OLVG Flevoziekenhuis en AMC
Deelnemende thuiszorgorganisaties Buurtzorg Cordaan en Zorggroep Almere
En ons eigen onderzoeksteam
Film transmurale zorgbrug
httpwwwyoutubecomwatchv=dL8jjJXXHjQ
wwweffectieveouderenzorgnl
Identification of patients at risk
first step
Diagnose risk factors
second step
Targetted interventions
third step
stepwise method for identification of and intervention in patients at risk for functional decline
Screening tool
Toolkit ndash geriatric consultation team
DEFENCE model
Comprehensive geriatric assessment
Optimale lsquocure amp carersquo op maat behoud van functioneren
behandelen
behouden
berusten
Wat zouden we kunnen doen
Transmurale Zorgbrug
voor de oudere ziekenhuispatieumlnt
Presentatie voor deelnemende ziekenhuizen
functieherstel door proactieve ziekenhuiszorg en structurele nazorg
Aanleiding TZB
Acuut opgenomen ouderen op interne afdelingen
- Gemiddeld 6 geriatrische problemen 98 heeft gt2 ziekten
- 20 overlijdt lt3 mndn 30 blijvend functieverlies
Ontslagplanning follow-up na opname en transitional care zijn effectief in preventie van
heropname
Naylor JAMA 1999 Coleman Arch Intern Med 2006
Transitional care
Overgang ziekenhuis huis verbeteren door
Interventies
1) Tijdens opname
2) Tijdens overgang ziekenhuis huis
3) In thuissituatie
Doel TZB
Overgang ZH thuis verbeteren
+beter behoud van fysieke functies
Door
1) Snelle opsporing kwetsbare ouderen in ZH
2) Interventies opstarten in ZH
3) Betere overdracht ZH huis
4) Ouderen thuis vervolgen
TZ
B in
schem
a
Geriatrieteam
Veilige
Overgang amp
overdracht
5 Huisbezoeken
door
transitiecoach
Werkwijze ziekenhuis 1 screening risico op functieverlies
Met ISAR-HP (vier janee vragen)
lt4 minuten door verpleegkundige
Onderdeel van seniorgerichte anamnese
Indien verhoogd risico (score gt2 door naar stap 2)
Nb plusmn 73 van alle acuut opgenomen 65+ heeft verhoogd risico (Buurman Plos One 2012)
ISAR-HP
ISAR-HP
ja nee
Had u voor ziekenhuisopname regelmatig hulp
nodig bij IADL (zoals huishouding koken
boodschappen doen)
1 0
Gebruikt u een loophulpmiddel (eg stok rollator
looprek etc)
2 0
Maakt u gebruik van hulp bij het reizen 1 0
Hebt u na uw 14e jaar nog opleiding gevolgd 0 1
Totale score
Totale score 0 of 1 = geen risico
Totale score ge 2 = verhoogd risico op functieverlies
Werkwijze ziekenhuis 2 CGA
Diagnostisch onderzoek geriatrische problemen 4 domeinen
Door gespecialiseerd verpleegkundige of arts
Patieumlnt te ziekcognitief darr
CGA bij mantelzorger (plusmn 20)
Psychische problemen of ge 5 problemen
overleg geriater
Oudere en geriater prioriteren de problemen
Zo nodig aanvullende diagnostiek
Obv problemen prioriteiten
Bevat problemen doelen en interventies voor tijdens en naacute de opname
Uitgangspunt
hoe kunnen patieumlnt en sociale systeem zelf bijdragen
Door gespecialiseerd verpleegkundige of arts
Hulp toolkit wwweffectieveouderenzorgnl
CGA + zorgbehandelplan = plusmn 45 minuten
Werkwijze ziekenhuis 3 Zorgbehandelplan
Introductie wijkverpleegkundige
Ziekenhuis schakelt wijkverpleegkundige in
Wijkverpleegkundige in ziekenhuis
Overdracht CGAzorgbehandelplan
Kennismaking met oudere en mantelzorger (1e bezoek)
Schat (mee) in of patieumlnt naar huis kan
Zorgt (mee) voor soepele overdracht (is zorg ingeschakeldzijn hulpmiddelen aangevraagd)
Wijkverpleegkundige nazorg
Bezoek plusmn 3 agrave 4 keer in 6 maanden na opname
1e bezoek le 48 uur
-controle medicatie ingezette zorg en hulpmiddelen
-afstemming met andere hulpverleners
Zorgbehandelplan = uitgangspunt aangevuld met standaard evidence-based interventies (toolkit)
Flowchart
De resultaten
Variabelen Controle groep
(n=337)
Interventie groep
(n= 337)
Ziekenhuis () AMC
OLVG
Flevo ziekenhuis
513 208 279
513 205 282
Demografie
Leeftijd (gemiddeld) Man ()
800 421
797 421
Zelfstandig wonend Getrouwd In Nederland geboren
671 287 858
679 383 851
1e samenvatting groepen lijken op elkaar oude leeftijd veel vrouwen klein nog
maar getrouwd
Welke problemen zien we bij opname
In controle en interventiegroep hetzelfde
Hele kwetsbare ouderen
- 5 of meer medicijnen 80
- Val in laatste 6 maanden 52
- Ondervoeding 50
- Pijn 46
- Cognitieve stoornis (MMSElt24) 40
2e samenvatting de ouderen die meedoen zijn kwetsbaar en hebben veel problemen
naast hun opnamediagnose
Verdeling ISAR-HP score
Variabelen Controle groep
(n=337)
Interventie groep
(n= 337)
Needed help on a regular basis yes (n) Use of walking aid yes (n) Do you need help with travelling yes (n) Did you follow education gt14 (n)
923 (331) 875 (295) 665 (224) 446 (149)
911 (307) 875 (294) 699 (235) 469 (157)
Score on the ISAR-HP 2 3 4 5
113 223 424 237
107 211 439 247
huisbezoeken afgelegd door wijkverpleegkundige
0 20 40 60 80 100
Bezoek 1
Bezoek 2
Bezoek 3
Bezoek 4
Bezoek 5
Bezoek 6
Sterfte
62
113
154181
279
101
184
217234
323
0
5
10
15
20
25
30
35
Ziekenhuis 30 dagen 60 dagen 100 dagen 6 maanden
Tijd gerekend van opname tot 6 maanden na ontslag
Pe
rce
nta
ge
(
)Interventiegroep
controlegroep
40 reductie in 30-
dagen sterfte
Is deze daling in 30-dagen sterfte niet een trend over de jaren heen
0
5
10
15
20
25
30
2000 2003 2006 2009
Year
Pe
rce
nta
ge (
) Hospit
aldeaths
30 daymortality
Ziekenhuissterfte wel gedaald maar niet de 30-dagen sterfte
Acuut opgenomen ouderen met hartfalen 50000 ouderen acuut
opgenomen CBS data
Hoe verklaren we dit
Meer aandacht voor ouderen door hele keten
Veel aandacht voor overdracht van informatie in de keten
Bezoek wijkverpleegkundige aan ziekenhuis
Snel huisbezoek na ontslag
Duidelijk behoefte aan begeleiding na ontslag gericht op geriatrische problemen medicatie op gang komen
Effect vooral eerste 60 dagen daar interventie meest intensief
Hoe verder
Analyses mbt functioneren en heropnames volgen
Veel ziekenhuizen en thuiszorgorganisaties bezig met implementatie
Handleiding voor ziekenhuizenthuiszorgorganisaties die willen implementeren
Resultaten zullen verspreiding versnellen
Structurele financiering
Filmpje voor ouderen wat kunt u doen om functieverlies te voorkomen
Met dank aan
Alle patieumlnten
Verpleegkundigen artsen en andere zorgprofessionals
Ouderenmonitors
Nationaal programma ouderenzorg
Deelnemende ziekenhuizen OLVG Flevoziekenhuis en AMC
Deelnemende thuiszorgorganisaties Buurtzorg Cordaan en Zorggroep Almere
En ons eigen onderzoeksteam
Film transmurale zorgbrug
httpwwwyoutubecomwatchv=dL8jjJXXHjQ
Optimale lsquocure amp carersquo op maat behoud van functioneren
behandelen
behouden
berusten
Wat zouden we kunnen doen
Transmurale Zorgbrug
voor de oudere ziekenhuispatieumlnt
Presentatie voor deelnemende ziekenhuizen
functieherstel door proactieve ziekenhuiszorg en structurele nazorg
Aanleiding TZB
Acuut opgenomen ouderen op interne afdelingen
- Gemiddeld 6 geriatrische problemen 98 heeft gt2 ziekten
- 20 overlijdt lt3 mndn 30 blijvend functieverlies
Ontslagplanning follow-up na opname en transitional care zijn effectief in preventie van
heropname
Naylor JAMA 1999 Coleman Arch Intern Med 2006
Transitional care
Overgang ziekenhuis huis verbeteren door
Interventies
1) Tijdens opname
2) Tijdens overgang ziekenhuis huis
3) In thuissituatie
Doel TZB
Overgang ZH thuis verbeteren
+beter behoud van fysieke functies
Door
1) Snelle opsporing kwetsbare ouderen in ZH
2) Interventies opstarten in ZH
3) Betere overdracht ZH huis
4) Ouderen thuis vervolgen
TZ
B in
schem
a
Geriatrieteam
Veilige
Overgang amp
overdracht
5 Huisbezoeken
door
transitiecoach
Werkwijze ziekenhuis 1 screening risico op functieverlies
Met ISAR-HP (vier janee vragen)
lt4 minuten door verpleegkundige
Onderdeel van seniorgerichte anamnese
Indien verhoogd risico (score gt2 door naar stap 2)
Nb plusmn 73 van alle acuut opgenomen 65+ heeft verhoogd risico (Buurman Plos One 2012)
ISAR-HP
ISAR-HP
ja nee
Had u voor ziekenhuisopname regelmatig hulp
nodig bij IADL (zoals huishouding koken
boodschappen doen)
1 0
Gebruikt u een loophulpmiddel (eg stok rollator
looprek etc)
2 0
Maakt u gebruik van hulp bij het reizen 1 0
Hebt u na uw 14e jaar nog opleiding gevolgd 0 1
Totale score
Totale score 0 of 1 = geen risico
Totale score ge 2 = verhoogd risico op functieverlies
Werkwijze ziekenhuis 2 CGA
Diagnostisch onderzoek geriatrische problemen 4 domeinen
Door gespecialiseerd verpleegkundige of arts
Patieumlnt te ziekcognitief darr
CGA bij mantelzorger (plusmn 20)
Psychische problemen of ge 5 problemen
overleg geriater
Oudere en geriater prioriteren de problemen
Zo nodig aanvullende diagnostiek
Obv problemen prioriteiten
Bevat problemen doelen en interventies voor tijdens en naacute de opname
Uitgangspunt
hoe kunnen patieumlnt en sociale systeem zelf bijdragen
Door gespecialiseerd verpleegkundige of arts
Hulp toolkit wwweffectieveouderenzorgnl
CGA + zorgbehandelplan = plusmn 45 minuten
Werkwijze ziekenhuis 3 Zorgbehandelplan
Introductie wijkverpleegkundige
Ziekenhuis schakelt wijkverpleegkundige in
Wijkverpleegkundige in ziekenhuis
Overdracht CGAzorgbehandelplan
Kennismaking met oudere en mantelzorger (1e bezoek)
Schat (mee) in of patieumlnt naar huis kan
Zorgt (mee) voor soepele overdracht (is zorg ingeschakeldzijn hulpmiddelen aangevraagd)
Wijkverpleegkundige nazorg
Bezoek plusmn 3 agrave 4 keer in 6 maanden na opname
1e bezoek le 48 uur
-controle medicatie ingezette zorg en hulpmiddelen
-afstemming met andere hulpverleners
Zorgbehandelplan = uitgangspunt aangevuld met standaard evidence-based interventies (toolkit)
Flowchart
De resultaten
Variabelen Controle groep
(n=337)
Interventie groep
(n= 337)
Ziekenhuis () AMC
OLVG
Flevo ziekenhuis
513 208 279
513 205 282
Demografie
Leeftijd (gemiddeld) Man ()
800 421
797 421
Zelfstandig wonend Getrouwd In Nederland geboren
671 287 858
679 383 851
1e samenvatting groepen lijken op elkaar oude leeftijd veel vrouwen klein nog
maar getrouwd
Welke problemen zien we bij opname
In controle en interventiegroep hetzelfde
Hele kwetsbare ouderen
- 5 of meer medicijnen 80
- Val in laatste 6 maanden 52
- Ondervoeding 50
- Pijn 46
- Cognitieve stoornis (MMSElt24) 40
2e samenvatting de ouderen die meedoen zijn kwetsbaar en hebben veel problemen
naast hun opnamediagnose
Verdeling ISAR-HP score
Variabelen Controle groep
(n=337)
Interventie groep
(n= 337)
Needed help on a regular basis yes (n) Use of walking aid yes (n) Do you need help with travelling yes (n) Did you follow education gt14 (n)
923 (331) 875 (295) 665 (224) 446 (149)
911 (307) 875 (294) 699 (235) 469 (157)
Score on the ISAR-HP 2 3 4 5
113 223 424 237
107 211 439 247
huisbezoeken afgelegd door wijkverpleegkundige
0 20 40 60 80 100
Bezoek 1
Bezoek 2
Bezoek 3
Bezoek 4
Bezoek 5
Bezoek 6
Sterfte
62
113
154181
279
101
184
217234
323
0
5
10
15
20
25
30
35
Ziekenhuis 30 dagen 60 dagen 100 dagen 6 maanden
Tijd gerekend van opname tot 6 maanden na ontslag
Pe
rce
nta
ge
(
)Interventiegroep
controlegroep
40 reductie in 30-
dagen sterfte
Is deze daling in 30-dagen sterfte niet een trend over de jaren heen
0
5
10
15
20
25
30
2000 2003 2006 2009
Year
Pe
rce
nta
ge (
) Hospit
aldeaths
30 daymortality
Ziekenhuissterfte wel gedaald maar niet de 30-dagen sterfte
Acuut opgenomen ouderen met hartfalen 50000 ouderen acuut
opgenomen CBS data
Hoe verklaren we dit
Meer aandacht voor ouderen door hele keten
Veel aandacht voor overdracht van informatie in de keten
Bezoek wijkverpleegkundige aan ziekenhuis
Snel huisbezoek na ontslag
Duidelijk behoefte aan begeleiding na ontslag gericht op geriatrische problemen medicatie op gang komen
Effect vooral eerste 60 dagen daar interventie meest intensief
Hoe verder
Analyses mbt functioneren en heropnames volgen
Veel ziekenhuizen en thuiszorgorganisaties bezig met implementatie
Handleiding voor ziekenhuizenthuiszorgorganisaties die willen implementeren
Resultaten zullen verspreiding versnellen
Structurele financiering
Filmpje voor ouderen wat kunt u doen om functieverlies te voorkomen
Met dank aan
Alle patieumlnten
Verpleegkundigen artsen en andere zorgprofessionals
Ouderenmonitors
Nationaal programma ouderenzorg
Deelnemende ziekenhuizen OLVG Flevoziekenhuis en AMC
Deelnemende thuiszorgorganisaties Buurtzorg Cordaan en Zorggroep Almere
En ons eigen onderzoeksteam
Film transmurale zorgbrug
httpwwwyoutubecomwatchv=dL8jjJXXHjQ
Wat zouden we kunnen doen
Transmurale Zorgbrug
voor de oudere ziekenhuispatieumlnt
Presentatie voor deelnemende ziekenhuizen
functieherstel door proactieve ziekenhuiszorg en structurele nazorg
Aanleiding TZB
Acuut opgenomen ouderen op interne afdelingen
- Gemiddeld 6 geriatrische problemen 98 heeft gt2 ziekten
- 20 overlijdt lt3 mndn 30 blijvend functieverlies
Ontslagplanning follow-up na opname en transitional care zijn effectief in preventie van
heropname
Naylor JAMA 1999 Coleman Arch Intern Med 2006
Transitional care
Overgang ziekenhuis huis verbeteren door
Interventies
1) Tijdens opname
2) Tijdens overgang ziekenhuis huis
3) In thuissituatie
Doel TZB
Overgang ZH thuis verbeteren
+beter behoud van fysieke functies
Door
1) Snelle opsporing kwetsbare ouderen in ZH
2) Interventies opstarten in ZH
3) Betere overdracht ZH huis
4) Ouderen thuis vervolgen
TZ
B in
schem
a
Geriatrieteam
Veilige
Overgang amp
overdracht
5 Huisbezoeken
door
transitiecoach
Werkwijze ziekenhuis 1 screening risico op functieverlies
Met ISAR-HP (vier janee vragen)
lt4 minuten door verpleegkundige
Onderdeel van seniorgerichte anamnese
Indien verhoogd risico (score gt2 door naar stap 2)
Nb plusmn 73 van alle acuut opgenomen 65+ heeft verhoogd risico (Buurman Plos One 2012)
ISAR-HP
ISAR-HP
ja nee
Had u voor ziekenhuisopname regelmatig hulp
nodig bij IADL (zoals huishouding koken
boodschappen doen)
1 0
Gebruikt u een loophulpmiddel (eg stok rollator
looprek etc)
2 0
Maakt u gebruik van hulp bij het reizen 1 0
Hebt u na uw 14e jaar nog opleiding gevolgd 0 1
Totale score
Totale score 0 of 1 = geen risico
Totale score ge 2 = verhoogd risico op functieverlies
Werkwijze ziekenhuis 2 CGA
Diagnostisch onderzoek geriatrische problemen 4 domeinen
Door gespecialiseerd verpleegkundige of arts
Patieumlnt te ziekcognitief darr
CGA bij mantelzorger (plusmn 20)
Psychische problemen of ge 5 problemen
overleg geriater
Oudere en geriater prioriteren de problemen
Zo nodig aanvullende diagnostiek
Obv problemen prioriteiten
Bevat problemen doelen en interventies voor tijdens en naacute de opname
Uitgangspunt
hoe kunnen patieumlnt en sociale systeem zelf bijdragen
Door gespecialiseerd verpleegkundige of arts
Hulp toolkit wwweffectieveouderenzorgnl
CGA + zorgbehandelplan = plusmn 45 minuten
Werkwijze ziekenhuis 3 Zorgbehandelplan
Introductie wijkverpleegkundige
Ziekenhuis schakelt wijkverpleegkundige in
Wijkverpleegkundige in ziekenhuis
Overdracht CGAzorgbehandelplan
Kennismaking met oudere en mantelzorger (1e bezoek)
Schat (mee) in of patieumlnt naar huis kan
Zorgt (mee) voor soepele overdracht (is zorg ingeschakeldzijn hulpmiddelen aangevraagd)
Wijkverpleegkundige nazorg
Bezoek plusmn 3 agrave 4 keer in 6 maanden na opname
1e bezoek le 48 uur
-controle medicatie ingezette zorg en hulpmiddelen
-afstemming met andere hulpverleners
Zorgbehandelplan = uitgangspunt aangevuld met standaard evidence-based interventies (toolkit)
Flowchart
De resultaten
Variabelen Controle groep
(n=337)
Interventie groep
(n= 337)
Ziekenhuis () AMC
OLVG
Flevo ziekenhuis
513 208 279
513 205 282
Demografie
Leeftijd (gemiddeld) Man ()
800 421
797 421
Zelfstandig wonend Getrouwd In Nederland geboren
671 287 858
679 383 851
1e samenvatting groepen lijken op elkaar oude leeftijd veel vrouwen klein nog
maar getrouwd
Welke problemen zien we bij opname
In controle en interventiegroep hetzelfde
Hele kwetsbare ouderen
- 5 of meer medicijnen 80
- Val in laatste 6 maanden 52
- Ondervoeding 50
- Pijn 46
- Cognitieve stoornis (MMSElt24) 40
2e samenvatting de ouderen die meedoen zijn kwetsbaar en hebben veel problemen
naast hun opnamediagnose
Verdeling ISAR-HP score
Variabelen Controle groep
(n=337)
Interventie groep
(n= 337)
Needed help on a regular basis yes (n) Use of walking aid yes (n) Do you need help with travelling yes (n) Did you follow education gt14 (n)
923 (331) 875 (295) 665 (224) 446 (149)
911 (307) 875 (294) 699 (235) 469 (157)
Score on the ISAR-HP 2 3 4 5
113 223 424 237
107 211 439 247
huisbezoeken afgelegd door wijkverpleegkundige
0 20 40 60 80 100
Bezoek 1
Bezoek 2
Bezoek 3
Bezoek 4
Bezoek 5
Bezoek 6
Sterfte
62
113
154181
279
101
184
217234
323
0
5
10
15
20
25
30
35
Ziekenhuis 30 dagen 60 dagen 100 dagen 6 maanden
Tijd gerekend van opname tot 6 maanden na ontslag
Pe
rce
nta
ge
(
)Interventiegroep
controlegroep
40 reductie in 30-
dagen sterfte
Is deze daling in 30-dagen sterfte niet een trend over de jaren heen
0
5
10
15
20
25
30
2000 2003 2006 2009
Year
Pe
rce
nta
ge (
) Hospit
aldeaths
30 daymortality
Ziekenhuissterfte wel gedaald maar niet de 30-dagen sterfte
Acuut opgenomen ouderen met hartfalen 50000 ouderen acuut
opgenomen CBS data
Hoe verklaren we dit
Meer aandacht voor ouderen door hele keten
Veel aandacht voor overdracht van informatie in de keten
Bezoek wijkverpleegkundige aan ziekenhuis
Snel huisbezoek na ontslag
Duidelijk behoefte aan begeleiding na ontslag gericht op geriatrische problemen medicatie op gang komen
Effect vooral eerste 60 dagen daar interventie meest intensief
Hoe verder
Analyses mbt functioneren en heropnames volgen
Veel ziekenhuizen en thuiszorgorganisaties bezig met implementatie
Handleiding voor ziekenhuizenthuiszorgorganisaties die willen implementeren
Resultaten zullen verspreiding versnellen
Structurele financiering
Filmpje voor ouderen wat kunt u doen om functieverlies te voorkomen
Met dank aan
Alle patieumlnten
Verpleegkundigen artsen en andere zorgprofessionals
Ouderenmonitors
Nationaal programma ouderenzorg
Deelnemende ziekenhuizen OLVG Flevoziekenhuis en AMC
Deelnemende thuiszorgorganisaties Buurtzorg Cordaan en Zorggroep Almere
En ons eigen onderzoeksteam
Film transmurale zorgbrug
httpwwwyoutubecomwatchv=dL8jjJXXHjQ
Transmurale Zorgbrug
voor de oudere ziekenhuispatieumlnt
Presentatie voor deelnemende ziekenhuizen
functieherstel door proactieve ziekenhuiszorg en structurele nazorg
Aanleiding TZB
Acuut opgenomen ouderen op interne afdelingen
- Gemiddeld 6 geriatrische problemen 98 heeft gt2 ziekten
- 20 overlijdt lt3 mndn 30 blijvend functieverlies
Ontslagplanning follow-up na opname en transitional care zijn effectief in preventie van
heropname
Naylor JAMA 1999 Coleman Arch Intern Med 2006
Transitional care
Overgang ziekenhuis huis verbeteren door
Interventies
1) Tijdens opname
2) Tijdens overgang ziekenhuis huis
3) In thuissituatie
Doel TZB
Overgang ZH thuis verbeteren
+beter behoud van fysieke functies
Door
1) Snelle opsporing kwetsbare ouderen in ZH
2) Interventies opstarten in ZH
3) Betere overdracht ZH huis
4) Ouderen thuis vervolgen
TZ
B in
schem
a
Geriatrieteam
Veilige
Overgang amp
overdracht
5 Huisbezoeken
door
transitiecoach
Werkwijze ziekenhuis 1 screening risico op functieverlies
Met ISAR-HP (vier janee vragen)
lt4 minuten door verpleegkundige
Onderdeel van seniorgerichte anamnese
Indien verhoogd risico (score gt2 door naar stap 2)
Nb plusmn 73 van alle acuut opgenomen 65+ heeft verhoogd risico (Buurman Plos One 2012)
ISAR-HP
ISAR-HP
ja nee
Had u voor ziekenhuisopname regelmatig hulp
nodig bij IADL (zoals huishouding koken
boodschappen doen)
1 0
Gebruikt u een loophulpmiddel (eg stok rollator
looprek etc)
2 0
Maakt u gebruik van hulp bij het reizen 1 0
Hebt u na uw 14e jaar nog opleiding gevolgd 0 1
Totale score
Totale score 0 of 1 = geen risico
Totale score ge 2 = verhoogd risico op functieverlies
Werkwijze ziekenhuis 2 CGA
Diagnostisch onderzoek geriatrische problemen 4 domeinen
Door gespecialiseerd verpleegkundige of arts
Patieumlnt te ziekcognitief darr
CGA bij mantelzorger (plusmn 20)
Psychische problemen of ge 5 problemen
overleg geriater
Oudere en geriater prioriteren de problemen
Zo nodig aanvullende diagnostiek
Obv problemen prioriteiten
Bevat problemen doelen en interventies voor tijdens en naacute de opname
Uitgangspunt
hoe kunnen patieumlnt en sociale systeem zelf bijdragen
Door gespecialiseerd verpleegkundige of arts
Hulp toolkit wwweffectieveouderenzorgnl
CGA + zorgbehandelplan = plusmn 45 minuten
Werkwijze ziekenhuis 3 Zorgbehandelplan
Introductie wijkverpleegkundige
Ziekenhuis schakelt wijkverpleegkundige in
Wijkverpleegkundige in ziekenhuis
Overdracht CGAzorgbehandelplan
Kennismaking met oudere en mantelzorger (1e bezoek)
Schat (mee) in of patieumlnt naar huis kan
Zorgt (mee) voor soepele overdracht (is zorg ingeschakeldzijn hulpmiddelen aangevraagd)
Wijkverpleegkundige nazorg
Bezoek plusmn 3 agrave 4 keer in 6 maanden na opname
1e bezoek le 48 uur
-controle medicatie ingezette zorg en hulpmiddelen
-afstemming met andere hulpverleners
Zorgbehandelplan = uitgangspunt aangevuld met standaard evidence-based interventies (toolkit)
Flowchart
De resultaten
Variabelen Controle groep
(n=337)
Interventie groep
(n= 337)
Ziekenhuis () AMC
OLVG
Flevo ziekenhuis
513 208 279
513 205 282
Demografie
Leeftijd (gemiddeld) Man ()
800 421
797 421
Zelfstandig wonend Getrouwd In Nederland geboren
671 287 858
679 383 851
1e samenvatting groepen lijken op elkaar oude leeftijd veel vrouwen klein nog
maar getrouwd
Welke problemen zien we bij opname
In controle en interventiegroep hetzelfde
Hele kwetsbare ouderen
- 5 of meer medicijnen 80
- Val in laatste 6 maanden 52
- Ondervoeding 50
- Pijn 46
- Cognitieve stoornis (MMSElt24) 40
2e samenvatting de ouderen die meedoen zijn kwetsbaar en hebben veel problemen
naast hun opnamediagnose
Verdeling ISAR-HP score
Variabelen Controle groep
(n=337)
Interventie groep
(n= 337)
Needed help on a regular basis yes (n) Use of walking aid yes (n) Do you need help with travelling yes (n) Did you follow education gt14 (n)
923 (331) 875 (295) 665 (224) 446 (149)
911 (307) 875 (294) 699 (235) 469 (157)
Score on the ISAR-HP 2 3 4 5
113 223 424 237
107 211 439 247
huisbezoeken afgelegd door wijkverpleegkundige
0 20 40 60 80 100
Bezoek 1
Bezoek 2
Bezoek 3
Bezoek 4
Bezoek 5
Bezoek 6
Sterfte
62
113
154181
279
101
184
217234
323
0
5
10
15
20
25
30
35
Ziekenhuis 30 dagen 60 dagen 100 dagen 6 maanden
Tijd gerekend van opname tot 6 maanden na ontslag
Pe
rce
nta
ge
(
)Interventiegroep
controlegroep
40 reductie in 30-
dagen sterfte
Is deze daling in 30-dagen sterfte niet een trend over de jaren heen
0
5
10
15
20
25
30
2000 2003 2006 2009
Year
Pe
rce
nta
ge (
) Hospit
aldeaths
30 daymortality
Ziekenhuissterfte wel gedaald maar niet de 30-dagen sterfte
Acuut opgenomen ouderen met hartfalen 50000 ouderen acuut
opgenomen CBS data
Hoe verklaren we dit
Meer aandacht voor ouderen door hele keten
Veel aandacht voor overdracht van informatie in de keten
Bezoek wijkverpleegkundige aan ziekenhuis
Snel huisbezoek na ontslag
Duidelijk behoefte aan begeleiding na ontslag gericht op geriatrische problemen medicatie op gang komen
Effect vooral eerste 60 dagen daar interventie meest intensief
Hoe verder
Analyses mbt functioneren en heropnames volgen
Veel ziekenhuizen en thuiszorgorganisaties bezig met implementatie
Handleiding voor ziekenhuizenthuiszorgorganisaties die willen implementeren
Resultaten zullen verspreiding versnellen
Structurele financiering
Filmpje voor ouderen wat kunt u doen om functieverlies te voorkomen
Met dank aan
Alle patieumlnten
Verpleegkundigen artsen en andere zorgprofessionals
Ouderenmonitors
Nationaal programma ouderenzorg
Deelnemende ziekenhuizen OLVG Flevoziekenhuis en AMC
Deelnemende thuiszorgorganisaties Buurtzorg Cordaan en Zorggroep Almere
En ons eigen onderzoeksteam
Film transmurale zorgbrug
httpwwwyoutubecomwatchv=dL8jjJXXHjQ
Aanleiding TZB
Acuut opgenomen ouderen op interne afdelingen
- Gemiddeld 6 geriatrische problemen 98 heeft gt2 ziekten
- 20 overlijdt lt3 mndn 30 blijvend functieverlies
Ontslagplanning follow-up na opname en transitional care zijn effectief in preventie van
heropname
Naylor JAMA 1999 Coleman Arch Intern Med 2006
Transitional care
Overgang ziekenhuis huis verbeteren door
Interventies
1) Tijdens opname
2) Tijdens overgang ziekenhuis huis
3) In thuissituatie
Doel TZB
Overgang ZH thuis verbeteren
+beter behoud van fysieke functies
Door
1) Snelle opsporing kwetsbare ouderen in ZH
2) Interventies opstarten in ZH
3) Betere overdracht ZH huis
4) Ouderen thuis vervolgen
TZ
B in
schem
a
Geriatrieteam
Veilige
Overgang amp
overdracht
5 Huisbezoeken
door
transitiecoach
Werkwijze ziekenhuis 1 screening risico op functieverlies
Met ISAR-HP (vier janee vragen)
lt4 minuten door verpleegkundige
Onderdeel van seniorgerichte anamnese
Indien verhoogd risico (score gt2 door naar stap 2)
Nb plusmn 73 van alle acuut opgenomen 65+ heeft verhoogd risico (Buurman Plos One 2012)
ISAR-HP
ISAR-HP
ja nee
Had u voor ziekenhuisopname regelmatig hulp
nodig bij IADL (zoals huishouding koken
boodschappen doen)
1 0
Gebruikt u een loophulpmiddel (eg stok rollator
looprek etc)
2 0
Maakt u gebruik van hulp bij het reizen 1 0
Hebt u na uw 14e jaar nog opleiding gevolgd 0 1
Totale score
Totale score 0 of 1 = geen risico
Totale score ge 2 = verhoogd risico op functieverlies
Werkwijze ziekenhuis 2 CGA
Diagnostisch onderzoek geriatrische problemen 4 domeinen
Door gespecialiseerd verpleegkundige of arts
Patieumlnt te ziekcognitief darr
CGA bij mantelzorger (plusmn 20)
Psychische problemen of ge 5 problemen
overleg geriater
Oudere en geriater prioriteren de problemen
Zo nodig aanvullende diagnostiek
Obv problemen prioriteiten
Bevat problemen doelen en interventies voor tijdens en naacute de opname
Uitgangspunt
hoe kunnen patieumlnt en sociale systeem zelf bijdragen
Door gespecialiseerd verpleegkundige of arts
Hulp toolkit wwweffectieveouderenzorgnl
CGA + zorgbehandelplan = plusmn 45 minuten
Werkwijze ziekenhuis 3 Zorgbehandelplan
Introductie wijkverpleegkundige
Ziekenhuis schakelt wijkverpleegkundige in
Wijkverpleegkundige in ziekenhuis
Overdracht CGAzorgbehandelplan
Kennismaking met oudere en mantelzorger (1e bezoek)
Schat (mee) in of patieumlnt naar huis kan
Zorgt (mee) voor soepele overdracht (is zorg ingeschakeldzijn hulpmiddelen aangevraagd)
Wijkverpleegkundige nazorg
Bezoek plusmn 3 agrave 4 keer in 6 maanden na opname
1e bezoek le 48 uur
-controle medicatie ingezette zorg en hulpmiddelen
-afstemming met andere hulpverleners
Zorgbehandelplan = uitgangspunt aangevuld met standaard evidence-based interventies (toolkit)
Flowchart
De resultaten
Variabelen Controle groep
(n=337)
Interventie groep
(n= 337)
Ziekenhuis () AMC
OLVG
Flevo ziekenhuis
513 208 279
513 205 282
Demografie
Leeftijd (gemiddeld) Man ()
800 421
797 421
Zelfstandig wonend Getrouwd In Nederland geboren
671 287 858
679 383 851
1e samenvatting groepen lijken op elkaar oude leeftijd veel vrouwen klein nog
maar getrouwd
Welke problemen zien we bij opname
In controle en interventiegroep hetzelfde
Hele kwetsbare ouderen
- 5 of meer medicijnen 80
- Val in laatste 6 maanden 52
- Ondervoeding 50
- Pijn 46
- Cognitieve stoornis (MMSElt24) 40
2e samenvatting de ouderen die meedoen zijn kwetsbaar en hebben veel problemen
naast hun opnamediagnose
Verdeling ISAR-HP score
Variabelen Controle groep
(n=337)
Interventie groep
(n= 337)
Needed help on a regular basis yes (n) Use of walking aid yes (n) Do you need help with travelling yes (n) Did you follow education gt14 (n)
923 (331) 875 (295) 665 (224) 446 (149)
911 (307) 875 (294) 699 (235) 469 (157)
Score on the ISAR-HP 2 3 4 5
113 223 424 237
107 211 439 247
huisbezoeken afgelegd door wijkverpleegkundige
0 20 40 60 80 100
Bezoek 1
Bezoek 2
Bezoek 3
Bezoek 4
Bezoek 5
Bezoek 6
Sterfte
62
113
154181
279
101
184
217234
323
0
5
10
15
20
25
30
35
Ziekenhuis 30 dagen 60 dagen 100 dagen 6 maanden
Tijd gerekend van opname tot 6 maanden na ontslag
Pe
rce
nta
ge
(
)Interventiegroep
controlegroep
40 reductie in 30-
dagen sterfte
Is deze daling in 30-dagen sterfte niet een trend over de jaren heen
0
5
10
15
20
25
30
2000 2003 2006 2009
Year
Pe
rce
nta
ge (
) Hospit
aldeaths
30 daymortality
Ziekenhuissterfte wel gedaald maar niet de 30-dagen sterfte
Acuut opgenomen ouderen met hartfalen 50000 ouderen acuut
opgenomen CBS data
Hoe verklaren we dit
Meer aandacht voor ouderen door hele keten
Veel aandacht voor overdracht van informatie in de keten
Bezoek wijkverpleegkundige aan ziekenhuis
Snel huisbezoek na ontslag
Duidelijk behoefte aan begeleiding na ontslag gericht op geriatrische problemen medicatie op gang komen
Effect vooral eerste 60 dagen daar interventie meest intensief
Hoe verder
Analyses mbt functioneren en heropnames volgen
Veel ziekenhuizen en thuiszorgorganisaties bezig met implementatie
Handleiding voor ziekenhuizenthuiszorgorganisaties die willen implementeren
Resultaten zullen verspreiding versnellen
Structurele financiering
Filmpje voor ouderen wat kunt u doen om functieverlies te voorkomen
Met dank aan
Alle patieumlnten
Verpleegkundigen artsen en andere zorgprofessionals
Ouderenmonitors
Nationaal programma ouderenzorg
Deelnemende ziekenhuizen OLVG Flevoziekenhuis en AMC
Deelnemende thuiszorgorganisaties Buurtzorg Cordaan en Zorggroep Almere
En ons eigen onderzoeksteam
Film transmurale zorgbrug
httpwwwyoutubecomwatchv=dL8jjJXXHjQ
Transitional care
Overgang ziekenhuis huis verbeteren door
Interventies
1) Tijdens opname
2) Tijdens overgang ziekenhuis huis
3) In thuissituatie
Doel TZB
Overgang ZH thuis verbeteren
+beter behoud van fysieke functies
Door
1) Snelle opsporing kwetsbare ouderen in ZH
2) Interventies opstarten in ZH
3) Betere overdracht ZH huis
4) Ouderen thuis vervolgen
TZ
B in
schem
a
Geriatrieteam
Veilige
Overgang amp
overdracht
5 Huisbezoeken
door
transitiecoach
Werkwijze ziekenhuis 1 screening risico op functieverlies
Met ISAR-HP (vier janee vragen)
lt4 minuten door verpleegkundige
Onderdeel van seniorgerichte anamnese
Indien verhoogd risico (score gt2 door naar stap 2)
Nb plusmn 73 van alle acuut opgenomen 65+ heeft verhoogd risico (Buurman Plos One 2012)
ISAR-HP
ISAR-HP
ja nee
Had u voor ziekenhuisopname regelmatig hulp
nodig bij IADL (zoals huishouding koken
boodschappen doen)
1 0
Gebruikt u een loophulpmiddel (eg stok rollator
looprek etc)
2 0
Maakt u gebruik van hulp bij het reizen 1 0
Hebt u na uw 14e jaar nog opleiding gevolgd 0 1
Totale score
Totale score 0 of 1 = geen risico
Totale score ge 2 = verhoogd risico op functieverlies
Werkwijze ziekenhuis 2 CGA
Diagnostisch onderzoek geriatrische problemen 4 domeinen
Door gespecialiseerd verpleegkundige of arts
Patieumlnt te ziekcognitief darr
CGA bij mantelzorger (plusmn 20)
Psychische problemen of ge 5 problemen
overleg geriater
Oudere en geriater prioriteren de problemen
Zo nodig aanvullende diagnostiek
Obv problemen prioriteiten
Bevat problemen doelen en interventies voor tijdens en naacute de opname
Uitgangspunt
hoe kunnen patieumlnt en sociale systeem zelf bijdragen
Door gespecialiseerd verpleegkundige of arts
Hulp toolkit wwweffectieveouderenzorgnl
CGA + zorgbehandelplan = plusmn 45 minuten
Werkwijze ziekenhuis 3 Zorgbehandelplan
Introductie wijkverpleegkundige
Ziekenhuis schakelt wijkverpleegkundige in
Wijkverpleegkundige in ziekenhuis
Overdracht CGAzorgbehandelplan
Kennismaking met oudere en mantelzorger (1e bezoek)
Schat (mee) in of patieumlnt naar huis kan
Zorgt (mee) voor soepele overdracht (is zorg ingeschakeldzijn hulpmiddelen aangevraagd)
Wijkverpleegkundige nazorg
Bezoek plusmn 3 agrave 4 keer in 6 maanden na opname
1e bezoek le 48 uur
-controle medicatie ingezette zorg en hulpmiddelen
-afstemming met andere hulpverleners
Zorgbehandelplan = uitgangspunt aangevuld met standaard evidence-based interventies (toolkit)
Flowchart
De resultaten
Variabelen Controle groep
(n=337)
Interventie groep
(n= 337)
Ziekenhuis () AMC
OLVG
Flevo ziekenhuis
513 208 279
513 205 282
Demografie
Leeftijd (gemiddeld) Man ()
800 421
797 421
Zelfstandig wonend Getrouwd In Nederland geboren
671 287 858
679 383 851
1e samenvatting groepen lijken op elkaar oude leeftijd veel vrouwen klein nog
maar getrouwd
Welke problemen zien we bij opname
In controle en interventiegroep hetzelfde
Hele kwetsbare ouderen
- 5 of meer medicijnen 80
- Val in laatste 6 maanden 52
- Ondervoeding 50
- Pijn 46
- Cognitieve stoornis (MMSElt24) 40
2e samenvatting de ouderen die meedoen zijn kwetsbaar en hebben veel problemen
naast hun opnamediagnose
Verdeling ISAR-HP score
Variabelen Controle groep
(n=337)
Interventie groep
(n= 337)
Needed help on a regular basis yes (n) Use of walking aid yes (n) Do you need help with travelling yes (n) Did you follow education gt14 (n)
923 (331) 875 (295) 665 (224) 446 (149)
911 (307) 875 (294) 699 (235) 469 (157)
Score on the ISAR-HP 2 3 4 5
113 223 424 237
107 211 439 247
huisbezoeken afgelegd door wijkverpleegkundige
0 20 40 60 80 100
Bezoek 1
Bezoek 2
Bezoek 3
Bezoek 4
Bezoek 5
Bezoek 6
Sterfte
62
113
154181
279
101
184
217234
323
0
5
10
15
20
25
30
35
Ziekenhuis 30 dagen 60 dagen 100 dagen 6 maanden
Tijd gerekend van opname tot 6 maanden na ontslag
Pe
rce
nta
ge
(
)Interventiegroep
controlegroep
40 reductie in 30-
dagen sterfte
Is deze daling in 30-dagen sterfte niet een trend over de jaren heen
0
5
10
15
20
25
30
2000 2003 2006 2009
Year
Pe
rce
nta
ge (
) Hospit
aldeaths
30 daymortality
Ziekenhuissterfte wel gedaald maar niet de 30-dagen sterfte
Acuut opgenomen ouderen met hartfalen 50000 ouderen acuut
opgenomen CBS data
Hoe verklaren we dit
Meer aandacht voor ouderen door hele keten
Veel aandacht voor overdracht van informatie in de keten
Bezoek wijkverpleegkundige aan ziekenhuis
Snel huisbezoek na ontslag
Duidelijk behoefte aan begeleiding na ontslag gericht op geriatrische problemen medicatie op gang komen
Effect vooral eerste 60 dagen daar interventie meest intensief
Hoe verder
Analyses mbt functioneren en heropnames volgen
Veel ziekenhuizen en thuiszorgorganisaties bezig met implementatie
Handleiding voor ziekenhuizenthuiszorgorganisaties die willen implementeren
Resultaten zullen verspreiding versnellen
Structurele financiering
Filmpje voor ouderen wat kunt u doen om functieverlies te voorkomen
Met dank aan
Alle patieumlnten
Verpleegkundigen artsen en andere zorgprofessionals
Ouderenmonitors
Nationaal programma ouderenzorg
Deelnemende ziekenhuizen OLVG Flevoziekenhuis en AMC
Deelnemende thuiszorgorganisaties Buurtzorg Cordaan en Zorggroep Almere
En ons eigen onderzoeksteam
Film transmurale zorgbrug
httpwwwyoutubecomwatchv=dL8jjJXXHjQ
Doel TZB
Overgang ZH thuis verbeteren
+beter behoud van fysieke functies
Door
1) Snelle opsporing kwetsbare ouderen in ZH
2) Interventies opstarten in ZH
3) Betere overdracht ZH huis
4) Ouderen thuis vervolgen
TZ
B in
schem
a
Geriatrieteam
Veilige
Overgang amp
overdracht
5 Huisbezoeken
door
transitiecoach
Werkwijze ziekenhuis 1 screening risico op functieverlies
Met ISAR-HP (vier janee vragen)
lt4 minuten door verpleegkundige
Onderdeel van seniorgerichte anamnese
Indien verhoogd risico (score gt2 door naar stap 2)
Nb plusmn 73 van alle acuut opgenomen 65+ heeft verhoogd risico (Buurman Plos One 2012)
ISAR-HP
ISAR-HP
ja nee
Had u voor ziekenhuisopname regelmatig hulp
nodig bij IADL (zoals huishouding koken
boodschappen doen)
1 0
Gebruikt u een loophulpmiddel (eg stok rollator
looprek etc)
2 0
Maakt u gebruik van hulp bij het reizen 1 0
Hebt u na uw 14e jaar nog opleiding gevolgd 0 1
Totale score
Totale score 0 of 1 = geen risico
Totale score ge 2 = verhoogd risico op functieverlies
Werkwijze ziekenhuis 2 CGA
Diagnostisch onderzoek geriatrische problemen 4 domeinen
Door gespecialiseerd verpleegkundige of arts
Patieumlnt te ziekcognitief darr
CGA bij mantelzorger (plusmn 20)
Psychische problemen of ge 5 problemen
overleg geriater
Oudere en geriater prioriteren de problemen
Zo nodig aanvullende diagnostiek
Obv problemen prioriteiten
Bevat problemen doelen en interventies voor tijdens en naacute de opname
Uitgangspunt
hoe kunnen patieumlnt en sociale systeem zelf bijdragen
Door gespecialiseerd verpleegkundige of arts
Hulp toolkit wwweffectieveouderenzorgnl
CGA + zorgbehandelplan = plusmn 45 minuten
Werkwijze ziekenhuis 3 Zorgbehandelplan
Introductie wijkverpleegkundige
Ziekenhuis schakelt wijkverpleegkundige in
Wijkverpleegkundige in ziekenhuis
Overdracht CGAzorgbehandelplan
Kennismaking met oudere en mantelzorger (1e bezoek)
Schat (mee) in of patieumlnt naar huis kan
Zorgt (mee) voor soepele overdracht (is zorg ingeschakeldzijn hulpmiddelen aangevraagd)
Wijkverpleegkundige nazorg
Bezoek plusmn 3 agrave 4 keer in 6 maanden na opname
1e bezoek le 48 uur
-controle medicatie ingezette zorg en hulpmiddelen
-afstemming met andere hulpverleners
Zorgbehandelplan = uitgangspunt aangevuld met standaard evidence-based interventies (toolkit)
Flowchart
De resultaten
Variabelen Controle groep
(n=337)
Interventie groep
(n= 337)
Ziekenhuis () AMC
OLVG
Flevo ziekenhuis
513 208 279
513 205 282
Demografie
Leeftijd (gemiddeld) Man ()
800 421
797 421
Zelfstandig wonend Getrouwd In Nederland geboren
671 287 858
679 383 851
1e samenvatting groepen lijken op elkaar oude leeftijd veel vrouwen klein nog
maar getrouwd
Welke problemen zien we bij opname
In controle en interventiegroep hetzelfde
Hele kwetsbare ouderen
- 5 of meer medicijnen 80
- Val in laatste 6 maanden 52
- Ondervoeding 50
- Pijn 46
- Cognitieve stoornis (MMSElt24) 40
2e samenvatting de ouderen die meedoen zijn kwetsbaar en hebben veel problemen
naast hun opnamediagnose
Verdeling ISAR-HP score
Variabelen Controle groep
(n=337)
Interventie groep
(n= 337)
Needed help on a regular basis yes (n) Use of walking aid yes (n) Do you need help with travelling yes (n) Did you follow education gt14 (n)
923 (331) 875 (295) 665 (224) 446 (149)
911 (307) 875 (294) 699 (235) 469 (157)
Score on the ISAR-HP 2 3 4 5
113 223 424 237
107 211 439 247
huisbezoeken afgelegd door wijkverpleegkundige
0 20 40 60 80 100
Bezoek 1
Bezoek 2
Bezoek 3
Bezoek 4
Bezoek 5
Bezoek 6
Sterfte
62
113
154181
279
101
184
217234
323
0
5
10
15
20
25
30
35
Ziekenhuis 30 dagen 60 dagen 100 dagen 6 maanden
Tijd gerekend van opname tot 6 maanden na ontslag
Pe
rce
nta
ge
(
)Interventiegroep
controlegroep
40 reductie in 30-
dagen sterfte
Is deze daling in 30-dagen sterfte niet een trend over de jaren heen
0
5
10
15
20
25
30
2000 2003 2006 2009
Year
Pe
rce
nta
ge (
) Hospit
aldeaths
30 daymortality
Ziekenhuissterfte wel gedaald maar niet de 30-dagen sterfte
Acuut opgenomen ouderen met hartfalen 50000 ouderen acuut
opgenomen CBS data
Hoe verklaren we dit
Meer aandacht voor ouderen door hele keten
Veel aandacht voor overdracht van informatie in de keten
Bezoek wijkverpleegkundige aan ziekenhuis
Snel huisbezoek na ontslag
Duidelijk behoefte aan begeleiding na ontslag gericht op geriatrische problemen medicatie op gang komen
Effect vooral eerste 60 dagen daar interventie meest intensief
Hoe verder
Analyses mbt functioneren en heropnames volgen
Veel ziekenhuizen en thuiszorgorganisaties bezig met implementatie
Handleiding voor ziekenhuizenthuiszorgorganisaties die willen implementeren
Resultaten zullen verspreiding versnellen
Structurele financiering
Filmpje voor ouderen wat kunt u doen om functieverlies te voorkomen
Met dank aan
Alle patieumlnten
Verpleegkundigen artsen en andere zorgprofessionals
Ouderenmonitors
Nationaal programma ouderenzorg
Deelnemende ziekenhuizen OLVG Flevoziekenhuis en AMC
Deelnemende thuiszorgorganisaties Buurtzorg Cordaan en Zorggroep Almere
En ons eigen onderzoeksteam
Film transmurale zorgbrug
httpwwwyoutubecomwatchv=dL8jjJXXHjQ
TZ
B in
schem
a
Geriatrieteam
Veilige
Overgang amp
overdracht
5 Huisbezoeken
door
transitiecoach
Werkwijze ziekenhuis 1 screening risico op functieverlies
Met ISAR-HP (vier janee vragen)
lt4 minuten door verpleegkundige
Onderdeel van seniorgerichte anamnese
Indien verhoogd risico (score gt2 door naar stap 2)
Nb plusmn 73 van alle acuut opgenomen 65+ heeft verhoogd risico (Buurman Plos One 2012)
ISAR-HP
ISAR-HP
ja nee
Had u voor ziekenhuisopname regelmatig hulp
nodig bij IADL (zoals huishouding koken
boodschappen doen)
1 0
Gebruikt u een loophulpmiddel (eg stok rollator
looprek etc)
2 0
Maakt u gebruik van hulp bij het reizen 1 0
Hebt u na uw 14e jaar nog opleiding gevolgd 0 1
Totale score
Totale score 0 of 1 = geen risico
Totale score ge 2 = verhoogd risico op functieverlies
Werkwijze ziekenhuis 2 CGA
Diagnostisch onderzoek geriatrische problemen 4 domeinen
Door gespecialiseerd verpleegkundige of arts
Patieumlnt te ziekcognitief darr
CGA bij mantelzorger (plusmn 20)
Psychische problemen of ge 5 problemen
overleg geriater
Oudere en geriater prioriteren de problemen
Zo nodig aanvullende diagnostiek
Obv problemen prioriteiten
Bevat problemen doelen en interventies voor tijdens en naacute de opname
Uitgangspunt
hoe kunnen patieumlnt en sociale systeem zelf bijdragen
Door gespecialiseerd verpleegkundige of arts
Hulp toolkit wwweffectieveouderenzorgnl
CGA + zorgbehandelplan = plusmn 45 minuten
Werkwijze ziekenhuis 3 Zorgbehandelplan
Introductie wijkverpleegkundige
Ziekenhuis schakelt wijkverpleegkundige in
Wijkverpleegkundige in ziekenhuis
Overdracht CGAzorgbehandelplan
Kennismaking met oudere en mantelzorger (1e bezoek)
Schat (mee) in of patieumlnt naar huis kan
Zorgt (mee) voor soepele overdracht (is zorg ingeschakeldzijn hulpmiddelen aangevraagd)
Wijkverpleegkundige nazorg
Bezoek plusmn 3 agrave 4 keer in 6 maanden na opname
1e bezoek le 48 uur
-controle medicatie ingezette zorg en hulpmiddelen
-afstemming met andere hulpverleners
Zorgbehandelplan = uitgangspunt aangevuld met standaard evidence-based interventies (toolkit)
Flowchart
De resultaten
Variabelen Controle groep
(n=337)
Interventie groep
(n= 337)
Ziekenhuis () AMC
OLVG
Flevo ziekenhuis
513 208 279
513 205 282
Demografie
Leeftijd (gemiddeld) Man ()
800 421
797 421
Zelfstandig wonend Getrouwd In Nederland geboren
671 287 858
679 383 851
1e samenvatting groepen lijken op elkaar oude leeftijd veel vrouwen klein nog
maar getrouwd
Welke problemen zien we bij opname
In controle en interventiegroep hetzelfde
Hele kwetsbare ouderen
- 5 of meer medicijnen 80
- Val in laatste 6 maanden 52
- Ondervoeding 50
- Pijn 46
- Cognitieve stoornis (MMSElt24) 40
2e samenvatting de ouderen die meedoen zijn kwetsbaar en hebben veel problemen
naast hun opnamediagnose
Verdeling ISAR-HP score
Variabelen Controle groep
(n=337)
Interventie groep
(n= 337)
Needed help on a regular basis yes (n) Use of walking aid yes (n) Do you need help with travelling yes (n) Did you follow education gt14 (n)
923 (331) 875 (295) 665 (224) 446 (149)
911 (307) 875 (294) 699 (235) 469 (157)
Score on the ISAR-HP 2 3 4 5
113 223 424 237
107 211 439 247
huisbezoeken afgelegd door wijkverpleegkundige
0 20 40 60 80 100
Bezoek 1
Bezoek 2
Bezoek 3
Bezoek 4
Bezoek 5
Bezoek 6
Sterfte
62
113
154181
279
101
184
217234
323
0
5
10
15
20
25
30
35
Ziekenhuis 30 dagen 60 dagen 100 dagen 6 maanden
Tijd gerekend van opname tot 6 maanden na ontslag
Pe
rce
nta
ge
(
)Interventiegroep
controlegroep
40 reductie in 30-
dagen sterfte
Is deze daling in 30-dagen sterfte niet een trend over de jaren heen
0
5
10
15
20
25
30
2000 2003 2006 2009
Year
Pe
rce
nta
ge (
) Hospit
aldeaths
30 daymortality
Ziekenhuissterfte wel gedaald maar niet de 30-dagen sterfte
Acuut opgenomen ouderen met hartfalen 50000 ouderen acuut
opgenomen CBS data
Hoe verklaren we dit
Meer aandacht voor ouderen door hele keten
Veel aandacht voor overdracht van informatie in de keten
Bezoek wijkverpleegkundige aan ziekenhuis
Snel huisbezoek na ontslag
Duidelijk behoefte aan begeleiding na ontslag gericht op geriatrische problemen medicatie op gang komen
Effect vooral eerste 60 dagen daar interventie meest intensief
Hoe verder
Analyses mbt functioneren en heropnames volgen
Veel ziekenhuizen en thuiszorgorganisaties bezig met implementatie
Handleiding voor ziekenhuizenthuiszorgorganisaties die willen implementeren
Resultaten zullen verspreiding versnellen
Structurele financiering
Filmpje voor ouderen wat kunt u doen om functieverlies te voorkomen
Met dank aan
Alle patieumlnten
Verpleegkundigen artsen en andere zorgprofessionals
Ouderenmonitors
Nationaal programma ouderenzorg
Deelnemende ziekenhuizen OLVG Flevoziekenhuis en AMC
Deelnemende thuiszorgorganisaties Buurtzorg Cordaan en Zorggroep Almere
En ons eigen onderzoeksteam
Film transmurale zorgbrug
httpwwwyoutubecomwatchv=dL8jjJXXHjQ
Werkwijze ziekenhuis 1 screening risico op functieverlies
Met ISAR-HP (vier janee vragen)
lt4 minuten door verpleegkundige
Onderdeel van seniorgerichte anamnese
Indien verhoogd risico (score gt2 door naar stap 2)
Nb plusmn 73 van alle acuut opgenomen 65+ heeft verhoogd risico (Buurman Plos One 2012)
ISAR-HP
ISAR-HP
ja nee
Had u voor ziekenhuisopname regelmatig hulp
nodig bij IADL (zoals huishouding koken
boodschappen doen)
1 0
Gebruikt u een loophulpmiddel (eg stok rollator
looprek etc)
2 0
Maakt u gebruik van hulp bij het reizen 1 0
Hebt u na uw 14e jaar nog opleiding gevolgd 0 1
Totale score
Totale score 0 of 1 = geen risico
Totale score ge 2 = verhoogd risico op functieverlies
Werkwijze ziekenhuis 2 CGA
Diagnostisch onderzoek geriatrische problemen 4 domeinen
Door gespecialiseerd verpleegkundige of arts
Patieumlnt te ziekcognitief darr
CGA bij mantelzorger (plusmn 20)
Psychische problemen of ge 5 problemen
overleg geriater
Oudere en geriater prioriteren de problemen
Zo nodig aanvullende diagnostiek
Obv problemen prioriteiten
Bevat problemen doelen en interventies voor tijdens en naacute de opname
Uitgangspunt
hoe kunnen patieumlnt en sociale systeem zelf bijdragen
Door gespecialiseerd verpleegkundige of arts
Hulp toolkit wwweffectieveouderenzorgnl
CGA + zorgbehandelplan = plusmn 45 minuten
Werkwijze ziekenhuis 3 Zorgbehandelplan
Introductie wijkverpleegkundige
Ziekenhuis schakelt wijkverpleegkundige in
Wijkverpleegkundige in ziekenhuis
Overdracht CGAzorgbehandelplan
Kennismaking met oudere en mantelzorger (1e bezoek)
Schat (mee) in of patieumlnt naar huis kan
Zorgt (mee) voor soepele overdracht (is zorg ingeschakeldzijn hulpmiddelen aangevraagd)
Wijkverpleegkundige nazorg
Bezoek plusmn 3 agrave 4 keer in 6 maanden na opname
1e bezoek le 48 uur
-controle medicatie ingezette zorg en hulpmiddelen
-afstemming met andere hulpverleners
Zorgbehandelplan = uitgangspunt aangevuld met standaard evidence-based interventies (toolkit)
Flowchart
De resultaten
Variabelen Controle groep
(n=337)
Interventie groep
(n= 337)
Ziekenhuis () AMC
OLVG
Flevo ziekenhuis
513 208 279
513 205 282
Demografie
Leeftijd (gemiddeld) Man ()
800 421
797 421
Zelfstandig wonend Getrouwd In Nederland geboren
671 287 858
679 383 851
1e samenvatting groepen lijken op elkaar oude leeftijd veel vrouwen klein nog
maar getrouwd
Welke problemen zien we bij opname
In controle en interventiegroep hetzelfde
Hele kwetsbare ouderen
- 5 of meer medicijnen 80
- Val in laatste 6 maanden 52
- Ondervoeding 50
- Pijn 46
- Cognitieve stoornis (MMSElt24) 40
2e samenvatting de ouderen die meedoen zijn kwetsbaar en hebben veel problemen
naast hun opnamediagnose
Verdeling ISAR-HP score
Variabelen Controle groep
(n=337)
Interventie groep
(n= 337)
Needed help on a regular basis yes (n) Use of walking aid yes (n) Do you need help with travelling yes (n) Did you follow education gt14 (n)
923 (331) 875 (295) 665 (224) 446 (149)
911 (307) 875 (294) 699 (235) 469 (157)
Score on the ISAR-HP 2 3 4 5
113 223 424 237
107 211 439 247
huisbezoeken afgelegd door wijkverpleegkundige
0 20 40 60 80 100
Bezoek 1
Bezoek 2
Bezoek 3
Bezoek 4
Bezoek 5
Bezoek 6
Sterfte
62
113
154181
279
101
184
217234
323
0
5
10
15
20
25
30
35
Ziekenhuis 30 dagen 60 dagen 100 dagen 6 maanden
Tijd gerekend van opname tot 6 maanden na ontslag
Pe
rce
nta
ge
(
)Interventiegroep
controlegroep
40 reductie in 30-
dagen sterfte
Is deze daling in 30-dagen sterfte niet een trend over de jaren heen
0
5
10
15
20
25
30
2000 2003 2006 2009
Year
Pe
rce
nta
ge (
) Hospit
aldeaths
30 daymortality
Ziekenhuissterfte wel gedaald maar niet de 30-dagen sterfte
Acuut opgenomen ouderen met hartfalen 50000 ouderen acuut
opgenomen CBS data
Hoe verklaren we dit
Meer aandacht voor ouderen door hele keten
Veel aandacht voor overdracht van informatie in de keten
Bezoek wijkverpleegkundige aan ziekenhuis
Snel huisbezoek na ontslag
Duidelijk behoefte aan begeleiding na ontslag gericht op geriatrische problemen medicatie op gang komen
Effect vooral eerste 60 dagen daar interventie meest intensief
Hoe verder
Analyses mbt functioneren en heropnames volgen
Veel ziekenhuizen en thuiszorgorganisaties bezig met implementatie
Handleiding voor ziekenhuizenthuiszorgorganisaties die willen implementeren
Resultaten zullen verspreiding versnellen
Structurele financiering
Filmpje voor ouderen wat kunt u doen om functieverlies te voorkomen
Met dank aan
Alle patieumlnten
Verpleegkundigen artsen en andere zorgprofessionals
Ouderenmonitors
Nationaal programma ouderenzorg
Deelnemende ziekenhuizen OLVG Flevoziekenhuis en AMC
Deelnemende thuiszorgorganisaties Buurtzorg Cordaan en Zorggroep Almere
En ons eigen onderzoeksteam
Film transmurale zorgbrug
httpwwwyoutubecomwatchv=dL8jjJXXHjQ
ISAR-HP
ISAR-HP
ja nee
Had u voor ziekenhuisopname regelmatig hulp
nodig bij IADL (zoals huishouding koken
boodschappen doen)
1 0
Gebruikt u een loophulpmiddel (eg stok rollator
looprek etc)
2 0
Maakt u gebruik van hulp bij het reizen 1 0
Hebt u na uw 14e jaar nog opleiding gevolgd 0 1
Totale score
Totale score 0 of 1 = geen risico
Totale score ge 2 = verhoogd risico op functieverlies
Werkwijze ziekenhuis 2 CGA
Diagnostisch onderzoek geriatrische problemen 4 domeinen
Door gespecialiseerd verpleegkundige of arts
Patieumlnt te ziekcognitief darr
CGA bij mantelzorger (plusmn 20)
Psychische problemen of ge 5 problemen
overleg geriater
Oudere en geriater prioriteren de problemen
Zo nodig aanvullende diagnostiek
Obv problemen prioriteiten
Bevat problemen doelen en interventies voor tijdens en naacute de opname
Uitgangspunt
hoe kunnen patieumlnt en sociale systeem zelf bijdragen
Door gespecialiseerd verpleegkundige of arts
Hulp toolkit wwweffectieveouderenzorgnl
CGA + zorgbehandelplan = plusmn 45 minuten
Werkwijze ziekenhuis 3 Zorgbehandelplan
Introductie wijkverpleegkundige
Ziekenhuis schakelt wijkverpleegkundige in
Wijkverpleegkundige in ziekenhuis
Overdracht CGAzorgbehandelplan
Kennismaking met oudere en mantelzorger (1e bezoek)
Schat (mee) in of patieumlnt naar huis kan
Zorgt (mee) voor soepele overdracht (is zorg ingeschakeldzijn hulpmiddelen aangevraagd)
Wijkverpleegkundige nazorg
Bezoek plusmn 3 agrave 4 keer in 6 maanden na opname
1e bezoek le 48 uur
-controle medicatie ingezette zorg en hulpmiddelen
-afstemming met andere hulpverleners
Zorgbehandelplan = uitgangspunt aangevuld met standaard evidence-based interventies (toolkit)
Flowchart
De resultaten
Variabelen Controle groep
(n=337)
Interventie groep
(n= 337)
Ziekenhuis () AMC
OLVG
Flevo ziekenhuis
513 208 279
513 205 282
Demografie
Leeftijd (gemiddeld) Man ()
800 421
797 421
Zelfstandig wonend Getrouwd In Nederland geboren
671 287 858
679 383 851
1e samenvatting groepen lijken op elkaar oude leeftijd veel vrouwen klein nog
maar getrouwd
Welke problemen zien we bij opname
In controle en interventiegroep hetzelfde
Hele kwetsbare ouderen
- 5 of meer medicijnen 80
- Val in laatste 6 maanden 52
- Ondervoeding 50
- Pijn 46
- Cognitieve stoornis (MMSElt24) 40
2e samenvatting de ouderen die meedoen zijn kwetsbaar en hebben veel problemen
naast hun opnamediagnose
Verdeling ISAR-HP score
Variabelen Controle groep
(n=337)
Interventie groep
(n= 337)
Needed help on a regular basis yes (n) Use of walking aid yes (n) Do you need help with travelling yes (n) Did you follow education gt14 (n)
923 (331) 875 (295) 665 (224) 446 (149)
911 (307) 875 (294) 699 (235) 469 (157)
Score on the ISAR-HP 2 3 4 5
113 223 424 237
107 211 439 247
huisbezoeken afgelegd door wijkverpleegkundige
0 20 40 60 80 100
Bezoek 1
Bezoek 2
Bezoek 3
Bezoek 4
Bezoek 5
Bezoek 6
Sterfte
62
113
154181
279
101
184
217234
323
0
5
10
15
20
25
30
35
Ziekenhuis 30 dagen 60 dagen 100 dagen 6 maanden
Tijd gerekend van opname tot 6 maanden na ontslag
Pe
rce
nta
ge
(
)Interventiegroep
controlegroep
40 reductie in 30-
dagen sterfte
Is deze daling in 30-dagen sterfte niet een trend over de jaren heen
0
5
10
15
20
25
30
2000 2003 2006 2009
Year
Pe
rce
nta
ge (
) Hospit
aldeaths
30 daymortality
Ziekenhuissterfte wel gedaald maar niet de 30-dagen sterfte
Acuut opgenomen ouderen met hartfalen 50000 ouderen acuut
opgenomen CBS data
Hoe verklaren we dit
Meer aandacht voor ouderen door hele keten
Veel aandacht voor overdracht van informatie in de keten
Bezoek wijkverpleegkundige aan ziekenhuis
Snel huisbezoek na ontslag
Duidelijk behoefte aan begeleiding na ontslag gericht op geriatrische problemen medicatie op gang komen
Effect vooral eerste 60 dagen daar interventie meest intensief
Hoe verder
Analyses mbt functioneren en heropnames volgen
Veel ziekenhuizen en thuiszorgorganisaties bezig met implementatie
Handleiding voor ziekenhuizenthuiszorgorganisaties die willen implementeren
Resultaten zullen verspreiding versnellen
Structurele financiering
Filmpje voor ouderen wat kunt u doen om functieverlies te voorkomen
Met dank aan
Alle patieumlnten
Verpleegkundigen artsen en andere zorgprofessionals
Ouderenmonitors
Nationaal programma ouderenzorg
Deelnemende ziekenhuizen OLVG Flevoziekenhuis en AMC
Deelnemende thuiszorgorganisaties Buurtzorg Cordaan en Zorggroep Almere
En ons eigen onderzoeksteam
Film transmurale zorgbrug
httpwwwyoutubecomwatchv=dL8jjJXXHjQ
Werkwijze ziekenhuis 2 CGA
Diagnostisch onderzoek geriatrische problemen 4 domeinen
Door gespecialiseerd verpleegkundige of arts
Patieumlnt te ziekcognitief darr
CGA bij mantelzorger (plusmn 20)
Psychische problemen of ge 5 problemen
overleg geriater
Oudere en geriater prioriteren de problemen
Zo nodig aanvullende diagnostiek
Obv problemen prioriteiten
Bevat problemen doelen en interventies voor tijdens en naacute de opname
Uitgangspunt
hoe kunnen patieumlnt en sociale systeem zelf bijdragen
Door gespecialiseerd verpleegkundige of arts
Hulp toolkit wwweffectieveouderenzorgnl
CGA + zorgbehandelplan = plusmn 45 minuten
Werkwijze ziekenhuis 3 Zorgbehandelplan
Introductie wijkverpleegkundige
Ziekenhuis schakelt wijkverpleegkundige in
Wijkverpleegkundige in ziekenhuis
Overdracht CGAzorgbehandelplan
Kennismaking met oudere en mantelzorger (1e bezoek)
Schat (mee) in of patieumlnt naar huis kan
Zorgt (mee) voor soepele overdracht (is zorg ingeschakeldzijn hulpmiddelen aangevraagd)
Wijkverpleegkundige nazorg
Bezoek plusmn 3 agrave 4 keer in 6 maanden na opname
1e bezoek le 48 uur
-controle medicatie ingezette zorg en hulpmiddelen
-afstemming met andere hulpverleners
Zorgbehandelplan = uitgangspunt aangevuld met standaard evidence-based interventies (toolkit)
Flowchart
De resultaten
Variabelen Controle groep
(n=337)
Interventie groep
(n= 337)
Ziekenhuis () AMC
OLVG
Flevo ziekenhuis
513 208 279
513 205 282
Demografie
Leeftijd (gemiddeld) Man ()
800 421
797 421
Zelfstandig wonend Getrouwd In Nederland geboren
671 287 858
679 383 851
1e samenvatting groepen lijken op elkaar oude leeftijd veel vrouwen klein nog
maar getrouwd
Welke problemen zien we bij opname
In controle en interventiegroep hetzelfde
Hele kwetsbare ouderen
- 5 of meer medicijnen 80
- Val in laatste 6 maanden 52
- Ondervoeding 50
- Pijn 46
- Cognitieve stoornis (MMSElt24) 40
2e samenvatting de ouderen die meedoen zijn kwetsbaar en hebben veel problemen
naast hun opnamediagnose
Verdeling ISAR-HP score
Variabelen Controle groep
(n=337)
Interventie groep
(n= 337)
Needed help on a regular basis yes (n) Use of walking aid yes (n) Do you need help with travelling yes (n) Did you follow education gt14 (n)
923 (331) 875 (295) 665 (224) 446 (149)
911 (307) 875 (294) 699 (235) 469 (157)
Score on the ISAR-HP 2 3 4 5
113 223 424 237
107 211 439 247
huisbezoeken afgelegd door wijkverpleegkundige
0 20 40 60 80 100
Bezoek 1
Bezoek 2
Bezoek 3
Bezoek 4
Bezoek 5
Bezoek 6
Sterfte
62
113
154181
279
101
184
217234
323
0
5
10
15
20
25
30
35
Ziekenhuis 30 dagen 60 dagen 100 dagen 6 maanden
Tijd gerekend van opname tot 6 maanden na ontslag
Pe
rce
nta
ge
(
)Interventiegroep
controlegroep
40 reductie in 30-
dagen sterfte
Is deze daling in 30-dagen sterfte niet een trend over de jaren heen
0
5
10
15
20
25
30
2000 2003 2006 2009
Year
Pe
rce
nta
ge (
) Hospit
aldeaths
30 daymortality
Ziekenhuissterfte wel gedaald maar niet de 30-dagen sterfte
Acuut opgenomen ouderen met hartfalen 50000 ouderen acuut
opgenomen CBS data
Hoe verklaren we dit
Meer aandacht voor ouderen door hele keten
Veel aandacht voor overdracht van informatie in de keten
Bezoek wijkverpleegkundige aan ziekenhuis
Snel huisbezoek na ontslag
Duidelijk behoefte aan begeleiding na ontslag gericht op geriatrische problemen medicatie op gang komen
Effect vooral eerste 60 dagen daar interventie meest intensief
Hoe verder
Analyses mbt functioneren en heropnames volgen
Veel ziekenhuizen en thuiszorgorganisaties bezig met implementatie
Handleiding voor ziekenhuizenthuiszorgorganisaties die willen implementeren
Resultaten zullen verspreiding versnellen
Structurele financiering
Filmpje voor ouderen wat kunt u doen om functieverlies te voorkomen
Met dank aan
Alle patieumlnten
Verpleegkundigen artsen en andere zorgprofessionals
Ouderenmonitors
Nationaal programma ouderenzorg
Deelnemende ziekenhuizen OLVG Flevoziekenhuis en AMC
Deelnemende thuiszorgorganisaties Buurtzorg Cordaan en Zorggroep Almere
En ons eigen onderzoeksteam
Film transmurale zorgbrug
httpwwwyoutubecomwatchv=dL8jjJXXHjQ
Obv problemen prioriteiten
Bevat problemen doelen en interventies voor tijdens en naacute de opname
Uitgangspunt
hoe kunnen patieumlnt en sociale systeem zelf bijdragen
Door gespecialiseerd verpleegkundige of arts
Hulp toolkit wwweffectieveouderenzorgnl
CGA + zorgbehandelplan = plusmn 45 minuten
Werkwijze ziekenhuis 3 Zorgbehandelplan
Introductie wijkverpleegkundige
Ziekenhuis schakelt wijkverpleegkundige in
Wijkverpleegkundige in ziekenhuis
Overdracht CGAzorgbehandelplan
Kennismaking met oudere en mantelzorger (1e bezoek)
Schat (mee) in of patieumlnt naar huis kan
Zorgt (mee) voor soepele overdracht (is zorg ingeschakeldzijn hulpmiddelen aangevraagd)
Wijkverpleegkundige nazorg
Bezoek plusmn 3 agrave 4 keer in 6 maanden na opname
1e bezoek le 48 uur
-controle medicatie ingezette zorg en hulpmiddelen
-afstemming met andere hulpverleners
Zorgbehandelplan = uitgangspunt aangevuld met standaard evidence-based interventies (toolkit)
Flowchart
De resultaten
Variabelen Controle groep
(n=337)
Interventie groep
(n= 337)
Ziekenhuis () AMC
OLVG
Flevo ziekenhuis
513 208 279
513 205 282
Demografie
Leeftijd (gemiddeld) Man ()
800 421
797 421
Zelfstandig wonend Getrouwd In Nederland geboren
671 287 858
679 383 851
1e samenvatting groepen lijken op elkaar oude leeftijd veel vrouwen klein nog
maar getrouwd
Welke problemen zien we bij opname
In controle en interventiegroep hetzelfde
Hele kwetsbare ouderen
- 5 of meer medicijnen 80
- Val in laatste 6 maanden 52
- Ondervoeding 50
- Pijn 46
- Cognitieve stoornis (MMSElt24) 40
2e samenvatting de ouderen die meedoen zijn kwetsbaar en hebben veel problemen
naast hun opnamediagnose
Verdeling ISAR-HP score
Variabelen Controle groep
(n=337)
Interventie groep
(n= 337)
Needed help on a regular basis yes (n) Use of walking aid yes (n) Do you need help with travelling yes (n) Did you follow education gt14 (n)
923 (331) 875 (295) 665 (224) 446 (149)
911 (307) 875 (294) 699 (235) 469 (157)
Score on the ISAR-HP 2 3 4 5
113 223 424 237
107 211 439 247
huisbezoeken afgelegd door wijkverpleegkundige
0 20 40 60 80 100
Bezoek 1
Bezoek 2
Bezoek 3
Bezoek 4
Bezoek 5
Bezoek 6
Sterfte
62
113
154181
279
101
184
217234
323
0
5
10
15
20
25
30
35
Ziekenhuis 30 dagen 60 dagen 100 dagen 6 maanden
Tijd gerekend van opname tot 6 maanden na ontslag
Pe
rce
nta
ge
(
)Interventiegroep
controlegroep
40 reductie in 30-
dagen sterfte
Is deze daling in 30-dagen sterfte niet een trend over de jaren heen
0
5
10
15
20
25
30
2000 2003 2006 2009
Year
Pe
rce
nta
ge (
) Hospit
aldeaths
30 daymortality
Ziekenhuissterfte wel gedaald maar niet de 30-dagen sterfte
Acuut opgenomen ouderen met hartfalen 50000 ouderen acuut
opgenomen CBS data
Hoe verklaren we dit
Meer aandacht voor ouderen door hele keten
Veel aandacht voor overdracht van informatie in de keten
Bezoek wijkverpleegkundige aan ziekenhuis
Snel huisbezoek na ontslag
Duidelijk behoefte aan begeleiding na ontslag gericht op geriatrische problemen medicatie op gang komen
Effect vooral eerste 60 dagen daar interventie meest intensief
Hoe verder
Analyses mbt functioneren en heropnames volgen
Veel ziekenhuizen en thuiszorgorganisaties bezig met implementatie
Handleiding voor ziekenhuizenthuiszorgorganisaties die willen implementeren
Resultaten zullen verspreiding versnellen
Structurele financiering
Filmpje voor ouderen wat kunt u doen om functieverlies te voorkomen
Met dank aan
Alle patieumlnten
Verpleegkundigen artsen en andere zorgprofessionals
Ouderenmonitors
Nationaal programma ouderenzorg
Deelnemende ziekenhuizen OLVG Flevoziekenhuis en AMC
Deelnemende thuiszorgorganisaties Buurtzorg Cordaan en Zorggroep Almere
En ons eigen onderzoeksteam
Film transmurale zorgbrug
httpwwwyoutubecomwatchv=dL8jjJXXHjQ
Introductie wijkverpleegkundige
Ziekenhuis schakelt wijkverpleegkundige in
Wijkverpleegkundige in ziekenhuis
Overdracht CGAzorgbehandelplan
Kennismaking met oudere en mantelzorger (1e bezoek)
Schat (mee) in of patieumlnt naar huis kan
Zorgt (mee) voor soepele overdracht (is zorg ingeschakeldzijn hulpmiddelen aangevraagd)
Wijkverpleegkundige nazorg
Bezoek plusmn 3 agrave 4 keer in 6 maanden na opname
1e bezoek le 48 uur
-controle medicatie ingezette zorg en hulpmiddelen
-afstemming met andere hulpverleners
Zorgbehandelplan = uitgangspunt aangevuld met standaard evidence-based interventies (toolkit)
Flowchart
De resultaten
Variabelen Controle groep
(n=337)
Interventie groep
(n= 337)
Ziekenhuis () AMC
OLVG
Flevo ziekenhuis
513 208 279
513 205 282
Demografie
Leeftijd (gemiddeld) Man ()
800 421
797 421
Zelfstandig wonend Getrouwd In Nederland geboren
671 287 858
679 383 851
1e samenvatting groepen lijken op elkaar oude leeftijd veel vrouwen klein nog
maar getrouwd
Welke problemen zien we bij opname
In controle en interventiegroep hetzelfde
Hele kwetsbare ouderen
- 5 of meer medicijnen 80
- Val in laatste 6 maanden 52
- Ondervoeding 50
- Pijn 46
- Cognitieve stoornis (MMSElt24) 40
2e samenvatting de ouderen die meedoen zijn kwetsbaar en hebben veel problemen
naast hun opnamediagnose
Verdeling ISAR-HP score
Variabelen Controle groep
(n=337)
Interventie groep
(n= 337)
Needed help on a regular basis yes (n) Use of walking aid yes (n) Do you need help with travelling yes (n) Did you follow education gt14 (n)
923 (331) 875 (295) 665 (224) 446 (149)
911 (307) 875 (294) 699 (235) 469 (157)
Score on the ISAR-HP 2 3 4 5
113 223 424 237
107 211 439 247
huisbezoeken afgelegd door wijkverpleegkundige
0 20 40 60 80 100
Bezoek 1
Bezoek 2
Bezoek 3
Bezoek 4
Bezoek 5
Bezoek 6
Sterfte
62
113
154181
279
101
184
217234
323
0
5
10
15
20
25
30
35
Ziekenhuis 30 dagen 60 dagen 100 dagen 6 maanden
Tijd gerekend van opname tot 6 maanden na ontslag
Pe
rce
nta
ge
(
)Interventiegroep
controlegroep
40 reductie in 30-
dagen sterfte
Is deze daling in 30-dagen sterfte niet een trend over de jaren heen
0
5
10
15
20
25
30
2000 2003 2006 2009
Year
Pe
rce
nta
ge (
) Hospit
aldeaths
30 daymortality
Ziekenhuissterfte wel gedaald maar niet de 30-dagen sterfte
Acuut opgenomen ouderen met hartfalen 50000 ouderen acuut
opgenomen CBS data
Hoe verklaren we dit
Meer aandacht voor ouderen door hele keten
Veel aandacht voor overdracht van informatie in de keten
Bezoek wijkverpleegkundige aan ziekenhuis
Snel huisbezoek na ontslag
Duidelijk behoefte aan begeleiding na ontslag gericht op geriatrische problemen medicatie op gang komen
Effect vooral eerste 60 dagen daar interventie meest intensief
Hoe verder
Analyses mbt functioneren en heropnames volgen
Veel ziekenhuizen en thuiszorgorganisaties bezig met implementatie
Handleiding voor ziekenhuizenthuiszorgorganisaties die willen implementeren
Resultaten zullen verspreiding versnellen
Structurele financiering
Filmpje voor ouderen wat kunt u doen om functieverlies te voorkomen
Met dank aan
Alle patieumlnten
Verpleegkundigen artsen en andere zorgprofessionals
Ouderenmonitors
Nationaal programma ouderenzorg
Deelnemende ziekenhuizen OLVG Flevoziekenhuis en AMC
Deelnemende thuiszorgorganisaties Buurtzorg Cordaan en Zorggroep Almere
En ons eigen onderzoeksteam
Film transmurale zorgbrug
httpwwwyoutubecomwatchv=dL8jjJXXHjQ
Wijkverpleegkundige nazorg
Bezoek plusmn 3 agrave 4 keer in 6 maanden na opname
1e bezoek le 48 uur
-controle medicatie ingezette zorg en hulpmiddelen
-afstemming met andere hulpverleners
Zorgbehandelplan = uitgangspunt aangevuld met standaard evidence-based interventies (toolkit)
Flowchart
De resultaten
Variabelen Controle groep
(n=337)
Interventie groep
(n= 337)
Ziekenhuis () AMC
OLVG
Flevo ziekenhuis
513 208 279
513 205 282
Demografie
Leeftijd (gemiddeld) Man ()
800 421
797 421
Zelfstandig wonend Getrouwd In Nederland geboren
671 287 858
679 383 851
1e samenvatting groepen lijken op elkaar oude leeftijd veel vrouwen klein nog
maar getrouwd
Welke problemen zien we bij opname
In controle en interventiegroep hetzelfde
Hele kwetsbare ouderen
- 5 of meer medicijnen 80
- Val in laatste 6 maanden 52
- Ondervoeding 50
- Pijn 46
- Cognitieve stoornis (MMSElt24) 40
2e samenvatting de ouderen die meedoen zijn kwetsbaar en hebben veel problemen
naast hun opnamediagnose
Verdeling ISAR-HP score
Variabelen Controle groep
(n=337)
Interventie groep
(n= 337)
Needed help on a regular basis yes (n) Use of walking aid yes (n) Do you need help with travelling yes (n) Did you follow education gt14 (n)
923 (331) 875 (295) 665 (224) 446 (149)
911 (307) 875 (294) 699 (235) 469 (157)
Score on the ISAR-HP 2 3 4 5
113 223 424 237
107 211 439 247
huisbezoeken afgelegd door wijkverpleegkundige
0 20 40 60 80 100
Bezoek 1
Bezoek 2
Bezoek 3
Bezoek 4
Bezoek 5
Bezoek 6
Sterfte
62
113
154181
279
101
184
217234
323
0
5
10
15
20
25
30
35
Ziekenhuis 30 dagen 60 dagen 100 dagen 6 maanden
Tijd gerekend van opname tot 6 maanden na ontslag
Pe
rce
nta
ge
(
)Interventiegroep
controlegroep
40 reductie in 30-
dagen sterfte
Is deze daling in 30-dagen sterfte niet een trend over de jaren heen
0
5
10
15
20
25
30
2000 2003 2006 2009
Year
Pe
rce
nta
ge (
) Hospit
aldeaths
30 daymortality
Ziekenhuissterfte wel gedaald maar niet de 30-dagen sterfte
Acuut opgenomen ouderen met hartfalen 50000 ouderen acuut
opgenomen CBS data
Hoe verklaren we dit
Meer aandacht voor ouderen door hele keten
Veel aandacht voor overdracht van informatie in de keten
Bezoek wijkverpleegkundige aan ziekenhuis
Snel huisbezoek na ontslag
Duidelijk behoefte aan begeleiding na ontslag gericht op geriatrische problemen medicatie op gang komen
Effect vooral eerste 60 dagen daar interventie meest intensief
Hoe verder
Analyses mbt functioneren en heropnames volgen
Veel ziekenhuizen en thuiszorgorganisaties bezig met implementatie
Handleiding voor ziekenhuizenthuiszorgorganisaties die willen implementeren
Resultaten zullen verspreiding versnellen
Structurele financiering
Filmpje voor ouderen wat kunt u doen om functieverlies te voorkomen
Met dank aan
Alle patieumlnten
Verpleegkundigen artsen en andere zorgprofessionals
Ouderenmonitors
Nationaal programma ouderenzorg
Deelnemende ziekenhuizen OLVG Flevoziekenhuis en AMC
Deelnemende thuiszorgorganisaties Buurtzorg Cordaan en Zorggroep Almere
En ons eigen onderzoeksteam
Film transmurale zorgbrug
httpwwwyoutubecomwatchv=dL8jjJXXHjQ
Flowchart
De resultaten
Variabelen Controle groep
(n=337)
Interventie groep
(n= 337)
Ziekenhuis () AMC
OLVG
Flevo ziekenhuis
513 208 279
513 205 282
Demografie
Leeftijd (gemiddeld) Man ()
800 421
797 421
Zelfstandig wonend Getrouwd In Nederland geboren
671 287 858
679 383 851
1e samenvatting groepen lijken op elkaar oude leeftijd veel vrouwen klein nog
maar getrouwd
Welke problemen zien we bij opname
In controle en interventiegroep hetzelfde
Hele kwetsbare ouderen
- 5 of meer medicijnen 80
- Val in laatste 6 maanden 52
- Ondervoeding 50
- Pijn 46
- Cognitieve stoornis (MMSElt24) 40
2e samenvatting de ouderen die meedoen zijn kwetsbaar en hebben veel problemen
naast hun opnamediagnose
Verdeling ISAR-HP score
Variabelen Controle groep
(n=337)
Interventie groep
(n= 337)
Needed help on a regular basis yes (n) Use of walking aid yes (n) Do you need help with travelling yes (n) Did you follow education gt14 (n)
923 (331) 875 (295) 665 (224) 446 (149)
911 (307) 875 (294) 699 (235) 469 (157)
Score on the ISAR-HP 2 3 4 5
113 223 424 237
107 211 439 247
huisbezoeken afgelegd door wijkverpleegkundige
0 20 40 60 80 100
Bezoek 1
Bezoek 2
Bezoek 3
Bezoek 4
Bezoek 5
Bezoek 6
Sterfte
62
113
154181
279
101
184
217234
323
0
5
10
15
20
25
30
35
Ziekenhuis 30 dagen 60 dagen 100 dagen 6 maanden
Tijd gerekend van opname tot 6 maanden na ontslag
Pe
rce
nta
ge
(
)Interventiegroep
controlegroep
40 reductie in 30-
dagen sterfte
Is deze daling in 30-dagen sterfte niet een trend over de jaren heen
0
5
10
15
20
25
30
2000 2003 2006 2009
Year
Pe
rce
nta
ge (
) Hospit
aldeaths
30 daymortality
Ziekenhuissterfte wel gedaald maar niet de 30-dagen sterfte
Acuut opgenomen ouderen met hartfalen 50000 ouderen acuut
opgenomen CBS data
Hoe verklaren we dit
Meer aandacht voor ouderen door hele keten
Veel aandacht voor overdracht van informatie in de keten
Bezoek wijkverpleegkundige aan ziekenhuis
Snel huisbezoek na ontslag
Duidelijk behoefte aan begeleiding na ontslag gericht op geriatrische problemen medicatie op gang komen
Effect vooral eerste 60 dagen daar interventie meest intensief
Hoe verder
Analyses mbt functioneren en heropnames volgen
Veel ziekenhuizen en thuiszorgorganisaties bezig met implementatie
Handleiding voor ziekenhuizenthuiszorgorganisaties die willen implementeren
Resultaten zullen verspreiding versnellen
Structurele financiering
Filmpje voor ouderen wat kunt u doen om functieverlies te voorkomen
Met dank aan
Alle patieumlnten
Verpleegkundigen artsen en andere zorgprofessionals
Ouderenmonitors
Nationaal programma ouderenzorg
Deelnemende ziekenhuizen OLVG Flevoziekenhuis en AMC
Deelnemende thuiszorgorganisaties Buurtzorg Cordaan en Zorggroep Almere
En ons eigen onderzoeksteam
Film transmurale zorgbrug
httpwwwyoutubecomwatchv=dL8jjJXXHjQ
De resultaten
Variabelen Controle groep
(n=337)
Interventie groep
(n= 337)
Ziekenhuis () AMC
OLVG
Flevo ziekenhuis
513 208 279
513 205 282
Demografie
Leeftijd (gemiddeld) Man ()
800 421
797 421
Zelfstandig wonend Getrouwd In Nederland geboren
671 287 858
679 383 851
1e samenvatting groepen lijken op elkaar oude leeftijd veel vrouwen klein nog
maar getrouwd
Welke problemen zien we bij opname
In controle en interventiegroep hetzelfde
Hele kwetsbare ouderen
- 5 of meer medicijnen 80
- Val in laatste 6 maanden 52
- Ondervoeding 50
- Pijn 46
- Cognitieve stoornis (MMSElt24) 40
2e samenvatting de ouderen die meedoen zijn kwetsbaar en hebben veel problemen
naast hun opnamediagnose
Verdeling ISAR-HP score
Variabelen Controle groep
(n=337)
Interventie groep
(n= 337)
Needed help on a regular basis yes (n) Use of walking aid yes (n) Do you need help with travelling yes (n) Did you follow education gt14 (n)
923 (331) 875 (295) 665 (224) 446 (149)
911 (307) 875 (294) 699 (235) 469 (157)
Score on the ISAR-HP 2 3 4 5
113 223 424 237
107 211 439 247
huisbezoeken afgelegd door wijkverpleegkundige
0 20 40 60 80 100
Bezoek 1
Bezoek 2
Bezoek 3
Bezoek 4
Bezoek 5
Bezoek 6
Sterfte
62
113
154181
279
101
184
217234
323
0
5
10
15
20
25
30
35
Ziekenhuis 30 dagen 60 dagen 100 dagen 6 maanden
Tijd gerekend van opname tot 6 maanden na ontslag
Pe
rce
nta
ge
(
)Interventiegroep
controlegroep
40 reductie in 30-
dagen sterfte
Is deze daling in 30-dagen sterfte niet een trend over de jaren heen
0
5
10
15
20
25
30
2000 2003 2006 2009
Year
Pe
rce
nta
ge (
) Hospit
aldeaths
30 daymortality
Ziekenhuissterfte wel gedaald maar niet de 30-dagen sterfte
Acuut opgenomen ouderen met hartfalen 50000 ouderen acuut
opgenomen CBS data
Hoe verklaren we dit
Meer aandacht voor ouderen door hele keten
Veel aandacht voor overdracht van informatie in de keten
Bezoek wijkverpleegkundige aan ziekenhuis
Snel huisbezoek na ontslag
Duidelijk behoefte aan begeleiding na ontslag gericht op geriatrische problemen medicatie op gang komen
Effect vooral eerste 60 dagen daar interventie meest intensief
Hoe verder
Analyses mbt functioneren en heropnames volgen
Veel ziekenhuizen en thuiszorgorganisaties bezig met implementatie
Handleiding voor ziekenhuizenthuiszorgorganisaties die willen implementeren
Resultaten zullen verspreiding versnellen
Structurele financiering
Filmpje voor ouderen wat kunt u doen om functieverlies te voorkomen
Met dank aan
Alle patieumlnten
Verpleegkundigen artsen en andere zorgprofessionals
Ouderenmonitors
Nationaal programma ouderenzorg
Deelnemende ziekenhuizen OLVG Flevoziekenhuis en AMC
Deelnemende thuiszorgorganisaties Buurtzorg Cordaan en Zorggroep Almere
En ons eigen onderzoeksteam
Film transmurale zorgbrug
httpwwwyoutubecomwatchv=dL8jjJXXHjQ
Welke problemen zien we bij opname
In controle en interventiegroep hetzelfde
Hele kwetsbare ouderen
- 5 of meer medicijnen 80
- Val in laatste 6 maanden 52
- Ondervoeding 50
- Pijn 46
- Cognitieve stoornis (MMSElt24) 40
2e samenvatting de ouderen die meedoen zijn kwetsbaar en hebben veel problemen
naast hun opnamediagnose
Verdeling ISAR-HP score
Variabelen Controle groep
(n=337)
Interventie groep
(n= 337)
Needed help on a regular basis yes (n) Use of walking aid yes (n) Do you need help with travelling yes (n) Did you follow education gt14 (n)
923 (331) 875 (295) 665 (224) 446 (149)
911 (307) 875 (294) 699 (235) 469 (157)
Score on the ISAR-HP 2 3 4 5
113 223 424 237
107 211 439 247
huisbezoeken afgelegd door wijkverpleegkundige
0 20 40 60 80 100
Bezoek 1
Bezoek 2
Bezoek 3
Bezoek 4
Bezoek 5
Bezoek 6
Sterfte
62
113
154181
279
101
184
217234
323
0
5
10
15
20
25
30
35
Ziekenhuis 30 dagen 60 dagen 100 dagen 6 maanden
Tijd gerekend van opname tot 6 maanden na ontslag
Pe
rce
nta
ge
(
)Interventiegroep
controlegroep
40 reductie in 30-
dagen sterfte
Is deze daling in 30-dagen sterfte niet een trend over de jaren heen
0
5
10
15
20
25
30
2000 2003 2006 2009
Year
Pe
rce
nta
ge (
) Hospit
aldeaths
30 daymortality
Ziekenhuissterfte wel gedaald maar niet de 30-dagen sterfte
Acuut opgenomen ouderen met hartfalen 50000 ouderen acuut
opgenomen CBS data
Hoe verklaren we dit
Meer aandacht voor ouderen door hele keten
Veel aandacht voor overdracht van informatie in de keten
Bezoek wijkverpleegkundige aan ziekenhuis
Snel huisbezoek na ontslag
Duidelijk behoefte aan begeleiding na ontslag gericht op geriatrische problemen medicatie op gang komen
Effect vooral eerste 60 dagen daar interventie meest intensief
Hoe verder
Analyses mbt functioneren en heropnames volgen
Veel ziekenhuizen en thuiszorgorganisaties bezig met implementatie
Handleiding voor ziekenhuizenthuiszorgorganisaties die willen implementeren
Resultaten zullen verspreiding versnellen
Structurele financiering
Filmpje voor ouderen wat kunt u doen om functieverlies te voorkomen
Met dank aan
Alle patieumlnten
Verpleegkundigen artsen en andere zorgprofessionals
Ouderenmonitors
Nationaal programma ouderenzorg
Deelnemende ziekenhuizen OLVG Flevoziekenhuis en AMC
Deelnemende thuiszorgorganisaties Buurtzorg Cordaan en Zorggroep Almere
En ons eigen onderzoeksteam
Film transmurale zorgbrug
httpwwwyoutubecomwatchv=dL8jjJXXHjQ
Verdeling ISAR-HP score
Variabelen Controle groep
(n=337)
Interventie groep
(n= 337)
Needed help on a regular basis yes (n) Use of walking aid yes (n) Do you need help with travelling yes (n) Did you follow education gt14 (n)
923 (331) 875 (295) 665 (224) 446 (149)
911 (307) 875 (294) 699 (235) 469 (157)
Score on the ISAR-HP 2 3 4 5
113 223 424 237
107 211 439 247
huisbezoeken afgelegd door wijkverpleegkundige
0 20 40 60 80 100
Bezoek 1
Bezoek 2
Bezoek 3
Bezoek 4
Bezoek 5
Bezoek 6
Sterfte
62
113
154181
279
101
184
217234
323
0
5
10
15
20
25
30
35
Ziekenhuis 30 dagen 60 dagen 100 dagen 6 maanden
Tijd gerekend van opname tot 6 maanden na ontslag
Pe
rce
nta
ge
(
)Interventiegroep
controlegroep
40 reductie in 30-
dagen sterfte
Is deze daling in 30-dagen sterfte niet een trend over de jaren heen
0
5
10
15
20
25
30
2000 2003 2006 2009
Year
Pe
rce
nta
ge (
) Hospit
aldeaths
30 daymortality
Ziekenhuissterfte wel gedaald maar niet de 30-dagen sterfte
Acuut opgenomen ouderen met hartfalen 50000 ouderen acuut
opgenomen CBS data
Hoe verklaren we dit
Meer aandacht voor ouderen door hele keten
Veel aandacht voor overdracht van informatie in de keten
Bezoek wijkverpleegkundige aan ziekenhuis
Snel huisbezoek na ontslag
Duidelijk behoefte aan begeleiding na ontslag gericht op geriatrische problemen medicatie op gang komen
Effect vooral eerste 60 dagen daar interventie meest intensief
Hoe verder
Analyses mbt functioneren en heropnames volgen
Veel ziekenhuizen en thuiszorgorganisaties bezig met implementatie
Handleiding voor ziekenhuizenthuiszorgorganisaties die willen implementeren
Resultaten zullen verspreiding versnellen
Structurele financiering
Filmpje voor ouderen wat kunt u doen om functieverlies te voorkomen
Met dank aan
Alle patieumlnten
Verpleegkundigen artsen en andere zorgprofessionals
Ouderenmonitors
Nationaal programma ouderenzorg
Deelnemende ziekenhuizen OLVG Flevoziekenhuis en AMC
Deelnemende thuiszorgorganisaties Buurtzorg Cordaan en Zorggroep Almere
En ons eigen onderzoeksteam
Film transmurale zorgbrug
httpwwwyoutubecomwatchv=dL8jjJXXHjQ
huisbezoeken afgelegd door wijkverpleegkundige
0 20 40 60 80 100
Bezoek 1
Bezoek 2
Bezoek 3
Bezoek 4
Bezoek 5
Bezoek 6
Sterfte
62
113
154181
279
101
184
217234
323
0
5
10
15
20
25
30
35
Ziekenhuis 30 dagen 60 dagen 100 dagen 6 maanden
Tijd gerekend van opname tot 6 maanden na ontslag
Pe
rce
nta
ge
(
)Interventiegroep
controlegroep
40 reductie in 30-
dagen sterfte
Is deze daling in 30-dagen sterfte niet een trend over de jaren heen
0
5
10
15
20
25
30
2000 2003 2006 2009
Year
Pe
rce
nta
ge (
) Hospit
aldeaths
30 daymortality
Ziekenhuissterfte wel gedaald maar niet de 30-dagen sterfte
Acuut opgenomen ouderen met hartfalen 50000 ouderen acuut
opgenomen CBS data
Hoe verklaren we dit
Meer aandacht voor ouderen door hele keten
Veel aandacht voor overdracht van informatie in de keten
Bezoek wijkverpleegkundige aan ziekenhuis
Snel huisbezoek na ontslag
Duidelijk behoefte aan begeleiding na ontslag gericht op geriatrische problemen medicatie op gang komen
Effect vooral eerste 60 dagen daar interventie meest intensief
Hoe verder
Analyses mbt functioneren en heropnames volgen
Veel ziekenhuizen en thuiszorgorganisaties bezig met implementatie
Handleiding voor ziekenhuizenthuiszorgorganisaties die willen implementeren
Resultaten zullen verspreiding versnellen
Structurele financiering
Filmpje voor ouderen wat kunt u doen om functieverlies te voorkomen
Met dank aan
Alle patieumlnten
Verpleegkundigen artsen en andere zorgprofessionals
Ouderenmonitors
Nationaal programma ouderenzorg
Deelnemende ziekenhuizen OLVG Flevoziekenhuis en AMC
Deelnemende thuiszorgorganisaties Buurtzorg Cordaan en Zorggroep Almere
En ons eigen onderzoeksteam
Film transmurale zorgbrug
httpwwwyoutubecomwatchv=dL8jjJXXHjQ
Sterfte
62
113
154181
279
101
184
217234
323
0
5
10
15
20
25
30
35
Ziekenhuis 30 dagen 60 dagen 100 dagen 6 maanden
Tijd gerekend van opname tot 6 maanden na ontslag
Pe
rce
nta
ge
(
)Interventiegroep
controlegroep
40 reductie in 30-
dagen sterfte
Is deze daling in 30-dagen sterfte niet een trend over de jaren heen
0
5
10
15
20
25
30
2000 2003 2006 2009
Year
Pe
rce
nta
ge (
) Hospit
aldeaths
30 daymortality
Ziekenhuissterfte wel gedaald maar niet de 30-dagen sterfte
Acuut opgenomen ouderen met hartfalen 50000 ouderen acuut
opgenomen CBS data
Hoe verklaren we dit
Meer aandacht voor ouderen door hele keten
Veel aandacht voor overdracht van informatie in de keten
Bezoek wijkverpleegkundige aan ziekenhuis
Snel huisbezoek na ontslag
Duidelijk behoefte aan begeleiding na ontslag gericht op geriatrische problemen medicatie op gang komen
Effect vooral eerste 60 dagen daar interventie meest intensief
Hoe verder
Analyses mbt functioneren en heropnames volgen
Veel ziekenhuizen en thuiszorgorganisaties bezig met implementatie
Handleiding voor ziekenhuizenthuiszorgorganisaties die willen implementeren
Resultaten zullen verspreiding versnellen
Structurele financiering
Filmpje voor ouderen wat kunt u doen om functieverlies te voorkomen
Met dank aan
Alle patieumlnten
Verpleegkundigen artsen en andere zorgprofessionals
Ouderenmonitors
Nationaal programma ouderenzorg
Deelnemende ziekenhuizen OLVG Flevoziekenhuis en AMC
Deelnemende thuiszorgorganisaties Buurtzorg Cordaan en Zorggroep Almere
En ons eigen onderzoeksteam
Film transmurale zorgbrug
httpwwwyoutubecomwatchv=dL8jjJXXHjQ
Is deze daling in 30-dagen sterfte niet een trend over de jaren heen
0
5
10
15
20
25
30
2000 2003 2006 2009
Year
Pe
rce
nta
ge (
) Hospit
aldeaths
30 daymortality
Ziekenhuissterfte wel gedaald maar niet de 30-dagen sterfte
Acuut opgenomen ouderen met hartfalen 50000 ouderen acuut
opgenomen CBS data
Hoe verklaren we dit
Meer aandacht voor ouderen door hele keten
Veel aandacht voor overdracht van informatie in de keten
Bezoek wijkverpleegkundige aan ziekenhuis
Snel huisbezoek na ontslag
Duidelijk behoefte aan begeleiding na ontslag gericht op geriatrische problemen medicatie op gang komen
Effect vooral eerste 60 dagen daar interventie meest intensief
Hoe verder
Analyses mbt functioneren en heropnames volgen
Veel ziekenhuizen en thuiszorgorganisaties bezig met implementatie
Handleiding voor ziekenhuizenthuiszorgorganisaties die willen implementeren
Resultaten zullen verspreiding versnellen
Structurele financiering
Filmpje voor ouderen wat kunt u doen om functieverlies te voorkomen
Met dank aan
Alle patieumlnten
Verpleegkundigen artsen en andere zorgprofessionals
Ouderenmonitors
Nationaal programma ouderenzorg
Deelnemende ziekenhuizen OLVG Flevoziekenhuis en AMC
Deelnemende thuiszorgorganisaties Buurtzorg Cordaan en Zorggroep Almere
En ons eigen onderzoeksteam
Film transmurale zorgbrug
httpwwwyoutubecomwatchv=dL8jjJXXHjQ
Hoe verklaren we dit
Meer aandacht voor ouderen door hele keten
Veel aandacht voor overdracht van informatie in de keten
Bezoek wijkverpleegkundige aan ziekenhuis
Snel huisbezoek na ontslag
Duidelijk behoefte aan begeleiding na ontslag gericht op geriatrische problemen medicatie op gang komen
Effect vooral eerste 60 dagen daar interventie meest intensief
Hoe verder
Analyses mbt functioneren en heropnames volgen
Veel ziekenhuizen en thuiszorgorganisaties bezig met implementatie
Handleiding voor ziekenhuizenthuiszorgorganisaties die willen implementeren
Resultaten zullen verspreiding versnellen
Structurele financiering
Filmpje voor ouderen wat kunt u doen om functieverlies te voorkomen
Met dank aan
Alle patieumlnten
Verpleegkundigen artsen en andere zorgprofessionals
Ouderenmonitors
Nationaal programma ouderenzorg
Deelnemende ziekenhuizen OLVG Flevoziekenhuis en AMC
Deelnemende thuiszorgorganisaties Buurtzorg Cordaan en Zorggroep Almere
En ons eigen onderzoeksteam
Film transmurale zorgbrug
httpwwwyoutubecomwatchv=dL8jjJXXHjQ
Hoe verder
Analyses mbt functioneren en heropnames volgen
Veel ziekenhuizen en thuiszorgorganisaties bezig met implementatie
Handleiding voor ziekenhuizenthuiszorgorganisaties die willen implementeren
Resultaten zullen verspreiding versnellen
Structurele financiering
Filmpje voor ouderen wat kunt u doen om functieverlies te voorkomen
Met dank aan
Alle patieumlnten
Verpleegkundigen artsen en andere zorgprofessionals
Ouderenmonitors
Nationaal programma ouderenzorg
Deelnemende ziekenhuizen OLVG Flevoziekenhuis en AMC
Deelnemende thuiszorgorganisaties Buurtzorg Cordaan en Zorggroep Almere
En ons eigen onderzoeksteam
Film transmurale zorgbrug
httpwwwyoutubecomwatchv=dL8jjJXXHjQ
Met dank aan
Alle patieumlnten
Verpleegkundigen artsen en andere zorgprofessionals
Ouderenmonitors
Nationaal programma ouderenzorg
Deelnemende ziekenhuizen OLVG Flevoziekenhuis en AMC
Deelnemende thuiszorgorganisaties Buurtzorg Cordaan en Zorggroep Almere
En ons eigen onderzoeksteam
Film transmurale zorgbrug
httpwwwyoutubecomwatchv=dL8jjJXXHjQ
Film transmurale zorgbrug
httpwwwyoutubecomwatchv=dL8jjJXXHjQ
